Interpretación Rápida De La Gasometría Arterial
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Nicola Maria Vitola
Interpretación rápida
de la gasometrÃa arterial
TÃtulo original: Rapida interpretazione dellâEGA
Traducido por: Delia Nieto Sanz
Sobre el autor
El doctor Nicola Maria Vitola trabaja en el complejo de Urgencias y Primeros Auxilios del departamento de Ãrea CrÃtica del Campus Universitario «San Giovanni di Dio e Ruggi dâAragona» de Salerno, Italia, nivel III de la Red de Emergencias de la región de Campaña. Es responsable de la estructura departamental de ToxicologÃa ClÃnica y representante de la Formación Corporativa del departamento de Ãrea CrÃtica.
Es especialista en Medicina Interna.
Es representante de la Red de Expertos del Sistema Nacional italiano de Alarma Temprana del Departamento de PolÃtica Antidroga - Presidencia del Consejo de Ministros.
Es profesor adjunto en la Universidad de Salerno, la Universidad de Nápoles Federico II y la Segunda Universidad de Nápoles.
Es coautor de numerosas publicaciones cientÃficas y ha participado como supervisor en diversos congresos y reuniones cientÃficas.
Es miembro de la Asociación Nacional de Periodistas en el registro de Nápoles.
Presentación
Este manual sobre el estudio de la gasometrÃa arterial tiene el mérito de volver a vincular de manera analÃtica la fisiopatologÃa y la clÃnica diaria.
El trabajo es fruto del esfuerzo especÃfico del autor en el campo de la ToxicologÃa ClÃnica, lo cual se traduce en la atención dedicada a esta disciplina en referencias especÃficas de importancia.
La lectura es fácil y rápida y prepara al lector interesado a profundizar en esta materia.
También facilita la búsqueda de soluciones para los pacientes; redescubrir las implicaciones clÃnicas de un trabajo no siempre es fácil.
Dario Caputo
Director del Departamento de Ãrea CrÃtica
Hospital de Salerno
Presentación
La interpretación correcta de la gasometrÃa arterial es una piedra angular en la gestión del «paciente crÃtico». Estos análisis proporcionan una serie de elementos que, adecuadamente evaluados y cotejados con los datos de la anamnesis, asà como con datos clÃnicos e instrumentales, permiten la identificación precoz del inicio de las alteraciones de la homeostasis del paciente, las cuales, si no se tratan rápidamente, pueden dar lugar a cuadros patológicos graves.
La interpretación de la gasometrÃa arterial, sin embargo, no siempre es fácil, sobre todo porque solo algunos de los parámetros son medidos directamente, mientras que otros, la mayorÃa, son derivados de fórmulas matemáticas no siempre evidentes.
El autor ha tenido la capacidad de presentar de manera simple y fácilmente comprensible los elementos más importantes y que están en la base de la definición correcta del equilibro ácido-base y de los electrolitos. A través de un diseño ligero e intuitivo, ofrece al lector un método eficaz para la comprensión de los datos necesarios para la detección rápida de las alteraciones y para su correcta interpretación, esenciales para definir una terapia eficaz. El libro se estructura en una serie de pasos sucesivos, partiendo de la fase analÃtica del proceso para llegar al diagnóstico, que es, definitivamente, el momento más importante para la elección de la opción terapéutica posterior.
Este manual se dirige sobre todo a aquellos que se interesan en la problemática del equilibro ácido-base, proporcionando una herramienta de fácil consulta que permitirá profundizar en la materia a través de otras obras.
Fernando Chiumiento
Director de Anestesia y Reanimación
Hospital dei Colli, Nápoles
Prefacio
La interpretación correcta de la gasometrÃa arterial proporciona una gran cantidad de datos e información útiles para la evaluación y la gestión del paciente crÃtico y de su seguimiento.
Con este trabajo he querido resumir las nociones esenciales útiles para el estudio de la GA, de manera que sean fácilmente accesibles, pero también para crear un estÃmulo para una profundización posterior, eliminando, quizá, los miedos de enfrentarse a una materia considerada, con razón o sin ella, compleja.
Actualmente existen aplicaciones para teléfonos y tablets que permiten interpretar más rápido que la mente meros datos numéricos, pero hay que tener en cuenta: primero, que no hay nada más satisfactorio que saber orientarse por sus propios medios entre pH, presión parcial de CO2, bicarbonatos y brechas aniónicas; segundo, que ninguna aplicación es capaz de sustituir al médico en el primer encuentro con el paciente, en el estudio de la anamnesis y en la realización del examen objetivo, etapas fundamentales e insustituibles no solo en la interpretación de la GA, sino también en la elección del enfoque clÃnico-terapéutico.
El libro se divide básicamente en cuatro partes, cada una dedicada a cada una de las fases de la gasometrÃa arterial, desde la toma de muestras hasta su interpretación. El texto es de lectura fácil, y se ha evitado voluntariamente un lenguaje retórico y verboso, favoreciendo un nuevo modelo de comunicación más ligero y conciso, similar al de las redes sociales más utilizadas.
El objetivo es de progresar en el aprendizaje de manera rápida y gradual. Cada página consta de un diagrama y las explicaciones correspondientes debajo. Primero se ha de estudiar el diagrama, y después leer las explicaciones.
Al final de la lectura el lector podrá aplicar fácilmente las nociones aprendidas para la interpretación de la GA en la práctica clÃnica.
Para su elaboración me he basado en uno de los primeros libros de medicina que leà y estudié al obtener la licenciatura, que es «Rápida Interpretación del Electrocardiograma» de D. Dubin, de quien siempre he admirado el enfoque práctico y la estructura de sus publicaciones. Espero haber reproducido la fluidez y la facilidad para la comprensión.
Un agradecimiento particular al profesor F. Schiraldi, Jefe de Medicina de Urgencias y Primeros Auxilios del Hospital San Paolo de Nápoles, y al profesor F. Sgambato, Jefe de Medicina Interna del Hospital «Sacro Cuore de Gesù» Fatebenefratelli de Benevento, de quienes he aprendido mucho, gracias a su dedicación a la divulgación de la cultura cientÃfica.
Las ilustraciones y los diagramas son creación del autor.
Email: nicolamaria.vitola@sangiovannieruggi.it
Nicola Maria Vitola
Ãndice general
PRIMER PASO 8
SEGUNDO PASO 11
TERCER PASO 17
CUARTO PASO 36
PRIMER PASO
Extracción de sangre arterial
Examinaremos cada una de las fases, estudiando los movimientos justos como en una partida de ajedrez, para saber qué hacer con antelación y evitando errores banales que puedan afectar a la interpretación de la GA.
PREPARACIÃN DEL PACIENTE
En un estado de ventilación lo más estable posible
Después de algunos minutos en reposo
El ansia y el dolor pueden influir en la frecuencia respiratoria
Si se consideran los distintos grados de criticidad con los que se puede presentar el paciente, no siempre será posible extraer la muestra de sangre en condiciones idóneas.
EXTRACCIÃN DE SANGRE ARTERIAL
La arteria radial es una rama terminal de la arteria braquial, y se aproxima a la superficie en la zona de la muñeca.
La arteria braquial es palpable en las proximidad del pliegue del codo, en la zona medial del tendón del bÃceps.
La arteria femoral es la continuación de la arteria ilÃaca externa y se localiza fácilmente por debajo del ligamento inguinal.
La arteria radial es la primera elección para la extracción de sangre arterial, ya que, incluso en casos de complicaciones durante la punción, la correcta vascularización de la mano está asegurada por la anastomosis con la arteria ulnar que da lugar a los arcos palmares superficial y profundo.
La punción de la arteria radial se realiza con una ligera inclinación de la aguja, con la mano del paciente en dorsiflexión y sujeta contra el plano óseo subyacente (23).
Las alternativas a la arteria radial son la arteria braquial y la arteria femoral (23).
Inmediatamente después de la extracción de la muestra de sangre, y para evitar la pérdida de sangre en el paciente, hay que presionar la punción durante algunos minutos (6), particularmente en caso de pacientes con tratamientos anticoagulantes.
CONSIDERACIONES
La sangre arterial entra normalmente en la jeringa sin necesidad de aspiración.
La sangre venosa es de color más oscuro que la arterial.
La sangre oscura extraÃda con la ayuda del pistón de la jeringa es seguramente venosa.
Con un poco de experiencia, con solo observar el color de la sangre y la manera en la que entra en la jeringa se puede determinar si la sangre extraÃda es venosa o arterial.
Si la sangre es venosa hay que repetir la extracción.
SEGUNDO PASO
Fase preanalÃtica
FASE PREANALÃTICA:
PRINCIPALES FUENTES DE ERROR
1 Tipo y cantidad de anticoagulante
2 Extracción incorrecta
3 Errores causados por el metabolismo
4 Muestras no homogéneas
Las fases que van de la extracción de sangre a la introducción de la muestra en el gasómetro son esenciales para la precisión del examen y pueden ser ellas mismas causa de error, a veces mal interpretado (4,7,30).
TIPO Y CANTIDAD DE ANTICOAGULANTE
Una vez extraÃda, la sangre empieza a coagularse inmediatamente. La muestra debe ser, por tanto, tratada con heparina.
Se pueden usar jeringas mono uso tratadas con heparina de litio liofilizada balanceada con calcio en la concentración adecuada (aproximadamente 80 U.I.).
El uso de anticoagulante en forma o en cantidad incorrecta puede ocasionar modificaciones del pH y de los electrolitos.
Es conveniente utilizar jeringas pre-heparinizadas, que garantizan la cantidad justa de anticoagulante (4,7,30).
EXTRACCIÃN INCORRECTA
Una extracción incorrecta puede provocar:
la mezcla de sangre arterial y venosa, con una reducción de la presión arterial de oxÃgeno (PaO2) y de la saturación arterial de oxÃgeno (SaO2)
la presencia de burbujas de aire, con variaciones considerables de la PaO2.
hemólisis, con un importante aumento del potasio
Las burbujas de aire deben ser eliminadas inmediatamente.
En caso de dudas se aconseja realizar una nueva extracción arterial (4,7,23,30).
ERRORES CAUSADOS POR EL METABOLISMO
Aumento de producción de CO2
Aumento de Ca2+ por variaciones del pH, con el consiguiente impacto en el enlace del calcio con las proteÃnas
Aumento de los lactatos debido a la glucólisis
Reducción de la pO2 por uso del oxÃgeno por el organismo
Reducción del pH debido a la producción de CO2 y de la glucólisis
Reducción de la glucosa debido a su metabolización
Después de realizada la extracción, el metabolismo de las células sanguÃneas continúa. Esto provoca variaciones en los valores de los gases sanguÃneos, de los electrolitos, del pH y de los metabolitos (4,7,30).
Asà pues es necesario realizar los análisis en la mayor brevedad posible, entre los 5 y 10 primeros minutos. Si, por diversos motivos, esto no fuera posible, se aconseja conservar la muestra en agua y hielo y, en cualquier caso, nunca más de 30 minutos (4,7,30).
MUESTRAS NO HOMOGÃNEAS
Una vez extraÃda, la sangre comienza a separarse en sus componentes: parte lÃquida, plasma y parte corpuscular - las células.
Todo esto determina una medida inexacta de la hemoglobina (Hb), asà como la formación de coágulos.
Antes de realizar la gasometrÃa es importante que la muestra sea homogénea, lo cual se consigue mediante un proceso de mezcla adecuado (4,7,30).
... ÃLTIMAS RECOMENDACIONES
Deseche las primeras gotas de sangre, ya que no son representativas de la muestra
Anote la frecuencia respiratoria y el porcentaje de O2 en el aire inspirado (FiO2)
Anote la temperatura corporal del paciente. El valor del pH se incrementará 0,0015 puntos por cada grado de temperatura por encima de los 37°C (23)
Anote si la extracción es arterial o venosa
Siempre hay que anotar los datos relativos a la frecuencia respiratoria (FR), al porcentaje de oxÃgeno en el aire inspirado (FiO2) y a la temperatura corporal del paciente (23).
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