ЛОРП (личностно — ориентированная реконструктивная психотерапия): от истоков к современной практике. Теория и возможности применения метода в психотерапии

1.1. Путь метода: как появилась и развивалась школа Карвасарского, Исуриной и Ташлыкова

Становление личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии происходило в рамках развития отечественной Петербургской школы психотерапии, и его можно разделить на три основных этапа [22; 24]:

I этап. 1930‒1970 гг. Создание и становление индивидуальной патогенетической психотерапии. В ее основу легла концепция отношений, сформулированная выдающимся психологом и психиатром Владимиром Николаевичем Мясищевым, а также его учение о неврозах и их психотерапии [21; 30; 35]. На научные взгляды В. Н. Мясищева, в свою очередь, главным образом повлияли его учителя В. М. Бехтерев и А. Ф. Лазурский [5; 7]. Развитием патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева на данном этапе так же занимались и его ученики — Р. Я. Зачепицкий, Б. Д. Карвасарский, В. К. Мягер, А. Я. Страумита, Е. К. Яковлева и другие.

Согласно концепции В. Н. Мясищева, отношение к действительности является сущностью личности [3; 4; 6; 10; 29 и др.]. Отношения связывают человека со всеми сторонами действительности, но при всем их многообразии можно установить три ее основные категории:

1) явления природы или мир вещей;

2) люди и общественные явления;

3) сам субьект-личность [31].

Так же отношения могут быть как актуальными — активированными в данный момент связи, так и потенциальными — возможные связи с действительностью [29; 31; 38].

Емко и точно о предпосылках появления патогенетической психотерапии сказано в следующей цитате: «…становление В. Н. Мясищева как психотерапевта произошло на фоне тектонических изменений ландшафта отечественной психотерапии. Буквально у него на глазах клинический гипноз утратил главенствующую роль, уступив первенство личностно-ориентированному подходу в психотерапии. В. Н. Мясищев стал не только свидетелем, но и активным участником процесса интеграции и дифференциации западных (Дюбуа, Фрейда, Адлера, Марциновского) и отечественных (Бехтерева, Яроцкого) психотерапевтических методов. Увидел рождение новых авторских методов психотерапии — психогенетической психотерапии Розенталь и ортопедии отношений Зигель — и получил возможность изучить эти методы из первых рук» [7, с. 6].

Таким образом, идеи психоанализа отразились в патогенетической теории отношений В. Н. Мясищева в том, что он признавал область «неосознаваемого», в которой существуют бессознательные причины конфликтов и переживаний, бессознательной мотивации, а также влияние психологических защит — замещение, вытеснение, сублимация, сопротивление, переноса. Поэтому Мясищев применял в своей практике такие приемы психоанализа как интерпретацию свободных ассоциаций, осознавание и инсайт как виды изменений личности, анализ сопротивления и переноса. И, конечно, в патогенетической психотерапии Владимир Николаевич не оставлял без внимания изучение Я-концепции и истории формирования внутриличностных конфликтов как первопричины патологии личности [1; 34].

II этап. Начало 1970-х годов. Развитие моделей групповой патогенетической психотерапии. Этот этап базируется на трудах Б. Д. Карвасарского и его коллег и учеников — Г. Л. Исуриной, Е. В. Кайдановской, В. А. Мурзенко В. К. Мягера, В. А. Ташлыкова, Э. Г. Эйдемиллера и др. [7; 24; 35].

III этап. 1975—1980-е. Разработка концепции личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии. Его разработали после смерти В. Н. Мясищева его ученик Б. Д. Карвасарский совместно с группой коллег — главным образом, с Г. Л. Исуриной и В. А. Ташлыковым, в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. Бехтерева [27; 38; 39]. Известно, что до 1990-х годов данный метод назывался групповой патогенетической психотерапией [7].

После начала интенсивных контактов с зарубежными психотерапевтами, связанными с социально-политическими реформами в нашей стране, усилился эклектический подход в преподавании психотерапии. Что отодвинуло развитие интегративных подходов в психотерапии более чем на десять лет. Таким образом, начиная с 1990-х годов, развитие ЛОРП в основном происходило по инициативе Б. Д. Карвасарского и его соратников — его ученики и коллеги развивали личностно-ориентированную реконструктивную психотерапию в диcсертационных исследованиях, интегрируя в систему данного метода техники и идеи зарубежной психотерапии. Необходимо в этом отметить Г. Л. Исурину, которая проводила работу по интеграции в ЛОРП техник и идей психоанализа; Р. К. Назырова, который внес вклад в интеграцию ЛОРП экзистенциональной терапии, а так же усиливает ЛОРП как интегративный метод; А. П. Федорова, который внедрял в ЛОРП техники и методики когнтивно-бихевиоральной терапии; В. А. Ташлыкова — эриксоновской терапии; В. Ю. Слабинского — позитивно-динамической психотерапии; А. А. Александрова — аналитико-катартической психотерапии [7]; В. И. Курпатова — в своих работах он акцентирует внимание на клинических и психодинамических аспектах соотношения личностно- ориентированной реконструктивной психотерапии и психофармакотерапии в терапевтическом процессе [38].

Как отмечает ряд авторов, при жизни Б. Д. Карвасарского не было разработано единого стандарта ЛОРП и единой методологии подготовки специалистов по данному методу, что привело к появлению некоторых различий в подходах к обучению личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии после смерти Б. Д. Карвасарского [7; 34; 38]. Сейчас носители метода — ученики и последователи Б. Д. Карвасарского: Р. К. Назыров, С. А. Подсадный, Е. И. Чехлатый. Создание единого стандарта, описание и доработку метода осуществляют и в настоящее время, в том числе в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева [22], а также в Институте психотерапии и медицинской психологии им. Б. Д. Карвасарского [40].

1.2. Суть ЛОРП: что это за метод, какие задачи он решает и чем отличается от других

Личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия Б. Д. Карвасарского, Г. Л. Исуриной, В. А. Ташлыкова — метод психотерапии, основной целью которого является достижение позитивных личностных изменений, а именно коррекция (реконструкция) нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов, что ведет к улучшению субъективного самочувствия человека, устранению симптоматики и восстановлению полноценного функционирования личности [12; 15; 21; 35 и др.]. На всех этапах психотерапии данного метода постоянно осуществляется два взаимосвязанных психологических процесса:

1. Осознание, связанное с необходимостью понимания больным истинных источников собственных невротических расстройств.

2. Реконструкция отношений личности — в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных отношений и выработке новых отношений на их познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях [13; 22; 16 и др.].

Личносто-ориентированная реконструктивная психотерапия относится к основным отечественным научно обоснованным методам Ленинградской (Петербургской) школы психотерапии.

Сам Б. Д. Карвасарский по основным теоретическим положениям относил ЛОРП к динамическому направлению психотерапии — это указано и в энциклопедии по психотерапии под его редакцией [21]. В настоящее время часть авторов относят метод к динамическому направлению [12; 15; 22 и др.], часть считают интегративным [2; 34; 38 и др.].

Таким образом, по своей специфике и глубине работы с психикой метод ЛОРП относится к динамическому направлению психотерапии с большим интегративным потенциалом его содержания: «В последние годы, основываясь на известной пластичности и открытости системы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и учитывая преимущественно психодинамическую ее направленность, ее авторы стремились к разумной интеграции в эту систему принципов и методов второго и третьего направлений современной психотерапии — гуманистического и бихевиористского. Трехкомпонентный характер отношений, представляющий собой основной системообразующий фактор в принятой концепции личности, создает предпосылки для интеграции других психотерапевтических приемов» [22, с. 228].

Личностно-ориентированная — самостоятельный метод, имеющий собственную концепцию личности, патологии и системы помощи, а именно:

1) концепция личности как система отношений индивида с окружающей средой;

2) биопсихосоциальная концепция невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается главным образом как психогенное заболевание, обусловленное нарушением отношений, значимых для личности;

3) понятие нормы и личностного нормального функционирования;

4) система личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии.

Таким образом, концепция метода ЛОРП включает в себя:

— цели;

— задачи;

— особенности взаимодействия пациента, психотерапевта и группы;

— специфику и этапы психотерапевтического процесса;

— механизмы лечебного действия;

— методические подходы;

— технические приемы [13; 15; 21; 35; 40].

1.3 Структура терапии: ключевые механизмы, этапы работы и роль терапевта

Основная стратегическая цель: реконструкция и гармонизация нарушенной системы отношений личности, послужившей главной причиной невротической декомпенсации. Другие психотерапевтические приемы и техники повышают эффективность и экономичность психотерапии, формируют адекватное самосознание и расширение его сферы [21].

Задачи ЛОРП cоcредоточены на трех cоcтавляющих самосознания:

— самопонимание;

— отношение к себе;

— саморегуляция.

А именно:

— изучение личности пациента и пациентом через осознание;

— изменение нарушенных отношений личности с собой и другими;

— изменение механизмов трех сфер личности — когнитивной, эмоциональной, поведенческой.

Задачи ЛОРП в работе с когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферами.

а) В общем, задачи осознания в когнитивной сфере сводятся к трем основным аспектам:

1. Осознание связей «личность-ситуация-болезнь» — необходимо для создания более устойчивой мотивации участия пациента в психотерапии.

2. Осознание интерперсoнальнoгo плана собственной личности.

3. Осознание исторического плана.

Более конкретные задачи терапевта ЛОРП в работе с когнитивной (познавательной) сферой заключается в помощи осознания человеком:

— связи между психoгенными фактoрами и возникнoвением, развитием и сoхранением неврoтических расстрoйств;

— cитуаций, вызывающих негативные эмоции, которые провоцируют появление, усиление и фиксацию симптоматики;

— связи между негативными эмоциями и симптоматикой (ее появление, фиксация, ее усиление);

— особенностей собственного поведения и эмоциональных реакций в разных ситуациях, их повторяемость, степень конструктивности и адекватности;

— конкретных реакций окружающих на те или иные его особенности эмоционального реагирования и поведения, как оценивают их, какие последствия имеют;

— собственных стремлений, мотивов, потребностей, установок, отношений, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;

— рассогласования между своим образом «Я» и восприятием его другими;

— привычных защитных механизмов;

— эндогенных психологических конфликтов и проблем;

— глубинных причин переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования, начиная с детства, в том числе условий и особенностей формирования своей системы отношений;

— своей роли, степень собственного участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким образом можно было бы избежать их повтора в будущем.

б) Задачи ЛОРП в эмоциональной сфере делятся на четыре общих группы:

1. Точное определение и вербализация своих чувств и эмоций и их принятие.

2. Проживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта.