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• Analiza los mecanismos por los cuales las experiencias sociales tempranas pueden tener influencias a lo largo de la vida.
• Dirige la mirada hacia el papel del contexto, incluyendo el social y el físico, junto con factores biológicos. Todos ellos a través del tiempo.
• La perspectiva de curso de vida permite entender los determinantes y las disparidades en salud.
• Este enfoque enlaza las determinantes proximales y distales de la salud, fortalece la visión del curso de vida y es capaz de explicar las interacciones del genoma con el ambiente físico y social.
5. Perspectiva ecológica del desarrollo humano
La ecología del desarrollo humano propuesta por Urie Bronfenbrenner (1987) tiene en cuenta diversos contextos en los cuales transcurre la vida y, por ello, guarda estrecha relación con el enfoque del curso de vida. La ecología del desarrollo considera que los seres humanos viven inmersos en ambientes ecológicos interdependientes cuya influencia va más allá de lo inmediato. En dichos ambientes las personas actúan, desempeñan roles y necesariamente se relacionan unas con otras.
El postulado básico del modelo ecológico que propone Bronfenbrenner es que el desarrollo humano supone la progresiva acomodación mutua entre un ser humano activo, que está en proceso de desarrollo, y las propiedades cambiantes de los entornos inmediatos en los que esa persona vive. Esta acomodación mutua se va produciendo a través de un proceso continuo que también se ve afectado por las relaciones que se establecen entre los distintos entornos en los que se participa y los contextos más grandes en los que esos entornos están incluidos. Como se requiere una acomodación mutua entre el ambiente y la persona, la interacción entre ambos es bidireccional, caracterizada por su reciprocidad.
Esta perspectiva se refiere a la influencia de las interrelaciones entre distintos entornos en el proceso de desarrollo individual, y resalta el papel de la cultura, las subculturas, las instituciones, las redes sociales, la ideología y la política social. El autor integra el estudio del desarrollo psicológico con una perspectiva ecológico-social, buscando la interrelación entre el ser humano en desarrollo y los entornos en los cuales vive. Estos entornos o niveles ecológicos se encuentran interconectados y tienen tres características esenciales:
1. Son sistémicos o interdependientes: lo que ocurre en algún entorno, depende en gran medida de eventos y relaciones en otros entornos.
2. En ellos el desarrollo ocurre a través de procesos, entendidos como formas de interacción entre personas, se mantienen en el curso de relaciones recíprocas entre estas y su entorno.
3. Se constituyen en un campo fenomenológico que orienta las acciones e interacciones de las personas. El entorno debe ser considerado tal cual es percibido y entendido. La percepción permite al ser humano asimilar la experiencia, Bronfenbrenner sugiere que se debe tener en cuenta que el punto de vista que tiene la persona del mundo va más allá de la situación inmediata, se debe incluir la imagen de otros entornos en los que ha participado activamente, la forma en que los ha relacionado, la naturaleza e influencia de los contextos externos con los que ha tenido contacto y los patrones coherentes de organización social, sistema de creencias y estilos de vida específicos de cada cultura.
De acuerdo con esto, las personas viven, interactúan, desempeñan roles y actividades en entornos interdependientes y cambiantes. El autor señala que el concepto de “ambiente” es en sí mismo complejo, ya que se extiende más allá del entorno inmediato para abarcar las interconexiones entre distintos entornos y la influencias que sobre ellos se ejerce desde entornos más amplios. Por ello, concibe el ambiente ecológico como una disposición seriada de estructuras concéntricas en la que cada una está contenida en la siguiente. Concretamente, postula cuatro niveles o sistemas que operan en concierto para afectar directa e indirectamente el desarrollo del individuo, desde al nacimiento hasta la muerte (ver figura 8.1).
Microsistema: Es el patrón de actividades, roles y relaciones interpersonales que la persona en desarrollo experimenta en un entorno determinado, con características físicas y materiales particulares. Son tres los factores que se constituyen como elementos del microsistema: la actividad, el rol y la relación interpersonal. Dentro de este sistema no solo se tienen en cuenta las propiedades objetivas, sino la manera como las personas experimentan de manera individual el entorno.
Mesosistema: Comprende las interrelaciones de dos o más entornos en los que la persona en desarrollo participa activamente, este sistema se amplía o se forma cuando la persona entra en otro entorno, las interconexiones pueden adoptar varias formas. Se puede participar activamente en varios entornos, establecer vínculos en una red social y fenomenológicamente según el grado y la naturaleza del conocimiento y las actitudes que existan en relación de un entorno a otro.
Exosistema: Se refiere a los entornos (uno o más) en los que la persona no está incluida directamente, pero en los que se producen hechos que afectan a lo que ocurre en los entornos en los que la persona sí está incluida. Por ejemplo, circunstancias laborales de uno de los miembros de la familia que pueden acabar afectando a otros miembros de la familia, servicios legales y políticos, políticas de atención en salud, medios de comunicación, etc.
Macrosistema: Se refiere a los marcos culturales o ideológicos que afectan o pueden afectar transversalmente a los sistemas de menor orden (micro, meso y exo) y que les confiere una cierta uniformidad y, a la vez, una cierta diferencia con respecto a otros entornos influidos por otros marcos culturales o ideológicos diferentes. Por ejemplo, la imagen de la vejez, el trato que se da a los ancianos, las representaciones sociales generales que se tienen sobre la salud y la enfermedad en los ancianos, valores que guían las políticas de salud, valores y ética de la cultura (individualismo, máximo beneficio, consumismo...), etc.
Figura 8.1 Modelo ecológico del desarrollo humano
Fuente: Adaptado de Bronfenbrenner, U. Ecología del desarrollo humano. Barcelona: Paidós; 1987.
Cronosistema: Hace referencia al tiempo o época histórica en la cual vive el individuo, así como sus efectos en los otros sistemas. Tiene que ver con las condiciones sociohistóricas, con cambios a través del tiempo (a nivel de la persona y del ambiente) y con la influencia de épocas críticas en el desarrollo.
El desarrollo humano debe ser entendido como el proceso por el cual la persona en desarrollo adquiere una concepción del ambiente ecológico más amplia, diferenciada y válida y se motiva y es capaz de realizar actividades que revelen las propiedades de este ambiente, lo apoyen y lo reestructuren, a niveles de igual o mayor complejidad en cuanto a su forma y contenido.
El desarrollo humano presenta tres características. Primero, exige un cambio en las características de las personas, que no es efímero porque implica una reorganización con cierta continuidad tanto en tiempo como en espacio; segundo, el cambio tiene lugar en dos campos el de la percepción y el de la acción, y, tercero, teóricamente cada uno de estos campos tiene una estructura que es isomórfica con los cuatro niveles mencionados del ambiente ecológico.
Por tanto, expone Bronfenbrenner, la persona en desarrollo no es una tabula rasa, en la que el ambiente incide de manera arbitraria sobre un sujeto pasivo, sino que tiene la capacidad de irse adentrando progresivamente y reestructurar el ambiente en el que vive, lo que requiere una acomodación mutua entre ambiente y la persona, o sea, es una relación recíproca, el ambiente no hace referencia a lo exclusivamente inmediato, hay interconexiones entre entornos con influencias externas provenientes de entornos más amplios.
Otro concepto importante en este enfoque es el de transición ecológica, que se produce cuando la posición de una persona en el ambiente ecológico se modifica como consecuencia de un cambio de rol, de entorno o de ambos a la vez. Estas transiciones se producen a lo largo de toda la vida y tienen consecuencias que devienen en cambios dentro de los procesos de desarrollo. Las transiciones ecológicas constituyen una fase de la experiencia que tiene un antes y un después incorporado donde cada sujeto es su propio testigo.
En síntesis, la perspectiva ecológica del curso de vida:
1. Intenta comprender las continuidades, así como los giros y vueltas en los caminos de las vidas individuales.
2. Admite la influencia de los cambios históricos en el comportamiento humano.
3. Reconoce la importancia del momento de la vida no solo en términos de la edad cronológica, sino también en términos de la edad biológica, la edad psicológica y la edad social.
4. Enfatiza en las formas en que los humanos son interdependientes y presta especial atención al contexto como el escenario principal para experimentar e interpretar el mundo físico y social en general.
5. Considera a los humanos como capaces de elegir y construir sus propias trayectorias de vida dentro de sistemas de oportunidades y limitaciones.
6. Señala la diversidad en las trayectorias de vida y las múltiples fuentes de esa diversidad.
7. Reconoce los vínculos entre las experiencias de la infancia y la adolescencia y las experiencias posteriores en la edad adulta, tanto en la salud como en el proceso de enfermar, así mismo, en los factores de riesgo y factores protectores asociados.
Capítulo 9
Anatomía del envejecimiento
Los cambios morfológicos que se presentan al envejecer tienen gran variabilidad con respecto a la edad de comienzo, a las estructuras examinadas, al sexo del individuo y a su estilo de vida. En algunas personas pueden manifestarse en forma más temprana que en otras, sin embargo, están estrechamente asociados con la edad cronológica. Con respecto a estructuras específicas, los cambios en la piel se hacen más evidentes que los cambios producidos por la resorción maxilar, debida a la pérdida de los dientes. En cuanto al sexo del individuo, mientras los hombres hacen una redistribución de la grasa en for-ma más uniforme, en las mujeres es notable la pérdida de tejido celular subcutáneo en antebrazos y piernas. Con respecto al estilo de vida, las personas que no realizaron ejercicio durante su vida tienden a tener una menor cantidad de masa ósea y muscular al envejecer.
A continuación, se expondrán los cambios más importantes que se dan al envejecer en la estructura corporal (estatura, peso, postura y apariencia general) y en la composición corporal (masa magra, agua y grasa corporal).
1. Estructura corporal
Los cambios anatómicos más prominentes que ocurren en la morfología corporal con el envejecimiento son disminución de la estatura, de la altura sentado, del grosor de los hombros y del ancho del tórax.
1.1 Estatura
La estatura por lo regular se ha utilizado como un indicador de la salud de la población, de nutrición y de condiciones tempranas en la infancia. Sin embargo, al envejecer existe una disminución de la estatura tanto en hombres como en mujeres, entre 2 y 4 cm en promedio a partir de los 40 años (0,1 cm por año), mayor en las mujeres. Generalmente se debe a la disminución de tamaño de los cuerpos vertebrales y de los discos intervertebrales, al aumento de la cifosis dorsal y a la pérdida de los arcos plantares. Esto hace que el tronco se torne más pequeño y haya una disminución de la distancia entre el borde inferior de la reja costal y las espinas ilíacas anterosuperiores, acentuada especialmente en presencia de osteoporosis, llegando en ocasiones, generalmente en mujeres de contextura frágil y pequeñas, a apoyarse la caja toráxica sobre las espinas ilíacas, lo que hace que las relaciones topográficas anatómicas del abdomen se alteren. Esta declinación se relaciona con el deterioro en el estado de salud, especialmente, con el desarrollo de osteosarcopenia, predominantemente en las mujeres (ver capítulo 51).
Una consecuencia de la disminución del tamaño del tronco al envejecer es el aparente aumento de la amplitud de los brazos (envergadura), puesto que los huesos largos no sufren alteraciones en su longitud con el envejecimiento. Estos cambios se acentúan entre la octava y novena décadas, y generan la imagen característica de un anciano con tronco corto y extremidades largas.
1.2 Peso
Otro de los cambios importantes al envejecer es la disminución de peso corporal, por lo general, se gana has-ta los cincuenta años y a partir de ahí se inicia una disminución aproximada de una libra por año, la cual es más constante en los hombres que en las mujeres. con el envejecimiento, las mujeres pierden alrededor de 4 kg y los hombres cerca de 5,5 kg. Esta pérdida se debe a la disminución de peso de algunas estructuras como la del sistema musculoesquelético (particularmente por desuso), el hígado y el riñón.
El peso del cerebro disminuye en forma significativa, el del corazón generalmente aumenta o no cambia, debido a un intento del músculo cardíaco para compensar la disminución de su actividad funcional y al aumento de la resistencia periférica a consecuencia de la arteriosclerosis. El peso de algunos huesos como las costillas se reduce, mientras que el del esternón aumenta, aunque en términos generales el sistema óseo pierde peso debido a la disminución de su masa.
El peso es una medida simple pero importante del estado de salud de los ancianos, particularmente cuando se hace un seguimiento a través del tiempo. La pérdida de peso no debe considerarse en forma aislada, sino en correlación con la presencia de otros síntomas y signos que orienten a un diagnóstico.
La obesidad siempre representa un serio problema al envejecer, ya que lleva a mayor soporte de peso y a menor actividad física, con las consecuencias funcionales generadas por el desuso. De otro lado, debido a los cambios en estatura y peso, y a que su cálculo no permite diferenciar entre peso debido a grasa o masa muscular, la utilización del índice de masa corporal (índice de Quetelet), peso/talla2, es menos válido en la determinación de obesidad de los ancianos. La disminución de altura al envejecer puede inducir un falso aumento del índice de masa corporal entre 1,5 a 2,5 kg/m2, aunque haya mínimos cambios en el peso. Sin embargo, en espera de una mejor fórmula de valoración del índice de masa corporal, se sigue utilizando el índice de Quetelet.
1.3 Postura
La postura que se asume a medida que se envejece se asemeja a un tres invertido, por la presencia de los siguientes cambios (Ver figura 9.1).
Figura 9.1 Postura al envejecer
Fuente: elaboración propia.
• Aumento de la cifosis dorsal, que también colabora en la disminución de la estatura.
• Extensión compensatoria de la nuca, hace que se disminuya la distancia entre el occipucio y la cintura escapular y aumente entre el mentón y el esternón.
• Flexión de las caderas, que origina el cambio en el patrón de marcha.
• Flexión de las rodillas y presencia de genu varo que origina aumento de la base de sustentación.
Estos cambios en la postura alteran directamente el centro de gravedad, que se desplaza hacia adelante sobre las cabezas de los metatarsianos, lo cual cambia la biomecánica corporal y, por consiguiente, la marcha. Así mismo, el cambio en la posición de la cabeza modifica, entre otros, la percepción de distancia y profundidad y se realizan movimientos más lentos y precisos, solamente los necesarios para la acción que se ejecuta, lo cual los hace parecer lerdos.
1.4 Cambios en la apariencia general
Como consecuencia de los cambios en la estatura, el peso, la postura y, especialmente, la redistribución de grasa, se producen variaciones en la apariencia general del anciano:
• Acentuación de las cavidades anatómicas: órbitas, axilas, hueco supraclavicular, fosa antecubital, espacios intercostales y contorno pélvico.
• Aumento de las prominencias óseas: espinas vertebrales, ángulos de la escápula, costillas, esternón, crestas y espinas ilíacas, rótula y cabezas de los metatarsianos.
• Acentuación de los contornos musculares y de los tendones, especialmente en los muslos.
• Atrofia focal de los músculos intrínsecos de la mano y acanalamiento de los interóseos, principalmente del primero dorsal, aplanamiento de la eminencia tenar y de los músculos del compartimiento tibial anterior. El desgaste del músculo cutáneo del cuello hace que se torne laxo, especialmente en las mujeres.
Estos cambios pueden llevar a pensar, erróneamente, en la presencia de malnutrición en un anciano, por lo cual las medidas bioquímicas (índice creatinina urinaria/talla, trasferrina, albúmina) son indicadores más confiables en estados de malnutrición incipiente. Es importante anotar que estos cambios en la apariencia general no son reversibles con la ingesta de calorías (ver capítulo 32).
Los cambios fundamentales de la apariencia facial con la edad son resultado de la alteración de los tejidos blandos, del soporte esquelético y de los cambios de la piel. La piel se torna menos elástica, más irregular, la superficie llega a ser más descolorida y la presencia de arrugas es una de las constantes del envejecimiento. Las arrugas van estrechamente ligadas a la mímica facial, comienzan en la frente, luego aparecen alrededor de los ojos, posteriormente alrededor de la boca hasta extenderse a toda la cara. Los factores externos como el sol y el humo del cigarrillo contribuyen a una mayor y más temprana aparición de arrugas al envejecer, las arrugas también son frecuentes en el dorso de las manos y en el platisma o músculo cutáneo del cuello, en este último, por flacidez, las líneas superiores del cuello tienden a descender hasta fusionarse con las inferiores.
Por otra parte, los tejidos blandos de la cara descienden al envejecer por efecto de la gravedad y por atrofia muscular. La pérdida ósea se da por resorción ósea, especialmente en la zona axial. La resorción de la mandíbula y el maxilar, debida a la pérdida de los dientes, hace que se disminuya el tamaño del tercio inferior de la cara, existe tendencia a la agnatia, lo que da lugar a los cambios que con mayor frecuencia se caricaturizan al imitar un anciano.
A medida que aumentan los años se tiene un menor número de nevus o lunares, los cuales desaparecen hacia los 80 años, pero aumentan las manchas, las efélides o pecas y es común la leucomelanodermia, consistente en pequeñas manchas que alternan con cicatrices blancas, en la zona extensora de los antebrazos y en el dorso de las manos.
Otros cambios anatómicos en la apariencia general incluyen el aumento del perímetro cefálico, que ocurre por igual en ambos sexos y continúa el crecimiento de la nariz y las orejas por pérdida de la elasticidad de los tejidos. Estas partes del cuerpo se elongan y existe una acentuación de la nariz por disminución del tejido celular subcutáneo facial, la cual también origina la presencia de enoftalmos (ojos hundidos) y la acentuación de los contornos de la cara, además la tendencia a caer por efecto de la gravedad.
La laxitud de los tejidos de la cara produce blefaroptosis (caída de los párpados) y el color de la piel se torna opaco y blanco-grisoso por la pérdida de capilares de la dermis. Por otro lado, aunque las ojeras son un rasgo racial más que un cambio asociado al envejecimiento, pueden aparecer frecuentemente por hiperemia venosa o hiperpigmentación. Otro de los cambios debidos al envejecimiento es la pérdida de la cola de las cejas, sobre todo en las mujeres, este cambio también puede darse por enfermedad (hipotiroidismo, lepra, entre otros). También como signo de la edad aparece el arco senil, un anillo grisáceo alrededor del borde de la córnea, que se da generalmente en personas mayores de 60 años, siendo más acentuado en las de raza negra, cabe anotar que este cambio no produce alteraciones de la función visual.
Además, la presencia de canas es otra de las constantes del envejecimiento, se debe a la presencia de un gen autosómico dominante que origina una disminución progresiva de los melanocitos funcionales del bulbo piloso. Se dice que el 50% de los mayores de 50 años tienen el 50% de su cabello y vello corporal encanecido, independiente del sexo o del color del cabello.
El vello axilar y púbico alcanzan su máximo hacia los 40 años, posteriormente disminuyen en forma gradual en ambos sexos. En las mujeres desaparece el vello de la línea alba suprapúbica después de la menopausia y los hombres pierden la distribución romboidal del vello púbico, semejando la distribución triangular de las mujeres. Es frecuente también la disminución de vello en las extremidades, especialmente en ancianos con afecciones vasculares periféricas y diabetes mellitus. Además, en algunas mujeres aparecen vellos gruesos con pigmentación terminal en regiones no deseadas como la barbilla y el labio superior, en los hombres la emergencia de este tipo de vello se presenta en las orejas, la nariz y las cejas.
La alopecia androgenética es un problema mucho más frecuente en hombres que en mujeres, en el 5% de los hombres empieza a los 20 años, y para los 70 años el 80% tienen entradas frontotemporales pronunciadas y entre un 15 y 18% tienen pérdidas más acentuadas, el cabello se conserva a los lados y en la región occipital. La alopecia en las mujeres comienza en edades tardías y es menos pronunciada que en los hombres; existe un adelgazamiento del cabello en el vertex y en las regiones frontales y puede llegar a ser más fino y menos denso en las regiones temporales. Por lo general, la pérdida notable de cabello en mujeres ocurre en un porcentaje pequeño, especialmente después de los 80 años.
2. Cambios en la composición corporal
Como ya se indicó, existe un aumento de la grasa corporal, la cual pasa de representar el 14% del peso a los 25 años, al 30% a los 70. El agua disminuye del 61% al 53% entre las mismas edades, pero es básicamente el agua intracelular, puesto que la extracelular no varía en porcentaje (20%). Así mismo, las células sólidas disminuyen del 19% al 12% por la pérdida de masa celular de los órganos y la proporción de hueso mineral pasa de 6% a 5% debido a la pérdida ósea, como se muestra en la figura 9.2.
Figura 9.2 Cambios en la composición corporal
Fuente: Gómez F, Curcio CL. Salud del anciano: valoración, 2014.
2.1 Masa magra corporal
Los cambios fundamentales en la composición corporal al envejecer son la disminución de la división celular y el gradual reemplazo de las células parenquimatosas por tejido conectivo, principalmente, el aumento de las células grasas, lo que origina una disminución considerable de la masa magra corporal.
La masa magra corporal se define como el peso corporal menos la grasa existente y comprende la masa celular del cuerpo, los sólidos extracelulares libres de grasa del esqueleto y del tejido conectivo y el agua intracelular. La disminución de la masa magra, dada especialmente por la reducción del líquido intracelular, es otra de las constantes del envejecimiento, disminuye 3,6% por década entre los 30 y los 70 años y 9% por década después de los 70. En la figura 9.3 se muestran las variaciones en composición corporal en un seguimiento de cinco años en hombres sanos mayores de 60 años.