Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1

14-летний подросток с генерализованным тревожным расстройством и депрессивными эпизодами в анамнезе приходит к вам на амбулаторный прием после того, как его родители обнаруживают, что он взял из аптечки викодин[1] своего отца. Он несколько раз принимал препарат и иногда делится ими с друзьями. У подростка мало мотивации разговаривать с терапевтом, потому что в последний раз, когда он обращался к помощи психотерапевта, он чувствовал, что «все, что они делали, это только разговаривали». Стараясь сориентироваться, вы ищите ресурсы. Поиск в Google Scholar выявил ровно ноль рандомизированных клинических испытаний, оценивающих лечение первичной тревожности при вторичном злоупотреблении опиоидами у подростков. Поиск последних научно обоснованных обновлений для лечения тревоги у молодых пациентов, спонсируемый Обществом клинической детской и подростковой психологии SCCAP [Higa-McMillan, Francis, Rith-Najarian & Chorpita, 2016], не дает никаких комментариев по поводу коморбидности злоупотребления психоактивными веществами. Последние (но устаревшие) практические рекомендации по тревожности Американской академии детских и подростковых психиатров (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, AACAP) [Connolly & Bernstein, 2007] предполагают, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) может быть эффективной для снижения тревожности у подростков, при условии лечения сопутствующего злоупотребления алкоголем, но не дают дальнейших указаний (бензодиазепины также противопоказаны). В протоколах лечения подросткового злоупотребления психоактивными веществами [Bukstein, 2005] отмечается высокий уровень коморбидности с тревогой, но не предлагается рекомендаций по адаптации подходов к лечению. В 105-страничном Кокрановском отчете о КПТ при тревожности у детей и подростков [James, James, Cowdrey, Soler & Choke, 2015] употребление/злоупотребление психоактивными веществами упоминается ровно четыре раза, три из которых определяют критерии исключения из исследований. Что делать практикующему врачу, если он или она хочет придерживаться модели практики, основанной на фактических данных, но при этом реагировать на непредсказуемые проблемы и потребности клиентов? Следует ли врачу отдать приоритет тревоге подростка? Его использованию викодина? Что он или она думает о распространении подростком рецептурных лекарств? Как врач реагирует на то, что подросток не вовлечен в процесс лечения эмоционально? Более того, после того как вы решили сосредоточиться на тревоге в течение шести сеансов КПТ, никаких эффектов не обнаружено. Должен ли врач остановиться и начать новое лечение или продолжить весь 16-недельный протокол?

Если вы надеетесь получить однозначный ответ на эти вопросы к концу этой главы, вы будете разочарованы. Доказательная база в большинстве случаев недостаточно развита, чтобы дать пошаговую инструкцию, в которой излагаются конкретные стратегии (включая порядок и дозировку компонентов или желательность сопутствующих процедур или вспомогательных средств и т. д.), которые необходимы или достаточны для подобных сценариев. В то же время в этой области имеется значительный объем поддержки для конкретных вмешательств, которые могут дать врачу лучший шанс оказать эффективную помощь в таких ситуациях. И там, где есть доказательства, вы можете получить доступ к ним и использовать их. В то же время вариативность в представлении проблем является неотъемлемой частью эмоционального здоровья; коморбидность – это норма, а не исключение; а семейные, общественные и жизненные события оказывают влияние на приверженность лечению. В обязанности доказательной практики клинициста входит адаптация известных вмешательств к потребностям, способностям и интересам людей в конкретных условиях, в которых проводится лечение. В этом качестве от терапевта всегда требуется гибкость и адаптация. Эта глава призвана предоставить основанные на фактах принципы, с помощью которых как новички, так и опытные врачи могут уравновесить верность эмпирическим исследованиям, одновременно устанавливая связь с теми, кому они должны помочь. Звучит актуально? Читайте дальше.

Значительный прогресс был достигнут в установлении доказательной поддержки положительного воздействия психотерапевтических вмешательств на наиболее распространенные проблемы психического здоровья детей и подростков [Silverman & Hinshaw, 2008]. Десятилетия клинической науки создали полные библиотеки вмешательств, ориентированных на детей, родителей и системы, которые решают многие из основных проблем, которые приводят детей и подростков в кабинет психотерапевта. Недавние подсчеты выявили более 600 конкретных вмешательств, которые были оценены и доступны для использования [Chorpita & Daleiden, 2009]. Такая продуктивность не только свидетельствует о прогрессе, достигнутом в предоставлении доказательной медицинской помощи детям и подросткам, но и создает проблемы для практикующего врача.

Частично катализатором этого взрыва в клинической науке стал результат стандартизации методов оценки и популяризации руководства по лечению. Как указано в оригинальной целевой группе Американской психологической ассоциации (1995), исследователи могли продемонстрировать эффективность нового лечения, изучив критические исходы в рамках строго контролируемых исследований (например, рандомизированных контролируемых испытаний) и определив компоненты вмешательства в форме лечебного руководства (среди прочих требований). Впервые разработчики метода лечения приложили значительные усилия для детализации формата, последовательности и содержания всех компонентов лечения. Это позволило исследователям четко указать, какие «ингредиенты» лечения исследуются, дало возможность другим интерпретировать результаты исследования и способствовало воспроизведению результатов посредством независимого исследования. Подробное описание стратегий лечения и формулировка протоколов в легко читаемых руководствах для психотерапевтов и пособиях для пациентов дает дополнительное преимущество в облегчении обучения начинающих врачей. Впоследствии психологические методы лечения можно было бы распространять в виде последовательных, унифицированных пакетов, которые можно было бы единообразно использовать в новых когортах обучения.

Вмешательства, которые отвечали достаточным критериям, изначально были обозначены как «эмпирически проверенные методы лечения» (empirically validated treatments), а затем классификация была переименована в «эмпирически подтвержденные методы лечения» – EST (empirically supported treatments), чтобы отразить текущий процесс оценки. К сожалению, несмотря на впечатляющие достижения Рабочей группы Американской психологической ассоциации, EST внедрялись в государственном здравоохранении реже и медленнее, чем предполагалось изначально [Aarons, Wells, Zagursky, Fettes & Palinkas, 2009; Garland, Hurlburt & Hawley, 2006]. Существует ряд причин слабого «проникновения на рынок» EST [Mitchell, 2011], включая плохое соответствие между контекстами, в которых обычно разрабатывались психологические методы лечения (исследовательская лаборатория), и контекстами/условиями, в которых они были предназначены для реализации [Hawley & Weisz, 2002; Weisz, Southam-Gerow, Gordis & Connor-Smith, 2003]. Практикующие врачи государственного здравоохранения часто работают с большим количеством случаев с широким и разноплановым диапазоном проблем, в то время как психотерапевты группы клинических испытаний обычно имеют небольшую специализированную нагрузку и проходят интенсивное специализированное обучение и постоянное наблюдение [Lyon, Lau, McCauley, Vander-Stoep & Chorpita, 2014; Southam-Gerow, Weisz & Kendall, 2003]. Большинство EST были разработаны в университетских или академических медицинских центрах, тогда как чаще всего психотерапевтическая помощь детей и подростков предоставляется в неакадемических условиях (например, в государственных больницах, психиатрических клиниках) и в условиях, в которых психическое здоровье не является основной задачей (например, школы).

Большинство EST были разработаны с использованием традиционной индивидуальной терапевтической структуры и требуют оказания помощи специалистами по психическому здоровью [Kazdin & Blase, 2011], тогда как в большинстве случаев психотерапевтическая помощь детям и подросткам осуществляется в рамках многосекторальной системы помощи [Adams, Matto & LeCroy, 2009; Garland, Hough, Landsverk & Brown, 2001]. Семьи, как правило, получают одновременную помощь от слабо связанных и непредсказуемо скоординированных поставщиков, представляющих психиатрические, социальные, образовательные, медицинские, наркологические, профессиональные, рекреационные и оперативные службы. Даже в секторе психического здоровья несколько служб (например, психология, психиатрия, школьный психолог-консультант, куратор) могут работать, преследуя разные цели. Наконец, разработка лечения обычно происходит в контексте грантового финансирования, свободного от ограничений/требований, которые предъявляются к структурам возмещения расходов третьими сторонами (страховые советы, государственные контракты). Таким образом, вмешательства, разработанные и испытанные в исследовательских контекстах, часто имеют ограниченную практическую ценность для клиницистов, сталкивающихся с лечением сложных случаев в многогранных системах помощи, где они имеют ограниченный контроль. Соответствие между лечением и «экосистемой психического здоровья» сильно влияет на то, будут ли предложенные практики применяться или поддерживаться [Weisz, Ugueto, Cheron & Herren, 2013].

Более того, клиницисты не дали единогласной положительной реакции на значимую роль руководств к терапии в большинстве EST. Национальные опросы врачей документально подтвердили, что некоторые врачи рассматривают лечебные руководства как поваренные книги, которые препятствуют творчеству психотерапевтов, и такое отношение часто мешает им применять эти протоколы или проводить обучение по ним [Addis & Krasnow, 2000]. Другие считают, что руководства ограничивают диапазон терапевтических возможностей, доступных пациенту, ограничивают применение психотерапевтом накопленных с годами опыта знаний и не учитывают индивидуальные потребности [Duncan, Nicol & Ager, 2004]. Это очень важные соображения, учитывая значимую роль, которую отношение клиницистов играет в прогнозировании успеха внедрения новых технологий.

В ответ на очевидное несоответствие между растущей доказательной базой и клинической практикой в государственном секторе, в 2005 г. Американская психологическая ассоциация спонсировала Президентскую целевую группу Американской психологической ассоциации по научно обоснованной практике с целью пересмотра критериев, используемых для эмпирического подтверждения терапевтических методов. Целевая группа пересмотрела более широкую концепцию «доказательной практики» (EBP), которая призывает врачей учитывать контекст, культурные особенности и предпочтения пациентов при выборе метода лечения.

Это расширило критерии приемлемых методов вмешательства, поставив клинические знания и суждения в один ряд с методами лечения, официально оцениваемыми с помощью рандомизированных контролируемых исследований (теперь они переименованы в доказательные методы лечения [EBT]). Таким образом, доказательная практика EBP отражает всеобъемлющий комплексный подход к принятию клинических решений, который начинается с пациента, и в котором методы лечения, основанные на научных доказательствах – EBT, являются лишь одним вариантом, который следует учитывать при выборе лечения. Таким образом, принципы доказательной практики EBP могут быть полезны для выделения переменных пациента и контекста, которыми ранее пренебрегали. В то же время это может усилить заблуждения и предположения о природе лечебных руководств и EBT как узконаправленных и неприспособленных для того, чтобы справляться с суровыми задачами практикующего врача.

Чтобы справиться с представлением о том, что руководства по лечению не отвечает суровым требованиям клинической практики, исследователи постарались подчеркнуть присущую каждому руководству гибкость. Даже если это не заявлено напрямую, большинство руководств по лечению были разработаны для использования в качестве некого «путеводителя» основных навыков и концепций, которые необходимо охватить, но не предназначены для того, чтобы следовать им досконально [Connor-Smith & Weisz, 2003]. Клиницистам рекомендуется использовать компоненты терапии, прописанные в EBT, которые были тщательно оценены, но при этом применять эти элементы с гибкостью и в соответствии с конкретной проблемой [Nock, Goldman, Wang, Albano & Jellinek, 2004; Perepletchikova & Kazdin, 2005]. С тех пор эксперты придумали фразу «гибкость в рамках точности» для обозначения этого баланса между целостностью обоснованного лечения и клиническим реагированием на контекст [Hamilton, Kendall, Gosch, Furr & Sood, 2008; Kendall & Beidas, 2007].

Исследователи попытались определить гибкость и понять ее влияние на процесс лечения, чтобы предоставить врачам конкретные рекомендации. Если возможно определить креативность и реагирование психотерапевта, можно провести четкое обучение, чтобы проинструктировать психотерапевтов о том, к каким конкретным адаптациям следует прибегать в каких ситуациях. Гибкость психотерапевта изначально определялась как адаптация унифицированных техник или стратегий, направленная на удовлетворение потребностей, интересов или способностей пациента [Kendall & Chu, 2000]. При первоначальном изучении самоотчетов психотерапевтов о гибкости при использовании протокола КПТ для лечения тревожности, было выявлено, что терапевты использовали полный спектр адаптаций в ходе применения руководства. Однако создается впечатление, что психотерапевты не использовали гибкость систематически в ответ на демографические данные детей и подростков или диагностический профиль. Большая гибкость также не была связана с результатами лечения, измеряемыми симптоматическим или диагностическим улучшением. Позже были выявлены различные формы гибкости, отражающие содержание (психотерапевт пытается сделать содержание сеанса релевантным для ребенка) и структурные (модификации лечебной деятельности) формы гибкости [Chu & Kendall, 2009], в которых структурная гибкость считалась более совершенной формой адаптации. Исследователи также начали понимать, что гибкость психотерапевта не обязательно должна автоматически предсказывать лучшие результаты. Сделан еще один шаг в кодировании, чтобы определить, компетентно ли психотерапевты использовали гибкость, и даже в этих случаях адаптация метода лечения сама по себе может не соответствовать тому, что показано. Скорее, считалось, что гибкость компетентного психотерапевта зависит от врача, применяющего терапевтические адаптации для правильного пациента или контекстных обстоятельств.

Чтобы оценить один из примеров этой модели, Чу и Кендалл (2009) провели обсервационное исследование, чтобы определить, позволяет ли гибкость психотерапевта прогнозировать результаты лечения в ситуациях, в которых первоначальное взаимодействие с клиентом было осложнено каким-либо фактором. Было высказано предположение, что гибкость психотерапевта будет наиболее важной, когда молодые пациенты демонстрируют минимальную вовлеченность. При встрече с креативным и гибким психотерапевтом считалось, что менее заинтересованные пациенты увеличат вовлеченность в продолжение лечения и в дальнейшем достигнут улучшенных результатов. Частично подтверждая эту модель, большая гибкость психотерапевта была положительно связана с вовлечением ребенка в терапию на более позднем этапе, что предполагает потенциальную косвенную роль гибкости в исходе. Однако отсутствие участия и интереса ребенка в начале терапии не предсказывало гибкости психотерапевта, что позволяет предположить, что врачи не использовали гибкость в ответ на ограниченную вовлеченность молодого пациента. Это открытие намекает на упущенные возможности, в которых психотерапевты могут работать над улучшением процессов взаимоотношения с пациентов, и которые имеют значимые взаимосвязи с конечными результатами лечения [Chu & Kendall, 2004]. Последующие исследования подтвердили эти выводы и обнаружили прямую связь между гибкостью и результатами лечения (отраженными в концепции стиля «совместного усилия» [Podell et al., 2013]). В целом существуют доказательства того, что планируемая гибкость психотерапевта может быть полезной при некоторых обстоятельствах. Поступая таким образом, психотерапевты могут «вдохнуть жизнь в руководства», персонализируя стандартизированные протоколы для отдельных детей и подростков [Kendall, Chu, Gifford, Hayes & Nauta, 1998]. Тем не менее необходимы исследования для определения пациент-ориентированного (демографические, клинические профили), контекстуального (семейные переменные, особенности условий) и внутрисессионного процессов (например, вовлечение ребенка, терапевтический альянс), которые больше всего требуют адаптации психотерапевта.

Наука о выявлении и внедрении наиболее подходящих адаптаций в рамках доказательной психологической помощи продолжается, но не завершена. Необходимы исследования для определения пациент-ориентированного (демографические, клинические профили), контекстуального (семейные переменные, особенности условий) и внутрисессионного процессов (например, вовлечение ребенка, терапевтический альянс), которые больше всего требуют адаптации психотерапевта. При отсутствии четких доказательств клиницистам необходимы общие принципы, которыми они руководствуются в своей работе. Важно помнить, что психологическое лечение – это не завершенные технологии, которые можно реализовать в том же состоянии, в котором они были собраны, как если бы продукт доставлялся с конвейерной ленты [Southam-Gerow, 2004]. Скорее, психологическая терапия – это межличностные усилия, которые требуют непрерывной итеративной адаптации как со стороны клинициста, так и со стороны пациента (и любых других вовлеченных лиц или систем).

Здесь и далее предлагаются рекомендации, которые помогут клиницистам придерживаться подхода, основанного на фактах, когда они пытаются использовать гибкое, но добросовестное внедрение EBT.

Начните с доказательной оценки и лечения

Учитывая обширную работу, проделанную клинической наукой для определения эффективных вмешательств, имеет смысл начать с выбора метода EBT (независимо от того, определяется ли он как элементы практики или комбинированные вмешательства), который соответствует существующим проблемам клиента. Этот процесс требует подхода к доказательной оценке, который состоит из диагностической и функциональной оценки для определения основных целей лечения пациента и выявления любых осложняющих факторов. Этот подход согласуется с рекомендациями Американской психологической ассоциации для доказательной психотерапевтической практики, поскольку он начинается с получения полного представления об определенном пациенте, а затем отдает приоритет доступным исследованиям при выборе потенциальных вмешательств.

Существует ряд ресурсов, помогающих определить и выбрать подходящие EBA и EBT, включая официальные научные материалы и онлайн-ресурсы.

 Официальный научный материал. Традиционным средством передачи основанных на фактических данных обновлений по-прежнему являются научные журналы. Что касается EBA, она включает научные обзоры по классам расстройств [Mash & Hunsley, 2005]. Некоторые статьи из научных журналов помогают определить общедоступные инструменты оценки [Beidas et al., 2015], а другие демонстрируют, как врачи могут использовать EBA в ежедневной клинической практике [Youngstrom, Choukas-Bradley, Calhoun & Jensen-Doss, 2015].