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Figura 9.3 Cambios en la composición corporal sobre el tiempo (5 años) en hombres sanos mayores de 60 años
Fuente: Adaptado de Gallagher D, Ruts E, Visser M, Heshka S, Baumgartner RN, Wang J, et al. Weight stability masks sarcopenia in elderly men and women. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2000; 279(2):E366-75.
La disminución de la masa celular muscular o sarcopenia (literalmente deficiencia de masa muscular) está dada por el menor número de células en los órganos y el aumento del desuso en el tejido muscular estriado; a los 70 años el músculo esquelético ha perdido el 40% del peso máximo obtenido en la edad adulta, mientras que el hígado solo ha perdido el 18%, el pulmón el 11% y el riñón 9%. En los ancianos, en contraste con la situación usual en los adultos, el aumento de grasas corporal coexiste con pérdida muscular. Esta situación es más dramática después de los 80 años y parece ser la razón por la cual se aumenta la vulnerabilidad en este grupo poblacional, llamado los “muy viejos”, puesto que la sarcopenia influencia, en forma notable, la disminución de fuerza y movilidad y contribuye a la fragilidad (ver capítulo 51).
2.2 Agua corporal
Al envejecer se presenta una disminución sustancial del agua corporal especialmente del agua intracelular, esto hace que la homeostasis de la hidratación sea más compleja en los ancianos puesto que tienen menor reserva de líquidos, en consecuencia, la deshidratación llega a ser más frecuente en este grupo. Esto, aunado a la disminución de la sensación de sed y a la dificultad de los riñones para concentrar orina, hace que la deshidratación tenga una rápida aparición. Además, los músculos pueden almacenar gran cantidad de agua, aproximadamente 70% del almacenamiento, mientras que la grasa solo almacena entre el 10 y 40%. La disminución de masa magra corporal colabora igualmente en la presentación de deshidratación.
Sin embargo, el diagnóstico de deshidratación en ancianos es más difícil, puesto que los cambios de la apariencia general con el envejecimiento se le parecen, como sucede con la enoftalmia, la disminución de la elasticidad de la piel y la boca seca secundaria a respiración oral, debida a comorbilidades o uso de medicamentos con efecto anticolinérgico. A esto se le suma el deterioro cognitivo que disminuye la posibilidad de expresar sus necesidades, la menor ingesta de agua por temor a la incontinencia urinaria y la preferencia de muchos ancianos por bebidas azucaradas, agua, té, café o bebidas alcohólicas que aumenta la diuresis y predisponen de manera considerable a la deshidratación.
2.3 Cambios en la grasa corporal
Otro cambio morfológico en la estructura corporal es el aumento de los depósitos de grasa del organismo, en forma paralela al aumento de peso, alrededor de 5 kg por década, alcanzando un pico aproximadamente a los 60 años. El depósito de grasa es evidente en el hipogastrio, el pubis, los glúteos y las vísceras abdominales, y se relaciona con resistencia periférica a la insulina. Un hombre de 75 años de 80 kg tiene 29% de grasa corporal media, comparado con el 15% de un hombre de 20 años con el mismo peso. El aumento de grasa visceral es de origen multifactorial y se asocia con el incremento del riesgo cardiovascular en la población general. Además, disminuye la grasa subcutánea.
Existe también una redistribución de la grasa existente, con tendencia a la disminución de la grasa periférica del tejido celular subcutáneo, especialmente en las mujeres después de los 45 años, más manifiesto en cara, piernas, antebrazos y manos; es notable como se acentúan las cabezas de los metacarpianos y se atrofian los músculos interóseos; en los hombres se presenta a edades mayo-res. Esta redistribución de grasa también se refleja en las mamas, tornándolas atróficas y péndulas, con cambios fibróticos en los pezones que pueden llegar a simular la presencia de una neoplasia. Así, algunas medidas antropométricas para valoración nutricional, como la medición del grosor de la piel sobre el tríceps y de los pliegues de la piel, no son confiables, debido a los cambios en la grasa subcutánea.
Sin embargo, la medición de la circunferencia de cintura es un indicador importante tanto de grasa corporal total como visceral, principalmente cuando se tiene una circunferencia de cadera mayor o igual a 88 cm en mujeres y mayor o igual a 102 cm en hombres (puntos de corte con alta sensibilidad y especificidad para identificar personas con IMC ≥ 30 kg/m2); una persona con cifras mayores se considera obesa y tiene mayores riesgos, aunque continúa la discusión sobre cuál es el punto de corte ideal. La proporción cadera-abdomen es otra medida alternativa, proporciones mayores o iguales a 0,8 en mujeres y 1 en hombres, se consideran de alto riesgo para enfermedades relacionadas con obesidad.
Esto se conjuga con la disminución de masa corporal que comienza hacia la tercera década, a razón de 0.3 kg por año. Como resultado de estos cambios en masa magra y grasa corporal el peso corporal tiende a tener un pico entre la quinta y sexta década, permanece estable hasta los 65-70 años y luego disminuye lentamente. La combinación de aumento de masa grasa y disminución de masa magra se denomina “obesidad sarcopénica” y ha sido asociada con disminución de fuerza muscular, dependencia en las AVD y fragilidad (ver capítulo 51). En la tabla 9.1 se muestran, de manera resumida los principales cambios en composición corporal al envejecer.
Tabla 9.1 Composición corporal y envejecimiento
Fuente: He X, Li Z, Tang X et He X, Li Z, Tang X, Zhang L, Wang L, He Y. Age- and sex-related differences in body composition in healthy subjects aged 18 to 82 years. Medicine (Baltimore). 2018 Jun;97(25):e11152. doi: 10.1097/MD.0000000000011152
Estos cambios en la composición corporal están estrechamente relacionados con los cuatro aspectos de la reserva fisiológica, la cual involucra sistemas corporales determinados que se ven comprometidos con el envejecimiento (ver capítulo 51):
• La fuerza es el primer aspecto, el sistema comprometido es el muscular y el resultado es debilidad.
• El segundo es la flexibilidad, el sistema articular es el comprometido y la consecuencia de su pérdida es la rigidez.
• El tercero es el vigor o resistencia, los sistemas comprometidos son el muscular, pulmonar y cardiovascular, su deterioro origina fatigabilidad y dificultad para respirar.
• El cuarto es la destreza, por compromiso del sistema nervioso central, que lleva a inestabilidad y pérdida de la habilidad para cuidar por sí mismo.
Capítulo 10
Fisiología del envejecimiento
No existe un evento fisiológico definido a partir del cual una persona pueda ser considerada anciana. Sin embargo, los cambios fisiológicos se presentan a nivel sistémico, orgánico, tisular, celular y molecular y son estos los que determinan las características del envejecimiento y generan la mayor vulnerabilidad presente en el anciano. La acumulación progresiva de cambios implica un proceso de deterioro fisiológico dado por la pérdida de la homeostasis. La homeostasis refleja el efecto agregado de múltiples mecanismos que mantienen adecuadas las funciones fisiológicas, con miras a enfrentar los retos extrínsecos. Estos cambios en las funciones fisiológicas presentan unas características definidas:
1. No siguen un proceso secuencial y son particulares a cada individuo.
2. No ocurren simultáneamente.
3. Todas las funciones no se afectan en el mismo grado.
1. Envejecimiento del sistema nervioso
Los dos sistemas del organismo que muestran mayores cambios con el envejecimiento son el sistema nervioso y el sistema cardiovascular.
1.1 Cambios anatómicos
Durante los tres primeros años de vida el cerebro aumenta de peso y de tamaño y luego se mantiene estable hasta la quinta o sexta década, cuando empieza a presentar una disminución de peso de cerca de 2%, que llega a ser de entre 100 y 150 gramos por década. se caracteriza por el aumento de los surcos, el aplanamiento de las circunvoluciones y cierto grado de atrofia cortical, la dilatación de las cisternas y los ventrículos. Además, los volúmenes de sustancia gris muestran una disminución lineal, mientras que los de sustancia blanca son no lineales. El volumen del líquido cefalorraquídeo aumenta progresivamente después de los 40 años y esto lleva a un aumento del volumen de los ventrículos, pero no tiene relación con los cambios cognoscitivos que se presentan al envejecer. Con el envejecimiento también se observa un engrosamiento gradual y fibrosis de la duramadre y leptomeninges con calcificaciones focales. Las arterias del polígono de Willis se tornan tortuosas y hay engrosamiento de las arterias perforantes, con incremento del número de placas ateromatosas.
1.2 Cambios histológicos
A diferencia de lo que se planteaba anteriormente, muchos estudios demuestran que la pérdida de neuronas está restringida a áreas específicas como la corteza prefrontal y el hipocampo y hay mayor pérdida en regiones subcorticales como la sustancia nigra y el cerebelo. Esta disminución no es de más del 10% de las neuronas de una persona adulta y una pérdida superior está relacionada con la demencia. Sin embargo, hay una reducción en el número de neuronas y en el volumen cerebral de aproximadamente 5% por década después de los 40 años. La pérdida neuronal se acentúa ostensiblemente en los centenarios y estarían relacionadas con los trastornos en la marcha al envejecer.
Con el envejecimiento un número sustancial de neuronas cambia de estructura, pero no muere. Estos cambios estructurales relacionados con la edad incluyen disminución del número y longitud de las dendritas, pérdida de las espinas dendríticas, disminución en el número de axones con desmielinización segmentaria y significativa pérdida de sinapsis. Podría decirse que la pérdida sináptica es el marcador estructural clave del envejecimiento en el sistema nervioso. También se observa aumento de la reactividad de las células gliales (específicamente, astrocitos y microglia). Resultados de investigación sobre la demencia sugieren que una demencia sintomática ocurre cuando hay un 40% o más de pérdida de sinapsis neocorticales, comparada con adultos normales. Todos los cambios anteriores llevan a alteraciones de las proteínas del citoesqueleto con el depósito de proteínas insolubles dentro de las neuronas y amiloides en el espacio extracelular, lo cual se considera la base fisiopatológica de la Enfermedad de Alzheimer.
1.3 Cambios funcionales
Durante el envejecimiento se presenta un aumento en la producción y acumulación de moléculas dañadas por oxidación. Así, se presenta un incremento en los productos de peroxidación de lípidos, la oxidación de las proteínas mediante glicación especialmente la Alfa-Beta y la tau, que son los mayores componentes de las placas y las marañas neurofibrilares respectivamente. También se sabe ahora que se presentan cambios considerables en el metabolismo de energía, ante la reducción del uso de glucosa por parte del cerebro al envejecer.
Los niveles y la actividad de los neurotransmisores se ven alterados con el envejecimiento. En el sistema colinérgico se presenta una disminución en la síntesis y liberación de acetilcolina, postulada como la causa de la pérdida de memoria reciente observada al envejecer. En el sistema dopaminérgico se produce una considerable disminución de la neurotransmisión dopaminérgica que hace que los ancianos sean más susceptibles a los efectos extrapiramidales de los antipsicóticos. Las concentraciones de norepinefrina y serotonina (los mayores componentes del sistema monoaminérgico) disminuyen en forma progresiva a medida que aumenta la edad, esto contribuye a alteraciones del afecto, como la depresión.
Se conoce ahora que, a pesar de que la barrera hematoencefálica no permite el paso de linfocitos a las neuronas, el cerebro posee su propio sistema inmune, representado con la microglia, que se activa al disminuir la función inmune periférica con el envejecimiento. Esta activación origina reacciones inflamatorias crónicas que podría relacionarse con los cambios de memoria observados en ancianos.
1.4 Órganos de los sentidos
Las funciones somatosensoriales muestran disminución de la amplitud e incremento de la latencia con el envejecimiento. Se presentan cambios funcionales y estructurales tales como la disminución del número de fibras, la reducción de la mielina, la lentificación de la velocidad de conducción, así como también cambios en las sinapsis del sistema nervioso central y periférico. El número de receptores periféricos decrece, hay una disminución entre 5 y 8% de las fibras nerviosas, por década, después de los 40 años. Se presenta lentificación de la máxima velocidad de conducción (sensorial y motora) con una rata de 0,12 a 0,16 m/s por año, en este cambio las extremidades inferiores parecen estar más afectadas que las superiores. El tiempo premotor (desde la presentación del estímulo hasta la respuesta del músculo) así como el tiempo motor (de contracción), están aumentados, lo cual incrementa el requerimiento de fuerza y disminuye la resistencia a la fatiga.
Los receptores propioceptivos, vestibulares y visuales tienen una latencia más prolongada y un umbral más alto, además hay menos dendritas (lo cual disminuye la efectividad de las sinapsis y, por tanto, del funcionamiento de las neuronas), se reduce la excitabilidad de la unión mioneural y disminuye el tiempo de reacción, estos cambios lentifican la generación de programas motores y su correspondiente ejecución.
Entre el 62 y el 80% de los ancianos de 80 años reportan alteración en la olfación. Este deterioro con el envejecimiento es multifactorial y es la combinación resultante de la deficiente identificación de olores, el aumento del umbral de detección y la alteración de la discriminación. Además, se ha considerado que la exposición medioambiental crónica es también un factor de riesgo.
En el gusto, que depende en gran medida de la olfación, también se produce una disminución con el envejecimiento. La depapilación (pérdida de papilas gustativas) es paulatina y se produce desde la punta de la lengua hasta la parte posterior, en consecuencia, el primer sabor que se pierde es el dulce y después el salado, por lo cual a medida que avanza el cambio, los alimentos tienden a tener un sabor amargo o ácido. También factores medioambientales como medicamentos, tabaquismo, traumas craneoencefálicos y prótesis inciden en el deterioro del gusto al envejecer. Dado que el gusto y el olfato funcionan simultáneamente para permitir el disfrute de la comida, su pérdida o disminución puede conducir a la malnutrición.
En cuanto a la visión, se han documentado cambios al envejecer como disminución de la agudeza visual, de los campos visuales, de la percepción de profundidad, de la sensibilidad de contrastes y de la percepción de movilidad (ver capítulos 24 y 25). Existe una gradual disminución de la visión cercana, presbicia, por engrosamiento del cristalino, con dificultad progresiva para adaptarse a la oscuridad, por la miosis pupilar (miosis senil). Las principales quejas referidas por los ancianos son: insatisfacción con el grado de funcionamiento visual, “no veo”, problemas para ver en condiciones de baja iluminación, dificultad con tareas que requieren visión cercana y búsqueda de pistas visuales en el medio ambiente, como buscar una dirección.
En cuanto a la audición, al envejecer se presenta la presbiacusia, déficit auditivo, especialmente para frecuencias altas y tonos agudos. Además, hay dificultad para localizar sonidos, lo que ocurre especialmente en los hombres, y la discriminación y análisis de frecuencias auditivas, fundamental en la comunicación, se deteriora rápidamente después de los 60 años. Otro problema, denominado reclutamiento consiste en que el anciano primero no puede oír y a continuación oye perfectamente, después de que el sonido alcanza cierto nivel de volumen. Esto puede exasperar a amigos y familiares pues el anciano pide que dejen de gritar momentos después de que les ha rogado que repitan porque no podía oír, por lo cual se le acusa de oír solamente lo que quiere o cuando quiere. La función vestibular también se altera con el envejecimiento, existe una disminución de los reflejos vestíbulo-espinales y en la capacidad para detectar la posición de la cabeza y su movimiento en el espacio, esto predispone a alteraciones en el control postural y en el equilibrio.
También existe disminución de la sensibilidad vibratoria, táctil y estereognósica. Entre el 12 y el 68% de los ancianos entre 65 y 85 años presentan deterioro de la sensibilidad vibratoria. La propiocepción también se ve afectada al envejecer, pero en menor proporción, del 2 al 44% de la población. En general, se requiere mayor tiempo para el reconocimiento perceptual de un estímulo y existe dificultad para integrar información, lo que puede causar problemas en la adquisición de esta y en la ejecución de las actividades de la vida diaria.
En la sensibilidad táctil ocurren cambios por aumento de los umbrales a los estímulos. Se disminuye la sensibilidad vibratoria a los estímulos de alta frecuencia, especialmente, en miembros inferiores; hay aumento de la distancia en la discriminación de dos puntos en todo el cuerpo, aunque se conserva más en las palmas de las manos; también existe alteración en la discriminación del dolor y la temperatura. Estos cambios en la sensibilidad táctil pueden ocasionar modificaciones en la funcionalidad del individuo, aumentando el riesgo de lesiones por agentes externos.
La disminución de la estereognosia y del reconocimiento de las partes del cuerpo está estrechamente relacionada con los cambios del sistema nervioso central debidos al proceso de envejecimiento.
2. Sistema endocrino
Dos situaciones caracterizan el envejecimiento del sistema endocrino: la disminución de la capacidad reproductiva, al parecer como un factor protector de la especie ante el mayor riesgo de alteraciones cromosómicas, y el deterioro de los mecanismos homeostáticos frente al estrés.
En general, suceden cambios morfológicos en las glándulas como pérdida de peso, atrofia, cambios vasculares y fibrosis. A nivel funcional existe un deterioro de los mecanismos homeostáticos, influido por factores que pueden ser endógenos o exógenos.
Los endógenos incluyen disminución o aumento de la producción de hormonas, envejecimiento del sistema nervioso central que lleva a alteraciones de la retroalimentación negativa a nivel del hipotálamo, cambios en la composición corporal como el aumento del tejido adiposo, alteración en órganos, tejidos y células en donde actúan las hormonas y la presencia de enfermedades. Los factores exógenos comprenden la presencia de enfermedades, los medicamentos utilizados, el consumo de alcohol y tabaco, la dieta, el régimen de ejercicio y los factores socioeconómicos y emocionales.
2.1 Hipotálamo-hipófisis
Su envejecimiento está estrechamente ligado al del sistema nervioso central y presenta los mismos cambios morfológicos ya referidos; en la hipófisis existe una fibrosis difusa con presencia de microadenomas que rara vez son sintomáticos. La secreción de hormonas tiene una variación individual, pero por lo general, la secreción de prolactina disminuye de manera muy discreta o no cambia, principalmente en hombres, y los resultados de estudios sobre la vasopresina (ADH) muestran un exceso relacionado con niveles basales o aumentados, especialmente ante estímulos osmóticos y durante el día. Al envejecer se reduce la producción de la hormona del crecimiento (GH) en más del 50%, esta disminución es similar a la que se presenta en el factor de crecimiento y en la insulina tipo 1 (IGF-1). Estos dos cambios se han denominado somatopausia, y producen una reducción en la síntesis de proteínas, disminución del catabolismo lipídico, de la masa corporal magra y ósea y de la función inmune. La somatostatina que es la hormona que inhibe la secreción de GH y la hormona tiroideo-estimulante (TSH) se produce no solamente en el hipotálamo, también en el páncreas e intestino, y al envejecer está aumentada. Después de la primera infancia, la secreción de melatonina parece disminuir poco a poco, con una reducción progresiva después de los 30 años.
En condiciones de reposo los cambios en el funcionamiento del eje hipotálamohipofisiario no son tan marcados, pero ante situaciones de estrés el retorno al estado basal previo toma más tiempo, el anciano tiene dificultades para coordinar las funciones involucradas en el mantenimiento de la homeostasis, más que alteraciones en funciones particulares, además, tiene menor capacidad de adaptación a situaciones que requieren ajustes fisiológicos complejos como temperaturas excesivas, hipoxia, lesiones traumáticas, ejercicio y trabajo físico.
2.2 Glándula adrenal
La glándula adrenal disminuye su peso, presenta nódulos y acumulación de gránulos de lipofucsina y engrosamiento de la cápsula. A pesar de que las tasas de secreción y excreción de hormonas en la corteza adrenal disminuyen un 30%, las concentraciones no se alteran debido a un aclaramiento metabólico lentificado. Así, en general, se evidencia un ligero aumento en las concentraciones de ACTH plasmática, cortisol total plasmático, cortisol unido a proteínas, cortisol libre plasmático y urinario. Se observa una disminución en la producción de andrógenos y disminuyen los niveles de aldosterona en sangre y orina. Respecto a la llamada “hormona de la juventud” la dehidroepiandosterona (DHEA) se observa una franca disminución al envejecer. Se ha planteado la hipótesis de la cascada de los glucocorticoides: el relativo aumento del cortisol plasmático, por menor metabolismo, utilización y excreción, asociado al retardo en el retorno a niveles normales después de un episodio de estrés, generan un hipercortisolismo que conduce a la presentación de características propias del envejecimiento, es decir, a deterioro de la función inmune, atrofia muscular, osteoporosis, intolerancia a la glucosa e hiperglicemia. Esta hipótesis es pilar fundamental de muchas teorías del envejecimiento.
Con el envejecimiento se ha visto que los niveles de adrenalina y noradrenalina, producidas en la médula adrenal, no se modifican, por el contrario, se ha reportado un aumento en noradrenalina ante estímulos como bipedestación, ejercicio, ingesta de glucosa, estrés y exposición al calor.
2.3 Tiroides
El peso de la glándula permanece estable, pero puede variar según la región geográfica, debido al consumo de yodo. Su forma tampoco varía, a menos que se desarrollen nódulos, presentes en el 27% de los ancianos particularmente mujeres, los cuales pueden ser de tipo involucional (los más comunes), inflamatorios o neoplásicos. Los cambios morfológicos más frecuentes son distensión de los folículos, reducción de la cantidad de coloide, aplanamiento del epitelio folicular, aumento de la fibrosis y del tejido conectivo y cambios vasculares de naturaleza aterosclerótica.