Salud del Anciano

1. Transición demográfica: envejecimiento de la población

La principal razón del aumento de ancianos es el proceso de transición demográfica, es decir, el paso de tasas de mortalidad y fecundidad altas a bajas, lo cual ocasiona un envejecimiento en la estructura por edades de una población, este proceso de transición describe las características básicas del cambio demográfico de los países y comprende cuatro diferentes etapas como se muestra en la figura 4.1.

Figura 4.1 Transición demográfica

Fuente: Gómez F, Curcio CL. Salud del anciano: valoración, 2014.

En la primera etapa, pretransicional, existe una alta tasa de natalidad con alta tasa de mortalidad, especialmente infantil, en consecuencia, se produce una dinámica de bajo crecimiento poblacional, como ocurre en los países africanos. En la segunda etapa, propiamente transicional, denominada incipiente, debido a los programas de atención materno infantil, nutrición y vacunación, disminuyen las tasas de mortalidad infantil, aunque persisten altas tasas de natalidad, por lo anterior, se origina una mayor esperanza de vida de la población y se incrementa la tasa de crecimiento; en esta fase se trata de la transición de la mortalidad y es la característica de algunos países latinoamericanos. En la tercera etapa, de transición moderada, hay una caída de la fecundidad, por tanto, se reducen considerablemente las tasas de natalidad y continúan disminuyendo las tasas de mortalidad infantil y aumenta la mano de obra, ya que la mayoría de los niños sobrevivientes de la etapa anterior se encuentran en edad productiva; es el tiempo de la transición de la fecundidad que produce desaceleración del crecimiento de la población. La última etapa o fase avanzada, se observa cuando las tasas de natalidad y mortalidad se estabilizan, lo que se traduce en tasas muy reducidas y hasta negativas de crecimiento natural de la población y todos los adultos de la etapa anterior sobrepasan los 65 años, como sucede en la mayoría de los países europeos. La pirámide de población se aleja de su perfil hacia una figura de trompo. En los países europeos todo el proceso de transición duró más de un siglo, mientras en Latinoamérica no se prolongó por más de 50 años, así, no es solo el envejecimiento de la población, sino su aceleración.

De acuerdo con las estimaciones de la división de población de la ONU la cantidad de viejos superará por primera vez el número de jóvenes, a nivel global, antes del año 2050. Datos de la CEPAL confirman que en los países de América Latina y el Caribe (ALC), el crecimiento de la población mayor de 60 años es del 3,5% anual, superando el de los jóvenes, de hecho la población en edad productiva muestra tasas de crecimiento cercanas al cero. Así, en la región, el envejecimiento de la población será la tendencia demográfica más significativa de las próximas décadas.

Según el Banco Mundial (2009), desde mediados del siglo XX hasta el presente, la región ha mostrado un envejecimiento acelerado de su población: de los 561 millones de personas que viven en los países de ALC, aproximadamente el 5,7% tiene 65 años o más. La proporción de la población de 60 años o más aumentó del 6% en 1950 al 10% en 2010. Se espera que alcance el 21% en 2040 y apenas menos del 36% para 2100. Las poblaciones de ALC están envejeciendo a un ritmo más rápido que las de América del Norte y los Países europeos. La mayoría de las naciones desarrolladas han tenido décadas para adaptarse a sus cambiantes estructuras de edad. Además, muchos países de la región están experimentando un rápido aumento en el número y porcentaje de personas mayores, a menudo dentro de una sola generación.

Para 2025, el número de personas mayores de 60 años en los países de ALC se incrementará de dos a tres veces, de los 43 millones actuales a 100 millones. La disminución de la fertilidad y la mortalidad ha ocurrido en menos de la mitad del tiempo observado en los países industrializados. En América Latina se pronostica que las personas mayores superarán en número a los niños por primera vez alrededor de 2036, y su número seguirá creciendo hasta 2080. Así, a mediados de este siglo, la región podría estar en la misma etapa del proceso de envejecimiento que los países desarrollados, con una de cada cinco personas de 60 años o más. De hecho, en Colombia en 2018 fue una de cada cuatro.

En consecuencia, la transición demográfica se ha producido rápidamente. Aunque todavía hay cierta diversidad entre los países y dentro de ellos, a nivel regional se han dado dos cambios importantes. En primer lugar, una reducción de la dependencia demográfica y la edad de la población. Por ejemplo, en países con poblaciones viejas y muy viejas (Cuba, Barbados, Argentina y Uruguay), se espera una situación drástica durante la segunda mitad del siglo XXI, comparable a la de Europa en términos de la estructura de edad de la población. Gracias a los avances médicos y de salud, los índices de esperanza de vida están en niveles impensables hace apenas unas décadas. En los últimos 25 años, la esperanza de vida en ALC aumentó en 17 años: el 79% de la población alcanzará la vejez y al menos el 40% vivirá hasta los 80 años. La esperanza de vida en la región a los 60 años es de 19 años para los hombres y 22 para las mujeres. Sin embargo, este fenómeno de rápido envejecimiento no ha estado acompañado por reformas de políticas sociales y de salud que aborden adecuadamente las necesidades de un país que envejece.

La Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) ha clasificado a los países de América Latina y el Caribe en cuatro etapas de la transición demográfica de acuerdo con la esperanza de vida y las tasas de fecundidad. Cuba y Barbados son los países de la región que han sido clasificados como en una etapa muy avanzada de la transición demográfica, ambos países han visto disminuir la mortalidad más lentamente que la tasa de fertilidad. Entre los países en una etapa avanzada de transición demográfica se encuentran Argentina, Uruguay y Chile, los tres países vieron una caída temprana en sus tasas de crecimiento que están por debajo del 1%. Brasil, Colombia, Costa Rica y México tienen tasas de crecimiento de entre 1,3% y 1,4% y Brasil y Colombia han logrado un aumento de la esperanza de vida (72,4 años y 72,8 años, respectivamente). En plena transición demográfica están la República Bolivariana de Venezuela, República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Panamá y Perú; su fertilidad ha disminuido considerablemente en las últimas dos décadas. Finalmente, los países en una etapa moderada de transición demográfica son Bolivia, Guatemala y Haití.

Desde el principio del siglo XX, en Colombia se dieron grandes cambios demográficos y socioeconómicos producto del proceso de urbanización paralelo a la industrialización en los años treinta, el crecimiento del sector terciario de la economía correspondiente al desarrollo del sector servicios y de la pequeña empresa que contribuyó al incremento del empleo total. Posteriormente con el aumento del nivel educativo de la población y en particular el de las mujeres, junto con su incorporación masiva al mercado de trabajo, el uso generalizado de anticonceptivos modernos, el desarrollo científico y tecnológico, la reducción de la mortalidad particularmente la infantil, el reconocimiento de la mujer como eje del desarrollo, así como también la transformación de las estructuras familiares creó a un ambiente favorable para la transformación demográfica y el envejecimiento poblacional.

En este contexto, desde finales del siglo XX en Colombia, la transición demográfica ha estado determinada por la disminución de la mortalidad y la transición de la fecundidad. Esta transición se ha caracterizado históricamente por un descenso de la mortalidad en la década de los treinta y una disminución de la fecundidad a partir de los años sesenta del siglo XX, lo cual incidió en el envejecimiento poblacional, aunque la mortalidad descendió antes que la fecundidad. Por esto, Colombia está situada entre los países con transición demográfica entre avanzada y muy avanzada, la curva de crecimiento poblacional presenta una inequívoca tendencia a la estabilización, lo que indicaría una entrada en la cuarta fase de transición demográfica. En este fenómeno han influido, en forma secundaria, la disminución de la mortalidad en ancianos, debida al mejoramiento de la atención en salud y la disminución de enfermedades agudas, principalmente infecciosas, aunados a los progresos en tecnología médica, armas terapéuticas más eficaces, especialmente antibioticoterapia, mejores condiciones de vida y mejor estado nutricional.

1.1 Fecundidad

La variación en la velocidad del envejecimiento depende, en primer lugar, de la velocidad en la caída de la natalidad. Cuando disminuye el número de niños, y a medida que aumenta la esperanza de vida, el peso relativo de los ancianos aumenta. En Colombia las tasas de fecundidad muestran una caída importante, en menos de medio siglo la fecundidad en Colombia ha descendido en un 60%. Los descensos más importantes en la tasa total de fecundidad se dieron entre 1965 y 1990. A finales de siglo XX, con una fecundidad casi estable, el país se encontraba en una etapa avanzada de la transición de la fecundidad, similar a la situación de Costa Rica, Brasil, México, Ecuador, Panamá, Perú, República Dominicana y Venezuela.

La contracción de la natalidad se aprecia también en la disminución del número promedio de hijos, se estima que entre 2000 y 2005 el promedio era 2,55 y el número proyectado para 2095 es de 1,85, inferior a 2,1, que es el índice de reemplazo de las generaciones.

1.2 Bono demográfico

La disminución de la población infantil y adolescente junto con la estabilidad de la población adulta y el no crecimiento de la población mayor constituye el fundamento del bono demográfico. Se denomina bono demográfico a una ventana temporal, también llamada ventana de oportunidad demográfica, en la cual la proporción de la población en edades potencialmente activas crece con respecto a la de personas en edades potencialmente inactivas y la relación de dependencia disminuye. Se puede decir que es el proceso inverso al del envejecimiento y lo antecede. Es una situación potencialmente favorable al desarrollo social, en un momento en el que se considera que la actividad productiva en términos económicos de la población mayor se reduce.

Como consecuencia del rápido y sostenido descenso de la fecundidad en las últimas cuatro décadas, Colombia ha transitado por un rápido proceso de cambio demográfico. Esta situación se caracteriza por un incremento de la población joven, así como del grupo de personas mayores de 60 años, que lo sitúa en pleno periodo del bono demográfico. De esta forma, la menor presión de las demandas de la población infantil y juvenil, relativamente reducidas, sin que aumente notablemente el grupo de personas mayores, sustenta la idea del bono demográfico. Esta distribución de la población entre potencialmente activos y no activos, permite generar inversiones productivas o aumentar la inversión social en el mejoramiento de la educación, la salud, así como en la lucha contra la pobreza. Esta distribución etaria ayudaría, además, a anticipar inversiones frente al aumento de la población anciana, cuyas demandas serán más costosas en el mediano plazo.

1.3 Índice de dependencia

Se refiere a la dependencia potencial en términos de población en edades teóricamente inactivas desde el punto de vista económico (menores de 15 años y mayores de 64 años), en relación con la población en edades teóricamente activas desde el punto de vista de productividad económica (entre 15 y 64 años). Es decir, muestra la carga potencial económica, ya que indica el número de personas consideradas potencialmente inactivas por cada persona considerada potencialmente activa desde el punto de vista de la productividad económica.

En Colombia, el índice de dependencia demográfica ha mostrado un descenso en los últimos diez años. En 2005, de cada 100 personas entre 15 y 60 años dependían 58,8 personas menores de 15 y mayores de 60 años; en 2018 el número de dependientes es de 46,6 y se proyecta que para 2020 continúe la tendencia al descenso. Además, según datos del Ministerio de Salud y la Protección Social (2013), mientras el índice de dependencia infantil ha disminuido, pasando de 51,6 menores de 15 años por cada 100 personas entre 15 y 60 años en 2005 a 41,0 en 2018, el índice de dependencia de mayores ha aumentado, pasando de 14,8 personas mayores de 60 años por cada 100 personas entre 15 y 60 años en 2005, a 19,3 en 2018; se estima que estos índices continúen con las tendencias observadas y para 2020 haya más dependientes mayores de 60 años y menos dependientes menores de 15 años. En la figura 4.2 se muestra la tasa de dependencia de 1993 a 2018.

Figura 4.2 Relación de dependencia demográfica: mayores de 64 años por cada 100 personas entre 15 y 64 años

Fuente: CEPAL. CEPALSTAT. Información revisada 20 mayo 2019.

Según los datos preliminares del censo 2018, por cada 100 personas potencialmente productivas hay 21 personas mayores de 59 años potencialmente dependientes, en la Región Andina esta relación se incrementa y la relación de dependencia es mayor de 30.

1.4 Modificación de la estructura demográfica a partir del envejecimiento progresivo

A consecuencia del envejecimiento demográfico, la pirámide poblacional de Colombia es regresiva con un estrechamiento en su base para 2018, comparado con 2005; la estructura de la población en Colombia se está transformando en un diamante, lo que significa que la pirámide con base amplia que se tenía en 1985 compuesta predominantemente por niños y jóvenes entre 0 y 19 años registra ahora una menor tendencia, similar a las de los países desarrollados. Los datos del censo 2018 muestran que la población de 65 y más años pasó del 3% en 1964 al 9,2% en 2018 y la población de 60 años y más pasó del 9% en 2005 al 13,4% en el 2018. Además, hay un sobre envejecimiento de la población, de las personas de 60 y más años, 40,4% tienen 75 y más años.

Figura 4.3 Porcentaje de personas de 65 y más años, por departamentos en Colombia

Fuente: DANE, 2019.

El ritmo de crecimiento es considerablemente superior en la población anciana en comparación con el crecimiento de la población total, este diferencial se mantiene en todos los departamentos, aunque con magnitud variable según condiciones de desarrollo social y dinámicas demográficas particulares. En la figura 4.3 se muestra el mapa de la distribución geográfica de la población de 65 años y más por departamentos. Es evidente que la Región Andina tiene poca gente joven comparada con los departamentos periféricos, en especial la Orinoquía y la Amazonía donde hay mayor población menor de 14 años. En el Eje Cafetero 15% de la población tiene 60 años o más, dos puntos porcentuales por encima de las cifras nacionales.

1.5 Índice de envejecimiento

Figura 4.4 Índice de envejecimiento en Colombia, por departamentos

Fuente: DANE, 2019.

El índice de envejecimiento corresponde al porcentaje de ancianos por cada 100 jóvenes menores de 15 años, en Colombia ha aumentado casi siete veces desde 1964. En 1993 correspondía a 13,1%, se incrementó a 20,5% en 2005 y alcanzó 40,6% en 2018. En la figura 4.4 se muestra el índice de envejecimiento por departamentos. Como era de esperar, el mayor índice de envejecimiento se encuentra en las zonas con mayor proporción de ancianos. El índice de envejecimiento en Colombia en 1973 era 11, en 1985 fue 17, en 1993 subió a 20. El Censo de 2018 muestra que mientras que en 2005 por cada 100 personas menores de 15 años había 29 mayores de 59, en 2018 la proporción es de 60 personas mayores de 59 años por cada 100 menores de 15. Llama la atención que, en Manizales, de cada 100 habitantes, 90 son personas mayo-res de 60 años. Las áreas metropolitanas y las urbes más desarrolladas presentan un proceso de envejecimiento más acelerado.

1.6 Esperanza de vida

La esperanza de vida al nacer equivale a la cantidad de años que un recién nacido puede esperar vivir si los patrones de mortalidad por edades, vigentes en el momento de su nacimiento, siguieran sin variación a lo largo de toda su vida.

Se estima que a mediados del siglo pasado el promedio de la esperanza de vida al nacer de ambos sexos en América Latina era de 50,4 años, mientras que en 2020 se espera que alcance los 76,4 años, lo que implica una ganancia de 26 años de vida en un período de 70 años. Si se compara esta información con la proporcionada por la División de Población de las Naciones Unidas (Naciones Unidas, 2017), se observa que históricamente la esperanza de vida al nacer en América Latina es superior al promedio mundial y al de los países de menor desarrollo.

En América Latina ha aumentado particularmente la esperanza de vida a los 60 años, que en promedio iguala los niveles observados en el mundo desarrollado. En la figura 4.5 se muestra el incremento que ha experimentado el número de años que en promedio se espera que vivan los ancianos de América Latina después de los 60. En 1950 la brecha entre hombres y mujeres era de 1,5 años: un hombre que llegara a cumplir 60 años tenía una esperanza de vida de 14,2 años, mientras que la de una mujer era de 15,7 años. Dicha brecha ha aumentado con el paso del tiempo, y en 2020 se espera alcance los 3,3 años, con una esperanza de vida a los 60 de 21,0 años en el caso de los hombres y de 24,3 en el de las mujeres.

Figura 4.5 Esperanza de vida al nacer en ambos sexos, proyectada por países, 1950-2020

Fuente: Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE)-División de Población de la CEPAL. Estimaciones y proyecciones de población, revisión de 2017.

Algunos demógrafos han propuesto el concepto de “edad prospectiva”, que toma en cuenta los cambios que ha experimentado la esperanza de vida a partir de los 60 años y no considera el tiempo vivido, sino el tiempo por vivir. Es decir, plantean que las políticas dirigidas a las personas de edad no deberían depender de su edad cronológica (el tiempo vivido), sino de su edad prospectiva (tiempo por vivir), pues es precisamente esta la que determinará su estado de salud físico y mental y por tanto su situación laboral, necesidades, demandas y conductas.

En Colombia la esperanza de vida continúa creciendo, un hombre colombiano nacido en 2016 puede esperar vivir 75,4 años y aproximadamente 67,1 años en buena salud, lo que representa un aumento en la esperanza de vida de 3,4 años en la última década. Una mujer tiene una esperanza de vida de 81,1 años, pero con buena salud solo 71,1 años. Colombia lidera muchos de sus vecinos regionales en la esperanza de vida en salud, pero se queda atrás de Costa Rica, Panamá y Perú.

Los años logrados en esperanza promedio de vida al nacer, así como a partir de los sesenta años, han contribuido a cambiar las relaciones entre generaciones. Por primera vez en la historia humana, las personas que viven la adultez media tienen cada vez más probabilidad de conocer a sus abuelos vivos y las familias en las que comparten tres o hasta cuatro generaciones, son cada vez más habituales.

2. Transición epidemiológica

La transición epidemiológica se refiere a cambios progresivos en los patrones de salud y enfermedad, y en los perfiles de mortalidad, los cuales implican disminución de morbilidad y mortalidad debidas a causas infecciosas (enfermedades transmisibles), e incremento de morbilidad y mortalidad relacionadas con enfermedades crónicas, degenerativas, provocadas por los seres humanos, así como las debidas a causas consideradas externas como la violencia. En consecuencia, los patrones de morbilidad tienden a predominar sobre los de mortalidad. La transición epidemiológica está, estrechamente relacionada con la transición demográfica y con cambios económicos y socioculturales.

La transición epidemiológica se ha definido como la consecuencia de la disminución de fertilidad y mortalidad de la transición demográfica. De hecho, la disminución de los niveles de mortalidad por causas de tipo infeccioso beneficia principalmente a la población más joven y las mujeres, por lo tanto, por efecto de la transición epidemiológica, estos grupos ganan en sobrevivencia y entonces aumenta su peso en la población. Por otro lado, la mayor sobrevivencia expone a la población a factores de riesgo asociados con enfermedades de tipo crónico degenerativo, lo que implica un aumento de la contribución relativa de este grupo de enfermedades a la mortalidad global.

En Latinoamérica, dada la situación económica y especialmente el aumento de la inequidad han persistido y resurgido enfermedades trasmisibles. En la figura 4.6 se muestra la transición de la salud, producto de la relación entre la transición demográfica y la transición epidemiológica. Estas dos transiciones han hecho que se pase de una atención en salud enfocada en la enfermedad a una atención en salud enfocada en funcionalidad, ejecución y movilidad, así como calidad de vida y autopercepción de salud.

Figura 4.6 Transición de la salud

Fuente: Mosley, 1993.

Respecto a la transición epidemiológica, América Latina se caracteriza por tener un “modelo polarizado prolongado”, con alta incidencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles. Esta denominación hace referencia al impacto que la desigualdad social y regional tiene sobre la evolución del perfil de salud y enfermedad de las poblaciones latinoamericanas. La polarización se asocia al concepto de una doble carga de enfermedades infecciosas y crónicas, pero se pone de relieve la existencia de un período “prolongado” en que estos dos tipos de enfermedades coexisten, sin una clara expectativa de resolver el proceso de transición, sobre todo, debido a la persistencia de desigualdades sociales y regionales. Esas desigualdades refuerzan la coexistencia de las dos eta-pas como resultado de poblaciones que atraviesan diferentes etapas de la transición, pero estas mismas poblaciones también sufren ambos tipos de enfermedades, infecciosas y crónicas, al mismo tiempo.