Теория трансплантационной дилемматологии. Философия этико-правовой регламентации трансплантологии

Часть

I

. Дилемматология постмортальной трансплантации жизненно важных органов

Глава 1. Леммы смерти и посмертного донорства.

.1. Лемма эквивалентности смерти при трупном донорстве и постмортальной трансплантации устанавливает, что для целей изъятия органов смерть донора должна быть установлена независимо от возможности и необходимости последующей трансплантации, а различные юридически признанные критерии смерти должны обладать равной правовой силой в отношении прекращения субъектности умершего. Иными словами, трансплантация не должна становиться причиной, критерием или основанием признания человека умершим. Сначала должна быть самостоятельно и окончательно установлена смерть, и только после этого возникает возможность рассматривать тело как источник органов для трансплантации.

Формально лемму можно выразить следующим образом: Если смерть лица установлена по надлежащему медицинскому и правовому критерию, то независимо от выбранного критерия смерти - кардиореспираторного или неврологического - ее юридическое значение для прекращения правосубъектности донора должно быть эквивалентным, а изъятие органов допустимо только после установления смерти.

Что означает «эквивалентность»? Здесь речь идет не о том, что кардиологическая и неврологическая смерть являются биологически абсолютно одинаковыми состояниями. Между ними существуют существенные медицинские различия. Эквивалентность имеет прежде всего этико-правовой характер: а) если установлен один признанный критерий смерти - лицо считается умершим; б) если установлен другой признанный критерий смерти - лицо также считается умершим; в) трансплантационная ценность органов не должна влиять на сам факт установления смерти; г) после установления смерти донор перестает быть субъектом права, а его тело приобретает иной правовой статус, определяемый законодательством. Таким образом, различие критериев установления смерти не должно порождать различия в правовом статусе умершего.

Независимость смерти от трансплантации это центральное положение леммы. Возникает принципиально важная последовательность: смерть → констатация смерти → статус умершего → донорство → изъятие органов → трансплантация. Нельзя допускать обратной логики: необходимость органов → решение об изъятии → прекращение жизнедеятельности → признание смерти. Именно здесь лемма соприкасается с «Правилом мертвого донора». Если это правило отвечает на вопрос: «Можно ли изымать органы донора до его смерти?», то лемма эквивалентности смерти отвечает на более фундаментальный вопрос: «Имеет ли смерть одинаковое юридическое значение независимо от того, каким допустимым критерием она установлена?».

Смерть не может быть трансплантационным инструментом. Из этого следует принцип неинструментальности смерти, согласно которого смерть человека не должна рассматриваться как средство достижения трансплантационной цели. Иначе возникает опасность подмены медицинского критерия смерти трансплантационным интересом. Следовательно, орган может быть целью трансплантации, но смерть не может быть средством получения органа. На наш взгляд, это особенно важно для этической регламентации трупного донорства, поскольку именно здесь проходит граница между допустимым использованием тела умершего и инструментализацией самого процесса умирания.

Лемма также устанавливает связь между смертью и юридической личностью: «Эквивалентность смерти / правосубъектность». До момента надлежащей констатации смерти: «человек → субъект права → носитель прав → пациент», а после установления смерти: «умерший → прекращение правосубъектности → тело умершего → потенциальный донорский материал». Поэтому трансплантационная система не должна создавать промежуточное состояние, в котором человек уже рассматривается как источник органов, но еще не считается умершим.

Эквивалентность не означает произвольность критериев. Очень важно избежать неправильного толкования леммы. Она не утверждает, что любой способ определения смерти является равноправным. Эквивалентность возникает только между медицински и юридически признанными критериями, каждый из которых должен иметь четкое определение, объективные диагностические признаки, установленный порядок констатации, независимость от трансплантационного решения, достаточные гарантии исключения ошибки, а также правовое признание. В этом аспекте, лемма предполагает не множественность произвольных определений смерти, а единство юридического результата при использовании допустимых критериев.

Особое значение для неврологического критерия смерти. При неврологическом критерии возникает особенно сложная философская проблема: тело может сохранять определенные физиологические функции благодаря искусственной поддержке, тогда как смерть мозга рассматривается как окончательная утрата интегративной функции организма. Для трансплантационной этики здесь принципиально важно не само наличие функционирующих органов, а вопрос: сохраняется ли человек как живой субъект или уже наступила смерть, установленная соответствующим критерием? Лемма требует, чтобы ответ на этот вопрос определялся не пригодностью органов, а самостоятельными медицинскими основаниями.

По нашему мнению, для теории этико-правовой регламентации трансплантации можно сформулировать более глубокий принцип - принцип двойной независимости: установление смерти независимо от трансплантации, а также решение о трансплантации независимо от установления факта смерти как такового. То есть врач, устанавливающий смерть, не должен превращать трансплантационную потребность в элемент диагностического решения о смерти. Это создает необходимый этический барьер между двумя процедурами: констатацией смерти и изъятием органов.

После смерти возникает особый правовой переход: живой человек → умерший человек → тело умершего → донорское тело → органы для трансплантации. Лемма тем самым фиксирует границу между антропологическим событием смерти и медицинской процедурой использования органов. Трупное донорство становится этически допустимым не потому, что тело обладает высокой медицинской ценностью, а потому, что субъект уже умер, а последующее распоряжение его телом осуществляется в пределах установленного правового режима.

В философском отношении лемма защищает различие между двумя феноменами: «смерть человека / медицинская ценность тела после смерти». Тело умершего может обладать огромной ценностью для спасения других людей, но эта ценность не должна ретроспективно определять момент смерти. Иначе возникает опасная логическая инверсия: не смерть делает тело доступным для трансплантации, а трансплантационная необходимость начинает определять границу смерти. Лемма исключает такую инверсию.

Итак, лемма эквивалентности смерти при трупном донорстве и постмортальной трансплантации устанавливает, что смерть человека должна быть установлена на самостоятельных медицинских и правовых основаниях, независимо от трансплантационной потребности, а каждый юридически признанный критерий смерти должен иметь эквивалентное значение для прекращения правосубъектности и перехода тела в режим посмертного донорства. При этом трансплантационная ценность органов не может участвовать в определении момента смерти, а изъятие органов допускается только после ее надлежащей констатации.

Краткая формула леммы: «Различные допустимые критерии смерти → единый юридический статус умершего → смерть предшествует донорству → трансплантация не определяет смерть». То есть «смерть определяет допустимость донорства, а донорство не определяет смерть».

.2. Лемма смерти мозга при трупном донорстве и постмортальной трансплантации устанавливает, что смерть мозга может выступать самостоятельным основанием признания человека умершим только при условии ее достоверной, окончательной и независимо установленной констатации в соответствии с принятым медицинским и правовым критерием смерти. Смысл леммы состоит в разграничении двух обстоятельств: сохранения отдельных физиологических функций организма и сохранения самого человека как живого субъекта. При смерти мозга искусственная поддержка может сохранять сердцебиение, кровообращение и некоторые соматические процессы, однако вопрос о том, продолжает ли существовать человек как субъект жизни, решается не по наличию отдельных функций, а по установленному критерию смерти.

Лемма отвечает на фундаментальный вопрос: может ли человек считаться умершим, если его сердце продолжает сокращаться, но функции мозга необратимо утрачены? Для трансплантационной этики это один из наиболее принципиальных вопросов, поскольку именно при таком состоянии возможно сохранение органов в физиологически пригодном состоянии после констатации смерти. Поэтому возникает последовательность: необратимое прекращение функций мозга → установление смерти мозга → юридическая констатация смерти → посмертное донорство → изъятие органов.

«Смерть мозга ≠ просто тяжелое поражение мозга» - это принципиально важное разграничение. Лемма не должна распространяться на кому, вегетативное состояние, минимальное сознание, тяжелое повреждение мозга, глубокое бессознательное состояние, а также состояние с крайне неблагоприятным прогнозом. Критически важным является не тяжесть повреждения, а установленная необратимость утраты функций, которые соответствующий правовой и медицинский критерий связывает со смертью человека. Следовательно, тяжелое повреждение мозга не является само по себе смертью мозга, а смерть мозга не должна устанавливаться по прогнозу невозможности выздоровления.

На наш взгляд, ключевым понятием леммы является необратимость. Если существует реальная возможность восстановления соответствующих функций, речь идет о тяжелом состоянии живого человека, а не о смерти. Поэтому логика такова: утрата функции → проверка → исключение обратимых причин → установление необратимости → констатация смерти. Именно здесь возникает одна из главных этико-правовых гарантий - необходимость органов не может служить основанием для ускорения или изменения процедуры определения смерти мозга.

Лемма непосредственно связана с предыдущей леммой эквивалентности смерти. Смерть мозга должна устанавливаться: до решения об изъятии органов и независимо от трансплантационной ценности потенциального донора. Это означает разделение двух процедур - установление смерти, реализация донорства. Если эти процедуры смешиваются, возникает риск того, что потенциальная возможность спасти другого пациента начнет влиять на квалификацию состояния первого пациента. Для этико-правовой модели это недопустимая зависимость.

Почему сохраняющееся сердцебиение не опровергает лемму? Наиболее очевидное возражение состоит в том, что после смерти мозга тело может продолжать демонстрировать признаки физиологической активности. Здесь необходимо различать: организм как совокупность биологических процессов и человека как целостного субъекта жизни. Искусственная вентиляция и интенсивная терапия могут поддерживать некоторые функции организма. Но наличие таких поддерживаемых функций само по себе не отвечает на вопрос о сохранении человека в том смысле, который используется соответствующим критерием смерти. Поэтому лемма ставит иной вопрос: вместо «работает ли еще какой-либо орган?», вопрос «сохраняется ли тот уровень интегративной жизнедеятельности, который данный критерий признает необходимым для существования человека как живого организма?».

Этическая проблема «живого тела умершего человека». Именно здесь появляется особая философская парадоксальность смерти мозга. После ее установления может наблюдаться ситуация: человек юридически умер → тело сохраняет физиологическую активность → органы пригодны для трансплантации. Получается своеобразное расхождение: субъект умер, но биологическая активность тела еще продолжается. Лемма должна поэтому защищать различие между жизнью отдельных тканей и органов и жизнью человека как целостного субъекта. Это особенно важно для нашей теории, поскольку трансплантация фактически использует именно эту пограничную ситуацию: «органы еще функционируют, хотя человек уже признан умершим».

Наше отношение к «Правилу мертвого донора». Это правило устанавливает: «органы нельзя изымать таким образом, чтобы именно изъятие стало причиной смерти донора». Лемма эквивалентности смерти устанавливает: признание смерти должно иметь одинаковую юридическую силу независимо от допустимого критерия ее установления. Лемма смерти мозга конкретизирует один из таких критериев: смерть мозга может быть основанием посмертного донорства только при достоверной и окончательной констатации соответствующей смерти. Таким образом, формируется последовательная конструкция: «запрет причинения смерти ради органов → независимость установления смерти → допустимость смерти мозга как основания посмертного донорства».

Трансплантационная ценность не должна становиться критерием смерти и это, пожалуй, наиболее важное нормативное следствие. Нельзя рассуждать: «Органы пригодны → необходимо сохранить их → значит, следует признать смерть мозга», а должно быть наоборот: «Установлена смерть мозга по независимому критерию → человек признан умершим → возникает возможность посмертного донорства → оценивается пригодность органов». То есть диагноз смерти предшествует трансплантационному решению, а не формируется под его воздействием.

В чем заключается правовое значение леммы? Если смерть мозга признана юридическим критерием смерти, то после ее окончательной констатации прекращается правосубъектность человека, дальнейшие действия с телом осуществляются в посмертном режиме, донорство реализуется в соответствии с установленным порядком, изъятие органов не рассматривается как вмешательство в организм живого человека, а также медицинские действия по сохранению органов приобретают иной правовой статус. При этом сама лемма не решает вопрос о конкретной юридической модели смерти мозга в определенной стране. Для этого потребуется отдельный анализ национального законодательства.

На философском уровне лемма смерти мозга затрагивает вопрос: что именно мы называем смертью человека? Если смерть определяется исключительно прекращением сердечной деятельности, то смерть мозга не может самостоятельно выполнять эту функцию. Если же критерием является необратимая утрата определенной интегративной функции мозга, возникает иная антропологическая модель смерти. Поэтому лемма фактически переводит проблему трансплантации из области хирургии в область философской антропологии: органическая жизнь → интеграция организма → мозг → сознание → субъектность → смерть. Но важно не смешивать эти уровни. Смерть мозга как медицинско-правовой критерий смерти не тождественна философскому утверждению «человек = мозг».

Таким образом, лемма смерти мозга при трупном донорстве и постмортальной трансплантации устанавливает, что необратимая утрата функций мозга может служить основанием констатации смерти человека только в пределах научно и юридически признанного критерия смерти, при условии достоверного установления необратимости соответствующего состояния и независимости процедуры диагностики от трансплантационной потребности. Сохранение отдельных физиологических функций организма посредством естественных или искусственных механизмов после смерти мозга не отменяет юридического факта смерти, если применяемый критерий смерти установлен надлежащим образом.

Краткая формула: «Необратимая смерть мозга → смерть человека по признанному критерию → прекращение правосубъектности → возможность посмертного донорства» или иначе «Сохранение органов не означает сохранение человека; смерть мозга должна быть установлена до и независимо от их трансплантационной ценности».

.3. Лемма неприкосновенности умершего тела устанавливает, что смерть человека прекращает его правосубъектность, но не превращает его тело в юридически и этически нейтральный объект, свободный от каких-либо ограничений на вмешательство. Даже после смерти тело сохраняет особый охраняемый статус, а его использование для донорства и трансплантации допустимо только при наличии соответствующего правового основания и с соблюдением требований уважения человеческого достоинства. Иными словами «смерть прекращает жизнь и правосубъектность человека, но не отменяет обязанность общества уважать его тело». Мы считаем, что это положение особенно важно для нашей теории, поскольку оно позволяет избежать двух крайностей: фетишизации тела умершего и его превращения исключительно в источник биологического материала.

В чем заключается основная проблема леммы? После установления смерти возникает принципиальная трансформация: живой человек → умерший человек → тело умершего. Но эта трансформация не означает: человек → вещь. Умерший уже не является субъектом права в обычном смысле, однако его тело продолжает обладать особым этико-правовым значением. Отсюда возникает фундаментальное положение: «Утрата правосубъектности не равна утрате охраняемости тела».

Неприкосновенность не означает абсолютный запрет вмешательства. Если понимать неприкосновенность буквально как абсолютный запрет любого вмешательства, трупное донорство становится невозможным. Поэтому речь идет об относительной, а не абсолютной неприкосновенности. Тело умершего может быть подвергнуто вскрытию, медицинскому исследованию, изъятию органов и тканей, трансплантационной подготовке, иным предусмотренным законом процедурам. Но каждое такое вмешательство требует самостоятельного правового и этического основания. Следовательно, донорство является исключением из неприкосновенности тела, но не отменой самой неприкосновенности.

Почему донорство не отменяет принцип неприкосновенности? Здесь возникает важное различие между двумя моделями. А) Тело умершего неприкосновенно → органы изымать нельзя. Она делает трупное донорство практически невозможным. Б) После смерти тело становится биологическим ресурсом → его можно использовать в интересах других без дополнительных ограничений. Она превращает тело умершего в инструмент. Лемма предлагает третью конструкцию: В) Тело умершего сохраняет особый охраняемый статус, но допускает строго регламентированное вмешательство, если оно имеет законное и этически допустимое основание. Именно эта третья модель (В) наиболее продуктивна для теории этико-правового регулирования трансплантации.

Неприкосновенность тела после смерти является продолжением принципа человеческого достоинства. Хотя умерший уже не способен непосредственно осуществлять свои права, отношение к его телу остается показателем того, каким образом общество понимает ценность человеческой личности. Поэтому недопустимо рассматривать тело только как «совокупность органов, пригодных для пересадки». Оно одновременно является телом умершего человека, носителем его биографической и человеческой принадлежности. Отсюда возникает принцип: «Медицинская ценность органа не отменяет человеческого значения тела, из которого он извлекается».

Лемма непосредственно связана с вопросом посмертной автономии. При жизни человек может выразить: согласие на донорство, отказ от донорства, определенные условия распоряжения телом, а также иные волеизъявления, предусмотренные законом. Поэтому тело после смерти не должно рассматриваться как полностью свободное от предшествующей воли человека. Возникает принцип: «Посмертное использование тела должно учитывать прижизненное волеизъявление человека в той мере, в какой оно признается юридически действительным». При этом необходимо различать уважение к воле умершего и признание за умершим продолжающейся полной правосубъектности.

Где находится граница между донорством и инструментализацией? Именно здесь лемма получает деонтологическое содержание. Если тело используется исключительно как средство достижения чужой медицинской цели, возникает риск инструментализации. Однако трансплантация сама по себе не обязательно является инструментализацией, поскольку она может быть основана на воле умершего, установленном законом режиме донорства, принципе спасения жизни, уважении достоинства, медицинской необходимости, а также в справедливом распределении органов. Поэтому вопрос должен ставиться не как «можно ли использовать тело умершего?», а так: «при каких условиях использование тела умершего перестает быть инструментализацией и становится этически и юридически допустимым донорством?». Это уже непосредственно формирует предмет нашей теории.

Тело умершего – это, безусловно, особый объект права. Лемма позволяет ввести важное теоретическое различие: тело умершего не является обычным субъектом права, но и не является обычной вещью. Это промежуточная правовая конструкция является особым объектом правовой охраны, а потому нельзя автоматически применять к телу умершего обычную логику собственности. Например: «Если тело является вещью, значит, собственник может распоряжаться им как любой вещью». Такой вывод противоречит самой идее человеческого достоинства. Поэтому для теории трансплантации целесообразно исходить из положения: «Тело умершего обладает особым статусом, исключающим его полное отождествление с объектом имущественных отношений».

Особенно важно установить границу между допустимым изъятием органа и произвольным разрушением тела. Изъятие органов при наличии законного основания должно осуществляться таким образом, чтобы не выходить за пределы необходимого вмешательства, соответствовать цели донорства, соблюдать установленную процедуру, обеспечивать уважительное обращение с телом, исключать коммерческую эксплуатацию, если она запрещена законом, а также соблюдать волю умершего и иные предусмотренные законом гарантии. Таким образом, цель трансплантации ограничивает вмешательство в тело умершего, а не предоставляет неограниченное право на него.

На наш взгляд, здесь формируется очень стройная последовательность лемм: а) лемма эквивалентности смерти - смерть должна быть установлена независимо от трансплантации; б) лемма смерти мозга - смерть мозга может выступать основанием посмертного донорства при надлежащей констатации; в) лемма неприкосновенности умершего тела - даже после смерти тело сохраняет особую этико-правовую охрану; г) правило мертвого донора - изъятие органов не должно становиться причиной смерти донора. Получается последовательная цепь: смерть → установление смерти → охраняемый статус тела → законное основание донорства → ограниченное вмешательство → изъятие органов → трансплантация.

В более глубоком философском смысле лемма отвечает на вопрос: заканчивается ли человеческое достоинство там, где заканчивается жизнь? Если ответ отрицательный, то тело умершего продолжает требовать особого отношения. Получается важная антропологическая формула: «Смерть прекращает субъекта жизни, но не превращает человеческое тело в бесценностный объект». На наш взгляд, именно это позволяет построить этическую границу между трупным донорством как формой продолжения человеческой солидарности и эксплуатацией тела умершего как биологического ресурса. Таким образом, лемма неприкосновенности умершего тела при трупном донорстве и постмортальной трансплантации устанавливает, что смерть человека, прекращая его правосубъектность, не прекращает особой этико-правовой охраны его тела.