Теория трансплантационной дилемматологии. Философия этико-правовой регламентации трансплантологии

Глава 1. Философский аудит прижизненной и постмортальной трансплантологии как разных конфигураций морально-нормативных конфликтов.

В современной трансплантологии имеет значение вопрос о том, что результаты операции по пересадке органов должны оцениваться не только по клиническому, но и по тому, какой ценой достигается этот результат и на кого распределяется эта цена. Наш аудит этико-правовой целесообразности прижизненной и постмортальной трансплантологии показывает, что можно включить в регуляторный противопоставление спасения одного человека и возможного ущерба другому, согласно нашей философской системы «цель - средство - результат - последствия»:

1) Критерий сравнения: что означает «реальная разрешимость». Трансплантационный конфликт реально разрешимым не тогда, когда найдено формально удовлетворяющее всех решение, а тогда, когда одновременно выполнены пять условий: а) устранено или существенно снижено противоречие между ценностями; б) отсутствует неприемлемое перемещение вреда с одного субъекта на другого; в) решение может быть закреплено медицински, этически и юридически; г) решение воспроизводимо, а не зависит от исключительного случая; д) решение сохраняет субъектность всех непосредственно затронутых лиц. Отсюда возникает принципиальное различие: «разрешение ≠ выбор одной стороны конфликта». Если жизнь реципиента сохраняется ценой существенного и неустранимого вреда живому донору, конфликт не обязательно разрешён - он может быть перенесён с одного субъекта на другого.

2) Прижизненная трансплантология: «за» и «против» по уровням дилемматологии. Лемма прижизненного донорства. Лемма: при определённых условиях человек может добровольно предоставить часть своего органа или орган для спасения другого человека. «За». Прижизненное донорство обладает очевидным этическим преимуществом добровольного акта: субъект сознательно принимает решение помочь другому. Это особенно существенно при родственной трансплантации, где мотивом может выступать солидарность, забота и ответственность. Кроме того, живой донор позволяет планировать вмешательство, обследовать его заранее и осуществлять трансплантацию в контролируемых условиях. «Против». Здесь возникает фундаментальное противоречие: добровольность не отменяет факта причинения медицинского вреда здоровому человеку. Именно это является центральной проблемой, ибо, противопоставляется «добро для одного» и возможное «зло для другого». Такая модель спасение реципиента автоматически объявляется достаточным моральным основанием.

Разрешимость проблемы условная, так как лемма разрешима только при наличии строгих условий: добровольность; информированность; минимизация риска; отсутствие принуждения; медицинская необходимость; пропорциональность риска; отсутствие приемлемой альтернативы; долгосрочное наблюдение за донором. Следовательно, прижизненное донорство этически допустимо, но само по себе не является безусловно этически оптимальным.

3) Дилемма: спасение реципиента - вред донору. Это наиболее очевидная дилемма прижизненной трансплантологии, полюсами которой являются: а) Сохранить жизнь реципиента; б) не причинить существенный вред здоровому донору. «За» прижизненную трансплантацию. Если альтернативой является неминуемая смерть пациента, риск для донора может рассматриваться как морально допустимый при его добровольном согласии.

«Против». Однако согласие не превращает медицинский риск в отсутствие вреда. Более того, в тексте сформулирована гораздо более радикальная критика: «вместо одного больного мы всегда будем получать двух больных». Эту формулу следует сохранить в теории не как медицинскую универсалию, а как предельную нормативную формулу. Она обозначает ситуацию, в которой спасение реципиента достигается посредством создания нового пациента - донора.

Разрешимость только при пропорциональности риска. Следовательно, возникает принцип: Нельзя считать трансплантацию разрешённой только потому, что она спасает реципиента; необходимо доказать, что цена спасения для донора находится в пределах этически допустимого риска.

4) Трилемма прижизненного донорства. Здесь уже недостаточно двух субъектов. Возникают три элемента: «жизнь реципиента - здоровье донора - интерес общества». Почему появляется третий элемент? Потому что государственная система трансплантации не может строиться исключительно на частных отношениях между донором и реципиентом. Она должна решать вопрос о том, какую модель трансплантационной медицины общество институционализирует. На наш взгляд, государственная политика не должна делать родственное донорство основным механизмом развития трансплантационной службы. Разрешимость также условная. Трилемма разрешается посредством системной здравоохранительной политики: если общество может организовать постмортальный источник органов, оно не должно систематически компенсировать дефицит органов увеличением нагрузки на живых доноров. Это уже не просто медицинское, а институциональное, стратегически не всегда оправданное решение.

5) Полилемма прижизненной трансплантации. На уровне полилеммы появляются одновременно: жизнь реципиента - здоровье донора - автономия донора - добровольность - семейное давление - справедливость - доступность органов - ответственность государства - общественное доверие. И здесь обнаруживается принципиальное ограничение прижизненной модели: она спасает одного субъекта посредством контролируемого вмешательства в телесную целостность другого живого субъекта. Поэтому полилемма не может быть полностью снята медицинским решением.

На наш взгляд, реальная разрешимость всегда неполная, ибо, её можно регулировать, но нельзя окончательно устранить. Можно снизить риск, исключить принуждение, повысить качество согласия, установить юридические гарантии, обеспечить наблюдение, расширить альтернативные источники органов. Однако, при всем этом невозможно полностью устранить фундаментальный факт: живой донор подвергается вмешательству ради другого человека. Именно поэтому прижизненная трансплантация имеет структурный предел этической разрешимости.

6) Постмортальная трансплантология: «за» и «против». Здесь структура меняется, ибо, главное преимущество постмортального донорства заключается не просто в количестве потенциальных органов. Его фундаментальное отличие: изъятие органа не должно причинять новый телесный вред живому донору. Именно это является центральным аргументом в пользу трупного донорства. Мы напрямую связываем полноценность трансплантационной системы с развитием трупного донорства. Уверены в том, что нельзя говорить о полноценной трансплантологии без развития посмортального донорства и посмортальной трансплантации.

Лемма постмортального донорства. После смерти использование органов умершего может позволить сохранить жизнь другого человека без причинения ему дополнительного прижизненного телесного вреда. «За». Здесь возникает принципиально иная этическая конструкция: реципиент получает орган - живой донор не получает телесного вреда. Следовательно, снимается главная асимметрия прижизненного донорства. «Против». Появляется другая проблема: умерший уже не может непосредственно выразить текущую волю. Возникают: воля умершего; воля родственников; интерес реципиента; интерес государства; общественное доверие; неприкосновенность тела; критерии смерти. Таким образом, постмортальная трансплантация не уничтожает дилемму - она переносит её из области телесного вреда в область смерти, автономии и посмертной воли. Разрешимость – условная. Если установлены надёжные критерии смерти, согласия и изъятия органов.

7) Парадоксальная дилемма постмортальной трансплантации. Здесь возникает один из наиболее важных парадоксов всей теории: чем больше человек способен помочь другим после собственной смерти, тем сильнее возникает вопрос: кому принадлежит тело после смерти - умершему, его близким, обществу или медицинской системе? Получается своеобразная трансплантационная инверсия. При жизни: «моё тело - мой выбор», а после смерти: «моё тело - чья воля?». Поэтому постмортальная модель снимает проблему вреда живому донору, но создаёт проблему постмортальной автономии.

8) Трилемма постмортальной трансплантации. Её можно сформулировать как: воля умершего - воля родственников - общественная необходимость. Если умерший согласился - проблема относительно разрешима. Если умерший отказался - возникает конфликт. Если он не выражал своей воли - конфликт становится особенно сложным. Разрешимость здесь условная, ибо, разрешима нормативно, но не абсолютно. Можно установить приоритет: ранее выраженная воля умершего; при отсутствии воли - нормативно определённый режим согласия; роль родственников - в пределах, установленных законом; общественный интерес - только при соблюдении фундаментальных ограничений. Но универсального морального ответа для всех культур и правовых систем здесь не существует.

9) Полилемма постмортальной трансплантации. В неё входят: смерть - тело - воля умершего - семья - реципиент - государство - врач - общество - справедливость - религиозные и культурные нормы - доверие к медицине. Это значительно более сложная система, чем просто «изъять орган после смерти». Но здесь появляется принципиально важный результат сравнительного анализа: «постмортальная полилемма имеет больше конфликтующих элементов, но меньшую степень прямого конфликта между телесными интересами двух живых субъектов».

10) Сравнительный аудит: где действительно выигрывает постмортальная модель. Если использовать критерий реальной разрешимости, получается следующая логика. А) Прижизненная трансплантация. Основной конфликт: спасение одного живого человека ↔ риск/вред другому живому человеку. Это конфликт двух субъектов, обладающих одновременно: телом; автономией; правами; интересами; будущим. Б) Постмортальная трансплантация. Основной конфликт: использование тела умершего ↔ его воля/неприкосновенность ↔ спасение живого человека. Здесь отсутствует симметричный конфликт двух живых тел. Именно поэтому, как нам кажется, постмортальная модель обладает структурным преимуществом, хотя и не абсолютным этическим превосходством.

11) Самая важная универсальная лемма. Мы полагаем, что из текста можно вывести новую лемму для «Теории трансплантационной дилемматологии» - лемма минимизации субъектного ущерба. При прочих равных условиях трансплантационная модель является этически предпочтительной, если достижение трансплантационного результата требует меньшего ущерба для субъектности, телесной целостности и автономии живого человека. Отсюда постмортальная трансплантация получает преимущество перед прижизненной не потому, что «смерть лучше жизни», а потому, что: она позволяет отделить акт спасения жизни реципиента от причинения телесного вреда живому донору.

12) Универсальная дилемма: «спасти за счёт кого?». Её мы делаем одной из центральных дилемм теории – «Дилемма распределения телесной цены спасения». Должно ли спасение одного человека достигаться посредством телесного ущерба другому живому человеку, если существует возможность получить необходимый орган от умершего? При наличии работающей системы постмортального донорства моральная аргументация в пользу прижизненного донорства становится существенно слабее. И здесь возникает уже не клиническая, а метаэтическая дилемма: если общество способно получать органы без причинения вреда живым донорам, допустимо ли сохранять систему, в которой необходимость спасения одних поддерживается риском для других?

13) Универсальная трилемма – это трилемма источника трансплантационного блага: «жертвовать - использовать – создавать». а) Жертвовать значит, что живой человек отдаёт часть своего тела; б) Использовать значит, что общество использует органы умершего; в) Создавать значит, что медицина создаёт искусственные, биопечатные, регенеративные или иные органы. Эта трилемма особенно перспективна для всей нашей теории, потому что показывает историческую эволюцию трансплантологии: «донор как жертвующий субъект → умерший как источник органа → технология как производитель органа». Последовательно уменьшается зависимость трансплантологии от необходимости причинять телесный ущерб живому человеку.

14) Универсальная полилемма - полилемма цены спасения: жизнь реципиента - здоровье донора - автономия донора - воля умершего - неприкосновенность тела - общественная потребность - справедливость распределения - доступность органов - медицинская эффективность - общественное доверие. Прижизненная модель концентрирует конфликт вокруг: жизнь ↔ здоровье другого живого человека, тогда как постмортальная модель переносит конфликт в другую плоскость: смерть ↔ тело ↔ воля ↔ общественная польза. Именно поэтому постмортальная трансплантология оказывается не бесконфликтной, а менее травматичной для живой субъектности.

15) Самая парадоксальная полилемма - полилемма «Меньший вред - больший нормативный конфликт». Её мы сделали одним из основных положений «Теории трансплантационной дилемматологии». Постмортальное донорство уменьшает телесный вред, уменьшает риск для живого донора, потенциально расширяет донорский ресурс, снижает зависимость реципиента от родственника. Но одновременно усиливает значение определения смерти, усиливает значение посмертной автономии, требует решения вопроса о статусе тела, требует высокого общественного доверия, делает государство более ответственным за систему. Получается парадокс: «чем безопаснее трансплантация становится для живых доноров, тем более фундаментальными становятся вопросы о смерти, теле и посмертной воле». Между тем, это, на наш взгляд, является особо значимой философской полилеммой.

16). Универсальная парадоксальная дилемма - «донорство без донора». Прижизненная трансплантация предполагает: донор → орган → реципиент, тогда как постмортальная: умерший → орган → реципиент. Нужно понимать, что умерший уже не является донором в том же феноменологическом смысле, в каком является донором живой человек. Следовательно, возникает вопрос: является ли умерший субъектом донорского действия или лишь источником трансплантационного материала? Отсюда вырастает чрезвычайно важная категория, а именно постмортальная субъектность донора.

На основании аудита мы предлагаем выделять 5 главных аргументов: Первый. Прижизненное донорство распределяет благо одному и телесный риск другому. Это структурно убедительный аргумент. Второй. Постмортальное донорство устраняет необходимость причинять хирургический вред живому донору. Это главное сравнительное преимущество. Третий. Системная трансплантология не должна зависеть преимущественно от родственников. Будет справедливо если сделать перевод проблемы с уровня отдельных операций на уровень устройства всей системы. Четвертый. Моральная оценка должна учитывать не только результат, но и последствия. Именно здесь наша система «цель - средство - результат - последствия» может стать методологическим инструментом всей теории. Пятый. Нельзя считать спасение реципиента абсолютным моральным благом независимо от цены.

Для оптимизации аудита мы внесли несколько категорических формулировок в теорию.

1) Формулу «вместо одного больного мы всегда будем получать двух больных», лучше преобразовать в «при определённых вариантах прижизненного донорства система спасения реципиента может создавать дополнительный медицинский риск и потенциальное состояние болезни у ранее здорового донора».

2) Утверждение о том, что отсутствие постмортального донорства равнозначно «пассивной эвтаназии», является сильной философско-публицистической интерпретацией, но не универсальным юридическим или медицинским выводом. В теории его лучше использовать как парадоксальную формулу проблемы - связать отсутствие доступа к трансплантации с оставлением больных без единственного активного метода лечения.

3) Постмортальная трансплантация не является автоматически этически безупречной. Она может породить: конфликт вокруг определения смерти; проблему согласия; конфликт семьи и воли умершего; риск утраты доверия; коммерциализацию; конфликт интересов; проблему справедливого распределения. Поэтому правильнее говорить не о «постмортальной трансплантации как морально лучшей», а «при прочих равных условиях постмортальная трансплантация обладает более благоприятной структурой распределения телесного вреда, поскольку не требует причинения хирургического ущерба живому донору».

Мы предлагаем следующую классификацию разрешимости противоречий.

1) Реально разрешимые: безопасность донора, добровольность, информированное согласие, медицинские противопоказания, распределение ответственности, контроль конфликта интересов, прозрачность распределения органов, правовая защита донора, мониторинг последствий, а также справедливость доступа.

2) Условно разрешимые: риск реципиента и риск донора, автономия и общественный интерес, воля умершего и позиция семьи, индивидуальное благо и общественное благо, эффективность и равенство, а также срочность и очередность. Они разрешаются не устранением противоречия, а нормативным приоритетом и пропорциональностью.

3) Принципиально неразрешимые окончательно: принадлежность тела после смерти, абсолютный статус посмертной воли, окончательное соотношение личности умершего и его тела, абсолютная граница между смертью и обратимостью, абсолютное равенство при распределении органов, абсолютное совпадение морального и юридического долга, а также вопрос о том, имеет ли общество моральное право требовать донорства после смерти.

Таким образом, постмортальная трансплантология не является бездилеммной моделью. Её преимущество состоит в другом: она переводит трансплантационный конфликт из преимущественно телесного конфликта между двумя живыми субъектами в нормативный конфликт вокруг смерти, посмертной автономии, статуса тела, общественной солидарности и справедливости распределения.