На перепутье миров. Акушерские заметки.
- -
- 100%
- +
В период моей учёбы в ГИТИСе однажды назрел серьёзный конфликт. На общем собрании студенты дружно высказали мастеру курса, что из всех педагогов по актёрскому мастерству с ними по-настоящему занимается только один. Остальные же – известные, важные, народные – приходят не преподавать, а в очередной раз провести свой творческий вечер. И ничему не учат горящую жаждой творчества молодёжь, только бог знает по какому кругу травят театральные байки да делятся задушевными воспоминаниями.
Народные обалдели от такой наглости – какие-то студентишки смеют им, великим, что-то предъявлять! Посовещались и выдали: «Мы всё поняли, среди вас есть зачинщик». И тут же, на наших глазах, отчислили одного особенно горячего.
Мы в ужасе обомлели: отчисление из театрального – катастрофа. Когда я поступала, на наш курс набрали двадцать человек из шести тысяч (!) претендентов.
От такой показательной расправы студенты надолго затихли. Но неудовлетворённость обучением никуда не делась, мы снова высказались. И что же? Объявили и отчислили следующего «главного смутьяна». Больше никто не возмущался.
Женщина, которая прошла через роды не так, как надеялась, тоже будет искать виноватого.
Однажды я описала, как моя беременная вызвала у нашего доктора подозрения в неадекватности. На приёме поделилась – после своих первых родов хотела найти дежурную акушерку, которая работала в те сутки на смене: «Мечтала её убить за всё то унижение, которое я испытала!»
Кто-то главными антагонистами естественных родов считает врачей —порой это правда. Иногда в этой роли выступают «натуралы», прозевавшие явную патологию и тем допустившие в роды естественный отбор.
На мой взгляд, основное препятствие хорошим родам – чаще всего сама женщина. Её инфантильность, её нежелание готовиться к такому мощному событию, её стремление отдать всё на откуп медицине, её страх и «убежавший» от него пугливый гормон окситоцин. Это очень большая, больная и серьёзная тема, которая сегодня видится особенно актуальной.
Кто же и за что отвечает в родах? Не в юридическом смысле, а по-человечески. Кто их враг, в конце концов? Кому предъявлять претензии, если они получились не такими, как хотелось?
Очередной личный приём – женщина пришла с историей разочарования, которую прокручивает в голове уже полгода. Она готовилась к родам, проходила курсы, выбрала индивидуальную акушерку и «нашего» доктора. Полностью здорова, беременность без осложнений (мысленно ставим плюсик).
Начинаются схватки: считает, засекает, звонит акушерке. Та, приняв информацию, советует пока повременить, не торопиться, побыть дома, полежать в ванне (ещё один плюсик). Но схватки кажутся женщине такими сильными, что она набирает доктору: всё, вот прям уже оно!
Как должен поступить врач? Даже если он уверен, что это ещё не роды (а опытные доктора и акушерки умеют определять их по голосу и дыханию), всё равно обязан по протоколу пригласить женщину в роддом.
Она приезжает, подтягиваются доктор и акушерка. Результат ожидаемый: предвестники, шейка ещё не готова, по-хорошему всем им тут пока делать нечего.
Но! Если уж завели роддомовскую историю в системе ЕМИАС, женщину не могут отпустить просто так. Ей необходимо как минимум несколько часов пробыть в медучреждении, где обязаны провести обследование (взять кровь, записать КТГ, сделать УЗИ и доплер) и только потом, если всё хорошо, подготовить выписку и отпустить.
Доктор уезжает, акушерка тоже, беременная в предвестниках остаётся в роддоме на ночь. Ей тревожно, одиноко, ничего не понятно, хочется в воду, но без индивидуального сопровождения набирать ванну нельзя.
На утреннем осмотре дежурный доктор обрадовал, что шейка стала зрелой, мягкой (опять плюсик – не зря предвестники старались). В роддом возвращаются врач и акушерка, все участники на месте и готовы.
И тут всю ночь не спавшую роженицу буквально рубит. Схватки почти ушли, женщина в полном смысле слова готова провалиться в сон.
Но она в родблоке, она уже в ЕМИАС. Согласно протоколам затихание её схваток классифицируется как слабость родовой деятельности! И доктор обязан эту слабость лечить. Вместо того, чтобы дать организму – который в родах далеко не случайно проявляет те или иные желания – немного отдохнуть, прокалывают пузырь для активизации родовой деятельности. Латентная фаза, которая с целым пузырём могла бы пройти гораздо мягче (и, возможно, позволила бы роженице дремать между схватками), сразу переходит в активную – на совсем ещё небольшом раскрытии.
На какое-то время помогает ванна, но доктор хочет, чтобы КТГ делали как можно чаще: объясняет это тем, что нужно периодически вносить данные в ЕМИАС, и необходима запись в реальном времени. Затем – долгий потужной. В положенное протоколом время ребёнок в таз не опустился. Операционная.
– Инна, кто виноват в моём кесаревом? Что я могла сделать иначе?
Так и хотелось ответить:
– Злобный спрут ЕМИАС…
Спрут, который питается горьким, настоянным на слезах изнасилованных в родах женщин СУППом (Система Управления Потоками Пациентов). Электронная запись ко всем врачам, электронные рецепты, интегрированная электронная амбулаторная карта. Всё о пациенте известно, из любого медучреждения можно зайти в сеть и увидеть данные и анализы. И всё лечение должно строго соответствовать протоколам!
Как и в любой системе, изначально задумывалось облегчить и упорядочить. Но на практике – никогда такого не было, и вот опять! – выходит иное. Врачи дополнительно обременены ещё большим количеством писанины: теперь не только ручкой на бумаге, но и дублированием каждой мелочи в компьютерной базе. И соблюдением буквы. Не духа. Не природы, у которой далеко не всё и далеко не всегда укладывается в протокол. Роды, являющиеся самым ярким проявлением живого, здорового, натурального, невозможно загнать в рамки. Их можно загнать только в кесарево сечение. Ну или залить лекарствами.
Один доктор из моей «золотой коллекции», работающая в московском хосписе, с грустью рассказывала:
– Как много изменилось за последнее время… Хосписное движение, которое изначально было философией, идеей, превращается в нечто иное. Львиная доля работы наших докторов и медсестёр всегда уделялась созданию тепла, добра, внимания к паллиативным больным. Персонал большинство времени проводил в палатах, людям помогали проживать последние дни не в окружении аппаратов, трубок и кафельных стен реанимации, а с живыми глазами и тёплыми руками рядом. Теперь же все бесконечно сидят в компьютерах, впечатывая туда каждый свой шаг, каждую таблетку или капельницу. ЕМИАС безнадёжно исказила саму суть хосписа. Для меня – даже на общем фоне происходящего, – это самое грустное.
Один весьма мною уважаемый светский журналист и писатель, успешно переквалифицировавшийся в блогера, как-то пошутил (или нет): «Прежде, чем изложить конспирологическую версию, умный сторонник конспирологических версий обязательно произнесёт: "Нет, я вовсе не сторонник конспирологических версий"».
Конспиролог из меня так себе, конечно. Но порой и вправду кажется, что подобные ЕМИАСу штуки генерирует некое глубоко засекреченное мировое правительство.
Шутка. Или нет.
Глава 10. ПРО ПЛЕВКИ И ОБРАЗЫ
Ведущая налила в чистый стакан минеральной воды из только что открытой бутылки:
– Поднимите руки, кто может взять у меня этот стакан и сделать глоток.
Подняли все, кто сидел в зале – ну или почти все.
Плюнув в стакан, ведущая окинула присутствующих весёлым взглядом:
– А теперь?
Не ожидавший такого поворота событий зал затих.
– Если провести подробный химический анализ этой воды до и после, результаты почти не будут отличаться. Конечно, если плюнувший не болен чем-то, что передаётся через слюну. Но для вас качество воды изменилось кардинально, – потому что вы видели, что произошло. На этом примере я когда-то сделала очень успешную презентацию по продажам металлопроката, в котором нет сторонних примесей. Уверена, теперь вы этого не забудете – не металлопрокат, конечно, а мой плевок. Потому что я создала для вас образ. И вы, скорее всего, ещё не раз перескажете его другим.
Ведущая оказалась права – я и с детьми поделилась, и с друзьями, теперь вот делюсь здесь.
Я пошла на семинар «Техники убеждения» (да, мне всё никак не перестанет хотеться кое в чём убедить беременных), не особенно надеясь услышать что-либо оригинальное. Думала, в очередной раз прозвучат скучные типовые советы – вроде публиковать не менее десятка сториз в сутки, нажимать на «рилсы», устраивать «прогревы», «качать» предоплаты по спеццене и всячески завлекать на «Последний день грандиозной распродажи».
Но осталась приятно удивлена. Никаких инфоцыганских рекомендаций, никаких историй про создание «правильных» лендингов и презентаций с цифрами и процентами. Пойти на курсы ораторского мастерства тоже не призывали.
– Если мне потребуется убедить вас в полезности лимона, и я расскажу о процентном содержании в нём витамина С, это забудется через пять минут. Цифры в нашей голове так легко не откладываются. А вот если скажу: «Я медленно разрезаю лимон острым ножом и вижу, как прозрачная капля лимонного сока стекает по его рифлёной рукоятке», вы запомните это надолго – потому что в мозгу останется картинка. Мы мыслим не цифрами, мы мыслим образами.
Интересных образов звучало немало. Слушалось легко, ни одного невыполнимого задания не предлагалось. На наших глазах создавались короткие, забавные и весьма доходчивые примеры убеждения с использованием каких-то вещей (блестящий клатч, брелок от машины, брошь в виде розы из шёлковой ленты) и подкинутых залом вопросов.
В конце лекции устроили «экзамен»: каждый из слушателей выходил на сцену и пробовал в заданном ключе донести присутствующим – чем полезен миру он сам, или его продукт, или фирма, которую он представляет. Рассказать нужно было именно так – образами или предметами. Не разрешалось использовать цифры, проценты или просто информировать, что наш «мёд медовее остальных мёдов». Важное условие: каждое выступление шло под таймер, в распоряжении убеждающего всего минута. Одна!
Выглядело довольно захватывающей игрой. Кто-то рассказывал о лучших на свете UV-проницаемых купальниках, кто-то – что он самый эффективный риэлтор. Говорили о трансформационных играх, услугах по наращиванию бровей и ресниц, аутсорсинге, даже про обучение докторов спикерству (тут я загорелась, мне периодически хочется дать врачам несколько советов по умению доходчиво объяснять и человечно общаться с беременными и их партнерами; только вот что-то никто меня о таком не просит).
После каждого минутного выступления ведущая разбирала сильные и слабые стороны презентации. И тут же придумывала, как можно развернуть сказанное – одним смещением акцента либо добавлением какого-то предмета или образа превращая в нечто яркое и играющее. Это были экспромты, у нас на глазах всё будто подсвечивалось, становилось интересным и звонким.
Девушка-спикер, обучающая докторов читать лекции, придумала образ прыжка из вертолёта:
– Представьте, что вы выпрыгиваете из вертолёта. Впервые. Один. И вам очень страшно. А теперь – что вместе с вами прыгаю я, которая уже много раз это делала. Насколько вам будет спокойнее!
Ведущая:
– Так это чего – прыгать без парашюта, получается?
– Ой, как раз про парашют я забыла сказать, – смутилась девушка.
И её тему тут же скорректировали:
– Когда впервые выйдете выступать перед большой аудиторией и вам вдруг станет страшно так, словно нужно выпрыгнуть из вертолёта, знайте: я – ваш парашют!
Один очень солидный, внушительный мужчина что-то невнятно бормотал про аутсорсинг. Я вот, например, даже приблизительно не понимала, что это такое, – впрочем, как и добрая часть зала. Его кейс был изменён совсем кратко, но даже мне моментально стала ясна общая суть:
– Каждый месяц я буду чётко, детально и доходчиво информировать, какой кусок имеющегося пирога вы можете откусить.
Оказывается, всю свою преподавательскую, обучающую практику я, не зная никаких теорий убеждения, не имея специального образования, интуитивно подбирала именно этот стиль, этот метод. Рассказать о родах просто, наглядно, конкретно, без лишней «воды», но с чисто практическими инструкциями для навигации в процессе. И с примерами, которые зайдут как образы и навсегда осядут в чувства.
Слова забываются, образы и эмоции – никогда. Я сидела и вспоминала, как мои роженицы – иногда сразу после родов, иногда позже, в отзывах и комментариях – часто припоминали какой-нибудь особенно запавший им пример, основную цепляющую нить. Держась за которую, они прошли сквозь роды – не провалившись в панику и мучения.
Подходила моя очередь всего за одну минуту рассказать присутствующим (среди которых никто с моей темой никак не пересекался), зачем нужно готовиться к родам. Даже ведущая, услышав о моей профессии, закатила глаза – с характерным негативом из разряда: «О боже, вспоминаю с ужасом!»
Я пыталась решить на первый взгляд безнадёжную математическую задачу: как уместить почти шестнадцать часов очного курса Родить Легко всего в одну минуту? Наверняка не уложусь, и меня остановят: «Ваше время вышло». Что из всех моих придумок и примеров станет самым ярким, самым цепляющим?
Я оглядела зал, наполненный совершенно не беременными людьми. Они развивали бизнес, строили дома, продавали автомойки и якутские алмазы и вообще – скорее всего никогда не слышали о какой-то там подготовке к родам…
Но я и придумала, и уложилась. Ведущая:
– Браво. Добавить нечего. Я всё поняла, вы – проводник.
Этого слова не было в моей презентации, но именно так называется одна из глав моей книги «Родить Легко. Как рождаются счастливые люди».
После окончания вечера подошли несколько женщин и сказали, что им опять захотелось родить. Несмотря на то, что предыдущий опыт далеко не самый приятный.
Как пройдут роды – всегда tabula rasa, чистый лист.
Мысленно возьмём в руки чистый, белоснежный лист бумаги. Что мы можем с ним сделать? Скомкать. Загрязнить. Порвать. А можем сложить самолётик, запустить в воздух, и он пролетит по красивой дуге. Нужно только узнать, понять и научиться – как сложить самолётик правильно. Чтобы он взлетел и держался в воздухе.
Слова забудутся. Чувства и образы останутся. Вопрос только в том, из какой бумаги сложится самолётик ваших родов.
Из рваной, мятой, замаранной? Лишающей его способности летать?
Или чистой, гладкой, бережно сохранённой? Дающей его крыльям подъёмную силу?
Глава 11. ВСЁ (НЕ?)ОДНОЗНАЧНО
Расхожее определение последних времён: то ли мем, то ли наглядный символ мира наизнанку, то ли дискуссионный приём.
Ведь «быть однозначным» для интеллигентного человека стыдно!
Нас учили, что всякий думающий, осознанный способен – да что там, обязан – предполагать существование отличных от собственной точек зрения. «Всё подвергай сомнению», – завещал человеку разумному Рене Декарт. На противоположном же конце шкалы нечто вроде «Тут белое, тут чёрное» или «Мы хорошие, а чужие плохие» и т. п.
Где же сомневаться, а где безоглядно верить? Страшно умному, развитому человеку быть однозначным, боязно стать слишком доверчивым или чересчур в чём-то убеждённым.
И я, конечно, об акушерстве. Которое, будучи частью социума, отражает общее – как капля морской воды даёт представление о составе океана.
Женщина ждёт третьих родов, анамнез не осложнённый. Первые начались сами, раскрытие дошло до восьми сантиметров; потом уверили, что без эпидуралки она не справится, а дальше по списку. Ко вторым, учтя предыдущий опыт, готовилась и родила прекрасно: что-то около пяти часов на всё и без единого вмешательства.
На приёме у доктора, который позиционирует себя в качестве сторонника всего натурального (ну а как иначе!), беременная высказывает сомнения, что успеет в роддом – опасается родить в машине. Доктор ободряет:
– Да чего вы боитесь? Это же так здорово, родить в машине – значит, всё случится совершенно естественно! Завернёте ребёнка в папину куртку и доедете до роддома, а тут уж мы поможем.
Наступает сорок вторая неделя. На плановых УЗИ-КТГ ни малейшего давления, никаких страшилок и угроз. Доктор по-прежнему позитивен:
– Ждём! А доходите до полных сорока двух – вот тогда и будем думать. Всё хорошо!
(Нельзя не восхититься – немногие врачи сегодня сохраняют спокойствие на таком сроке.)
За день до часа Х (41+6): КТГ идеальна, УЗИ показывает нормальный объём околоплодных вод. Плод некрупный (3500), при осмотре – готовая шейка. Но звучат уже совсем иные ноты:
– Вы понимаете, что не даёте ему родиться? Оно вам надо? Он же хочет выйти, а вы его не пускаете! Неужели не жалко? Ведь у вас уже есть дети, должны знать, что такое быть матерью! Так почему же именно этого ребёнка не щадите?
Какие чувства может испытывать беременная, которая изначально поверила врачу с громким именем, солидным стажем и табличкой «к.м.н.» на двери кабинета? Само собой – когнитивный диссонанс, тревогу и сомнения:
– Доктор, вы же говорили, что за всё естественное…
– Оно вам надо? Нельзя быть такой однозначной! Всё естественно до сорок второй недели, а потом строго по протоколу.
– Но ведь у меня уже два раза начиналось само, почему сейчас так?
– Потому что в эту беременность ваши окситоциновые рецепторы не работают.
– А причина какая? Можете объяснить?
– Предлагаю госпитализироваться, успокоиться, отдохнуть, с утра проколем пузырь и к обеду уже родим. Завтра суббота, и у вас, и у меня дети, зачем нам с вами бессонные ночи? Учтите – пузырь плоский, плод от этого страдает. А шейка совсем готовая, того и гляди не доедете, родите в машине в антисанитарных условиях.
– Не понимаю, а как же?..
– Если что-то не устраивает, можете расторгнуть контракт.
(Все манипулятивно-абстрактные – и все до одного лживые – аргументы вывалены «оптом»: не иначе как для полной гарантии!)
Не знаю – вспомнила ли она услышанные на моём курсе рекомендации никогда ничего не решать под давлением и обязательно брать паузу, но именно так и сделала: сказала врачу, что погуляет, подумает.
Позвонила мне с разумными вопросами. Чем отличается пролонгированная беременность от переношенной? Как удостовериться, что ребёнок там не «страдает»? И прочие (вполне обычные для беременной) тревоги – вот только рассматриваемые трезво и взвешенно. Так, впрочем, и надо.
Как всегда при обсуждении ситуаций на грани нормы и патологии, я честно отвечала:
– Да, после определённого срока доктор рискует. Он действительно нарушает протокол, и мы не можем требовать от него принять на себя такую ответственность. Если я, как акушер с дипломом, скажу: «Да ладно, ходи спокойно ещё неделю», поступлю непрофессионально. В учебнике написано: нормальная беременность длится до сорока двух недель. Сейчас ситуация не самая простая, и решение можешь принять только ты. Послушай себя внимательно. Есть какие-то тревоги, сомнения?
– Внутри всё спокойно, я уверена, что рожу не сегодня-завтра. И предвестники идут. Разве это не означает работу рецепторов? Но не знаю, что отвечать на запугивания, мне надо возвращаться в клинику.
– Как минимум не ссориться. Врачи не виноваты, что над ними висит протокол, а руководство в случае чего спросит так, что мало не покажется.
Когда она вернулась в кабинет, её встретил устало-внимательный взгляд доктора:
– Что, будете выпрашивать ещё пару дней? Оно вам надо? Один! Завтра в любом случае на госпитализацию. И хотя бы кефиру с касторкой на ночь выпейте.
Вечером того же дня она логично рассуждала у меня на приёме:
– Как это может быть, что якобы не работают окситоциновые рецепторы? А от кефира с касторкой, выходит, заработают? Посижу в туалете, и гормон любви начнёт вырабатываться? И что значит «Оно вам надо?» Вы же на лекциях рассказывали, что плоский пузырь определяется только в родах! Тем более, воды нормальные и схваток пока нет. Да и с чего бы роды в машине вдруг раз – и стали опасными? До этого вроде ими же и ободряла, а тут…
Причины такого поведения доктора: опасения, что в родах «на грани срока» пострадает ребёнок (несмотря на отличные результаты обследований); и лень – когда там что начнётся? а вдруг ночью вставать и нестись в роддом?
Я порекомендовала назавтра госпитализироваться (чтобы постоянный мониторинг), но «выцыганить» ещё денёк-другой. И искренне пожелала родить сегодня ночью.
Через несколько часов она приехала в клинику в первых лёгких схватках. Расположилась в боксе, выдохнула, успокоилась. И вскоре из её «неработающих» рецепторов буквально хлынул окситоцин. Затопив, наверное, всё вокруг: родила за десять схваток меньше, чем через час. Десять! Ну а что – третьи же.
Иногда не стоит бояться быть однозначными.
Если по всем данным плод чувствует себя нормально – всё однозначно: иначе для чего все эти аппараты и исследования?
Если доктор несёт такую пургу – значит, врёт и не краснеет. Если доктор назначает роды, когда ему удобно – он дискредитирует разумное акушерство.
Однозначно – так нельзя. Нельзя врать. Нельзя манипулировать. Нельзя пугать несуществующей опасностью – что страданиями плода, что внезапно возникшими страшными хворями, которые всему причиной.
Нельзя никому, никогда и ни под какими предлогами.
Глава 12. ПРО ШПИОНОВ, ДЕЖАВЮ И ПРАВА ЧЕЛОВЕКА
Наверное, мало уже кто помнит такое.
Комиссионный магазин – как сегодняшний секонд-хенд. Но кроме одежды ещё кое-что. Вернее, кое-кто.
Среди полок и вешалок бродят несколько человек, которые явно ничего не ищут – здесь вроде как случайно. А потом кто-то, проходя мимо, еле слышно шепчет:
– Сапоги импортные нужны? Свитер ангора из Италии? Плащ французский?
И глазами показывает, куда идти.
Где-нибудь во дворах из объёмного баула извлекаются нездешние товары, которых не могло быть в те времена на одинаково-скучных витринах. Суёшь купюры – и сразу, как в шпионских фильмах, расходитесь. Называлось это торговлей с рук, и продавцу грозила статья за спекуляцию.
Недалеко от моего института располагался общественный туалет, где в предбаннике между мужским и женским отирались фарцовщики. Купила там как-то в начале весны модные сапоги, но так и не успела в них пофорсить – быстро потеплело. А к маю поняла, что совсем нет денег. Надумала продать в том же месте.
Стою с безучастным видом. Подходит неприметный мужчина:
– У вас что?
Достаю один сапог, оглядывает быстро.
– Жене возьму. Выйдем?
На улице крепко хватает меня за локоть, тычет в лицо удостоверением:
– Проследуйте в отделение, уголовку на вас заведём.
Клянясь (с дрожащими от страха коленками), что это в первый – и в последний, конечно же – раз, умолила отпустить: не похожа была на злостного нарушителя суровых советских законов.
Поймала недавно поразительное дежавю: будто вернулась в тихий конспиративный тон, когда договариваемся о чём-то понятном только нам – и должном остаться тайной для прочих. И речь не о политике, не о мировых конфликтах, не о чьих-то персональных секретах. Это в акушерстве, в медицине!
Пришла знакомиться с доктором, о котором слышала самые хорошие отзывы: и человек приятный, и Одена поддерживает, и на пациенток не давит, и не требует рожать не позднее сорока недель, и после излития вод готов ждать. Он обо мне тоже слышал хорошее. И как только я позвонила, пригласил обсудить детали. Кратко сформулировала свои идеи, стиль и содержание курсов, обрисовала результаты, показала несколько видео реальных родов и предложила отправлять своих спокойных и понимающих учениц к нему на контракты. Диалог складывался прекрасно, понимали друг друга с полуслова.
Как я радуюсь, встречая врачей-единомышленников! Доктор, который искренне считает, что готовиться к родам нужно и важно – большая редкость.
Врач зачастую уверен: ему незачем тратить время на обсуждение каких-то там планов на роды и прочих хотелок беременных. Он же много лет учился, знает человеческое тело от и до, способен разобраться во всех нюансах и возможных сложностях! Зачем ему женщина, которая, на его взгляд, нахваталась чего-то по верхам, но претендует на собственное мнение? Скажет доктор: «Пора рожать!» – значит пора. А не возражать и спорить.
Поэтому внутренне я ликовала – найден ещё один «наш» доктор, хоть и работающий в абсолютно протокольном роддоме. И информированное согласие для него – безусловно, и свободное поведение, и частота и длина КТГ в разумных пределах. А ещё – отсутствие рутинной индукции, грамотное ведение родов с мекониальными водами, своевременный уход на кесарево, если роды зашли в очевидный тупик (без ожидания «Вот сердце упадёт, тогда и побежим»).
Перешли к конкретным моментам – наиболее частым точкам возникающих разногласий, всегда важно это уточнить. Тут в комнату отдыха докторов, где мы общались, зашли ещё двое врачей. А я как раз спрашиваю: