Salud del Anciano

2.1 Mortalidad

Tal como se mencionó al hablar de transición demográfica, la variación en la velocidad del envejecimiento depende, en segundo lugar, (el primero es el descenso de la natalidad), de la disminución en la mortalidad y de la velocidad en la caída de esta mortalidad. Al igual que ocurrió en los países desarrollados hace más de siglo y medio, la transición demográfica latinoamericana se inició alrededor de 1950 con el descenso de la mortalidad, particularmente en los primeros años de vida. Sin embargo, los niveles y tendencias de la mortalidad han sido muy heterogéneos; mientras que en algunos países se ha alcanzado una situación muy similar a la del mundo desarrollado, parte de la población latinoamericana aún vive en condiciones de salud y mortalidad muy desfavorables, con altas tasas de mortalidad infantil. Según la CEPAL, en cuanto a la evolución del diferencial por sexo, si bien existe una gran diversidad de situaciones en América Latina, en todos los países y años se confirma una menor mortalidad femenina general.

Entre las primeras causas de muerte para la región de América Latina y el Caribe se encuentran las enfermedades isquémicas del corazón, las enfermedades cerebrovasculares y las condiciones perinatales y diabetes mellitus, lo cual representa una clara idea de los desafíos, límites y acciones de la región que enfrenta dinámicas típicas de un contexto “moderno” con la carga todavía importante de lo que define a los modelos “antiguos”. Se destaca que todos los países de la región están afrontando un doble desafío: seguir disminuyendo la mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias y abordar la creciente mortalidad por causas no transmisibles. Según el Ministerio de Salud de Colombia, entre 2005 y 2016 la principal causa de muerte en la población general fueron las enfermedades del sistema circulatorio, tanto para hombres como para mujeres. Dentro de este grupo, en primer lugar, se encuentran las enfermedades isquémicas del corazón, en segundo lugar, las enfermedades cerebrovasculares y en tercero las enfermedades hipertensivas. Las neoplasias son la tercera causa de muerte en Colombia. Ente 2005 y 2016, los tumores malignos de los órganos digestivos y del peritoneo, excepto estómago y colon, fueron la primera causa de mortalidad en hombres y mujeres. Las causas externas se ubicaron en el cuarto lugar de frecuencia de mortalidad, dentro de ellas las más frecuentes son los homicidios, con una brecha importante entre sexos, la tasa de mortalidad por homicidios es 10 veces más alta en hombres que en mujeres, los accidentes de transporte terrestre se han constituido como la primera causa de mortalidad en este grupo, aunque la tasa es 3,64 veces mayor en los hombres.

Las personas de más de 60 años constituyen un grupo que posee características epidemiológicas distintivas. Los cambios en la estructura demográfica y los éxitos en los programas para prevenir y tratar enfermedades parasitarias e infecciosas han modificado los patrones de morbilidad y mortalidad en este grupo poblacional. En Colombia en los últimos años, las causas de mortalidad entre las personas de 65 años y más, en ambos sexos, fueron las cardiopatías isquémicas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la diabetes y las neoplasias de tráquea, bronquios, pulmón, próstata y cuello del útero.

2.2 Morbilidad

Las tendencias de morbilidad también han variado en forma considerable y presentan un perfil epidemiológico complejo, tal como se mencionó anteriormente. Las enfermedades infecciosas han disminuido y han aumentado las crónicas discapacitantes y se han mantenido sin cam-bio otras enfermedades que tienen como causa la pobreza, el consumo de alcohol, la insalubridad y la ignorancia.

En ancianos son más prevalentes las enfermedades crónicas, que se caracterizan por su duración indefinida, comienzo insidioso, progresión gradual, limitar la realización de las actividades de la vida diaria, carecer de una cura total, no amenazar la vida, y tener baja incidencia y alta prevalencia. Este tipo de enfermedades produce una gran morbilidad y mortalidad prematura, alto grado de discapacidad y dependencia y deterioro significativo de la calidad de vida, de quienes las padecen y de su entorno social y familiar, además de un alto impacto financiero sobre el sistema de salud. Por lo general, de cada cinco ancianos, cuatro tienen al menos una condición crónica y, de estos, uno tiene tres o más que son importantes y deterioran su capacidad funcional.

Resultados del estudio SABE muestran que las dos condiciones crónicas de salud que se presentaron en más del 40% de la población anciana en Colombia fueron, en su orden, la hipertensión arterial y la presencia de síntomas depresivos, seguidos por condiciones crónicas asociadas al envejecimiento como problemas visuales y auditivos. En general para todas, la prevalencia fue mayor en mujeres, con excepción de las condiciones visuales. La distribución en porcentaje de las condiciones crónicas se presenta en la figura 4.7.

Figura 4.7 Distribución em porcentaje de condiciones crónicas en ancianos de 60 y más años

Fuente: SABE, 2016.

Cabe anotar que 85% de los ancianos en Colombia tiene al menos una enfermedad, 76% al menos dos y 73% al menos tres condiciones crónicas. Datos de América Latina y el caribe informan que, por cada 100 personas mayores de 60 años, 77 tenían al menos una enfermedad y 44 tenían al menos dos enfermedades.

Recientemente y de forma incipiente, se ha incorporado el estudio de las trayectorias finales de la vida en eta-pas muy avanzadas de transición epidemiológica y se distinguen cuatro patrones de enfermedad prevalentes: 1) cáncer; 2) falla orgánica múltiple; 3) demencias, junto con otras enfermedades neurodegenerativas y la fragilidad avanzada, y 4) muerte súbita.

2.3 Discapacidad

En cuanto a la discapacidad, generalmente, se acepta que es un estado determinado tanto por las características de las personas (es decir, la capacidad funcional) como por el entorno en el que viven (ver capítulo 17). Es importante aclarar que envejecimiento no es sinónimo de discapacidad. Lo que sí es claro, es que están directamente relacionados: la discapacidad aparece y se presenta con mayor frecuencia en los mayores de 65 años, y es claro que en los grupos de mayor edad se encuentra el mayor porcentaje de discapacitados. Así, teóricamente, en la medida en que aumente la expectativa de vida y se incremente la población de 60 años y más, se tendrán más ancianos y con mayor discapacidad.

La OMS informa que el 80% de las personas con discapacidades viven en países de bajos ingresos y que la mayoría son pobres como los países de América Latina y El Caribe. Debido a un historial de dificultades sociales y económicas a lo largo de la vida, las tasas de discapacidad entre los ancianos en los países de ALC son altas, de cada 100 personas mayores de 60 años 19 tienen una discapacidad, 17 tienen discapacidad y al menos una enfermedad, 12 tienen discapacidad y al menos dos enfermedades, y solo 21 no tienen ni discapacidad ni enfermedad.

Entre el 7 y el 10% de la población mundial tienen al menos una discapacidad significativa, y el aumento con la edad es una de sus principales características; mientras solamente el 7% de las personas entre 40 y 49 años la presentan, al menos el 68% de los mayores de 80 años informan alguna, la causa más frecuente es de origen osteomuscular. El 90% de los ancianos discapacitados viven en la comunidad y en el 80% de estos la discapacidad puede ser considerada como leve. Al menos la mitad de las discapacidades son de locomoción, seguidas por las auditivas, visuales y las relacionadas con el cuidado personal. La discapacidad por lo general es más frecuente y tiene mayores repercusiones en las mujeres de edad más avanzada, tanto en su vida familiar como comunitaria, debido a la pérdida de independencia y al aumento de las necesidades de cuidado.

En América Latina, el análisis de la prevalencia de las limitaciones permanentes muestra que las tasas más elevadas se registran en las limitaciones visuales, auditivas y motoras, con una prevalencia hasta cinco veces superior en los mayores de 60 años. Las limitaciones cognitivas, además de presentar tasas menores, aumentan en forma moderada con el avance de la edad.

En general, en América Latina, las mujeres tienen mayor esperanza de vida total, pero también mayor esperanza de vida con discapacidad, especialmente a partir de los 80 años, lo que concuerda con mediciones realizadas en otras regiones del mundo. Además, tanto en São Paulo (Brasil) como en las áreas urbanas de México (según datos del Estudio Mexicano de Salud y Envejecimiento –ENASEM), las personas más educadas tienen una esperanza de vida libre de discapacidad más alta, por las mayores tasas de recuperación. También se ha señalado que los años de vida esperables libres de discapacidad a los 65 años son muy similares en Costa Rica, los Estados Unidos, México y Puerto Rico, alrededor de 14 años tanto en hombres como en mujeres, aunque las cifras son un poco menores en el caso de las mujeres costarricenses.

Figura 4.8 Porcentaje de discapacidad en ancianos en Colombia

Fuente: Análisis de Situación de Salud (ASIS) Colombia, 2018.

Según la medición subjetiva de limitaciones cognitivas permanentes, Chile y Costa Rica son los países en que está aumentando la esperanza de vida total con la menor prevalencia de discapacidad cognitiva. En la posición contraria, Argentina y Uruguay exhiben en ambos sexos el mayor porcentaje de esperanza de vida a los 60 y 80 años con limitaciones cognitivas permanentes. El hecho de que estos dos países tengan esperanzas de vida mayo-res que el Brasil y México, pero menores porcentajes de esperanza de vida libre de limitaciones cognitivas implica que los primeros tienen cargas de morbilidad mayores que los segundos, pese a tener tasas de mortalidad menores. En todos los países, la proporción de años esperables con limitaciones cognitivas respecto de la esperanza de vida total es mayor en las mujeres, es decir, las limitaciones cognitivas, indicador válido de dependencia, afectan en mayor medida al curso de vida de las mujeres.

El Análisis de la situación de salud (ASIS) en 2017 muestra que la prevalencia de discapacidad en ancianos en Colombia está entre 6,3% y 22%, es mayor en mujeres y se incrementa con la edad, especialmente después de los 80 años (ver figura 4.8).

Por su parte, los resultados del estudio SABE coinciden con las otras encuestas SABE en otros países de América Latina en que la discapacidad o el riesgo de desarrollarla es más frecuente a mayor edad en mujeres y poblaciones menos favorecidas de estratos más bajos, quienes residen en el área rural, con bajo nivel educativo y menores ingresos.

En el censo 2018 para la medición de la discapacidad se utilizó un enfoque social, en el cual la discapacidad se entiende como un problema de origen, centrado en la completa integración de la persona en la sociedad. Los resultados preliminares muestran que 7% de la población (7,5% mujeres y 6,8% hombres) presentan alguna discapacidad. Esta prevalencia es mayor en los departamentos de Nariño, Cauca y Putumayo. En cuanto a la población anciana, 22 de cada 100 personas de 60 años y más presenta alguna limitación física para ejercer sus actividades diarias. La edad promedio de las personas que reportaron alguna limitación física para realizar sus actividades diarias es de 51,7 años, sin embargo, en los departamentos de Tolima, Boyacá y Caldas supera los 55 años.

Las dificultades que más afectan el desempeño diario son dificultades para mover el cuerpo, caminar o subir escaleras (36,9%), dificultades para ver de lejos o de cerca (18,7%), disminución de la capacidad auditiva (11,3%) y dificultades para entender o recordar (10,9%). Estas dificultades son mayores en el área rural para todas las actividades. Las causas de las dificultades se muestran en la tabla 4.1.

Tabla 4.1 Causas de las dificultades que afectan el desempeño diario en personas de 60 años y más

Fuente: DANE. Resultados preliminares del Censo 2018, septiembre 2019.

3. Consecuencias de los cambios demográficos

En el estudio de la demografía de los ancianos, más allá de los datos, importantes per se, se debe prestar más atención a las implicaciones de ese proceso de envejecimiento tales como las consecuencias económicas, sociales, culturales y psicológicas, así como las situaciones relacionadas con la jubilación, la salud, los cambios en los hábitos de consumo, la estructura familiar y los cuidados que demandan las personas mayores. Por ejemplo, Cuba y Uruguay, los dos países más envejecidos en Latinoamérica, están enfrentando las consecuencias del envejecimiento en distintas áreas tales como la seguridad social, la salud y la familia. Estas consecuencias se presentan a continuación.

3.1 Envejecimiento diferencial por sexo

En el proceso de transición demográfica la mayor longevidad de las mujeres es evidente a lo largo de todo el proceso de envejecimiento de la población: la proporción de mujeres mayores es superior que la de los hombres, (con relación al conjunto de la población) con incrementos sostenidos desde los años setenta hasta el 2018. Como producto de la mortalidad masculina a lo largo del ciclo de vida, y por múltiples causas, hay más mujeres que hombres mayores de 60 años.

Los hombres tienen más altas tasas de mortalidad, mientras que las mujeres tienden a una menor mortalidad, pero más altas tasas de discapacidades no letales, especialmente las asociadas con problemas músculo esqueléticos, lo que origina alteraciones en las condiciones sociales y medioambientales, como el cambio de vivienda o la disminución de contactos sociales, entre otros.

Cuando estas generaciones de mujeres atravesaron las edades escolares y laborales, no estaba generalizada la educación formal ni tampoco la participación laboral femenina. En consecuencia, la mayoría no cuentan, a pesar de haber trabajado durante su vida productiva ya sea en el cuidado de su familia o en otras labores no remuneradas, con una pensión ni con seguros de vejez ni con recursos materiales suficientes para la supervivencia y tienen que vivir en condiciones de pobreza (ver capítulo 15), por lo cual se constituyen en un grupo social especialmente vulnerable. Otra situación perceptible actualmente es la disminución del número de convivientes, puesto que la proporción y número de hogares de personas solas, frecuentemente mujeres, también están creciendo (ver capítulo 15).

Datos preliminares del censo de 2018 muestran que entre los hombres 6,0% tienen 60 años o más y esta proporción sube a 7,4% en las mujeres, esta feminización del envejecimiento es evidente en zonas urbanas, 7,7% mujeres versus 5,7% hombres, a diferencia de las rurales en las cuales hay mayor proporción de hombres 7,4%, y 6,2% mujeres.

3.2 Migración

La distribución espacial de la población del país ha cambiado radicalmente, en 1938 la proporción de la población residente en los centros urbanos era alrededor del 30%, en la actualidad y como resultado de los fenómenos migratorios esta tendencia se ha invertido y hoy 77,8% de la población vive en zonas urbanas (cabeceras municipales), 7,1% en centros poblados y 15,1% en zona rural dispersa. Esta situación no es exclusivamente colombiana, puesto que la característica fundamental de Latinoamérica desde finales del siglo pasado es el intenso crecimiento urbano que ha originado grandes ciudades con gigantescos cordones de miseria, y aunque la migración del campo a la ciudad es más frecuente en grupos de menor edad, origina dos situaciones: de un lado, el desplazamiento obligatorio de personas ancianas con sus hijos a las ciudades para huir de la violencia, en busca de mejores oportunidades de trabajo o simplemente por ser parte del núcleo familiar que migra. Del otro lado, los ancianos que se niegan a abandonar el campo quedan solos sin un soporte económico adecuado y con mayor vulnerabilidad.

Un hallazgo interesante del grupo de investigadores de la Universidad de Caldas es que los ancianos del área rural de la zona cafetera migran a la ciudad especialmente por problemas de salud o ante la presencia de discapacidades, y se debe señalar que la migración interna conduce al envejecimiento de los sitios de origen, en este caso el área rural cafetera. Se menciona que “si el rostro de la vejez es femenino, el paisaje es urbano”.

3.3 Estructura familiar

Los cambios en la estructura familiar son los más importantes en cuanto a la prestación de atención y cuidado a los ancianos. La mayor longevidad repercute en el aumento de las familias multigeneracionales, en las cuales personas ancianas cuidan de padres mucho mayores, además es evidente el aumento de abuelos y de tíos, con un menor número de hermanos y de primos.

A raíz del avance de la transición demográfica, en América Latina vienen modificándose los tamaños y tipos de hogares, lo que implica una demanda particular en términos de gestión urbana. La tendencia es a la reducción de los tamaños y a la diversificación de los tipos de hogar, con un aumento de la presencia de hogares unipersonales y una disminución de los hogares extensos y compuestos.

La reducción del tamaño del hogar es un fenómeno multicausal, que se explica por cambios en la intensidad y calendario de la fecundidad. Su importancia radica en que, en contextos de baja calidad de vida, el mayor tamaño del hogar se interpreta como un indicador de vulnerabilidad demográfica que, junto con otros aspectos, contribuye a producir situaciones de riesgo a nivel intra e intergeneracional.

Además, el modelo de familia reducida plantea un cam-bio en cuanto a las necesidades de espacio y las tipologías residenciales. Este cambio también se debe a las transformaciones en la composición de los hogares que, al avanzar en el proceso de nuclearización y reducirse la presencia intergeneracional, produce una mayor demanda residencial (debido al mayor número de hogares) y formas específicas de vivienda. El ejemplo más claro es el incremento de hogares unipersonales.

Pero no solamente hay menor número de miembros por familia y hogar, también ha aumentado la diversidad en las formas familiares, normas y costumbres, lo que a su vez implica gran heterogeneidad en la situación de los ancianos en relación con su familia. En la actualidad, las personas están envejeciendo en familias intergeneracionales que son cuantitativa y cualitativamente diferentes de las de sus antepasados. Ha cambiado no solo la estructura, que se ha alargado por el aumento de las generaciones y la disminución de los miembros pertenecientes a una generación, sino también la duración de los roles y relaciones familiares. En lugar de ser familias de dos o a veces tres generaciones, ahora pueden ser familias de cuatro generaciones. Otros aspectos del envejecimiento demográfico que han contribuido a los cambios en la vida familiar de los ancianos incluyen variaciones en el tiempo dedicado a la procreación y crianza de los hijos, al número de hijos y al hecho de no tenerlos. Influye igualmente el aumento de las familias monoparentales, el divorcio y la presencia de familias recompuestas (ver capítulo 15).

El estudio SABE Colombia muestra que alrededor de una tercera parte de los ancianos vive en familias nucleares, igual proporción en familias extensas, una quinta parte vive en familias compuestas y 9% en familias unipersonales. Menor proporción de hogares unipersonales se presenta en los grupos de edad más jóvenes (60-64 años) y los de 80 y más años, el porcentaje de hombres que vive solo es mayor (10,4%) que el de las mujeres (8,1%).

3.4 Medio ambiente

Uno de los componentes primordiales para la independencia y autonomía del anciano es el espacio público y su accesibilidad, lo cual implica hablar de los aspectos urbanos y entornos construidos. Desde el punto de vista de lo urbano, ya desde 1992 la Organización de las Naciones Unidas solicitó la creación de un entorno que respondiera a las necesidades de los ancianos, permitiéndoles la plena accesibilidad, lo cual implica un urbanismo donde se pueda transitar libremente sin impedimentos, que facilite la escogencia de lugares donde se quiera permanecer y socializar y que facilite las relaciones intergeneracionales. La característica más notable de las viviendas actuales es la reducción de espacios, por la disminución del número de habitantes por familia. No existen espacios para los ancianos en las viviendas de las familias actuales y según el estudio SABE Colombia 2016, se observó que quienes viven en la zona rural viven en condiciones más precarias y que quienes están en regiones diferentes a Bogotá presentan peores condiciones en su entorno físico: tienden a tener condiciones estructurales deficitarias por los materiales de sus pisos, paredes o techos, menor cobertura en servicios públicos; tienden a vivir en condiciones de hacinamiento y a presentar riesgos ambientales y físicos al interior de la vivienda.

La construcción de viviendas y la adecuación del espacio público que se hace actualmente no tiene en cuenta los requerimientos y normas para las personas ancianas. Son numerosas las dificultades de acceso a los espacios construidos, como escaleras angostas, puertas estrechas, semáforos con cambios demasiado rápidos, ascensores con cierre de puertas en segundos y andenes con obstáculos, condiciones que aumentan los riesgos de caídas y trauma en los ancianos. Al aumentar la población mayor de 60 años será necesario revisar y aplicar las normas existentes de construcción de viviendas y de diseño de los espacios públicos, puesto que la vivienda para este grupo etario debe satisfacer las necesidades de autonomía e independencia y, ante todo, ofrecer seguridad y posibilitar el bienestar de los ancianos.

3.5 Aspectos sociales

Al envejecer es importante la disminución, especialmente en los “muy viejos”, de los contactos sociales, y la permanencia solamente de lazos estrechos con los convivientes, algunos vecinos y, por supuesto, con sus hijos. Las actividades sociales en las cuales participan los ancianos se reducen exclusivamente al ámbito familiar o religioso, como cumpleaños y funerales (ver capítulo 34). Esto hace que se aumente el aislamiento, que tiene efectos deletéreos tanto físicos como mentales. Además, otra situación frecuente es la imagen del envejecimiento que se presenta en la sociedad, la mayoría de las ocasiones negativa, y que se expresa en la representación social de la vejez como pasividad, enfermedad, deterioro, carga o ruptura social. Entre las posibles causas del problema se encuentra la construcción cultural de la vejez como una etapa solamente de pérdidas y deterioro.