Теория трансплантационной дилемматологии. Философия этико-правовой регламентации трансплантологии

Глава 2. Дилеммы смерти, воли и права на тело.

2.1. Дилемма трупного донорства заключается в фундаментальном столкновении двух этико-правовых начал. С одной стороны, уважения к автономии, достоинству и неприкосновенности умершего человека, а с другой стороны - необходимости использовать жизнеспособные органы после его смерти для спасения или лечения других людей. Иными словами, трупное донорство ставит общество перед вопросом: где проходит граница между правом умершего на уважительное обращение с его телом и правом живого человека получить орган, необходимый для сохранения жизни или здоровья? Краткая формула: «Неприкосновенность умершего тела ↔ необходимость спасения жизни реципиента.»

На наш взгляд можно выделить два полюса дилеммы. Первый. Автономия и достоинство умершего, что включает прижизненное волеизъявление; право на отказ от донорства; уважение к телу после смерти; недопустимость произвольного изъятия органов; защиту от инструментализации; уважение религиозных, культурных и личных представлений о посмертном обращении с телом в пределах правового режима. Второй. Интерес реципиента и общественная необходимость трансплантации, что включает: сохранение жизни; лечение тяжелого заболевания; предотвращение инвалидизации; использование органов, которые после смерти могут утратить жизнеспособность; справедливое распределение дефицитного трансплантационного ресурса. Таким образом, один полюс защищает умершего от неправомерного использования тела, а другой - живого человека от утраты возможности получить необходимый орган.

Проблема не сводится к вопросу: «Можно ли изымать органы у умершего?». При наличии установленного законом согласия или иной допустимой модели донорства ответ может быть положительным. По нашему мнению, действительная проблема гораздо глубже: может ли общественная необходимость в спасении жизни другого человека ограничивать посмертную автономию и неприкосновенность тела умершего? И наоборот: может ли отказ умершего от донорства препятствовать использованию органов, которые потенциально могли бы спасти другого человека? Именно столкновение этих нормативных оснований образует дилемму.

Дилемма не означает равенства ценности двух полюсов. Мы поняли то, что для теории важно не превращать дилемму в арифметическое сопоставление - одна жизнь против нескольких жизней, ибо, такой подход слишком быстро превращает тело умершего в ресурс и создает риск инструментализации. Поэтому необходимо сохранять самостоятельное значение обоих начал: «жизнь реципиента имеет высокую ценность, но эта ценность не предоставляет автоматически неограниченного права на тело умершего». Но при этом, одновременно, неприкосновенность тела умершего не должна пониматься как абсолютный запрет любого посмертного донорства, если человек при жизни согласился на него либо такая возможность установлена действующим правовым режимом.

В контексте сформулированных нами лемм, дилемма особенно ясно проявляется как столкновение двух принципов: «посмертная автономия ↕ общественная солидарность». Если посмертная автономия утверждает, что «моя воля относительно моего тела должна иметь значение после моей смерти», то общественная солидарность утверждает - «органы умершего могут помочь другим людям продолжить жизнь». Поэтому дилемма возникает не между добром и злом, а между двумя позитивными этико-правовыми ценностями. Между тем, лемма прижизненного волеизъявления позволяет существенно изменить структуру этой дилеммы. Если человек при жизни выразил согласие: «воля донора → донорство → трансплантация», ап если выразил отказ: «отказ → ограничение или исключение донорства в соответствии с правовым режимом».

В указанном контексте, на наш взгляд, значительная часть конфликта может быть снята путем предварительного автономного определения судьбы тела. Однако, как нам кажется, полностью дилемма не исчезает, поскольку остаются вопросы: достаточности формы согласия; изменения волеизъявления; роли родственников; неопределенности воли; различных режимов согласия; пределов вмешательства в тело; справедливости распределения органов.

Понятно, что особая форма дилеммы возникает тогда, когда позиция семьи расходится с волей умершего. Например: умерший согласился → семья возражает; или: умерший отказался → семья желает разрешить донорство. Здесь появляются уже три стороны: умерший → семья → реципиент. Поэтому дилемма трупного донорства может расширяться до более сложной полилеммы посмертного решения, где требуется определить иерархию источников волеизъявления.

С правилом мертвого донора существует принципиальная связь. Если правило мертвого донора устанавливает границу «Нельзя причинить смерть ради получения органов», то дилемма трупного донорства возникает после установления этой границы: «если человек уже умер, насколько далеко может зайти общество в использовании его тела для помощи другим?». Таким образом, правило мертвого донора ограничивает медицинское вмешательство до смерти, а дилемма трупного донорства определяет пределы допустимого вмешательства после смерти.

Лемма устанавливает, что тело умершего не становится обычной вещью, а дилемма спрашивает: может ли общественная и медицинская необходимость оправдать ограниченное вмешательство в это тело? Ответ не должен быть сформулирован как безусловное разрешение или запрет. Как нам кажется, более точной конструкцией будет следующее выражение: «Вмешательство допустимо только тогда, когда существует самостоятельное правовое основание, соблюдена воля умершего в предусмотренном законом объеме, смерть установлена надлежащим образом, а само вмешательство ограничено целью и правилами трансплантации».

Очевидно, главная опасность – это превращение солидарности в принуждение. Здесь проходит важная граница. Если общественная солидарность может обосновывать: «После смерти органы могут помочь другим», но она не должна автоматически превращаться в «После смерти общество получает право распоряжаться телом человека». Это принципиально разные положения, а потому можно сформулировать мысль так: «Солидарность является основанием общественной значимости донорства, но не самостоятельным основанием безграничного распоряжения телом умершего».

Общепонятно, что трупное донорство создает своеобразный этический парадокс смерти: «то, что после смерти уже не может служить самому человеку, может продолжить служить жизни другого человека». Ну а как можно понимать, что одновременно тело сохраняет принадлежность к человеческой биографии умершего. В этом контексте, следует признать, что орган имеет двойное измерение. С одной стороны, биологическое - пригодность к пересадке, а с другой - антропологическое - происхождение от конкретного человека. И именно между этими измерениями возникает дилемма.

Таким образом, дилемма трупного донорства при трупном донорстве и постмортальной трансплантации заключается в необходимости соотнести право умершего на уважение его прижизненного волеизъявления, достоинства и особой неприкосновенности его тела с общественной и медицинской необходимостью использования жизнеспособных органов для сохранения жизни и здоровья других людей. Дилемма возникает в точке пересечения индивидуальной автономии и общественной солидарности и требует определения пределов, в которых посмертное использование тела может быть признано допустимым, не превращая общественную пользу в основание для инструментализации умершего.

Краткая формула: «Автономия умершего ↔ солидарность с живыми» или более развернуто: «Органы умершего могут продолжить жизнь другого, но возможность спасения другого не отменяет права умершего на уважение его воли и тела». Эта дилемма логично следует после блока фундаментальных лемм, который у вас уже сформировался: эквивалентность смерти → смерть мозга → неприкосновенность умершего тела → посмертная автономия → прижизненное волеизъявление → общественная солидарность → дилемма трупного донорства. Тем самым первые шесть лемм, по нашему мнению, формируют нормативные основания, а дилемма трупного донорства впервые сталкивает эти основания между собой: неприкосновенность ↔ донорство; автономия ↔ солидарность; воля умершего ↔ потребность живого; достоинство ↔ медицинская необходимость. Это делает ее естественным первым интеграционным этическим узлом теории этико-правовой регламентации трупного донорства.

2.2. Дилемма автономии и солидарности при трупном донорстве и постмортальной трансплантации заключается в необходимости соотнести право человека самостоятельно определить судьбу собственного тела после смерти с общественной потребностью использовать органы умершего для сохранения жизни и здоровья других людей. Это более фундаментальная дилемма, чем просто дилемма трупного донорства. Она выявляет ценностное противоречие, лежащее в основании всей системы посмертной трансплантации: чем сильнее общество нуждается в органах умерших для спасения живых, тем острее возникает вопрос о пределах автономии человека в отношении собственного тела. Краткая формула: «Автономия личности ↔ общественная солидарность». Речь идет о двух полюсах:

Первый. Автономия, означающая признание за человеком права самостоятельно принимать решения относительно собственного тела. В контексте трупного донорства она проявляется прежде всего в возможности: согласиться на посмертное донорство; отказаться от него; изменить ранее принятое решение; определить, насколько это допускается законом, условия посмертного использования своего тела. Здесь действует исходная логика: «Мое тело - предмет моего автономного решения, в том числе относительно его судьбы после моей смерти». Именно этот полюс обосновывается леммой прижизненного волеизъявления и леммой посмертной автономии.

Второй. Солидарность, которая представляет противоположное направление. После смерти человека его органы могут стать источником жизни или здоровья для других людей. Возникает логика: «То, что уже не может быть использовано умершим, может сохранить жизнь другому». Общество поэтому создает институты донорства, трансплантации, распределения органов и медицинского сопровождения. Однако солидарность не должна автоматически означать: «Общество имеет право распоряжаться телом умершего». Именно здесь проходит принципиальная граница.

Конфликт возникает в ситуации, когда интерес общества в использовании органов сталкивается с волей человека относительно судьбы собственного тела. Наиболее очевидные варианты: а) Согласие донора + общественная потребность → автономия и солидарность совпадают; б) Отказ донора + высокая потребность в органе → возникает собственно нормативный конфликт; в) неизвестная воля + высокая трансплантационная потребность → возникает проблема определения того, какое основание должно иметь приоритет. Поэтому дилемма наиболее остра не тогда, когда автономия и солидарность направлены в одну сторону, а тогда, когда они дают противоположные нормативные требования.

Если сделать абсолютной автономию любой отказ автоматически исключает использование органов независимо от общественных последствий, а если сделать абсолютной солидарность, то общественная потребность может позволить использовать органы независимо от воли умершего. Обе конструкции приводят к чрезмерному упрощению, а потому для нашей теории продуктивнее исходить из положения: «автономия и солидарность являются не взаимоисключающими, а взаимно ограничивающими принципами», когда автономия устанавливает границы солидарности, а солидарность определяет общественное значение донорства, но не отменяет автономию.

Как нам кажется, особенно важен случай отказа. Именно отказ позволяет увидеть сущность дилеммы наиболее отчетливо. Предположим: человек при жизни однозначно отказался от посмертного донорства, а после его смерти существует пациент, которому потенциально может помочь соответствующий орган. Возникает конфликт: «уважить решение умершего» против «использовать орган для спасения живого». Здесь общественная польза сталкивается с автономным самоопределением. Поэтому для теории важно сформулировать положение: «ценность спасения жизни сама по себе не превращает тело умершего в ресурс, свободный от ограничений автономии».

Нужно отметить, что дилемма существенно меняется, если существует четкое прижизненное решение. Тогда появляется нормативная последовательность: автономное решение → смерть → реализация ранее выраженной воли → донорство → помощь реципиенту. В этом случае автономия и солидарность не обязательно находятся в конфликте. Напротив, автономия одного человека становится механизмом реализации солидарности общества.

Солидарность может быть добровольной или институциональной. Здесь полезно различать два уровня: а) Индивидуальная солидарность, когда человек добровольно решает стать донором; б) Институциональная солидарность, когда государство и медицинская система создают механизм, посредством которого органы распределяются между нуждающимися пациентами. Вторая форма не должна подменять первую, ибо, иначе возникает опасность - институциональная солидарность начинает действовать вместо автономии человека. В этом аспекте, система трансплантации должна быть построена таким образом, чтобы общественная солидарность реализовывалась через правовые процедуры, а не посредством неограниченного распоряжения телом умершего.

Автономия и солидарность - не единственные принципы, так как после формирования донорского ресурса возникает еще один вопрос: кому должен достаться орган? Это уже проблема справедливости распределения. Так постепенно возникает трехзвенная конструкция: автономия донора → солидарность общества → справедливость распределения. Автономия отвечает на вопрос о том, можно ли использовать тело? Солидарность - зачем общество использует донорский ресурс? Справедливость - кому этот ресурс должен быть предоставлен?

Лемма неприкосновенности умершего тела также занимает здесь важное место. Неприкосновенность означает: общественная полезность не превращает тело умершего в обычный объект использования, а автономия добавляет: решение самого человека относительно тела должно иметь нормативное значение, тогда как солидарность добавляет: посмертное донорство может иметь общественную ценность. В результате, неприкосновенность устанавливает предел вмешательства, автономия определяет значение воли, а солидарность объясняет общественную цель допустимого вмешательства.

Наиболее глубокий вопрос здесь, как нам кажется, можно сформулировать так: «является ли человек после смерти полностью свободным от общественных обязательств или его прижизненная принадлежность к человеческому сообществу допускает определенную форму посмертной солидарности?». Ответ не должен сводиться к утверждению, что умерший «обязан» спасать других. Более точная конструкция все же выглядит так: «общество вправе создавать институты посмертного донорства, но легитимность этих институтов зависит от того, насколько они способны совместить общественную пользу с уважением автономии и достоинства человека».

Таким образом, дилемма автономии и солидарности при трупном донорстве и постмортальной трансплантации заключается в необходимости соотнести автономное право человека определять судьбу собственного тела после смерти с общественной потребностью использовать жизнеспособные органы умершего для сохранения жизни и здоровья других людей. Автономия устанавливает пределы допустимого посмертного использования тела, тогда как солидарность определяет общественную значимость донорства.

Дилемма возникает в тех случаях, когда прижизненная воля человека и общественная потребность в трансплантационных органах направлены в противоположные стороны, и требует определения правовых пределов, в которых общественная солидарность может реализовываться без утраты уважения к автономии и достоинству умершего. Краткая формула: «Автономия определяет предел; солидарность определяет общественную цель» или иначе и точнее: «Общество может нуждаться в органе умершего, но потребность общества не заменяет волю человека».

Следует подчеркнуть, что в системе уже сформированных нами понятий эта дилемма является центральным этическим узлом: прижизненное волеизъявление → посмертная автономия ↔ общественная солидарность → трупное донорство → справедливость распределения. При этом дилемму трупного донорства и дилемму автономии и солидарности лучше сохранить как два разных уровня. Первая описывает общий конфликт между неприкосновенностью тела и медицинской необходимостью, тогда как вторая выявляет его более глубокую нормативную структуру: «кто и на каком основании определяет судьбу тела умершего - сам человек посредством своей прижизненной воли или общество посредством необходимости спасения других?».

2.3. Дилемма презумпции согласия и презумпции несогласия при трупном донорстве и постмортальной трансплантации заключается в необходимости определить, какое исходное правовое значение должно придаваться отсутствию явно выраженного прижизненного решения человека о посмертном донорстве: следует ли предполагать его согласие на изъятие органов или, напротив, считать, что отсутствие согласия означает запрет на такое вмешательство. Краткая формула: «Молчание умершего → презумпция согласия ↔ презумпция несогласия». Кстати, это одна из центральных дилемм системы, поскольку здесь непосредственно сталкиваются автономия личности, общественная солидарность и необходимость формирования трансплантационного ресурса.

Сущность двух противоположных презумпций заключается в следующем: а) Презумпция согласия исходит из того, что при отсутствии прижизненного отказа человек считается согласившимся на посмертное донорство в пределах установленного законом режима. Логика: нет отказа → предполагается согласие → органы могут быть использованы после смерти при соблюдении иных условий; б) Презумпция несогласия строится противоположным образом: нет явно выраженного согласия → согласие не предполагается → органы не могут быть изъяты без дополнительного юридического основания. Логика: нет согласия → нет достаточного основания для вмешательства. Таким образом, один и тот же факт - отсутствие выраженной воли - получает противоположное нормативное значение.

Дилемма возникает из вопроса: можно ли считать молчание человека формой согласия на посмертное использование его тела? С философской точки зрения здесь сталкиваются два принципа. Первый. Автономное решение должно быть выражено человеком. Второй. Отсутствие возражения может рассматриваться как достаточное основание для определенной формы общественно полезного действия, если человек имел возможность возразить. Но молчание само по себе не обязательно означает согласие, ибо, человек мог не знать о существовании соответствующего режима, не интересоваться вопросом, не успеть принять решение, не понимать юридических последствий; а также не иметь возможности выразить волю. Поэтому молчание и согласие - не логически тождественные понятия.

Презумпция согласия – это механизм солидарности. Сторона презумпции согласия связана прежде всего с общественной солидарностью, которая позволяет сформировать более широкий пул потенциальных доноров и предполагает: «если человек не выразил возражения, после смерти его органы могут быть использованы для помощи другим в соответствии с законом». В философском плане, как нам кажется, это означает: отсутствие отказа трактуется как допустимость участия в системе посмертной солидарности. Однако такая конструкция требует, чтобы человек действительно имел реальную возможность знать о существовании системы и выразить свое несогласие. Иначе презумпция согласия рискует превратиться из механизма автономии в механизм фактического принуждения.

Презумпция несогласия – это механизм защиты автономии. Презумпция несогласия исходит из другой исходной позиции: никто не должен подвергаться вмешательству в тело после смерти, если отсутствует достаточное основание полагать, что человек согласился на него. Она максимально защищает: телесную автономию; неприкосновенность тела; свободу отказа; принцип информированного согласия; индивидуальное самоопределение. Ее логика: сомнение относительно воли человека трактуется в пользу сохранения неприкосновенности тела. Но такая модель может приводить к другому следствию: значительная часть людей, которые не возражали бы против донорства, но никогда не выразили согласия, фактически не становятся донорами.

В вышеназванном контексте, дилемма не сводится к «доноры против недоноров». В действительности она касается правового значения молчания. Именно это следует сделать центральным предметом анализа. К примеру, вопроса: что означает отсутствие волеизъявления? Возможные интерпретации: молчание = согласие; молчание = несогласие; молчание = отсутствие решения. Последний вариант особенно важен для нашей теории. Он показывает, что бинарная дилемма может иметь скрытую третью проблему: «можно ли вообще приравнивать отсутствие волеизъявления к одному из двух волевых решений?». Это позволяет впоследствии перейти от дилеммы к более сложной правовой модели.

Предыдущая лемма утверждает, что прижизненная воля человека является исходным нормативным основанием посмертного донорства, а дилемма презумпций возникает именно тогда, когда такой воли нет или она неизвестна. Получается, что есть выраженная воля → применяется установленный режим ее реализации, воля отсутствует → возникает вопрос о презумпции. Поэтому эту дилемму можно рассматривать как пограничный случай принципа автономии. Если посмертная автономия говорит о том, что прижизненная воля продолжает иметь значение после смерти, то что делать, если человек никогда не выразил волю? Тогда посмертная автономия не дает готового ответа. Возникает нормативный вакуум: «нет решения → кто получает право заполнить этот вакуум?». Презумпция согласия отвечает, что общество исходит из возможности донорства, тогда как презумпция несогласия отвечает, что общество исходит из защиты тела. Именно здесь раскрывается сущность дилеммы.

Особенно сложной становится ситуация, когда человек не выразил своего решения, а родственники заявляют: «Он наверняка хотел бы быть донором» или: «Он никогда бы на это не согласился». Тогда возникает вопрос: могут ли родственники выражать волю умершего или они выражают собственное мнение? Это принципиально разные вещи. Для теории необходимо различать: воля умершего; предполагаемая воля умершего; воля родственников; решение государства или медицинской системы. Смешение этих категорий существенно усложняет этико-правовую конструкцию.

Рассуждение перенесем на то, что презумпция - это доверие к системе трансплантации. Выбор модели имеет значение не только для конкретного донора, но и влияет на общественное доверие к трансплантационной системе. Если граждане воспринимают презумпцию согласия как прозрачную систему, в которой каждый имеет реальную возможность отказаться, она может рассматриваться как институциональная форма солидарности. Если же возникает представление, что органы могут быть изъяты без ведома и без реальной возможности отказа, это может подрывать доверие к системе. Поэтому важен дополнительный принцип: «легитимность презумпции зависит не только от ее юридической конструкции, но и от реальной доступности механизма информирования и выражения воли».

Интересна по сути дилемма как конфликт автономии и общественного интереса. В более общем виде презумпция согласия преимущественно усиливает сторону общественной солидарности, тогда как презумпция несогласия - преимущественно усиливает сторону индивидуальной автономии. Но это не означает, что одна модель «за автономию», а другая «против нее». Презумпция согласия также может быть обоснована через автономию - например, если предполагается, что человек имел достаточную информацию и реальную возможность отказаться. Поэтому более точная формула: вопрос состоит не только в том, какая презумпция выбрана, но и в том, насколько она совместима с реальной автономией человека.

Таким образом, дилемма презумпции согласия и презумпции несогласия при трупном донорстве и постмортальной трансплантации заключается в необходимости определить правовое значение отсутствия явно выраженного прижизненного волеизъявления человека относительно посмертного использования его органов. Презумпция согласия рассматривает отсутствие отказа как достаточное основание для допустимости донорства при соблюдении установленных условий, тогда как презумпция несогласия требует наличия выраженного согласия либо иного предусмотренного законом основания для изъятия органов.

Дилемма тем самым отражает столкновение принципа общественной солидарности с требованием максимальной защиты автономии и неприкосновенности умершего тела. При этом отсутствие волеизъявления не тождественно ни согласию, ни отказу, что требует самостоятельного определения правового режима молчания или неопределенной воли. Краткая формула: «Нет волеизъявления → согласие предполагается ↔ согласие не предполагается» или более глубже: «Молчание человека ≠ автоматически согласие и ≠ автоматически отказ», то есть право должно определить, какое нормативное значение приобретает отсутствие воли.