Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración

Presión intraocular

La presión intraocular es fundamental para mantener la forma esférica del globo ocular y permite que todos sus componentes estén en posición apropiada para un adecuado funcionamiento. La presión intraocular depende del contenido del ojo: los medios transparentes, humores vítreo y acuoso. El vítreo es una solución de proteínas y azúcares que no se modifica, por tanto su aporte a la presión intraocular es poco. Con el acuoso ocurre lo contrario; su composición es líquida, se ubica en el compartimento anterior, entre la córnea y el cristalino, tiene un flujo constante, es decir, se produce y reabsorbe permanentemente, luego explica la mayor parte de la variación de la presión intraocular (figura 3-13).

Figura 3-13. Flujo del humor acuoso y contribución a la presión intraocular.

El aumento de la presión intraocular puede ser la primera indicación del glaucoma, enfermedad frecuentemente silenciosa y cuya primera manifestación puede ser la ceguera irreversible. Es frecuente en población adulta, por tanto la medición de la presión intraocular es mandatoria en todo paciente en una consulta de medicina general. La presión intraocular se mide en la córnea y se puede obtener de 2 formas:

Tonómetro. Es un instrumento de medición que se utiliza para obtener la presión intraocular. Los hay de varios tipos según tengan o no contacto con la córnea del paciente, ventaja importante por aquello de la transmisión cruzada de infecciones y la posibilidad de no tener que usar anestésico local y fluoresceína para el examen. También varía el método para generar aplanamiento mecánico de la córnea (momento en el cual se mide la presión de aplanamiento que es igual a la intraocular) que puede ser por: 1. Presión directa del tonómetro (tonómetro de Goldman). 2. Mediante un chorrito de aire contra la córnea (tonometría neumática) o 3. Golpear muy suavemente la córnea con una minisonda muy delgada (tonometría de rebote).

El tonómetro de aplanamiento (Goldman) (figura 3-14). Es quizás el de más frecuente uso por el oftalmólogo. El dispositivo se monta en un microscopio oftalmológico, lámpara de hendidura (figura 3-15); con el paciente sentado y su cabeza apoyada en el microscopio, el operador mide la presión mientras observa el aplanamiento de la córnea. Requiere anestésico local y colorante de fluoresceína. Una versión portátil, para uso de consultorio, basada en el mismo principio, se llama tonómetro de Perkins (figura 3-14). Existe amplia variedad de diseños de tonómetros.

Figura 3-14. Tonómetro de contacto: de Goldman y de Perkins.

La presión normal intraocular se considera en el siguiente rango:

Digitalmente. Como no siempre se dispone de un tonómetro a la mano, a menos que seamos oftalmólogos y es importante medir la presión intraocular, puede practicarse un método sencillo al utilizar el sentido del tacto. Solo después de repetir muchas veces esta maniobra, se adquiere una idea de lo que es normal. Coloquialmente la llamamos "dedometria".

Para la tonometría digital realice los siguientes pasos (figura 3-16):

•Paciente sentado. Pedirle que mire hacia abajo sin inclinar la cabeza y que cierre los ojos suavemente.

•Apoyar los tres últimos dedos de cada mano y los pulgares a los lados del ojo a examinar, derecho o izquierdo.

Figura 3-15. Lámpara de hendidura o microscopio ocular.

•Aplicar los pulpejos de los dedos índices de cada mano sobre el párpado superior de cada globo ocular.

•Ejercer suave presión alternante con los dedos (cuando el derecho entra, el izquierdo sale y viceversa) y apreciar la resistencia a la deformación. Ensaye en usted mismo.

Lo normal es que el globo ocular se deje deformar ligeramente con moderada presión.

Figura 3-16. Tonometría digital o dedometría.

Preste atención a no presionar muy fuerte de entrada, porque se despierta dolor; si la presión es más fuerte puede desencadenar un reflejo vagal que se acompaña de náuseas, disminución de la presión arterial o palidez, manera desafortunada de empezar un examen ocular.

Agudeza visual

El sistema óptico puede equipararse en términos físicos, a una lente convergente (positiva) que proyecta el paisaje exterior sobre la retina (membrana receptora), la capa más interna de las tres que constituyen el globo ocular. El correcto enfoque de una imagen sobre la mácula de la retina (sitio del máximo detalle de la visión) depende del poder de refracción de la córnea (refracción fija) y del cristalino, cuerpo transparente biconvexo, que hace las veces de una lente positiva variable en el ojo. La magnitud de convergencia se ve condicionada a su vez, por la capacidad de curvatura de esta lente adaptable; a esta capacidad de convergencia variable en respuesta a la nitidez de la imagen, se la conoce como acomodación ocular (figura 3-17). Esta facultad permite fijar y enfocar sobre la mácula retinal, imágenes situadas a menos de seis metros: visión cercana; tal condición normal define al ojo como emétrope. A la distancia de más de 6 metros, se considera que el cristalino está totalmente relajado y su capacidad de refracción es la mínima; ésta es la visión lejana o “hasta el infinito”. A medida que el objeto se acerca al ojo, el cristalino se torna más convexo y aumenta su capacidad de refracción, donde tiene ésta un límite por encima del cual no se puede ya enfocar y empezamos a ver borroso. También vemos doble, pero este efecto no depende del cristalino sino del poder limitado de convergencia de los ojos dado por su musculatura extrínseca.

Figura 3-17. Visiones lejana y cercana. Capacidad de convergencia del cristalino. Aprecie el cambio de forma del cristalino.

La agudeza visual (AV) es una medida objetiva de la capacidad para discriminar objetos a diferentes distancias. Es una valoración de la capacidad funcional del cristalino pero también de la forma del ojo: 1. Ojo de diámetro AP mayor de lo normal: hipermetropía. 2. Ojo de diámetro AP menor de lo normal: miopía. 3. Ojo de diámetro normal: emétrope. Puede medirse en el consultorio con la carta de Snellen (figura 3-18). La carta de Snellen (Herman Snellen 1862) que todos conocemos consiste en una lista de letras (optotipos = letras, números, figuras o símbolos, con o sin color, previamente diseñados que permiten medir la capacidad de la visión), dispuestas en filas de tamaño progresivamente menor en sentido descendente, o sea, las líneas superiores son letras de mayor altura a diferencia de las de líneas inferiores; como es de esperar, es más fácil distinguir las letras de arriba que las de abajo, las cuales serán progresivamente más difíciles de reconocer; llegará el momento en que una línea no pueda ser leída a una distancia dada. La carta de Snellen está diseñada para ser leída a una distancia de 20 pies o su equivalente de 6 metros (recuerde que dijimos antes, que a 20 pies o 6 metros el cristalino se halla relajado, tiene su mínimo poder de refracción y a esto se llama visión lejana o de infinito). Cada fila de letras tiene a su lado un fraccionario cuyo numerador siempre será 20 (20 pies = distancia del examinado a la carta), una constante que no cambia dado que así se definió inicialmente que se hiciera. El denominador es un número mayor de 20, porque hace referencia a la máxima distancia a la cual un individuo normal, sin defectos de refracción debe leer con claridad las letras de la fila en cuestión. La carta de Snellen evalúa cada ojo por separado tapando el otro cada vez.

En la evaluación pediátrica: Para la evaluación de los niños existen otros métodos que escapan al alcance de este libro. Pero para los niños de tres años o mayorcitos la tabla de la “E” de Snellen es muy utilizada y sencilla de aplicar (figura 3-19). Se explica al niño de qué se trata y en compañía de sus padres y después de haber ganado su confianza, se le anima a reconocer la “E” pidiéndole que diga o señale con tres deditos, hacia donde se dirigen las “paticas” de la E. Adicionalmente, se puede usar la carta log MAR (logaritmo del ángulo mínimo de resolución) que utiliza 4 dibujos (casa, corazón, círculo y cuadro) de fácil reconocimiento por el niño (figura 3-19).

Figura 3-18. Carta de Snellen.

La agudeza visual (AV), entonces, se expresará como un fraccionario, donde el numerador es una constante que indica la distancia a la cual se coloca el paciente de la carta: esta distancia debe ser 20 pies o seis metros; por tanto, el numerador es 20; el denominador es una cantidad variable que señala la distancia máxima para cada fila de letras de la carta, a la cual una persona con AV normal aún lee claramente.

Figura 3-19. Carta de la “E” de Snellen y optotipos logMAR (logaritmo del ángulo mínimo de resolución).

Ejemplo 1: en la carta de Snellen un paciente que a 20 pies lee hasta la fila de letras número 8 de la carta tiene:

O sea que lee a 20 pies lo que normalmente debería leer a 20 pies. Tiene una agudeza visual normal (20/20).

Ejemplo 2: paciente que a los mismos 20 pies lee solo hasta la fila número 2, tiene una alteración de la agudeza visual. AV = 20/100.

O sea que lee a 20 pies lo que normalmente debería leer a 100 pies; por tanto, tiene una AV menor que la normal y su AV = 20/100.

Para medir la agudeza visual (AV) proceda de la siguiente manera (figura 3-20):

Figura 3-20. Medición de la agudeza visual.

•Sitúe al paciente a 20 pies (6 m) de la carta de Snellen. Ésta deber estar a la altura de los ojos del paciente en una habitación iluminada.

•Examine un solo ojo cada vez, haga que el paciente ocluya el otro ojo mediante un pequeño cartón o la mano.

•Pídale leer las letras que usted le señala, haciéndolo de arriba a abajo y fila por fila, solo es necesario la lectura del 50% de las letras de cada fila, si el paciente las lee ágilmente; si el paciente duda mucho, pruebe un número mayor.

•La agudeza visual se lee en el margen derecho de la carta y será la correspondiente a aquella última fila que el paciente lee con claridad.

Nota: si el paciente usa lentes, realice el examen con y sin ellos y anote las dos AV encontradas.

Una medición completa de la agudeza visual no solo debe medirla “de lejos” o sea a 20 pies, sino hacerlo también “de cerca”, a la distancia de lectura normal, 30 a 40 cm. Para ello se debe tener a mano una carta apropiada para este fin. Consiste en una carta con párrafos de diferente tamaño de letra para definir cuál es el texto que el paciente puede leer con claridad, con cada ojo inicialmente y con ambos ojos después. Una de las más conocidas y utilizada por oftalmólogos es la de Jaeger, diseñada por Edward Von Jaeger en 1854 (figura 3-21).

En caso de no tener esta carta a la mano, se puede utilizar simplemente cualquier texto y apreciar si el paciente puede leer adecuadamente y comparar con tu agudeza visual (suponer que es normal, así sea corregida con lentes).

Figura 3-21. Medición de la AV de cerca y carta de Jaeger.

Campimetría

Se refiere a la exploración del campo visual, aquella parte del paisaje exterior que puede ser vista por el observador mirando al frente, sin detallar tanto la nitidez de lo observado. Importa principalmente el reconocimiento de cuánto espacio del paisaje puede ver. De una manera práctica, aunque no detallada, pueden detectarse defectos grandes del campo visual (ejemplo: hemianopsia, pérdida de la visión en medio campo visual) para remitir el paciente a tiempo para una detallada evaluación. Para ello, se compara el campo visual del médico, que se supone es normal, con el del paciente; esta es la llamada campimetría por confrontación; no requiere ningún equipo especial y puede hacerse en cualquier lugar. Siga los pasos detallados a continuación para su obtención:

•El médico y el paciente se sitúan frente a frente para que quede el plano horizontal de los ojos a la misma altura. Deben estar separados un metro aproximadamente (figura 3-22).

•El evaluador cubre su ojo izquierdo con su mano izquierda y el paciente el ojo derecho con su mano derecha.

•Cada uno fija la mirada en el ojo del otro y no la desvía durante todo el examen.

•El médico extiende la mano derecha hasta una distancia equidistante para los dos y realiza movimientos rítmicos con el índice mientras acerca la mano a la línea media.

•Instruya al paciente para que avise cuando vea aparecer el dedo en su campo visual y confronte usted si ocurre lo mismo en el suyo.

•Repita la maniobra en los cuatro cuadrantes y en varias posiciones si es necesario.

•Ahora realice el examen en el ojo contrario.

Lo normal es que el paciente tenga un campo visual de la misma amplitud que el del médico.

Figura 3-22. Campimetría por confrontación.

Si el paciente tiene un campo mejor que el suyo, es usted quien ahora se tiene que preocupar. Le toca consultar.

Para la medición de la campimetría existen métodos más sofisticados y precisos que requieren de equipos no siempre a la mano; nos referimos a la campimetría computarizada que se realiza al ubicar al paciente en un campímetro especial que tiene un punto fijo central hacia donde debe mirar continuamente; al mismo tiempo, el sistema enciende y apaga señales luminosas en los distintos puntos del campo visual. El paciente debe accionar un botón especial cada vez que puede ver el punto luminoso y, de esa forma, se configura un mapa de su campo visual. Se evalúa cada ojo por separado.

Figura 3-23. Campimetría computarizada.

Aparato auditivo

La audición corresponde a un sofisticado sistema de reconocimiento de sonidos que nos permite estar alerta a todo lo que sucede a nuestro alrededor para dirigir la atención en la dirección correcta y así poder sentirnos conectados en todo momento; adicionalmente es, junto con el habla, la interfaz de comunicación más compleja de todas las que existen; finalmente nos permite reconocer todo tipo de sonidos armoniosos que llenan de significado nuestra existencia.

El oído externo, el medio y el interno constituyen una cadena de transmisión de las ondas sonoras del espectro audible hasta las células receptoras en este último que a su vez se encargan de llevarlo a la corteza auditiva, vía del nervio auditivo (par craneano VIII) para su interpretación.

El examen del aparato auditivo se compone de dos partes:

Examen del oído externo

El pabellón auricular es una concha receptora como la de las antenas parabólicas, recoge las ondas y las endereza hacia el interior del conducto auditivo interno hasta chocar contra la membrana timpánica. Este oído externo no tiene otra función distinta a la de conducción del sonido. Para el examen del oído externo se utiliza el otoscopio que consta de las siguientes partes (figura 3-24).

Figura 3-24. Partes del otoscopio.

•Mango: utiliza el mismo del oftalmoscopio (figura 3-11).

•Cabeza adaptable: es una pequeña caja con un lente de aumento en un extremo y un sistema a modo de embudo al lado contrario que permite colocarle espéculos de diferente calibre que se adaptan al calibre del conducto auditivo externo. Esta cabeza contiene una fuente de luz que ilumina a través del extremo del embudo.

•Espéculos: elementos en forma de cono y de diferentes calibres que se adaptan al conducto auditivo externo (CAE).

Proceda a examinar de la siguiente manera:

•Seleccione un espéculo de calibre apropiado y adáptelo al otoscopio en el extremo de embudo. Encienda la luz.

•Realice una rápida inspección del pabellón auricular.

•Traccione con suavidad el pabellón auricular derecho con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, hacia atrás y afuera; esta maniobra permite rectificar la trayectoria algo curva del conducto auditivo externo, CAE; los otros 3 dedos se apoyan convenientemente sobre la cabeza del paciente para evitar movimientos bruscos (figura 3-25).

Figura 3-25. Otoscopia convencional y videootoscopia.

•Sostenga el otoscopio encendido con la mano derecha a modo de un lápiz e introdúzcalo por el orificio externo del conducto auditivo; apoye la mano que sostiene el otoscopio contra el paciente para evitar movimientos bruscos.

•Observe el conducto con su ojo derecho por el extremo opuesto del otoscopio a medida que lo introduce lentamente.

•Cuando observe el tímpano, de color blanco nacarado, suspenda la introducción del otoscopio. Maniobre cuidadosamente el mismo para ver las siguientes estructuras (figura 3-26):

Figura 3-26. Aspecto otoscópico del tímpano normal.

■Apófisis corta del martillo.

■Mango del martillo.

■Cono luminoso.

■Membrana flácida.

■Membrana tensa.