Научные исследования в психотерапии. Стратегия, методология, практика
- -
- 100%
- +
В то же время, характеризуя этот последний период становления психотерапевтической науки, R. Russee, D. Orlinsky прямо говорят о некорректности перенесения ряда исследовательских принципов современной медицины на психотерапию в силу ее специфических особенностей как метода помощи. В частности, упомянутые авторы заявляют, что психотерапия «попала в капкан малореалистичной и узкой исследовательской модели», используемой в медицине, на основании чего делается вывод о пребывании методологии исследовательского процесса в состоянии более или менее глубокого кризиса.
Второе известное исследование периодики научных изысканий в сфере психотерапии было проведено Х. Кэхеле (2000). Здесь выделяются следующие этапы становления научной психотерапии.
собственно научного изучения психотерапии Х. Кэхле считает 30-70-е годы прошлого века. На этом этапе первостепенное значение имел вопрос об эффективности психотерапии вообще, независимо от конкретной её формы, диагноза пациентов и т. п. Первый этап
К задачам относится установление связи между процессом и результатом психотерапии. В этот же период уделяется большое внимание развитию сравнительных исследований результатов воздействия различных психотерапевтических подходов. второго этапа
исследований психотерапии преодолевает тенденцию к групповым и статистическим подходам, к искусственно построенным экспериментальным условиям и вновь возвращается к натуралистическим методам. Дизайн исследований опять обращается к реальной практике и специфике проведения психотерапевтического лечения. При этом сохраняется стремление к контролю над процессуальными факторами, которые также подлежат изучению (цит. по Д. Д. Пуговкиной и др., 2009). Третий этап
Между тем, если под термином «натуралистические методы» понимать возврат к подробному описанию процесса и результата психотерапевтического воздействия, то без соответствующей статистической и компьютерной обработки такого рода данных (например, по типу сетевой технологии обработки индивидуальных данных клиента) они вряд ли будут представлять научный интерес.
Третья масштабная работа, заслуживающая внимания, и также касающаяся истории научных исследований в психотерапии, рассматривает различные принципы оценки психотерапевтических вмешательств в их историческом контексте (У. Бауманн, К. Рейнекерт, 2012). В частности, авторами описывается появление следующих методов: 1) общая оценка эффективности, используемая в 30-е годы прошлого столетия; 2) модель контрольных групп, используемая с начала 50-х годов; 3) дифференцированное исследование терапии, конец 60-х годов; 4) концепция перспектив, 70-е годы; 5) фазовая модель процесса исследования, начало 80-х годов; 6) процедура метаанализа, 80-е годы; 7) процесс управления качеством, доказательная психотерапия, начало 90-х годов прошлого столетия. Каждая из приведенных моделей оценки эффективности психотерапии, по мнению авторов, имеет свои преимущества и до настоящего времени может быть использована в соответствующих исследовательских контекстах.
Наконец, еще одной систематикой, имеющей определенный смысл для понимания этапов развития психотерапевтического знания, является попытка аргументации «революционной» периодики в развитии профессиональной психотерапии. И здесь надо иметь ввиду, что термин «революция», согласно современной трактовке, понимается как «коренное преобразование в какой-либо человеческой деятельности… глубокое качественное изменение в развитии каких-либо явлений природы, общества или познания» (Новый энциклопедический словарь, 2012).
В наиболее аргументированном и систематизированном изложении проблематика взаимозависимости «революционных» технологических преобразований в психотерапии и предшествующих им культурно-исторических «мутаций» общественного сознания была представлена в известной работе Бориса Бараша «Третья революция в психотерапии» (1993). Так, например, если первая революция, связанная с появлением психоанализа – по мысли автора – так или иначе была связана с импульсом к преодолению упрощенных и явно неадекватных представлений о психическом, ханжеской морали и других ограничений викторианской эпохи, то вторая технологическая революция в психотерапии являлась следствием реакции общественного сознания на Вторую мировую войну, принесшую с собой волну антигуманизма, ужасов массовых убийств и обесценивания человеческой жизни. И вот эта поднимающаяся волна родилась на гребне экзистенциально-гуманистической философии как идеологической базы нового направления профессиональной психотерапии с одноименным названием.
И далее, по мнению Б. Бараша, движущей силой «третьей революции» в профессиональной психотерапии явился конфликт между требованиями изменившейся к началу 60-х годов социально-экономической ситуации (эти требования в основном связывались автором с научно-техническим прогрессом, в частности, прогрессом в сфере развития нового класса эффективных, по преимуществу краткосрочных психотехнологий с ориентацией на потребности и ресурсы клиента) и ограничениями доминирующих психотерапевтических систем – направлений психоанализа и поведенческой психотерапии с одной стороны и экзистенциально-гуманистической психотерапии – с другой. «Третья сила» в профессиональной психотерапии, преодолевающая ограничение первых двух идеологических подходов, оказалась востребована в данных обстоятельствах. И вот она появилась в виде всплеска новых психотерапевтических методов, к которым Бараш отнес эриксонианский гипноз, нейролингвистическое программирование, а также методы семейной психотерапии, связанные с именем К. Витакера, В. Сатир, С. Минухина, М. Сильвини-Палацциолли, Д. Хейли и К. Мендеса.
Но если предшествующие революционные эпохи в развитии профессии, обусловленные сменой доминанты культурно-исторического контекста, так или иначе увязывались с появлением «эпохальных» методов, которые затем имели тенденцию к трансформации в соответствующие направления профессиональной психотерапии, то следующая – четвертая «революция» в психотерапии имеет прямое отношение к общепризнанной периодике научно-технических революций. В частности – к четвертой информационно-технологической революции, происходящей на наших глазах (К. Шваб, 2017). И следовательно, высокие требования, которые предъявляются этой взыскательной эпохой к любым информационным продуктам – а психотерапия в самом первом, рыночном приближении, конечно, и есть специально организованный информационный продукт – должны быть учтены и проработаны на солидном научном уровне. Игнорирование данных требований чревато вытеснением или даже «растворением» профессиональной психотерапии под натиском других, заведомо более эффективных и гибких информационных технологий. В то же время, адекватное понимание и целенаправленное следование этим эпохальным императивам неизбежно выводит психотерапию в статус состоятельного и самостоятельного научного направления (А. Л. Катков, 2017).
Проведенные нами исследования безусловно подтверждают актуальность признания научного статуса психотерапии и выведения профессиональной психотерапии в авангардный фронт общего корпуса науки. В то же время, эффективная и последовательная реализация обновленной и научно аргументированной рамочной концепции психотерапии утверждает профессиональную психотерапию в качестве масштабной и наиболее востребованной социальной практики.Безусловно, психотерапевтическая наука и практика, отвечающие всем этим характеристикам, в полной мере соответствуют актуальному социальному запросу и духу времени (А. Л. Катков, 2021).
В общей сложности процитированные здесь исследования периодики становления научной психотерапии опираются на ссылки более чем 500 авторитетных источников. Имеет значение и то, что в данных источниках приводятся аргументы в пользу эффективности общепризнанных методов психотерапии, полученные в ходе проведения корректных исследований.
Общая характеристика и динамика типологии научных исследований, реализуемых в сфере профессиональной психотерапии
Главной тенденцией процесса становления психотерапевтической науки, отслеживаемой на протяжении последних десятилетий, является растущая приверженность идее и методам доказательной исследовательской практики, приложимым в реалиям профессиональной психотерапии. Такого рода методология, предусматривающая грамотное использование разрешающих возможностей прикладной статистики в рассматриваемой области знаний, часто обозначается как «доказательная психотерапия». Методы доказательной психотерапии главным образом используются в исследованиях по определению эффективности отдельных психотерапевтических методов и технологий. Обоснованная и последовательная реализация данных ключевых методов обеспечивает выполнение основного требования, предъявляемого к исследовательскому процессу, – возможность воспроизведения полученных экспериментальных результатов в повседневной психотерапевтической практике.
По результатам наших исследований, включающих материалы диссертационных работ с психотерапевтической тематикой, регистрируемых в РФ с начала 90-х до 2007 г.г., были выявлены следующие закономерности.
В целом, следует отметить динамику продвижения от типов исследований, для которых характерно отсутствие или низкая степень контроля, – т. е. именно таких компонентов организации исследовательского процесса, которые помогают избежать типичных субъективных ошибок при отслеживании и интерпретации результатов – к контролируемым исследованиям с максимально возможным ограничением степени влияния смущающих факторов. И если в последние годы прошлого столетии в сфере психотерапии все еще преобладал вектор исследований с описанием серии случаев, описанием серии случаев с историческим контролем, либо кросс-секционные исследования ограниченной выборки, то с начала 2000-х годов существенно возрастает объем нерандомизированных контролируемых исследований. Для данного типа ислледований характерно стремление к уменьшению степени влияния смущающих факторов, которые негативным образом отражаются на возможности корректной трансляции полученных результатов в повседневную психотерапевтическую практику. При этом надо понимать, что для сферы профессиональной психотерапии, где проведение процедуры даже и частичной рандомизации крайне затруднительно, а осуществление двойного слепого контроля невозможно в принципе – данный вектор исследования являются основными.
Далее следует иметь в виду тенденцию к более широкому использованию еще одного – высшего уровня исследовательского контроля корректности проведенных тематических исследований, обозначаемого как «метаанализ». По сути, метаанализ отвечает на вопрос того, в какой степени реализованный научный проект отвечает критериям доказательной исследовательской практики и, соответственно, до какой степени мы можем полагаться на достоверность полученных здесь результатов.
И вместе с тем, отмечая конструктивную динамику усложнения методологии прикладных научных исследований, проводимых в сфере психотерапии, продвижения к эталонам доказательной исследовательской практики, следует признать и факт того, что сами по себе эти достижения так и не стали аргументами для утверждения психотерапии в качестве самостоятельного и состоятельного научного направления. Ибо только лишь прикладными исследованиями – сколько бы их не было – ключевая проблема перехода от эмпирической к теоретической стадии развития рассматриваемой области знания не решается. Горизонт исследовательских проектов, в этом случае, не оставляет возможностей для глубокой проработки предметной сферы психотерапевтической науки, в частности – даже и для получения внятных объяснительных моделей основных психотерапевтических эффектов и «точек приложения» психотерапевтических технологий и техник.
То есть, уже с конца 90-х годов прошлого столетия стало абсолютно ясно, что задача выведения психотерапии в статус самостоятельной и состоятельной науки может быть решена лишь за счет реализации масштабной и многоуровневой научно-исследовательской программы, реализуемой по профилю профессиональной психотерапии. При том, что несущая эпистемологическая конструкция и методологическое содержание такого масштабного проекта должны соответствовать понятию Базисной научно-исследовательской программы – центральному концепту в разработках известного специалиста, методолога науки И. Лакатоса (2003). Этим выдающимся исследователем Базисная НИП определяется в том числе и как определенная «последовательность научных теорий», которая соответствует основному эвристическому правилу Карла Поппера: «Выдвигай гипотезы, имеющие большее эвристическое содержание, чем у предшествующих».
Констатация этих всеобъемлющих свойств Базисной НИП чрезвычайно важна именно для сферы профессиональной психотерапии, которая по сути является неким «облаком» весьма противоречивой информации без каких-либо очерченных границ. Эту особую и сложно организованную область невозможно охватить какой-то одной локальной теорией или концепцией, а только лишь объемным кластером проработанных теорий и концепций, выстроенных на основании системообразующего стержня Базисной НИП. Только в этом случае и можно говорить о разработке общей теории психотерапии с такими свойствами, как «всеохватывающая» и «всеобъемлющая», обладающей способностью генерировать впечатляющую эвристику для сектора наук о психике и корпуса науки в целом.
В нашем случае реализуемая в период с 1998 по 2021 гг. Базисная научно-исследовательская программа психотерапевтического профиля включала в общей сложности 26 исследовательских проектов, охватывающих следующую тематику: вопросы эпистемологической состоятельности общей теории психотерапии; вопросы собственно научной методологии в сфере профессиональной психотерапии, в частности научно-методологического обоснования рамочной концепции и метамодели социальной психотерапии; общая концепция и вопросы управления качеством психотерапевтической деятельности; доказательная эффективность психотерапевтических стратегий, технологий и техник интегративной (полимодальной) психотерапии, реализуемых в однородных клиентских группах. Более подробная информация о Базисной НИП – ее структуре и основных разделах – приводится в следующих разделах текста.
Критерии принадлежности психотерапии к системе кодифицированных научных знаний и корпусу признаваемых научных дисциплин
Критерии состоятельности общей теории психотерапии (ОТП), помимо того, что выводятся в качестве важных компонентов такой теории, являются главным «пропуском» для психотерапии в стан респектабельной науки (разумеется, в случае доказанного соответствия ОТП всем группам критериев). В связи с тезисами, высказанными ранее, данные критерии не могут фокусироваться на каком-либо отдельном фрагменте теории и ограничиваться, например, лишь сектором психотехнических параметров соответствия рассматриваемых здесь концепций, как это было представлено во многих традиционных руководствах по психотерапии. В этом случае такая будто бы общая теория психотерапии не многим отличается от любого психотерапевтического метода.
В нашем случае разработанные критерии состоятельности общей теории представлены двенадцатью основными группами таких критериев, охватывающих все наиболее существенные компоненты предметной сферы психотерапии.
1. Первая группа критериев оценивает соответствие ОТП эпистемологическим принципам построения научной теории, допущениям и принципам ассоциированной эпистемологической платформы (данная эпистемологическая концепция обосновывает принципы авангардной науки, в ареале которой предметная сфера и методология исследований не ограничиваются только традиционными атрибутами объектной сферой, а нацелены на феноменологию темпоральной пластики психического), а также принципам Страсбургской декларации по психотерапии 1990 г., прописывающей научный статус психотерапии. В данной группе представлены следующие основные критерии:
• возможность сущностного решения – с использование концептуальных блоков оцениваемой теории – наиболее сложных теоретических проблем сектора наук о психике. Данная позиция как раз и демонстрирует тот факт, насколько «камень преткновения» эпистемологических подходов к репрезентации феномена психического в рассматриваемой теории трансформируется в «философский камень» адекватного решения сложнейших научных задач;
• наличие проработанной Базисной исследовательской программы, реализуемой по профилю психотерапии (здесь в том числе должны быть использованы специальные технологии доказательной исследовательской практики, адекватные для специфики рассматриваемого направления деятельности), по результатам которой была выведена и обоснована общая теория психотерапии;
• критерий соответствия установкам Страсбургской декларации по психотерапии 1990 г. относительно возможности выведения психотерапии в статус самостоятельной научной специальности;
• наличие развернутого, обоснованного и отвечающего содержанию общей теории определения психотерапии (либо системы таких определений, разработанных для разных целевых аудиторий);
• наличие установленного того факта, что все признаки состоятельности такой теории четко расписаны и систематизированы, ибо именно с использованием такой системы учитываемых признаков и выводится важнейший общий критерий принципиальной фальсифицируемости представляемых теоретических построений.
2. Следующий «большой» критерий, из которого выводится целый ряд других, более дифференцированных критериев, – это свидетельства принадлежности ОТП к системе кодифицированных научных знаний:
• (предметная сфера психотерапии разработана именно таким образом, что все ее основные ряды переводятся в параметрический ряд с разработанной методологией наблюдения, измерения и интерпретации получаемых таким образом результатов); проработанность, наблюдаемость и измеряемость предметной сферы
• (должно быть найдено удовлетворительное объяснение фактам получения схожих результатов при использовании различных методов и разных результатов при использовании одного и того же метода в идентичных клиентских группах); принципы верификации и симметрии
• (в отношении рабочих гипотез общей теории психотерапии должна быть разработана методология установления истинности – фальсификации основных концептов, исследуемых в рамках Базисной научно-исследовательской программы, реализуемой по профилю психотерапии); наличие проработанных принципов фальсификации
• (ОТП должна удовлетворительно объяснять главный и наиболее востребованный психотерапевтический эффект – возможности достижения максимальных конструктивных и устойчивых терапевтических результатов в минимальные периоды времени – и далее в своих концептуальных построениях отталкивается именно от этой вполне понятной и ясной позиции); принцип простоты, ясности
• (все компоненты общей теории и выводимой отсюда психотерапевтической практики должны быть полностью согласованы и скреплены конструкцией дисциплинарной матрицы профессиональной психотерапии; должны быть идентифицированы и проработаны все наиболее существенные векторы дифференциации – интеграции профессиональной психотерапии); принцип системности
• (должно быть обосновано соответствие общей теории психотерапии всем выше обозначенным критериям научного знания; а по тем позициям, по которым такое обоснование невозможно, должно быть предоставлено удовлетворительное объяснений данного факта). соответствие всем вышеназванным критериям
3. Третья группа критериев касается характеристик предметной сферы, которые уточняют содержание некоторых позиций по предыдущей важнейшей группе критериев:
• (т.е. предметная сфера психотерапии должна адекватно представлять функциональную суть наиболее востребованных психотерапевтических феноменов, в частности феномена психопластичности); функциональная дееспособность
• (основа предметной сферы – базисные и прикладные концепты психотерапии, распределяемые по основным уровням дисциплинарной матрицы, должны в итоге составлять единый системообразующий стержень профессии, чётко демонстрировать перспективу развития психотерапии); концептуальная состоятельность, эвристичность
• (в предметной сфере рассматриваемой дисциплины должны быть чётко установлены наиболее существенные параметры наблюдения, измерения и оценки эффективности психотерапии; определена методология данного исследовательского процесса); параметрическая определённость
• (предметная сфера должна быть представлена научно-обоснованными моделями психотерапевтического процесса с его основными универсалиями, поддающимися измерению и исследованию, и показывающими возможность продвижения к полноценной внутренней интеграции профессии); научно-методологическая проработанность, стройность, эвристичность
• (в предметной сфере профессиональной психотерапии должны находить отражение возможности как универсального, так и уникального технического синтеза; возможности выведения универсальных и специальных терапевтических мишеней); практическая (технологическая) проработанность и эвристичность
• (в предметной сфере профессиональной психотерапии должна быть представлена вся необходимая информация, обеспечивающая возможность выведения полного набора функций, а также миссии рассматриваемого научно-практического направления; адекватного нормативного и этического оформления профессиональной – практической, образовательной, научной, организационной, экспертной – деятельности). возможность выведения основных профессиональных установок и институций
4. Следующий «большой» критерий касается необходимости присутствия в концептах общей теории психотерапии вариантов сущностного решения сложностей, которые, по мнению многочисленных авторов, затрудняют или даже «ставят крест» на любых попытках причисления психотерапии к корпусу научных дисциплин:
• отсутствие единой теории психики, личности, что делает невозможным разработку соответствующей психотехнической теории (Ф. Е. Василюк, 1992; А. В. Юревич, 1999, 2006; А. Н. Ждан, 2006; В. А. Мазилов, 2006; В. А. Кольцова, 2008; Б. Д. Карвасарский, 2012, и др.);
• неразрешимое противоречие между уникальным (субъективным) полюсом опыта психотерапевтического взаимодействия клиента с психотерапевтом – с универсальным (объективным) полюсом кодифицированных научных знаний. Отсюда психотерапия, по определению, не может быть наукой, а только лишь психотехническими «джунглями», неуправляемым либо частично управляемым «хаосом» и пр. (цит. по И. А. Погодину, 2010, С. Р. Динабург, 2011);
• сложность и даже «невозможность» научного изучения психотерапии; в связи с известным тезисом С. Patterson: «Прежде чем какая-либо модель, подвергаемая исследованию, может быть применена, нам необходимы: 1) таксономия проблем или психологических расстройств пациента, 2) таксономия личностей пациентов, 3) таксономия психотерапевтических техник, 4) таксономия психотерапевтов, 5) таксономия обстоятельств. Если бы мы создали такие системы классификации, то практические проблемы были бы непреодолимы» (С. Паттерсон, Э. Уоткинс Э. 2003);
• сложность прикладной проблемы переноса традиционных для сферы медицины подходов доказательной исследовательской практики в область профессиональной психотерапии (R. Russee, D. Orlinsky, 1996);
• наличие того факта, что психотерапевтическая практика не имеет универсального оценочного инструмента, в том числе и такого инструмента, применение которого было бы уместно и оправдано и в медицинской, и в психологической моделях психотерапии (Р. Д. Тукаев, 2004).
5. Далее следует большая группа критериев, традиционно относимых к психотехническим характеристикам психотерапевтического процесса. Данные критерии «охраняют» достижения многочисленных методов психотерапии. Некоторые из представленных здесь критериев в чем-то дублируют отдельные компоненты вышеприведенных «больших» критериев. Однако это не повод для исключения этих признаков из списка, разработанного уважаемыми в мире психотерапии авторами:
• критерий Розенцвейга (1936) – заключается в том, что в результате интеграции все направления и методы профессиональной психотерапии «должны выиграть и получить призы»;
• критерий Ламберта-Бегина (1994, 2007) – заключается в том, что интеграция должна обеспечивать возможность объединения силы общих факторов с прагматизмом специфических;
• система критериев Д. Прохазки и Дж. Норкросса (2001) – содержит признаки соответствия интеграционной модели психотерапии следующим положениям: 1) ценностный и порой уникальный вклад основных систем психотерапии должен быть защищён; 2) фундаментальные переменные процесса и компонентов терапии должны быть чётко идентифицированы; 3) должна быть обеспечена возможность измерения и валидизации фундаментальных переменных; 4) рассматриваемая интегративная модель должна объяснять, как люди изменяются без терапии и при терапии, поскольку большинство людей, даже и с клиническим уровнем расстройств, не обращаются за профессиональной помощью; 5) модель должна доказать свою состоятельность при генерализации её с охватом широкого круга человеческих проблем, включая проблемы физического, психического и психологического здоровья; 6) интеграционная модель должна побуждать психотерапевтов становиться новаторами.