Педагогика, которая лечит. Опыт работы с особыми детьми

Основные отличия заключаются в следующем:

– работа в команде специалистов, занимающихся развитием и коррекцией проблем данного ребенка; роль каждого специалиста состоит не в раздаче заданий коллегам, а в построении единого согласованного воздействия;

– направленное наблюдение за развитием ребенка, в частности за влиянием различных коррекционно-развивающих занятий и применяемых воздействий. Развитие – это зависимые от возраста структурно-функциональные изменения нервной системы (в частности, мозга). Процесс развития не является непрерывным и однонаправленным: выражены периоды прогресса, стабилизации, возможны регрессы; все зависит от возрастной ситуации. Роль невролога – наблюдать за тем, адекватны ли возможности данного ребенка его возрасту;

– специальное неврологическое обследование в отдельном кабинете составляет лишь небольшую часть динамического комплекса; основой диагностического заключения, как правило, является наблюдение за ребенком (если возможно) в ситуации игры, занятия, общения с детьми и взрослыми;

– тесная взаимосвязь с семьей; врач четко представляет себе, какие из его рекомендаций могут быть выполнены только под контролем специалистов (они реализуются на занятиях в Центре), а какие можно передать в семью (эти рекомендации подробно разъясняются родителям).

Невролог вместе с другими специалистами разрабатывает систему занятий, способствующую адекватному развитию. Он же, при необходимости, назначает массаж, двигательные занятия, ритмические воздействия, сенсорную стимуляцию. Медикаментозное лечение также относится к компетенции врача. При этом важно, чтобы оно не использовалось как замещающее другие коррекционные воздействия.

Неврологические проблемы у ребенка раннего возраста нельзя расценивать как неврологическое заболевание и лечить сугубо медицинскими методами. Усилиями междисциплинарной команды специалистов можно составить индивидуальную коррекционную программу, позволяющую рационально сочетать тренирующие упражнения с лекарственными средствами и добиться гораздо большего эффекта.

Назначение лекарственных препаратов с профилактической целью также себя не оправдывает. Например, применение ноотропных средств в момент истощения адаптационных механизмов вместо ожидаемого эффекта стимуляции может вызвать своеобразный откат назад с утратой уже отработанных навыков и общей расторможенностью. Необходимо уловить момент положительной динамики в развитии функции и назначить лекарство на подъеме, на позитивном рывке. Это позволяет добиваться большего эффекта малыми дозами, сведя тем самым к минимуму побочные эффекты и не мешая выстраиванию взаимодействий различных отделов нервной системы по продуманной программе.

В случаях отставания или различных задержек психического развития медицинская практика применяет так называемые стимулирующие препараты – медицинские препараты глобального и в большинстве случаев очень ненаправленного действия.

Специалисты-медики диагносцируют отклонения развития, наблюдая искаженные формы активности ребенка (поведения, познания и т.п.). Сейчас уже найдены способы, позволяющие выделить тот уровень психического процесса, на котором произошел «сбой», и то элементарное звено, воздействуя на которое, можно оптимизировать функционирование данного психического процесса и системы психических процессов ребенка в целом. Степень нормализации будет зависеть от глубины и характера отклонений развития конкретного ребенка.

Существует немалое количество психолого-педагогических способов стимуляции развития психических процессов (движение, танец, музыка, ритм, запахи и др.), и степень воздействия таких стимуляторов очень значительна.

Большие терапевтические возможности дает использование ритмов. Ритмически организованная ситуация помогает ребенку адаптироваться в трудных для него условиях. Заметных результатов позволяет достичь специальная терапевтическая среда: ритмическая организация времени и пространства; повторяемость событий – регулярное посещение занятий в определенные дни; определенная последовательность занятий, которая повторяется из раза в раз; четкая, повторяющаяся каждый раз структура каждого занятия и всего дня. Можно использовать ритмические игры и разные формы активности, основанные на ритме и на смене более и менее активных форм. Построенная таким образом среда становится для детей опорой в регуляции собственного поведения.

В некоторых случаях в результате исследований обнаруживается, что слабость психического процесса обусловлена недостаточностью его сенсорной составляющей. Тогда применяется система специфических воздействий, направленных на развитие соответствующего вида чувствительности – так называемая сенсорная стимуляция.

Авторы многих разработок по «раннему вмешательству» подчеркивают необходимость в сенсорной стимуляции детей, отстающих в развитии, и важность того, чтобы ребенок в первый год жизни освоил все богатство ощущений, с тем чтобы заработали все возможные анализаторные системы, чтобы у ребенка нарабатывались не только зрительные, слуховые, но и вкусовые, обонятельные ощущения.

Очень важно, чтобы у ребенка заработало осязание (кожная чувствительность). Ведь кожа – самый большой по площади орган человеческого восприятия. Тепло и холод, приятные и неприятные ощущения, прикосновения и боль, собственное меняющееся напряжение во время движения могут ощущаться кожей. Стимуляция кожной чувствительности пробуждает ощущение собственного тела, что будет основой для формирования схемы тела, для целевой координации движений, установления контакта с помощью движений.

Приведем упражнения, в которых используются доступные продукты (крупа, фасоль и т.п.) как пример характера воздействия. Аналогичные воздействия можно обеспечить и другими способами. Можно использовать любые неопасные материалы, в частности гравий, мелкий щебень, камешки, песок, гальку и др.

1. Сенсорная стимуляция рук

а) Насыпать в тазик гречневую крупу (она довольно крупная и колкая на ощупь) и вместе с ребенком, запустив в тазик руки, перебирать ее, прятать в ней руки, пересыпать из руки в руку, прятать в ней мелкие предметы (ракушки, мелкие игрушки и т.д.) и, перебирая крупу, находить их, руками насыпать крупу в баночку.

Через несколько занятий необходимо сменить материал: например, начать играть точно так же с мелким песком, фасолью, рисом, макаронами и т.п.

б) Очень полезно играть с водой, несколько раз за занятие меняя ее температуру, чтобы руки чувствовали то холодную, то теплую воду;

в) Хорошо рисовать гуашью, но не кисточкой, а руками. Здесь важен не рисунок, а ощущения рук. Поэтому можно просто закрашивать краской весь лист или оставлять на бумаге следы ладоней. Во время занятий, как бы балуясь, пачкайте ребенку краской и наружные стороны кистей рук. Когда краска на наружной стороне кистей рук засохнет, важно обратить на это внимание ребенка: рассмотреть руки, подробно обсудить с ребенком его ощущения.

Во время таких игр обязательно нужно комментировать свои ощущения (как бы чувствуя себя на месте ребенка), тогда ребенок невольно будет сопоставлять ваши ощущения со своими и запоминать.

г) Очень полезно играть с глиной. Если ребенок не умеет лепить, можно шлепать по глиняной лепешке ладонями, пальчиками делать в ней ямки и т.д. Важно испачкать руки глиной, трогать ее. Когда глина начнет подсыхать, рассмотрите вместе руки, расскажите, что вы ощущаете, а затем вместе отправляйтесь их мыть (опять делая воду то теплой, то холодной).

д) Соберите коллекцию мячиков (лучше маленьких, размером с теннисный) с разной фактурой поверхности. Например, теннисный мячик (мохнатый), резиновый (гладкий); можно самим сделать мячики из разных материалов: меховой, вязаный из грубой шерсти, кожаный. Хорош также резиновый мячик, покрытый пупырышками. Желательно, чтобы мячики были разного веса (самодельные можно набить ватой, песком, свинцовой дробью и т.п.).

Очень полезно эти мячики трогать, перебирать, подбрасывать, катать друг другу. И обязательно обсуждать, какой мячик: тяжелый, гладкий, шершавый, пушистый и т.п.

2. Сенсорная стимуляция ног

а) В первую очередь необходимо начать ходить босиком и дома, и на занятиях с педагогом. Во время игры на пути ребенка должны попадаться разные по фактуре поверхности: ковер, голый пол, резиновый массажный коврик, полиэтиленовая пленка, ткань – все, что придет вам в голову. Это сильно обогатит палитру ощущений ребенка;

б) В пластмассовый тазик с плоским дном (или на лист фанеры, у которого по краям прибиты рейки-бортики) насыпать гречку и потоптаться по ней босыми ногами. На следующем занятии насыпать рис, фасоль, макароны – это дает очень сильные ощущения;

в) Ножки полезно раскрашивать краской (лучше гуашью) или обмазывать глиной, рассматривать, обсуждать возможные ощущения при таком воздействии. То же самое можно делать и со всем остальным телом (спина, грудь), например, в ванной перед купанием;

г) Можно придумать историю про ножки и, рассказывая ее, пощипывать ножки, катать по ним шишку (еловую, кедровую, сосновую). С шишками вообще очень полезно играть: брать их в руки, засовывать ребенку за шиворот, за пазуху. Важно только, чтобы все эти игры проходили при обоюдном удовольствии и с точки зрения ребенка выглядели не как занятие, а были похожи на шалости.

3. Сенсорная стимуляция запахами

Если ребенок слабо реагирует на запахи, то начинать лучше с более сильных запахов (например, одеколона, лака для ногтей, уксуса и т.п.). Обязательно следите за выражением лица ребенка: как только он среагировал на запах, сразу убирайте источник запаха и в зависимости от мимики ребенка прокомментируйте его ощущение.

Когда реакция на резкий запах появляется без задержки, переходите к более слабым и приятным запахам. Обязательно говорите ребенку, что именно так пахнет: мыло, восковая свечка, цветок и т.п.

Позже можно играть с запахами в «угадайку»: ребенок закрывает глаза, вы даете ему что-то понюхать, а он должен угадать, что именно нюхал (назвать или показать этот предмет). И т.п.

Нелекарственная стимуляция в системе коррекционных мероприятий является инструментом тонкого и дифференцированного воздействия на психическое развитие ребенка. В зависимости от индивидуальных особенностей ребенка, от его состояния в данный момент, такого рода воздействия могут оказывать как положительное, так и отрицательное влияние. Например, восприятие запахов может успокаивать ребенка, а может и возбуждать. Ритмические занятия, которые обычно помогают организовать поведение, у некоторых детей могут вызывать судорожные состояния.

Выбор конкретного вида стимуляции, ее интенсивности и направления воздействия не может быть случайным. Назначение к проведению необходимых занятий вырабатывается командой специалистов при обязательном участии невролога. Важно не механически стимулировать развитие ребенка с помощью лекарств или массажа, а правильно организовать среду. И основное, чему надо учить мать, – это общение с ребенком, взаимодействие, организация среды.

Что мы вкладываем в понятие «организация среды»? Среда – это, в частности, то, что ребенок видит, слышит, ощущает.

Часто считают, что вокруг маленького ребенка необходимо поддерживать стерильную среду: нельзя пускать его на пол; надо давать ему только те игрушки, которые легко мыть; достаточно долго после его рождения нельзя принимать гостей и бывать с ним в гостях, чтобы «не заразить». Чем сильнее «болен» ребенок, тем большая стерильность и изоляция поддерживается в семье.

Подчеркнем: для младенца мир должен быть так же открыт, как и для взрослого, только еще более ярко и разнообразно. Особенно для ребенка с нарушениями развития. Необходимо, например, убедить родителей, что ощупывание ртом (ротовое обследование) – естественный и важный этап познавательного развития ребенка. Общение и всевозможные впечатления – зрительные, слуховые, тактильные и т.п. – очень стимулируют развитие.

Рассмотрим чуть более подробно отдельные аспекты организации среды.

а) В помещениях должно быть достаточно светло, при этом ребенок не должен жить только при электрическом свете. Часть жизни ребенка обязательно должна проходить при естественном освещении;

б) Звуковой аспект среды не менее важен. Полезно, чтобы около ребенка звучали разные голоса, а не только мамин, особенно для ребенка с проблемами. Если мама растит его одна – пусть ходит в гости или приглашает знакомых к себе. Это важно для развития слухового анализатора: живой голос человека больше побуждает ребенка вслушиваться, чем аудиозапись.

Необходимо петь ребенку, даже если у вас нет голоса и слуха. Это важный момент эмоционального взаимодействия мамы с ребенком. Хорошо, чтобы звучала разная подходящая музыка;

в) Для развития ребенка очень важны зрительные впечатления. Однако зрительный анализатор устроен так, что привычный предмет очень быстро перестает стимулировать рассматривание. Для того, что бы поддерживать зрительную активность, достаточно, например, развернуть или переместить кроватку, развернуть ребенка в кроватке, сменить картинку на стене, поменять расположение предметов;

г) Ребенок должен бывать на руках у разных людей, иначе могут возникнуть проблемы в установлении контакта с окружающим миром. При избыточной связи мать-ребенок (или не мать, а няня или бабушка) у него возникает чувство недостаточной защищенности в присутствии других людей и из-за этого плохо формируются социальные функции.

В рамках данных рекомендаций мы не будем подробно обсуждать, какой процент времени ребенку полезно проводить на руках: это соотношение индивидуально для каждого ребенка. Важно помнить, что в любом случае наша задача – создать ситуацию развития;

д) Многие родители ограничивают передвижение ребенка по полу, опасаясь грязи и холода. Из-за этого слишком много времени (или даже все время) малыш вынужден проводить в манеже или кроватке. Отметим, что для развития, формирования двигательных функций, по следующего формирования речи и пространственных представлений крайне важно обеспечить ребенку возможность большую часть времени свободно ползать по всей квартире, имея доступ ко всем вещам, до которых он может достать. Опасные для ребенка или ценные для родителей вещи должны быть изолированы так, чтобы у ребенка не возникало чувства, что для него есть недоступные места. Необходимо, чтобы он мог вынуть вещи из ящика шкафа, достать и рассмотреть все с полок, до которых смог дотянуться. Это обеспечивает естественную сенсорную стимуляцию, смену тактильных ощущений от разных поверхностей и фактур, многообразные впечатления. Свобода передвижения и возможность формирования представлений обо всем пространстве квартиры особенно важны для развития ребенка с проблемами. В то же время у ребенка дома обязательно должны быть ограниченные места (манеж, кроватка и т.п.), в которых он проводит меньшую часть времени.

Отметим важность рельефа поверхности, по которой ползает ребенок. Полезно ползать не по ровной поверхности: хорошо накидать на пол подушки, валики от дивана и т.п. Такое ползание может отчасти заменить ребенку занятия физкультурой;

е) Важен подбор, количество, расположение игрушек, а также разнообразие их материала. Многие родители предпочитают резиновые и пластмассовые игрушки из-за того, что их легче мыть (стерилизовать). Но игрушки должны быть из разных материалов: дерева, ткани и др. Игрушек нужно не слишком много, они должны быть разными и регулярно меняться; для развития ребенка с проблемами особенно важно следить за количеством, разнообразием и сменой игрушек. Благополучно развивающийся ребенок в случае недостатка ощущений самостоятельно привлекает самые неожиданные предметы для игры; ребенок с проблемами, оказавшись в подобной ситуации, тоже может воспользоваться посторонним предметом, однако его действия скорее всего будут носить характер однообразных манипуляций;

ж) Ребенок должен быть включен в жизнь семьи, это еще один из важных аспектов организации среды. Если у ребенка имеются проблемы – задерживается и формирование самостоятельности, особенно в случае, если его кормят отдельно и т.п. и у него нет возможности наблюдать действия других детей и членов семьи за столом и во многих других ситуациях.

Двигательная стимуляция – система воздействий, направленных на активизацию и нормализацию двигательной сферы. Двигательная стимуляция, в отличие от сенсорной, гораздо более известна, в ее рамках разработано немало систем, в частности давно применяемая лечебная физкультура (ЛФК).

При работе с ребенком в основном может быть использован традиционный классический способ массажа и ЛФК, но обязательно, если это назначено врачом, с добавлением глазодвигательных упражнений на прослеживание и конвергенцию. Если в карте есть запись невропатолога о нарушении прослеживания или конвергенции, то работа над этими функциями входит у нас в задачи массажиста.

Важно отметить, что в структуре курса заметно увеличена доля активных упражнений относительно пассивных по сравнению с обычно принятым курсом массажа, особенно для детей в возрасте от рождения до года. При каждой возможности массажист побуждает ребенка к тому, чтобы тот сам сделал движение, а не пассивно лежал, пока двигают его ручкой, ножкой и т.п.

Наилучшие результаты в моторном развитии ребенка достигаются при своевременной постановке диагноза и немедленном начале оказания всех видов помощи, в том числе специальных коррекционных занятий. В случае раннего начала занятий есть возможность предупредить формирование неправильных (дефектных) двигательных навыков.

Обращаясь в медицинские учреждения, родители детей, имеющих нарушения двигательного развития, обычно ожидают назначения ребенку двигательных занятий, которые будет проводить опытный специалист. Задача родителей при этом сводится к доставке ребенка на занятия. Такой подход к двигательной терапии малоэффективен.

Время коррекционных занятий составляет в лучшем случае 1/10 общей продолжительности двигательной активности ребенка. Если ребенок в оставшееся от занятий время двигается патологическим образом, используя свои ограниченные возможности, то эффект от двигательных занятий нивелируется. Таким образом, задачей терапевта является такая организация жизни ребенка, при которой время патологического функционирования уменьшается, а время опыта правильного движения увеличивается.

Задача состоит из трех основных частей:

1. Организация среды обитания ребенка, определяющей позу, уровень и характер сенсорных воздействий, формы коммуникации и уровень спонтанной двигательной активности.

2. Занятия, направленные на блокирование патологических форм активности и поощрение использования правильных движений.

3. Занятия, направленные на освоение новых двигательных возможностей.

Решение этих задач за время терапевтического курса, состоящего из ограниченных по времени сеансов, нереально и требует активного участия родителей. Таким образом, важной частью работы терапевта является обучение родителей. Практика показала, что простой инструктаж не дает желаемого результата. Поэтому приходится использовать целую систему взаимодействия терапевта с родителями, приводящую к вовлечению родителей в терапевтическую программу, что обеспечивает ее успешность.

Первым этапом работы почти всегда оказывается побуждение родителей к собственной терапевтической деятельности. Решение этой задачи начинается с преодоления многочисленных страхов родителей, ломки социальных стереотипов. Обычно родители боятся навредить ребенку неадекватными действиями, что связано с желанием в первую очередь обеспечить ему комфортное существование. В большинстве случаев основная социальная установка родителей – переложить ответственность за коррекционные занятия на терапевта. В этой ситуации задача терапевта состоит в поддержке навыков контакта родителей с ребенком, обучении их элементарным приемам обращения с малышом и демонстрации его потенциальных возможностей.

Первые же результаты такой работы, полученные путем несложной модификации стереотипов общения и ухода за ребенком, настолько очевидны для родителей, что, как правило, создают условия для их дальнейшей терапевтической активности. Формулируя несложные задачи для родителей (сначала они могут заключаться только в наблюдении за ребенком), а затем и поручая им понятные действия, терапевт формирует и постепенно расширяет зону терапевтической ответственности родителей по мере роста их уверенности в собственных возможностях. Терапевт должен вовлекать родителей в процесс принятия решений, обращаясь к их опыту и подчеркивая их значимую роль. Поскольку двигательная коррекция в основном должна происходить в рамках ухода за ребенком и игры, то задача терапевта сводится к обучению родителей необходимым навыкам. Большинство родителей активно эти навыки осваивают и используют в повседневной жизни.

Примечания