Медицинские вопросы и проблемы подростков, больных муковисцидозом

Susan M. Sawyer MBBS MD FRACP FSAHM

Centre for Adolescent Health, Royal Children's Hospital, Parkville, Victoria, Australia

Корреспонденция:

Susan M. Sawyer, MBBS MD FRACP FSAHM

Centre for Adolescent Health

Royal Children's Hospital

50 Flemington Rd

Parkville

Victoria 3052

Australia

Tel: +61-3-93456457

Fax: +61-3-93456502

E-mail: susan.sawyer@rch.org.au

1. Введение

Давно признано, что подростки создают проблемы взрослым. Еще в 450 году до нашей эры Сократ написал: «Наши подростки любят удовольствия. Они обладают дурными манерами и презирают авторитеты. Они проявляют неуважение к старшим и любят пустую болтовню вместо занятий. Дети в этом возрасте – тираны, а не помощники домашних. Они перечат своим родителям, любят посплетничать в компании, прожорливы и мучают своих учителей». В современном обществе подростковый период обычно рассматривают как период «беспорядка», при этом, по-видимому, недостаточно понимая причины этого. Действительно, подростковый возраст считается очень проблематичным для родителей и ближайшего окружения – а также для профессиональных медицинских работников.

Тем не менее хотя подростковый период, несомненно, сопряжен с повышенным риском для здоровья, теперь также признано, что он является периодом огромных возможностей для развития. То, как молодые люди его преодолевают, насколько хорошо они совершают переход к взрослым ролям и обязанностям, в настоящее время считают одним из наиболее значимых определяющих факторов будущего здоровья и благополучия во взрослом периоде, как при отсутствии, так и при наличии хронических заболеваний[1].

Описано, что проблемы со здоровьем, испытываемые подростками с хроническими заболеваниями, «связаны с болезнью, которой они страдают, с подростковым периодом в целом и с психологическими проблемами, создаваемыми взаимодействием между болезнью, подростком и его непосредственным окружением»[2]. Учитывая широко распространенный недостаток преддипломной и последипломной практики в подростковой медицине и тот факт, что многие проблемы со здоровьем у подростков возникают внезапно, не приходится удивляться, что многие работники здравоохранения сообщают о значительных трудностях в работе с подростками по сравнению с другими возрастными группами[3].

В данной вводной главе авторы намереваются исследовать изменения в определении современного подросткового возраста, обозначить рамки понимания развития подростков и исследовать влияние подросткового периода на хроническое заболевание и их обратное взаимодействие. Тем самым эта глава обозначает предмет для последующих глав, в которых более конкретно описана сложность муковисцидоза (CF; от англ. "cystic fibrosis") у подростков.

2. Изменения в определении подросткового периода

Термин «подростковый период» (англ. adolescence) произошел от латинского слова adolescere, означающего «подрастать». Начало подросткового периода определяется физическими изменениями, сопровождающими комплексную последовательность гормонального созревания, известную как пубертатный период. Окончание подросткового периода скорее характеризуется серией переходов к взрослым ролям и обязанностям, таким как завершение образования, поступление на оплачиваемую работу, а также вступление в брак и рождение детей, чем физическим созреванием. Раньше эти конечные социальные результаты достигались за относительно короткий промежуток времени: в большинстве регионов мира – к 17–24 годам, что в достаточной степени согласовывалось с достижением совершеннолетия по закону.

Несмотря на широко распространенное мнение, что 18 лет является возрастом, когда подростки приобретают законные права и обязанности взрослых, даже в законодательстве нет единого определения взрослого возраста[4]. Точнее, в законодательствах большинства регионов мира описаны различные возрасты, обозначающие взрослый период. Чаще всего определение возраста наступления взрослости встречается в законах, касающихся ограничения и разрешения на вождение автомобиля, покупку алкогольных напитков и на принятие важных решений, влияющих на здоровье.

До недавнего времени было общепризнано, что подростковый возраст ограничивается вторым десятилетием жизни. Но теперь форма подросткового возраста изменилась[5]. Сдвиги вниз в возрасте начала пубертатного периода и сдвиги вверх в возрасте достижения социальных изменений, которыми исторически отмечен взрослый период, означают, что, как определено выше, подростковый возраст теперь длится намного дольше. Эта увеличенная продолжительность подросткового периода согласуется с новым пониманием когнитивного созревания, которое, как признано в настоящее время, длится по меньшей мере до середины третьего десятилетия жизни.

Что сейчас менее ясно, это то, когда же заканчивается подростковый период и что мы называем его окончанием. В основном это связано с тем, что социальные ролевые переходы этого периода значительно более подвижны, чем раньше. Минувшие поколения переживали достаточно линейные ролевые переходы; традиционно молодые люди завершали свое образование, вступали в короткий период дополнительного образования или профессионального образования (обычно определяемого полом), а затем «оседали» на месте, чтобы вступить в брак и родить детей. В противоположность этому, современные молодые люди теперь завершают второе образование, после которого (или в действительности в период этого образования) они могут сделать «перерыв» на год, во время которого они работают или путешествуют, а затем заняться последипломным практическим обучением. Этот период практического обучения может осуществляться на основе полной или частичной занятости и сопровождаться работой на условиях полной или частичной занятости. После нескольких отработанных лет молодые люди нередко посвящают свое время дополнительному обучению, рассчитывая на значительные карьерные изменения. Такая модель поведения характерна как для мужчин, так и для женщин. В настоящее время молодые люди, как правило, дольше остаются дома и, переехав, нередко возвращаются в родительский дом на продолжительные периоды, особенно в случае финансовых проблем. Половая жизнь обычно начинается до того, как они покидают дом, и продолжается, несмотря на возвращение домой. Во многих европейских странах в первый брак в настоящее время вступают на десять лет позже, чем 50 лет назад, и брак больше не означает последующее рождение детей. Действительно, появление детей теперь регулярно происходит до брака, независимо от наличия постоянного партнера.

Около 25 лет назад Организация Объединенных Наций и Всемирная организация здравоохранения определили возраст подростков как 10–19 лет, юношества – как 15–24 года и возраст молодых людей как 10–24 года. Несмотря на эти определения, в литературе имеется мало согласованности в отнесении молодых людей к подросткам, юношеству или подросткам и молодым взрослым. Независимо от названия, все более очевидно, что период от 10 до 24 лет лучше охватывает физические, когнитивные и социальные изменения, заключенные в термине «подростковый период».

В научных исследованиях также имеются разночтения по поводу возрастных диапазонов, вне зависимости от того, исследуют они в основном взрослых или включают подростков в исследования детей младшего возраста. Для использования различных возрастных пороговых точек в соответствии с конкретным вопросом исследования имеются веские причины. Например, для исследования паттернов специализированной медицинской помощи у подростков можно выбрать представление данных в отношении возраста, когда медицинское обслуживание специалистами-педиатрами обычно прекращается, причем этот возраст может составлять приблизительно от 12 лет до 21 года в зависимости от того, где проводится исследование. Чаще используют различные возрастные пороговые точки без адекватного обоснования. Так, исследования детей могут включать диапазон 0-12 лет, 0-14 лет, 5-14 лет или 3-19 лет. Исследования могут распространяться на диапазоны 15–35 лет, 17–45 лет или 19–64 года. Возможно, широко распространенное использование возрастных диапазонов, обладающих малой релевантностью в физиологическом отношении или имеющих лишь небольшую связь с другими переходами (например, образованием, материальным обеспечением), стало механизмом, благодаря которому динамический груз заболевания на протяжении подросткового периода непреднамеренно сделан невидимым. Напротив, использование в последнее время 5-летнего возрастного диапазона, который позволяет дифференцировать ранний подростковый период (10–14 лет), средний подростковый период (15–19 лет) и поздний подростковый или ранний взрослый период (20–24 лет), дало возможность в высокой степени уточнить картину изменений профиля состояния здоровья на протяжении всего подросткового периода[6][7][8].

3. Развитие подростков: организм и головной мозг в процессе созревания

Подростковый период является периодом интенсивного физического, когнитивного и социального созревания, которое основано на возможностях развития, заложенных в раннем детстве[9]. Пубертатный период сопровождается выраженными и, более того, парадоксальными последствиями для здоровья. С одной стороны, пубертатный период – это начало физического созревания пациентов, имеющего пики силы и выносливости. С другой стороны, пубертатный период сопровождается нарастанием эмоциональных и поведенческих проблем, которые будут оказывать воздействие на человека в течение длительного времени. В числе проблем со здоровьем, обычно возникающих после пубертатного периода, – большие аффективные и тревожные расстройства, нарушения питания, преднамеренное причинение себе вреда, употребление табака и лекарственных веществ, психотические состояния и функциональные соматические расстройства. Это поведение, связанное со здоровьем, и патологические состояния психики теснее связаны с пубертатной стадией, чем с хронологическим (паспортным) возрастом[10]. Эти факты позволили сформировать взгляд на пубертатный период как на сенситивный период, в течение которого повышается чувствительность к влиянию общества и окружения, что начинает проявляться в виде психических и поведенческих расстройств.

Интерес к пубертатному периоду как к сенситивному периоду отчасти объясняется стремлением определить, как эти паттерны реагирования могут стать биологически запечатленными или жестко запрограммированными и, следовательно, более устойчивыми к последующим вмешательствам, а также то, как эти вмешательства в данное критическое время могут изменить это направление.

Несмотря на вариативность определения подросткового развития по возрасту, с педагогической точки зрения может быть полезным разделение 10-24-летнего возрастного промежутка на ранний подростковый период (10–14 лет), средний подростковый период (15–19 лет) и поздний подростковый или ранний взрослый период (20–24 года). В таблице 1.1 описаны основные аспекты развития подростков в сфере физического, когнитивного и психологического созревания.

Недавние усовершенствования в технологии визуализации головного мозга внесли вклад в новое понимание развития подростков[11][12]. В противоположность более ранним мнениям о том, что головной мозг полностью формируется к концу периода детства, в настоящее время имеются данные, что подростковый период является периодом выраженного роста и созревания головного мозга. Механизмы связей и передачи сигналов головного мозга в течение подросткового периода и раннего взрослого периода выборочно меняются на возможности ремоделирования головного мозга в ответ на социальные и поведенческие влияния.

Одной из областей головного мозга, претерпевающих наиболее продолжительное развитие, является префронтальная кора. Эта область выполняет функции контроля исполнительских операций, включающих планирование, эмоциональное регулирование, принятие решений, многопрофильность и самоосмысление. Префронтальная кора в процессе жизни начинает развиваться очень рано. Ее развитие продолжается на протяжении всего подросткового периода, по меньшей мере до третьего десятилетия [8], что может объяснить стабильное усиление самоконтроля на протяжении периода от детства до взрослого периода. Напротив, имеются данные, что лимбическая система, формирующая мотивацию, эмоции, развивается в подростковом периоде раньше, чем префронтальная кора. Наибольшая несоразмерность в созревании этих систем существует в течение периода от раннего до среднего подросткового периода. Одно из объяснений повышенного риска, имеющего место в данное время, состоит в том, что этот дисбаланс в развитии формирует поведение, управляемое преимущественно эмоциями – в ущерб более рациональному принятию решений[13][14].

Таблица 1.1. Характеристики развития в подростковый и ранний взрослый период [1]

Недавно полученные данные позволяют предположить, что подростки вовлекаются в рискованные аферы, несмотря на знание о возможных рисках[15]. На них также, по-видимому, большее влияние, чем на взрослых, оказывают возбуждающие или стрессовые ситуации при принятии решений, они ведут себя как «горячие головы», в частности в присутствии ровесников. Это поведение согласуется с понятием поиска острых ощущений (то есть готовность идти на риск для достижения новых, разнообразных и стимулирующих впечатлений), по-видимому, и заставляющего рисковать здоровьем. Такое поведение обычно все сильнее проявляется в возрасте между 10 и 15 годами по схеме, позволяющей предположить влияние пубертатного периода[16][17].

4. Виды поведения и состояния, связанные со здоровьем: вопросы социального контекста

Многие типы поведения и ситуации, связанные со здоровьем, которые в дальнейшем внесут вклад в развитие неинфекционных заболеваний у взрослых, формируются в подростковом периоде. Например, более 90 % взрослых курильщиков начинают курить табак в подростковом возрасте, первые случаи употребления химических веществ обычно также происходят в подростковом периоде, ряд других поступков, таких как небезопасные сексуальные контакты, акты насилия и другие виды антисоциального поведения, обычно совершаются в подростковом периоде[18]. Подростковый период также является пиковым возрастом начала многих психиатрических расстройств; более 75 % взрослых людей, страдающих расстройствами психики, впервые сталкиваются с этой проблемой в подростковом возрасте[19].

Скорее, чем осуждение подростков за их нездоровые решения, может помочь понимание того, что социальное неблагополучие и негативные впечатления в младенчестве и в раннем детстве могут препятствовать достижению нормативных показателей развития ребенка в более позднем периоде детства. Эти впечатления в подростковом периоде могут проявиться в том, что подросток станет жертвой травли и неприятия со стороны ровесников, результатом чего может быть исключение из школы, дружба с асоциальными ровесниками и раннее усвоение моделей поведения, связанных с риском для здоровья, таких как курение табака, употребление алкоголя и лекарственных средств, а также более высокая вероятность психических расстройств[20]. В подростковом периоде на различные виды поведения, связанного со здоровьем, влияет единая группа факторов риска и защитных факторов, что приводит в результате к формированию нескольких групп рискованного поведения у пациентов.

Кроме образцов поведения, сформированных в раннем детстве, также имеет значение то, что происходит в подростковом периоде. Например, социально неблагополучный подросток, прошедший через начальную школу с хроническим заболеванием, в средней школе попадает в группу риска по здоровью и успеваемости, что неизбежно отразится на качестве жизни во взрослом возрасте. Тем не менее его путь через подростковый период будет скорректирован его индивидуальными сильными и слабыми сторонами, такими как интеллект, личностные свойства, навыки общения и половая ориентация, а также воздействием факторов риска и защитных факторов, сконцентрированных внутри семьи, школы или ближайшего окружения пациента[21]. Эти специфичные для подростков впечатления означают, что, принадлежа к одной и той же социально неблагополучной группе, один подросток может быть вовлечен в различные действия, связанные с риском для здоровья, тогда как другой пройдет через подростковый период по более здоровой траектории. Обучение в школе особенно важно для подростков, поскольку, помимо пользы получения образования, школы предоставляют почву для формирования социальной вовлеченности, которая может стимулировать здоровые взаимоотношения ровесников, эмоциональный контроль и в конечном счете хорошее состояние здоровья[22].

Подростковый период является периодом социального обучения посредством имитации поведения, в частности поведения ровесников. Повсеместная вовлеченность молодых людей в социальные сети изменила саму идею группы ровесников, расширяя ее от одной местной школы или сообщества до глобального масштаба. Кроме изменения скорости, с которой в настоящее время можно влиять на социально-культурные нормы[23], новая среда также, возможно, внесла вклад в возникновение отношений или поведения, которые прежде были менее распространенными, например причинение вреда себе и суицид, компульсивное переедание и даже расстрелы учащимися своих одноклассников в школе. Возможные преимущества использования новой социальной среды для улучшения состояния здоровья еще только начинают исследовать.

5. Хронические патологические состояния здоровья в подростковом возрасте

За последние 50 лет произошло резкое снижение детской смертности от острых инфекционных заболеваний. Пропорционально увеличилось количество детей, нуждающихся в специальной медицинской помощи с детства и на протяжении всего подросткового периода[24][25]. Как результат медицинских и технических усовершенствований, дети, страдающие в прошлом фатальными заболеваниями детства (например, муковисцидозом (CF), хроническим заболеванием сердца, хроническим заболеванием почек, расщелиной позвоночника и раком), с большей вероятностью выживают в подростковом возрасте, причем к работе с ними предъявляются высокие требования вследствие сложности схем их лечения[26].

Кроме того, произошел заметный рост числа других хронических состояний, включающих пищевую аллергию и анафилаксию, ряд аутоиммунных расстройств, ожирение и диабет типа 1 и типа 2, а также различных поведенческих и психических расстройств[27].

В обширной специальной литературе описаны способы регулирования и психологической адаптации подростков и их семьи к конкретным нарушениям, депрессии, коморбидным расстройствам и тревоге, а также к поведению, связанному с риском для здоровья. Проблема при данном подходе состоит в недостаточном понимании общей распространенности в данной возрастной группе хронических заболеваний, которые встречаются примерно у 10–15 % подростков[28][29][30]. В более широком смысле недостаточно изучены варианты влияния определенных групп заболеваний на подростков. Единственное исключение составляет исследование взаимоотношения между хроническими заболеваниями с оказанием медицинской помощи и функционально определенной инвалидностью, в котором продемонстрировано, что функциональная инвалидность наиболее распространена у детей с нарушениями обучения и поведения (88 %), за которыми следуют патологические состояния, обусловленные неврологическим развитием (61 %), и клинические патологические состояния (32 %).