Salud del Anciano

2. Inteligencia

Los conceptos tradicionales de inteligencia han cambiado, se plantea que las pruebas que miden el coeficiente intelectual evalúan el funcionamiento del cerebro posrolándico, con mayor énfasis en la corteza prefrontal, pero no constituyen una buena medición de la inteligencia, puesto que solamente consideran la inteligencia lógico-matemática (la capacidad de realizar cálculos numéricos y de pensar de forma analítica) y la lingüística (capacidad de expresarse y entender a otros). Las pruebas se basan en la solución de problemas, habilidades y rapidez en el dominio de material relacionado con la educación, por consiguiente, no son válidas para ancianos.

Por lo anterior, actualmente se han introducido perspectivas neuropsicológicas y culturales en su estudio y la inteligencia se considera inseparable de la cultura, de la personalidad, de la motivación y de la experiencia. Además, se ha propuesto que la conducta inteligente no puede separarse de la influencia de las funciones del paleocerebro o cerebro primitivo, tales como las emociones y las compulsiones. Debido a esto, ha tomado fuerza la teoría de las inteligencias múltiples, que incluye, además de la lógico-matemática y lingüística, la espacial, la musical, la corporal o cinética, la interpersonal y la intrapersonal, todas igualmente importantes. Esta teoría plantea que todos los seres humanos las poseen en diferentes combinaciones, sin embargo, no es posible que un individuo se destaque en todas.

Según las evaluaciones psicométricas realizadas a los ancianos, durante la sexta y la séptima décadas se presenta algún deterioro en las tareas que involucran velocidad y en la inteligencia fluida que consiste en la habilidad para razonar en forma abstracta, hacer nuevas asociaciones y la capacidad de resolver nuevos problemas y de razonar acerca de cosas que son menos familiares e independientes de las que se han aprendido. El deterioro tiene amplias variaciones individuales, pero parece ser evidente y constante a partir de los 80 años. Sin embargo, la personalidad y los intereses del anciano determinan la dirección y esfuerzo en el mantenimiento o pérdida de esta inteligencia y, contrario a lo que se piensa, los estudios actuales revelan que no existen grandes diferencias en la inteligencia entre ancianos y adultos.

La inteligencia cristalizada, la cual es producto del aprendizaje previo, de las experiencias anteriores y de factores culturales y educativos, se representa por el conocimiento adquirido a lo largo de la vida, en general, se mantiene estable. El vocabulario y la cultura general son ejemplos de habilidades cristalizadas. Puesto que la inteligencia cristalizada se debe a la acumulación de información basada en las propias experiencias de la vida, los ancianos tienden a realizar mucho mejor las tareas relacionadas con ella que las personas jóvenes.

Es importante destacar el papel que juega el estado de salud existente en la función cognoscitiva, puesto que se ha visto una relación inversamente proporcional entre este y los puntajes de las pruebas cognoscitivas. Al aumentar la edad, se incrementa la posibilidad de enfermar y, por tanto, la probabilidad de menores puntajes. Por ejemplo, ancianos con hipertensión arterial crónica tienen menores puntajes en las pruebas psicométricas y, además, mayor riesgo de desarrollar demencia multiinfártica. También se ha encontrado una correlación positiva entre los niveles de ejecución intelectual y la expectativa de vida.

Otros factores determinantes son los niveles cultural y educativo, adicionalmente, es probable que la inteligencia se vea afectada por la falta de actualización a la que se somete al anciano ante el rápido proceso de cambio de la sociedad contemporánea.

De todas maneras, cualquier cambio intelectual que ocurra después de los 50 años debe ser considerado patológico y amerita descartar otros procesos antes de asumirlos como asociados al envejecimiento.

3. Reserva cognoscitiva

El concepto de reserva cognoscitiva hace referencia a las diferencias en la manera como los individuos son capaces de compensar las alteraciones por deterioro cognoscitivo en las redes cerebrales. Así, existe variabilidad entre los individuos en su capacidad de compensar los cambios cognoscitivos que se presentan con la edad. Esto se ha propuesto debido a que ancianos con patología cerebral similar, frecuentemente difieren en la presentación clínica de la enfermedad y en su capacidad funcional.

Los ancianos con más alta reserva cognoscitiva tienen una mayor habilidad para compensar los efectos del envejecimiento y la demencia. Por lo que es probable que los ancianos con menos reserva cognoscitiva evidencien deterioro clínico más temprano ya que tienen pocos recursos para mantener un envejecimiento normal.

Varios factores se han relacionado con la consecución de esa reserva cognoscitiva, el más importante de ellos es el nivel educativo alcanzado en la infancia, también son relevantes los altos niveles de actividad intelectual durante la vida, que hacen tener una reserva cognoscitiva importante al envejecer, y alto nivel socioeconómico. De la misma manera, se ha sugerido que estilos de vida comprometidos activamente, que enfaticen la actividad mental, tienen un impacto positivo en la función cognoscitiva al envejecer.

4. Atención

La atención se define como la capacidad de enfocarse y concentrarse en un estímulo dado por un periodo de tiempo sostenido. La atención es un proceso complejo que le permite a un individuo filtrar un estímulo del medio ambiente, mantener y manipular información y responder de manera adecuada. La atención constituye un prerrequisito para el funcionamiento adecuado de la memoria, puesto que es necesaria para codificar información para una futura recuperación.

La atención sostenida o concentración tiene que ver con atender a un tipo de información en un periodo de tiempo. Después de controlar el tiempo de reacción y los cambios sensoperceptuales, la atención sostenida y las estrategias para mantener la concentración no parecen cambiar con la edad. A su vez, la atención selectiva, capacidad de dirigir y mantener la atención hacia un asunto o suceso aislado, mientras que al mismo tiempo se ignora información irrelevante, es similar entre jóvenes y ancianos; pero cuando se requiere filtrar la información ajena, dividir la atención en múltiples tareas (atención dividida) o cambiar rápidamente la atención de un aspecto a otro, se deteriora con la edad, dado que la eficacia y la selección y control dinámico del flujo de información en la memoria operativa parecen deteriorarse. También, la atención está estrechamente relacionada con la velocidad del procesamiento.

Aún no es claro si los cambios se deben a la lentificación en la realización de tareas o a reducción de la disponibilidad de los recursos cognoscitivos. El paradigma de la doble tarea (ver capítulo 25) reposa sobre la hipótesis que dos tareas realizadas simultáneamente interfieren si utilizan sistemas funcionales o cerebrales idénticos, es decir, si comparten (compiten por) recursos a través de funciones ejecutivas y atención, como sucede en un trancón en una autopista, todos quieren salir de él.

El anciano hace una tarea tan bien como una persona joven, pero cuando se requiere la realización de más de una al mismo tiempo, se sobrecarga y la ejecución se deteriora. Los ancianos se distraen fácilmente ante abundante información, puesto que no logran diferenciar y descartar aquella que es innecesaria, lo cual dificulta su procesamiento. Además, los procesos inhibitorios de la atención están más comprometidos que los facilitadores, lo cual interrumpe el balance requerido para una atención selectiva y origina aún mayor distractibilidad. La pérdida de la atención también puede deberse a ansiedad o aumento de la tensión ante el temor a cometer errores.

No obstante lo anterior, los ancianos prestan más atención a la ejecución y realizan una sola actividad, lo que los lleva a hacerla con mayor precisión, aunque se demoren más tiempo.

5. Velocidad de procesamiento. Tiempo de reacción

La velocidad de procesamiento cognoscitivo se refiere a cuán rápido una persona puede ejecutar las operaciones mentales necesarias para completar una tarea manual. La velocidad de procesamiento se expresa por el tiempo de reacción que se define como el tiempo requerido para recibir un estímulo, procesarlo y dar una respuesta. Existe una lentificación del tiempo de reacción del 20% entre los 20 y los 60 años, principalmente para tareas que requieren un procesamiento rápido de estímulos y activación de programas motores apropiados. Los ancianos responden 1,5 veces más lento que las personas jóvenes.

Responder rápidamente es esencial para la ejecución de una serie de actividades de la vida diaria tales como cruzar una calle antes de que cambie el semáforo, entrar o salir de un ascensor o usar algunos electrodomésticos en la cocina, sin embargo, la calidad del proceso como tal no se ve afectada. La lentitud de las respuestas de los ancianos hace que ellos “no sintonicen con la gente o con el medio”, el anciano va a un ritmo muy diferente al del resto del mundo en una sociedad de ritmo rápido y orientada en función del tiempo, como es la sociedad actual.

Varios factores influyen en esta lentificación: edad, capacidad cognoscitiva, capacidad funcional, estado de salud, experiencia anterior en la ejecución de determinada tarea y la tarea en sí misma. Existen algunas hipótesis biológicas para explicarla: pérdida neuronal, deterioro sensoperceptual, lentificación de la conducción nerviosa, fallas en la neurotransmisión o retraso en la reacción muscular al impulso nervioso. No obstante, la magnitud del déficit en la velocidad de procesamiento depende de la actividad, los ancianos se desenvuelven peor en tareas psicomotoras complejas que en tareas que exigen acciones simples, por ello su rendimiento es mucho peor cuando se les exige completar una secuencia de diversas etapas antes que una sola. Además, al aumentar la complejidad de la tarea se requiere un mayor razonamiento y, a medida que se envejece lo que más se reduce es la velocidad del “tiempo para razonar” frente al “tiempo para actuar”.

Otro motivo por el cual los ancianos se toman mayor tiempo en la ejecución de actividades es el temor al error, debido a las consecuencias que puede traer el cometerlos: sensación de inutilidad, inseguridad y ansiedad, lo que lleva a que el anciano responda solo cuando está seguro. En algunas ocasiones gasta la energía disponible en el temor y no en la realización de la tarea.

No obstante, existen una serie de factores que actúan como modificadores de la velocidad de procesamiento: tipos de presentación de los estímulos desencadenantes, multiplicidad y claridad en las informaciones, grado de complejidad de las situaciones, estructura de personalidad, capacidad de rendimiento intelectual, nivel educativo y experiencia profesional.

El tiempo de reacción es fundamental en la vida diaria del anciano, por tanto, es necesario revisar y adecuar elementos de uso cotidiano como las puertas de los ascensores, semáforos, electrodomésticos, entre otros. Cada día toma más fuerza la hipótesis del tiempo de reacción como medida de la integridad del sistema nervioso central; a mayor lentificación, mayor posibilidad de deterioro y cuanto más deteriorado está físicamente un individuo de edad avanzada, más decisiva es la influencia del mundo exterior.

6. Memoria

La mala memoria es la queja que personifica la vejez. La mayoría de los datos existentes respecto al envejecimiento cognoscitivo son sobre la memoria, puesto que su pérdida es el síntoma neuropsicológico que con mayor frecuencia refieren los ancianos y su familia, y su evaluación es más accesible a la investigación.

La memoria es un conjunto de habilidades mentales que dependen de varios sistemas en el cerebro y que le permiten procesar la información que estará disponible posteriormente. Diferentes sistemas de memoria dependen de diferentes estructuras neuroanatómicas. Los cuatro sistemas de memoria, de importancia para la valoración clínica del anciano con deterioro cognoscitivo son memoria episódica, memoria semántica, memoria procedimental y memoria de trabajo, sus características se presentan en la tabla 11.2. Algunos sistemas de memoria están asociados con la conciencia (explícita) y pueden ser recordados de manera consciente (declarativa), mientras que otros son expresados a través de cambios en la conducta (implícita) y son típicamente inconscientes (no-declarativa).

Tabla 11.2 Clasificación de los sistemas de memoria

Fuente: Adaptado de Budson AE, Price BH. Memory disfunction. N Engl J Med. 2005 Feb 17;352(7):692-9. doi: 10.1056/NEJMra041071

Existen otras formas de clasificar la memoria, por ejemplo, la asociada a la naturaleza de lo que se recuerda: verbal y viso espacial.

La memoria episódica se refiere al sistema de memoria explícita y declarativa usada para recordar las experiencias enmarcadas en su propio contexto, como contar una historia corta o qué se cenó la noche anterior. Cuando se altera se produce un síndrome amnésico. En caso de disfunción de la memoria episódica, la capacidad para aprender nueva información está deteriorada (amnesia anterógrada), la información recientemente aprendida no puede ser recuperada (amnesia retrógrada) y la información aprendida remotamente se conserva.

La memoria semántica se refiere al almacenamiento general de los conocimientos conceptuales, permite pensar de forma abstracta, da cuenta de datos históricos clave o de las características de un objeto. Al igual que la memoria episódica, es explícita y declarativa.

La memoria procedimental se refiere a la habilidad de aprender tareas y habilidades conductuales y cognoscitivas, además de algoritmos que son usados de manera automática a un nivel inconsciente. Esta memoria es no declarativa, pero durante la adquisición puede ser explícita (aprender a conducir) o implícita (aprender una secuencia de números). Su alteración se evidencia cuando se pierden tareas o habilidades previamente aprendidas o cuando hay deterioro considerable para aprender nuevas tareas.

La memoria de trabajo u operativa es una combinación de los campos tradicionales de atención, concentración y de la memoria a corto plazo. Se refiere a la capacidad temporal para mantener y manipular información que uno necesita para retener en la mente. Es una memoria explícita y declarativa. Tradicionalmente ha sido dividida en dos componentes, el de información fonológica (mantener el número telefónico en la cabeza) o de información espacial (seguir mentalmente una ruta).

El principal cambio que se presenta al envejecer es el deterioro en la memoria a corto plazo, es decir, la dificultad para retener nueva información, además, se dificulta la ejecución de tareas que requieren un componente de memoria reciente, pero se conserva la memoria a largo plazo, probablemente por el marcado componente emocional que conlleva la adquisición de esa información. La memoria de trabajo o memoria operativa es la capacidad para retener información al mismo tiempo que se trabaja con ella, (por ejemplo, durante la lectura de un libro ir reteniendo la información que se acaba de leer para poder comprender el sentido del texto), su alteración no solo produce dificultades en tareas como el cálculo, sino que también puede interferir con la comprensión verbal y el razonamiento. Los ancianos son más lentos en cambiar la atención entre los diferentes canales de información interna, lo cual puede estar relacionado con el deterioro de la memoria de trabajo, así los problemas de atención podrían influir el rendimiento de las tareas de memoria.

Dentro de la memoria a largo plazo están la memoria remota que se mantiene estable con la edad y la memoria reciente cuyo deterioro se asocia con la edad. Este deterioro se manifiesta por olvidos de hechos del pasado reciente (conversaciones, contenido de algo que se acaba de leer, lo que se ha hecho hace algunos días, etc.) y olvidos de acciones que deben hacerse en el futuro, como recordar una cita o llamar a alguien. La memoria a largo plazo se ha estudiado desde diversos puntos de vista, en consecuencia, hay numerosas divisiones entre las que se destacan:

• Procedimental y declarativa: la primera se refiere a las tareas motoras, es la de saber hacer (escribir, conducir, nadar) y se conserva con el envejecimiento. La declarativa se refiere al conocimiento que se representa mediante palabras (qué es un animal, dónde estuve hace una semana, etc.). Se altera con el envejecimiento y depende de la presentación del material a recordar.

• Episódica y semántica: forman parte de la memoria declarativa a largo plazo. La episódica es la memoria de los hechos ocurridos, como el día de la boda o dónde estuvimos ayer en la tarde; los contenidos se organizan en función del tiempo y el espacio en que ocurrieron los hechos, es decir, dependen del contexto. La codificación está relacionada con pautas personales y va ligada a los estados emocionales existentes mientras suceden los hechos. En cuanto a la memoria episódica, se ha estipulado que los ancianos recuerdan mejor hechos del pasado y de la infancia, sin embargo, estudios recientes muestran que la eficacia del recuerdo disminuye más para los acontecimientos lejanos; las explicaciones de los investigadores acerca de esta percepción errónea incluyen que algunos hechos del pasado tienen una fuerte carga emocional, son hechos muy seleccionados por los propios ancianos y, además, se han recordado muchas veces, lo cual hace que sean reconstrucciones repetidas a lo largo de la vida que no necesariamente se ajustan a los hechos. La memoria semántica es la del conocimiento en general, del mundo exterior y del lenguaje. Su organización es conceptual, atiende al significado y relaciona unos conceptos con otros. Esta memoria no declina o lo hace muy poco en relación con la episódica. Las dificultades se presentan en los ancianos cuando la información no es de uso frecuente o no se les da el tiempo suficiente para procesar la información y responder.