Детская урология-андрология. Настольный справочник врача

ГЛАВА 1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И МАРШРУТИЗАЦИИ В ДЕТСКОЙ УРОЛОГИИ

1.1. Введение

Детская урология охватывает широкий спектр врожденных и приобретенных заболеваний мочеполовой системы у детей от рождения до перехода во взрослую практику (18 лет). Знание возрастных анатомо-физиологических особенностей, навыков осмотра и умение распознавать «красные флаги» критически важно для раннего выявления патологии и предотвращения серьезных осложнений.

В этой главе представлены унифицированная система первичного осмотра ребенка с урологическими жалобами, алгоритмы маршрутизации и основные показания к неотложной помощи.

1.2. Возрастные анатомо-физиологические особенности

1.2.1. Почки

Размеры почек по УЗИ

Размеры почек у детей естественно увеличиваются с возрастом и ростом. Нормативные значения варьируют в зависимости от популяции, но современные крупномасштабные исследования предоставляют стандартизированные перцентильные кривые:

Новорожденные (0–1 месяц): средняя длина почки 4,4–5,0 см (SD ± 0,3 см).

Дети 1–12 месяцев: формула длины почки (см) = 4,98 + 0,155 × возраст (мес.).

Дети старше 1 года: формула длины почки (см) = 6,79 + 0,22 × возраст (лет) [10, 11].

Левая почка в среднем на 1,9 мм длиннее правой.

Клиническое значение:увеличение почки >95-го перцентиля для возраста или асимметрия >10 мм требуют дообследования (обструкция, компенсаторная гипертрофия, опухоль) [8, 9]. Однако важным показателем является размер лоханки и мочеточника. Именно на расширение лоханки мы ориентируемся при подозрении на такое заболевание, как гидронефроз. Расширение мочеточника более 7 мм считаем мегауретером.

1.2.2. Мочевой пузырь

Функциональная емкость мочевого пузыря:

• Младенцы <1 года: емкость (мл) = (2,5 × возраст в месяцах) + 38 [12, 13].

• Дети ≥1 года: емкость (мл) = (возраст в годах + 2) × 30 [12–14].

• Альтернативная формула (метрическая): емкость (мл) = 16 × возраст (годы) + 70.

Клиническое значение:переполнение мочевого пузыря выше возрастной нормы при цистографии может приводить к разрыву мочевого пузыря (особенно у младенцев) и гипердиагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).

1.2.3. Уретра

Длина уретры

Крупномасштабное исследование установило возраст-специфические референсные значения длины уретры у мальчиков 0–18 лет:

• Новорожденные: ~3–4 см.

• 1–5 лет: 5–7 см.

• 6–12 лет: 8–12 см.

• Подростки 13–18 лет: 13–18 см.

Клиническое значение:индивидуализация выбора катетера при гипоспадии и реконструктивных операциях с учетом измеренной длины уретры снижает частоту послеоперационных осложнений (гематурия, боль, переполнение) [15].

1.2.4. Половое развитие (стадии Таннера)

Оценка полового развития по шкале Таннера (I–V стадии) важна для диагностики задержки пубертата, крипторхизма, гипогонадизма.

Мальчики (наружные половые органы и яички):

• Стадия I (допубертатная): объем яичек <1,5 мл, половой член препубертатный.

• Стадия II: объем яичек 1,6–6 мл, истончение и покраснение кожи мошонки, длина полового члена не изменена.

• Стадия III: объем яичек 6–12 мл, дальнейшее увеличение мошонки, начало удлинения полового члена.

• Стадии IV–V: прогрессирующее увеличение размеров до взрослых значений [16, 17].

Девочки:оценка по развитию молочных желез и лобкового оволосения (не детализируется в урологических схемах, но важна для общей оценки) [16, 17].

1.3. Первичный прием ребенка с урологическими жалобами

Алгоритм первичного приема

Таблица 1.1. Унифицированный алгоритм первичного приема ребенка с урологической жалобой

1.3.1. Сбор анамнеза

Перинатальный и семейный анамнез

• Срок гестации, масса при рождении, оценка по шкале Апгар, потребность в реанимации.

• Пренатальная диагностика аномалий почек и мочевых путей (гидронефроз, мегауретер, увеличение объема мочевого пузыря).

• Семейный анамнез: пороки развития мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), мочекаменная болезнь, крипторхизм, гипоспадия у родственников [1, 2, 5].

Жалобы и анамнез заболевания

• Боль:

локализация (живот, поясница, мошонка, промежность), характер (острая, тупая, приступообразная), связь с мочеиспусканием.

• Дизурические явления:

учащенное мочеиспускание, императивные позывы, дневное и ночное недержание мочи, энурез, затруднение при мочеиспускании, слабая струя, прерывистое мочеиспускание.

• Изменение цвета мочи:

гематурия (макро- и микрогематурия), мутная моча, изменение запаха.

• Инфекции мочевых путей (ИМП):

число эпизодов, возраст первого эпизода, фебрильная или нефебрильная ИМП, госпитализации, септические осложнения.

• Состояние наружных половых органов:

отек, покраснение, выделения, травма, изменение положения яичек.

• Сопутствующие заболевания:

неврологические нарушения (spina bifida, миеломенингоцеле), метаболические синдромы, хронические запоры [1, 5].

Лекарственный анамнез и аллергии

Предшествующее применение антибиотиков, антихолинергических препаратов, иммуносупрессивная терапия [1, 5].

1.3.2. Физикальное обследование

Общий осмотр

• Оценка роста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ), артериального давления (перцентили для возраста), температура тела.

• Общее состояние: признаки интоксикации, бледность, отеки (периорбитальные, периферические) [3, 18].

Осмотр живота

• Пальпация почек (у новорожденных и младенцев почки пальпируются легче): объемные образования, болезненность, увеличение размеров.

• Пальпация мочевого пузыря: переполнение, напряжение над лоном, болезненность (острая задержка мочи).

• Признаки острого живота: напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина – Блюмберга (при подозрении на перитонит, перфорацию).

Осмотр наружных половых органов

Таблица 1.2. Параметры осмотра наружных половых органов

Неврологический осмотр и осмотр пояснично-крестцовой области

• Оценка сакральной иннервации: анальный рефлекс, тонус сфинктеров.

• Стигмы spina bifida: волосяной пучок (hairy patch), депигментированное пятно, подкожная липома, свищевой ход в пояснично-крестцовой области.

• Признаки детского церебрального паралича, моторные нарушения [1, 5].

1.4. «Красные флаги» — ситуации, требующие немедленной госпитализации или неотложной помощи

«Красные флаги» — неотложные состояния в детской урологии

Таблица 1.3. Алгоритм распознавания и ведения неотложных урологических состояний у детей

Клиническое правило:при синдроме отечной мошонки диагноз «перекрут яичка» следует предполагать до тех пор, пока не доказано обратное. Чувствительность УЗИ 85–100 %, специфичность 75–100 %, но возможны ложноотрицательные результаты — при высоком риске показана немедленная хирургическая ревизия [21].

Клиническое правило:при синдроме отечной мошонки у ребенка любого возраста диагноз «перекрут яичка» следует предполагать до тех пор, пока не доказано обратное [4, 21].

1.5. Базовый набор обследований первой линии (амбулаторно)

1.5.1. Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи

• Показания: все дети с дизурией, лихорадкой без очага, болью в животе/пояснице, изменением цвета мочи [18, 19].

• Оценка: лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия, протеинурия, кристаллурия.

Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам

• Показания: клиническое подозрение на ИМП (фебрильная или нефебрильная), особенно у детей <2 лет с лихорадкой без очага.

• Метод взятия мочи: предпочтительно средняя порция (у детей старше 2–3 лет) или катетеризация / надлонная аспирация (у младенцев). Мочеприемники — только для скрининга общего анализа, не для посева [18, 19].

Биохимический анализ крови

• Креатинин, мочевина, электролиты, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) — при подозрении на почечную недостаточность, обструктивные уропатии, аномалии почек [1, 5].

1.5.2. Инструментальная диагностика

УЗИ почек и мочевого пузыря

• Показания: первая фебрильная ИМП, подозрение на аномалию развития почек и мочевых путей, болевой синдром в животе/пояснице, пальпируемое образование в животе, пренатально выявленная патология.

• Оценка: размеры и контуры почек, толщина паренхимы, степень гидронефроза (классификация SFU или UTD), дилатация мочеточников, толщина стенки мочевого пузыря, объем остаточной мочи.

УЗИ мошонки с цветовым допплеровским картированием (ЦДК)

• Показания: увеличение или болезненность мошонки, подозрение на перекрут яичка (при неясной клинике), непальпируемые яички при крипторхизме (ограниченная информативность), травма мошонки.

• Оценка: кровоток в яичке, размер и структура яичка, наличие свободной жидкости, гидроцеле, перекрут гидатиды.

Рентгенография, цистоуретрография, сцинтиграфия почек

Показания и методики детализированы в соответствующих главах (ИМП и ПМР, гидронефроз, обструктивные уропатии).

1.6. Принципы маршрутизации пациентов

Алгоритм маршрутизации детей с урологическими заболеваниями

Таблица 1.4. Схема маршрутизации детей с урологическими заболеваниями по уровням срочности

Таблица 1.5. Принципы маршрутизации детей с урологическими заболеваниями

Заключение

Структурированный подход к первичному осмотру ребенка с урологическими жалобами, знание возрастных нормативов и умение распознавать «красные флаги» обеспечивают своевременную диагностику, правильную маршрутизацию и предотвращение осложнений.

Список литературы к главе 1

[1] Radmayr C., Bogaert G., Dogan H.S., et al. European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines on Paediatric Urology. Eur Urol. 2024;86(5):447-456.

[2] Radmayr C., Bogaert G., Dogan H.S., et al. EAU Guidelines on Paediatric Urology: Summary of the 2024 Updates. Uroweb. 2025.

[3] Prioritization and management recommendations for paediatric urology conditions during the COVID-19 pandemic. PMC. 2020.

[4] Pediatric Urological Emergencies. OBGYNKey. 2017.

[5] European Association of Urology-European Society of Paediatric Urology Guidelines on Paediatric Urology: Summary of 2024 Updates. Part II. Pub Med. 2025. PMID: 40118740.

[6] Kolon T.F., Herndon C.D.A., Baker L.A., et al. Evaluation and Treatment of Cryptorchidism: AUA Guideline. J Urol. 2014;192(2):337-345.

[7] Editorial: Reviews in pediatric urology 2024. PMC. 2025.

[8] Kidney length normative values in children aged 0–19 years. PMC. 2021.

[9] Normal Values in Pediatric Ultrasound. The Radiology Assistant. 2018.

[10] Han B.K., Babcock D.S. Sonographic assessment of renal length in normal children. AJR Am J Roentgenol. 1984;142(3):467-469.

[11] Liver, Spleen, and Kidney Size in Children as Measured by Ultrasound: A Systematic Review. PMC. 2019.

[12] Koff S.A. Estimating bladder capacity in children. Urology. 1983;21(3):248.

[13] Caione P., Arena F., Bianchini E., et al. Pediatric cystogram: Are we considering age-adjusted bladder capacity? J Pediatr Urol. 2018;14(6):536.e1-536.e6.

[14] What is the formula for calculating bladder capacity? Dr Oracle AI. 2025.

[15] Age-specific reference values for normal urethral length derived from a multicenter cohort study. PMC. 2025.

[16] Tanner Staging. My Endo Consult. 2022.

[17] Tanner Staging. 2024.

[18] Guidelines for Complicated Urinary Tract Infections in Children. PMC. 2025.

[19] Urinary tract infection (suspected) — Paediatric ECAT protocol. NSW Health. 2023.

[20] Recognizing Urological Emergencies in Children. Ankura Hospitals. 2025.

[21] Children's concepts of the urinary tract. ScienceDirect. 2012.

ГЛАВА

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.