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Figura 10.2 Envejecimiento del sistema gastrointestinal
EES: Esfínter esofágico superior. LEI: Esfínter esofágico inferior
Fuente: Hall E. Aging of the gastrointestinal system. In: Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2018.
En cuanto a la función faringoesofágica, la disminución de masa magra corporal origina disfunción en las fases oral y faríngea de la deglución y la masticación, predisponiendo al desarrollo de disfagia y al aumento del riesgo de aspiración. Aún continúa la controversia sobre la existencia del presbiesófago, es decir, de los cambios que se dan en el esófago al envejecer, como la presencia de contracciones terciarias no propulsoras, el retraso del vaciamiento esofágico y la moderada dilatación uniforme del esófago con relajación del esfínter inferior, los cuales hacen que las alteraciones funcionales esofágicas, como el espasmo difuso, sean más frecuentes en ancianos, principalmente en mayores de 80 años.
Por otra parte, parece existir una restricción del vaciamiento gástrico de líquidos, pero no de sólidos, probablemente por reducción de la contractilidad del fundus gástrico, esto hace que se tenga mayor riesgo de desarrollar gastritis por el uso de medicamentos, especialmente, por el uso de antinflamatorios no esteroideos (AINES). También, está disminuida la percepción de distensión gástrica que colabora en la anorexia del envejecimiento. La disminución de la masa de células parietales hace que se reduzca la producción de ácido, lo que lleva al aumento de la susceptibilidad de infección por Helicobacter pylori. La atrofia de la mucosa gástrica se debe a la muerte celular acelerada o a la disminución de la renovación de células epiteliales, por lo que en los ancianos es más frecuente la gastritis atrófica crónica que puede llevar a la metaplasia intestinal, un posible precursor del cáncer de estómago. Además, se disminuyen los factores citoprotectores, lo que incrementa el riesgo de infección por Helicobacter pylori y aumenta la susceptibilidad a lesiones por medicamentos.
En los ancianos, aunque el tiempo de tránsito intestinal no está alterado, a pesar de la disminución del número de neuronas en la pared del intestino delgado, las vellosidades intestinales se acortan y se aplanan lo que lleva a una reducción de las disacaridasas, especialmente de la lactasa, lo que produce intolerancia a los lácteos. Al parecer la absorción de proteínas y grasas permanece intacta, pero existe una alteración en la absorción de micronutrientes, vitamina D, ácido fólico, vitamina B12, calcio, cobre, zinc, ácidos grasos y colesterol, que colaboran en la anorexia del envejecimiento.
Por otro lado, la mucosa del colon se torna atrófica y la muscularis mucosa se hipertrofia. El tránsito colónico es más lento por disminución de la inervación y lleva a un aumento del diámetro del colon; la enfermedad diverticular es mucho más frecuente, 30% de los mayores de 60 años la sufren. La esclerosis del esfínter anal hace que se produzca una pérdida de la elasticidad muscular, lo que lleva a una disminución de la presión contráctil máxima, sin embargo, la percepción de distensión rectal no cambia.
Al envejecer, se deteriora la capacidad para expeler material sólido desde el recto y se requiere un gran volumen de distensión rectal para tener sensación de llenado. No existen diferencias en el volumen rectal necesario para causar relajación, pero se requieren volúmenes más bajos de materia fecal en el recto para producir relajación sostenida del esfínter interno lo que contribuye a la sensación de urgencia fecal que se observa en los ancianos. Otro cambio es la disminución de la sensación anal y perianal y las presiones rectales más bajas de lo normal, así, el volumen máximo tolerado es algo menor en los sujetos de mayor edad, mientras que en los jóvenes es de 400 ml, en ancianos es de 320 ml, probablemente por el aumento en la rigidez de las paredes del recto, sobre todo en las mujeres.
7. Hueso
En el hueso, la característica fundamental al envejecer es la disminución progresiva de la masa ósea que se inicia alrededor de la tercera década con una disminución de 0,5% por año, pero en las mujeres aumenta a 3,5% durante la menopausia. El recambio óseo es un ciclo continuo de destrucción y renovación de hueso como consecuencia de la acción conjunta de las células formadoras de hueso (osteoblastos) y las células de resorción ósea (osteoclastos). Al envejecer se presenta un defecto en la remodelación y el hueso removido es mayor que el formado, la resorción ósea predomina ante una formación de hueso nuevo retrasada, lentificada o incompleta. Además, hay aumento de la adiposidad en la cavidad medular ósea. Esto lleva a una disminución de la densidad mineral ósea (DMO) que origina osteoporosis y que, finalmente, lleva a fracturas por fragilidad. El hueso trabecular es el más afectado por estos cambios puesto que sufre un deterioro marcado de la red trabecular al interior del hueso, que, sumado al aumento de la cavidad medular ósea, adelgaza aún más la corteza y la predispone a microfracturas.
El remodelado óseo está regulado por múltiples factores como hormonas (estrógenos, hormona paratiroidea, vitamina D), interleuquinas (IL-1, IL-6, IL-11), citoquinas (TNF-alfa) y factores de crecimiento óseo. Otros factores involucrados en la senescencia de osteoblastos son el estrés oxidativo, el acortamiento telomérico, la inflamación local y el daño del ADN. Además, el envejecimiento lleva a una declinación gradual en la GH y en la IGF-1 que origina disminución de la densidad ósea, de la masa corporal y al adelgazamiento de la piel, la denominada somatopausia, de la que ya se ha hablado en este capítulo.
8. Sistema musculoesquelético y articular
8.1 Cartílago articular
No es claro si los cambios sucedidos en el cartílago articular tienen una base biológica, debida a la senescencia del condrocito y al deterioro de la capacidad para mantener normal la matriz fibrilar e interfibrilar, o si los cambios representan los efectos de microtraumas acumulados, a los cuales han estado sometidas las articulaciones durante la vida del individuo.
Después de alcanzar la madurez esquelética, los condrocitos no vuelven a replicarse, la densidad celular en el cartílago disminuye en forma paulatina y existe una reducción global del contenido de agua. El cartílago hialino en los ancianos tiene color caféamarillento y es opaco. Pero, a diferencia de lo que se supone, su grosor no se ve alterado.
Los cambios en el cartílago ocurren desde los 20 años, inicialmente en las rodillas, cuando sucede una degeneración fibrilar consistente en resquebrajamiento y desorganización no uniforme del cartílago que varía en extensión y severidad de un individuo a otro. En las articulaciones se producen ondulaciones y pequeñas grietas que aumentan con el trascurso de los años, llevando a una reacción proliferativa del hueso subcondral hasta formar excrecencias óseas denominadas osteofitos, estas son más frecuentes en las zonas de mayor movilidad de la columna vertebral (región cervical inferior, región toráxica inferior y región lumbar) y en las epífisis de los huesos largos. Los osteofitos pueden aumentar y llegar a destruir el cartílago articular lo que lleva a la osteoartritis o pueden permanecer asintomáticos sin significado patológico y solo ser un hallazgo radiográfico (osteoartrosis).
Hay una disminución de la fuerza tensil y de la resistencia a la fatiga, debido a la pérdida de alineación del cartílago y, a diferencia de lo que sucede en los jóvenes, al comprimirse el cartílago, disminuye considerablemente su grosor. Por lo general, el cartílago viejo responde excesivamente a la deformidad impuesta por la ejecución de las actividades de la vida diaria. En cuanto al envejecimiento del fibrocartílago, es en las articulaciones intervertebrales donde se producen los mayores cambios, disminuye la cantidad de agua y existe un “deshilachamiento” de la parte interna del disco intervertebral, con fibrosis del núcleo pulposo, el cual se hiperpigmenta, se deseca y se hace más friable perdiendo su turgencia, además son frecuentes los desgarros en la parte posterior del anillo, especialmente, en L4L5. Estos cambios predisponen al prolapso de los discos intervertebrales y puede llevar a irritación y compresión de los nervios espinales.
8.2 Músculo esquelético
Los factores involucrados en los cambios observados en el músculo esquelético son múltiples y están estrechamente relacionados con el envejecimiento de los otros sistemas, especialmente con el del nervioso, el endocrino y el cardiovascular; también con el estado nutricional, la realización de ejercicio y la disminución del tiempo de reacción La característica más importante es la disminución de la masa muscular (sarcopenia primaria), no se sabe si esta se debe a la pérdida del número y tamaño de las fibras o a un aumento del colágeno. Esta disminución no es homogénea para todos los músculos, por ejemplo, el diafragma no sufre ningún cambio en sus fibras, mientras que los interóseos de las manos se ven considerablemente afectados. Por encima de los 50 años se pierde entre 1 y 2% de masa muscular por año, esta pérdida llega hasta cerca de 30% a los 80 años y es más pronunciada en las mujeres (ver capítulo 51).
La fuerza disminuye un 1% por año después de los 30, tanto la isométrica como la isotónica; después de alcanzar un pico máximo entre los 20 y 30 años ocurre una disminución continua que se acelera al envejecer, no obstante, mantener un programa regular de ejercicio retarda el proceso. Se cree que el deterioro en la ejecución muscular es causado por los cambios en los hábitos dietéticos y por la adopción de un estilo de vida más sedentario que llevan a una disminución de masa muscular por inactividad. Esta disminución de la fuerza se acelera después de los 70 años cuando empieza una rápida atrofia muscular y se postula que este hecho puede deberse a defectos en los mecanismos de excitación y contracción, disminución de las neuronas motoras o a la reducción en el tamaño de la fibras contráctiles; la disminución de la fuerza se asocia con la reducción en varias actividades de la vida diaria, sin embargo, la magnitud de esta disminución depende de muchos factores, especialmente, de las características del individuo relacionadas con el estilo de vida.
El menor número de unidades motrices en los músculos determina también la lentificación de la velocidad de la marcha y la limitada habilidad individual del anciano para responder a los cambios de postura y las condiciones del ambiente. La fuerza es muy importante, sobre todo, en los músculos proximales, ya que, por ejemplo, la disminución de la fuerza del cuádriceps puede ocasionar alteraciones en las AVD físicas (deambulación y traslados) y las alteraciones en la fuerza del hombro o brazo pueden interferir con las AVD instrumentales (usar trasporte público). También es frecuente encontrar reducción de la velocidad en la ejecución de las tareas habituales y cansancio, causados por debilidad muscular. Sin embargo, las actividades de la vida diaria no requieren grandes cantidades de fuerza, por tanto, su disminución no explica por sí sola, la pérdida de movilidad y se ha encontrado que los ancianos que realizan actividad física o ejercicio tienen mayor fuerza que los sedentarios.
Otro aspecto morfológico del envejecimiento es la infiltración lipídica del músculo, tanto por el aumento de los adipocitos, como por la infiltración de fibras musculares que colabora en los hallazgos funcionales de disminución de fuerza, lo que se considera factor fundamental en el desarrollo de obesidad sarcopénica (ver capítulo 51).
9. Piel y anexos
El envejecimiento cutáneo se da en dos niveles: intrínseco, degeneración genéticamente determinada y envejecimiento extrínseco, debido a la exposición al medio ambiente, también conocida como foto-envejecimiento.
Hoy se considera que la exposición repetida a insultos medioambientales, particularmente a los rayos ultravioleta del sol (o de cámaras de bronceado) y al humo del cigarrillo son la principal causa de fotoenvejecimiento, también llamado dermatoheliosis. Habitualmente, los cambios intrínsecos al envejecer predisponen a mayor daño de los insultos medioambientales, lo que hace que los ancianos tengan más enfermedades dermatológicas, puesto que la piel con fotoenvejecimiento está crónicamente inflamada.
Los cambios más notables a nivel de la epidermis son el resecamiento y la aspereza, debidos a la pérdida de la humedad, y la turgencia de la piel, con un leve adelgazamiento de la epidermis. El número de melanocitos disminuye con la edad de 8 a 20% por década después de los 30 años, más relevante en áreas expuestas al sol, lo que lleva a una pigmentación irregular especialmente en el dorso de las manos. La respuesta inflamatoria de la piel está retardada por la disminución del número de mastocitos y la mayor resistencia a la degranulación, por lo cual la aparición de eritema y edema y formación de vesículas, después de la exposición a algún agente es más tardía, pero también más severa.
Igualmente, en la dermis existe atrofia por la disminución del número de fibroblastos, mastocitos y red capilar papilar, con disminución de fibras elásticas y producción de colágeno (cerca de 1% por año). Existe regresión y desorganización de los capilares y de los pequeños vasos, que origina palidez y adelgazamiento de la piel, además, las reducciones en el flujo sanguíneo afectan la temperatura de la superficie. El compromiso de la termorregulación en los ancianos, que los predispone a la hipotermia se debe en parte a la reducción de la vasodilatación o de la vasoconstricción de las arteriolas dérmicas, así como a la disminución de la producción de sudor y a la redistribución de la grasa subcutánea.
La reducción de las interdigitaciones entre la dermis y la epidermis hace que las lesiones por trauma mecánico, como las producidas por esparadrapo y tracción brusca, sean más serias y difíciles de curar, puesto que la regeneración del epitelio toma cerca del doble de tiempo (10 o más días) para una persona de 75 años, comparada con una de 25.
Capítulo 11
Envejecimiento cognoscitivo
1. Generalidades
Tal como sucede con el envejecimiento biológico, el envejecimiento cognoscitivo es un proceso particular de cada persona. Diferentes aspectos de la conducta cambian en diversos sentidos y cada persona difiere notablemente de otra, por consiguiente, los patrones de envejecimiento cognoscitivo siguen formas específicas diversas.
Debido a esto, es difícil tratar de generalizar patrones de los cambios que se presentan en la estructura mental al envejecer, lo que sumado a las dificultades que implica su estudio, a causa de los múltiples sesgos que alteran los resultados, hace que se deba hablar más de tendencias que de características definidas.
Cada individuo envejece de acuerdo con cómo ha vivido y conserva en la vejez lo esencial de las características psicológicas de la vida adulta. El retiro laboral, como una fase más dentro del curso de vida, implica para cualquier persona hacer un alto en el camino para analizar y replantear la nueva vida a la que se ve enfrentada, esto hace que determine estrategias para continuar funcionando como desea, pero se encuentra frente a un medio que cambia rápidamente. En este momento sucede el choque generacional, medioambiental y social que genera gran ansiedad y rechazo de ambas partes. Sin embargo, el envejecimiento puede ser aprendizaje y debe ser siempre una experiencia positiva y orientada hacia el futuro, aunque no siempre sucede así. Por ello los problemas de salud mental en los ancianos dependen, en parte, de las características individuales, incluyendo la personalidad, los niveles de función cognoscitiva, de soporte social y de salud física.
Además, existen muchos estereotipos sociales, los cuales representan generalizaciones sobre el grado en el que los miembros de un grupo poseen determinados atributos comunes. Los estereotipos aparecen en contextos ambientales muy diversos y se ponen de manifiesto en una diversidad de procesos cognitivos y motivacionales. La sociedad impone normas de comportamiento basadas en estereotipos que asumen la familia, el equipo de salud, la comunidad y, por lo regular, el mismo anciano, quien siempre es el mayor perjudicado. Los principales estereotipos existentes son:
• Los ancianos se consideran un grupo homogéneo, “todos los ancianos son iguales”. Es el grupo de población con mayor variabilidad interindividual, con diferencias biológicas, psicológicas, sociales y culturales.
• Los ancianos son enfermos, dependientes y frágiles. Si bien es cierto que los ancianos padecen un número elevado de patologías crónicas, cuando se les pregunta acerca de la percepción que tienen sobre su salud, tres de cada cuatro personas dicen tener buena salud; además, a pesar de estas patologías, mantienen un buen nivel funcional para la realización de las actividades de la vida diaria, pueden vivir solos y tener una vida totalmente autónoma. Aunque hay algunos que requieren cuidado, también hay, y son la mayoría, los que son competentes y tienen una vida plena e independiente.
• Se tiene una imagen del anciano como un personaje huraño, triste, solitario y aislado que evita todo contacto social. Sin embargo, en general, los ancianos mantienen buenas relaciones y apoyos sociales con una red social menos extensa que en la juventud, pero más gratificante y más leal. En muchas ocasiones es la propia familia la que se encarga de fomentar esta imagen, por rechazo o por sobreprotección.
• Se considera al anciano como una persona terca, lenta hasta la torpeza, dependiente y que requiere vigilancia y atención continua. Es tan arraigado el estereotipo que se llega a comparar al anciano con un niño que necesita protección. No se logra entender que entre un anciano y un niño media una biografía.
• Con el envejecimiento hay una pérdida progresiva de todas las capacidades mentales, comienza en edades tempranas y es constante y uniforme en todas las personas. Una razón más para la sobreprotección o el rechazo.
• Los signos de deterioro de la memoria son parte del envejecimiento y son irreversibles. La mayoría de estas pérdidas se deben a aspectos como la motivación para hacer las tareas, la atención que se les presta o la velocidad al realizar diferentes tareas a la vez, y no afectan al desarrollo de las actividades de la vida diaria. Sin embargo, si existe deterioro deben considerarse las causas reales, como enfermedad o bajos niveles de estimulación mental (ver capítulo 49).
• La capacidad de aprendizaje se pierde con el envejecimiento. El difundido dicho “loro viejo no aprende a hablar” se refiere solo a que los hábitos y las costumbres no se cambian fácilmente.
• El anciano se caracteriza por ser dogmático, inflexible y desconfiado. Nunca se analiza qué se esconde tras estas conductas: vulnerabilidad, temores o ansiedades. Los rasgos de personalidad se mantienen a lo largo de toda la vida. Los ancianos se adaptan a los cambios poniendo en marcha sus habilidades de afrontamiento ante las situaciones estresantes o cambiantes, del mismo modo que los jóvenes, además, cuentan con su experiencia personal previa.
• Los estereotipos negativos se realimentan constantemente en escuelas, colegios, libros, revistas y medios de comunicación y llevan al peor de los estereotipos: “La vejez, ¡qué horror!”.
Esta concepción negativa se debe combatir enérgicamente, pues disminuye la apreciación de los valores positivos del anciano e impide reconocer los nuevos horizontes que aparecen al llegar a esta etapa de la vida. El primer paso para acabar con los estereotipos es recordar que en los ancianos el interés por el mundo no disminuye al aumentar la edad, la responsabilidad, el autocontrol, las capacidades de adaptación y aprendizaje y el humor, permanecen constantes o se incrementan. Si en edades tempranas tienden a alterarse, al envejecer se exacerbarán y se traducirán en un mal manejo de los cambios que ocurren en la vida de la persona.
Es claro ahora que algunas habilidades cognoscitivas, como el vocabulario, son resilientes al envejecimiento cerebral y pueden mejorar con los años. Otras habilidades como el razonamiento conceptual, la memoria y la velocidad de procesamiento declinan gradualmente con el tiempo. En la figura 11.1 se muestran los diferentes dominios cognoscitivos con sus partes constitutivas.
Figura 11.1 Dominios cognoscitivos
Fuente: Adaptado de Andriannopuoulos V, Gleckl R, Vogiatzis I, Kenn K. Cognitive impairment in COPD: should cognitive evaluation be part of respiratory assessment? Breathe, 2017. 13(1):e1-e9. doi: 10.1183%2F20734735.001417
Se han hecho múltiples intentos de teorizar los cambios cognoscitivos al envejecer sin hallar una explicación completa de por qué se presentan. De una parte, se tiene el enfoque biológico en el cual se asume que los cambios se deben a la disminución o alteración de receptores y neurotransmisores como acetilcolina y aminas como la norepinefrina, a alteraciones estructurales como degeneración neuronal, a cambios en la neurotransmisión en la sinapsis, acumulación de lipofucsina o presencia de marañas neurofibrilares. De otro lado, están las teorías psicológicas que relacionan los cambios psicológicos con carencia o desuso de la práctica habitual, restricción de oportunidades medioambientales o presencia de enfermedades asociadas al envejecimiento.
Los siguientes cambios cognoscitivos se han relacionado con el envejecimiento:
• No hay un patrón de declive generalizado, normativo y universal asociado al envejecimiento. Al tiempo que unas funciones cognoscitivas declinan, otras se mantienen e incluso aumentan.
• Existe una gran variabilidad individual en los patrones de cambio y estabilidad.
• Debido a las variaciones sociohistóricas, los efectos generacionales son superiores a los efectos de la edad. Si se compararan diferentes generaciones a una misma edad, las cohortes más jóvenes muestran puntuaciones más altas de funcionamiento cognoscitivo.
• Los estudios neuropsicológicos evidencian que el envejecimiento no afecta por igual los diferentes componentes de las diversas funciones cognoscitivas, por ejemplo, la fluencia verbal disminuye después de los 70 años y la comprensión o no se afecta o aparece disminuida en los muy viejos.
• Además de los aspectos biológicos, en los cambios cognoscitivos intervienen otros factores educativos, motivacionales, de salud, de personalidad y de estilo de vida.
Las investigaciones realizadas en el área han permitido delinear cinco tendencias mayores en la función cognoscitiva asociada al envejecimiento:
1. Disminución en la habilidad para recordar diferentes tipos de información.
2. Deterioro de la eficiencia y efectividad en procesos que requieren razonamiento y decisión.
3. Reducción de las tareas que necesitan habilidades viso espaciales.
4. Disminución en tareas que involucran rapidez en la ejecución.
5. Cambio en los procesos sensoriales requeridos en detección y discriminación de estímulos.
Las diferentes pruebas existentes de valoración de la capacidad cognoscitiva muestran diferencias entre jóvenes y adultos que, generalmente, van a favor de los adultos jóvenes. Pero, desde un punto de vista práctico, las tendencias de disminución, mencionadas anteriormente, pueden ser insignificantes y desaparecer con práctica o con entrenamiento, además, la mayoría de las pruebas de valoración cognoscitiva han sido elaboradas para personas jóvenes, de hecho, existen algunas tareas de memoria y aprendizaje que los ancianos realizan mejor que los jóvenes. En la tabla 11.1 se presentan los principales cambios en las funciones cognoscitivas.