Периметрия и периметры. Записки дилетанта

Рекомендовано в качестве неучебного пособия по периметрии для студентов и незабронзовевших представителей профессорско-преподавательского состава медицинских учебных заведений.

Напечатано по рукописи 2021 года. Создано без использования ИИ. Не является продуктом ЕГЭ.

Елене Алексеевне,

моей любовнице и жене,

матери моих детей и бабушке моих внуков,

коллеге по работе и сподвижнику во всех делах,

…,

главной удаче в моей жизни.

От автора

Основным побудительным мотивом для создания записок явилось недоумение, возникшее при ознакомлении с различными материалами по периметрии. Во многих источниках, затрагивающих этот метод обследования, были обнаружены формулировки и определения, мягко говоря, не способствующие пониманию темы. Это касается не только «просветительских» статей на различных сайтах, где иногда попадается откровенный бред, но и учебно-методических материалов, авторами которых в том числе являются светила офтальмологии, чьи имена принято упоминать только с почтением и придыханием в голосе.

Почему – записки? Наверное, потому, что это наиболее приемлемая (а возможно, и единственно допустимая) форма изложения для графоманов, не обладающих писательским талантом, и для авторов, владеющих темой не настолько, чтобы претендовать на образовательный статус своего опуса. Именно записки, то есть отдельные мысли, отдельные факты, объективные и субъективные оценки и замечания, которые появились в процессе моих работ на ниве периметрии.

Можно было бы попытаться создать некое подобие научного трактата. Некоторые навыки для этого приобрел, проработав более десяти лет начальником отдела в НИИ, где основным показателем проделанной работы являлся красиво оформленный многостраничный отчет по НИР. За это время научился вполне сносно делать исторические обзоры, собирать цитаты из источников по теме, наливать воду и раздувать щеки, доказывая новизну и значимость очередной разработки. Но одно дело отрабатывать зарплату и отчитываться так, как принято у работодателя, и совершенно другое, выражать свои мысли свободно, без условностей и формальных требований к научным трудам. Тратить силы на правильное оформление таких трудов могут только люди, стремящиеся к получению ученых степеней. Для одних это – необходимое условие для продвижения по карьерной лестнице, для других – счастливая возможность добавлять к ФИО звание «кандидат …», «доктор …» и, как говорил один знакомый кандидат технических наук, законное право выбить на надгробном камне гордое «к.т.н.». Я таких целей не преследую.

В записках достанется даже признанным авторитетам – задену многих, невзирая на заслуги, звания и должности. Могу себе это позволить, ибо в благосклонности и покровительстве генералитета офтальмологии не нуждаюсь, а лечиться (если что) предпочитаю у профессионалов, не утонувших в креслах руководителей.

Почему – записки дилетанта?

Можно было бы ограничиться приписываемым Сократу выражением «я знаю, что я ничего не знаю», но добавлю и свои уточняющие «пять копеек». Периметрией нужно заниматься долго и серьезно. Необходимо хорошо разбираться в офтальмологии, физиологии, психологии, оптике, светотехнике, эргономике и т. д., и т. д. Все это – не про меня, поэтому вполне обоснованно считаю себя дилетантом. Более того, многое в периметрии остается для меня непонятным и сегодня.

Тем не менее, хочу поделиться своими наблюдениями, «открытиями», размышлениями, выводами и идеями, порой неоднозначными, спорными, а иногда и провокационными. Напомню и о некоторых очевидных вещах, которые почему-то многими игнорируются.

Над записками я работал (если можно назвать работой периодические приступы графомании с легким налетом завышенного самомнения) несколько лет, с большими и очень большими перерывами. Каждый раз, возобновляя свои творческие потуги, сначала перечитывал и правил уже написанное. И очень часто на этом завершал попытку продвинуться вперед, так как весь очередной запал уходил на редактирование и правки. Причем многие изменения касались терминологии, которая корректировалась по мере знакомства с новыми источниками и более глубокого погружения в тему. В какой-то момент пришло понимание, что так я никогда не завершу эти труды, и было принято решение: уже использованную в опусе терминологию не трогать и оставлять, как есть. Поэтому прошу не ругать меня за разношерстность определений одних и тех же понятий в разных местах записок.

В качестве примера приведу один из наиболее часто используемых терминов – «световой стимул». Перечислю некоторые его варианты: стимул, световой стимул, световой тестовый стимул, тест-объект, визуальный стимул, визуальный объект, визуальный тестовый объект, световой раздражитель и так далее. Для периметрии все это – одно и то же. Попутно отмечу, что термин «паттерн», который попадается в отдельных работах, не эквивалентен световому стимулу. Очевидно, что паттерн (повторяющийся узор или шаблон) в контексте периметрии – это схема мест (координат) расположения стимулов, предъявляемых по заданной программе. Например, тест 32 (30–2) – это паттерн из 76 точек (мест предъявления тест-объектов), расположенных с шагом 6°.

Еще я часто «спотыкался» на определениях, касающихся зрения в целом. Зрительная функция, акт зрения, зрительный путь, зрительный аппарат, зрительный анализатор, зрительный рецептор, зрительная система. Вот здесь надо быть повнимательнее: функция, процесс, аппарат (система), анализатор и путь – это разные понятия.

Отдельной позицией обозначу глаз. Вроде бы, все понимают, что это только часть зрительного аппарата, которая без мозга и других компонентов зрительной системы не может выполнять зрительную функцию. Но, тем не менее, в ходу такие выражения, как «световая чувствительность глаза», «глаз видит», «глаз реагирует». Со всем этим я почти разобрался. Чего и всем искренне желаю (только без «почти»).

Записки бессистемны, и реализованы в виде коротких реплик, рассуждений, мемуарных воспоминаний и недлинных лекций (этот формат позволяет излагать материал, не оттачивая академически выверенные фразы; элемент стеба, конечно, тоже имеет место).

Какого-то единого стиля я не придерживался (трудно придерживаться того, чего нет), и попытки наукообразных рассуждений перемежаются с дворовым жаргоном и откровенными приколами. Местами присутствуют позаимствованные (сворованные?) у различных авторов словесные обороты. Есть и от Стивена Хокинга, и от Игоря Губермана, в зависимости от того, чьи труды читал на момент написания очередной записки. Политики и ненормативной лексики (без которой о политике рассуждать очень трудно) старался избегать, но полностью исключить не смог.

Некоторая корявость изложения объясняется тем, что и таланта нет, и писательскому ремеслу я не обучен. Образование – советское высшее техническое. Это когда: «иностранный – со словарем», владение русским языком определяется средой обитания и собственной начитанностью, а специальности начинаешь обучаться лишь на предприятии (всем знакома фраза: «забудьте все, чему вас учили в институте»).

Но, все же, тешу себя надеждой, что кто-то почерпнет в записках что-то полезное, а кто-то просто развлечется.

Есть в этом мероприятии и графоманская составляющая, но не торопитесь бросать в меня камни только за это, других поводов в записках предостаточно.

Зачин (пролог). Как я познакомился с периметрией

Началось все, как и многое в нашей жизни, случайно. Точнее, сложилось из ряда случайных и неслучайных событий, которые выстроились в логическую цепочку, надолго привязавшую меня к периметрии.

Пропустим Создание Мира в библейской версии или Большой Взрыв по версии высоколобых физиков-теоретиков. Для подавляющего большинства людей эти два понятия в одинаковой степени непостижимы. Здесь остается только верить или не верить.

Можно было бы начать с того, как я случайно стал конструктором, но эта история сама по себе весьма забавна, а посему достойна отдельной записки. Начнем, пожалуй, с событий, связанных непосредственно с моим участием в периметрической теме.

Итак. Сначала одному Офтальмологу пришла отличная идея: создать портативный периметр, желательно – карманного формата, чтобы можно было незаметно подкрасться к пациенту, неожиданно выхватить прибор и хоп! объект даже испугаться не успел, а его зрение уже обследовано.

Автор идеи, обладающий завидной энергией и не менее завидными пробивными способностями, оформил патент на изобретение, изготовил макет «инновационного изделия» и пошло-поехало: статьи, доклады, презентации, выставки…

Естественно, что Офтальмолог, как всякий обычный человек (российский математик Перельман – исключение, подтверждающее правило), имел желание монетизировать свои труды. Реализовать это можно было, например, через продажу запатентованной идеи. Возникает вопрос: кому? Ответ очевиден: производителю медицинской техники, желательно – офтальмологической.

«Ищите и обрящете!». Усилия Офтальмолога дали свои плоды: он вышел на крупное оборонное предприятие, которое уже выпускало приборы для диагностики зрения и было заинтересовано в расширении номенклатуры в этом направлении.

Неосведомленный, наивный или/и любопытный читатель может задаться вопросом: зачем оборонному предприятию медицинская техника? Корни следует искать в советских временах. Потребность в сложных технических изделиях гражданского назначения была и будет всегда, а заводов, обладающих квалифицированными специалистами и высокотехнологичным оборудованием, заточенных на производство только мирной продукции, не было, подозреваю, что и сейчас нет. Для решения проблемы были приняты постановления правительства: на каждом предприятии ВПК (сегодня – ОПК) доля гражданских изделий должна составлять не менее определенного сверху процента от общего объема выпускаемой продукции. Интересно, конечно, как и кем этот процент вычислялся, и как соотносились возможности предприятий с потребностями рынка. Здесь, думаю, надо затормозить и вернуться в русло повествования.

Довольные руководители завода, нашедшие интересное, потенциально востребованное и близкое к уже имеющейся гражданской тематике изделие, и еще более довольный автор идеи, почувствовавший, что возможная монетизация начала обретать реальные очертания, сели за стол переговоров для обсуждения условий сотрудничества. Сомнений в корректной работоспособности мини-периметра ни у кого не было, ибо врачам мы все (по крайней мере – мое и близлежащие поколения) привыкли верить. Если врач говорит: «В морг», значит – в морг. Если офтальмолог говорит, что это устройство – периметр, значит, прибор соответствует всем требованиям к оборудованию данного назначения.

После одобрения проекта заводским генералитетом, исполнители (руководители производства и технические специалисты) начали составлять план мероприятий по запуску нового изделия в серийное производство.

Изначально задача выглядела следующим образом. Существует рабочий макет, который по заверению остепененного (к.м.н.) Офтальмолога уже можно использовать для обследования поля зрения в диапазоне до 90° по всем (!) направлениям. Есть патент, защищающий использованное в приборе техническое решение. Необходимо по имеющемуся образцу (макету) разработать конструкторскую документацию для серийного производства периметра и, собственно, к производству приступить.

Руководители среднего звена, сиречь проводники воли руководства предприятия, задумались, кому поручить эту работу. Завод – большой. Народу – много. А поговорить… Извиняюсь, поручить разработку некому.

Естественно, что лучшие спецы предприятия заняты на основных оборонных заказах и полностью загружены работой. Подразделения, занимающиеся изделиями гражданского назначения, к сожалению, не имели опыта самостоятельной разработки (занимались только сопровождением производства приборов, разработанных другими организациями). Значит, надежда получить качественную разработку, выполненную их силами, весьма призрачна. А с периметром выходить на рынок, это – не гособоронзаказ. Засада, однако… Но руководители на то и поставлены, чтобы квалифицировано бороться с возникающими проблемами. Было принято решение: провести открытый (с участием не только работников завода) конкурс на лучший эскизный проект мини-периметра, победитель которого получал символический денежный приз и главное – право заключения контракта на разработку конструкторской документации.

Я около десяти лет проработал на этом заводе конструктором (уволился в начале 90-х, ушел на поиски источников пропитания для семьи; нет, не в бандиты, иначе или был бы сейчас в «элите» общества, или давно бы гнил в земле). Естественно, что информация о конкурсе стала сразу доступной. Более того: один из организаторов конкурса обратился ко мне напрямую с предложением принять в нем участие.

Задача, на первый взгляд, выглядела несложной, работа – не очень трудоемкой. «А почему бы и нет? А вдруг разбогатею на роялти от серийного изделия?!» – подумал я, подал заявку на участие в этом мероприятии и взял комплект конкурсной документации для более детального ознакомления с объектом разработки.

Собственно, вот с этого и началось мое знакомство с периметрией. На тот момент я не подозревал, что перерастет это знакомство в роман, который затянется не на один год.

Первое знакомство с предметом. Незавершенная халтура и новый старт

Упомянутый ранее комплект конкурсной документации состоял из Положения о конкурсе, краткого Технического задания, копии патента Офтальмолога и международного стандарта ISO 12866 «Ophthalmic instruments – Perimeters»[1], не очень точно переведенного на русский.

Браться за проект в одиночку я не собирался, ибо – не гений инженерной мысли. Существовал небольшой коллектив, (схемотехник, программисты и конструкторы), с которым была сделана не одна халтура на ниве разработки радиоэлектронных устройств. А с некоторыми из сподвижников (замечу – самыми полезными) регулярно и весьма ощутимо корректировалась статистика употребления алкоголя на душу населения. Сначала полистали стандарт ISO 12866, который содержал очень много непонятного для впервые прикоснувшихся к периметрии. Первый подход – неудачный. На время отложили стандарт в сторону.

Взялись за изучение патента, документа, как мы думали (наивные!), более понятного, да еще и с картинками. Вот на картинках-то наш коллективный разум и заклинило. Одни рисунки явно опровергали продекларированные параметры, достигаемые предложенным техническим решением, а именно – возможность обследования поля зрения до 90° во все стороны. На других опровергались законы геометрической оптики, и глаз наделялся фантастическим возможностями: путь луча от стимула, находящегося под углом 90° от линии взора, проходил по касательной (!) к вершине роговицы и каким-то чудесным образом попадал на сетчатку. В общем, патент оказался нерабочим (привет – экспертам ФИПС, для которых формальные признаки всегда главнее сути заявляемых решений). Но в целом назначение устройства было понятно, и мы приступили к разработке эскизного проекта, ориентируясь в основном на техническое задание, которое было в пакете конкурсной документации. Приступили, еще не представляя всех проблем, с которыми придется столкнуться.

Не буду рассказывать подробно о последующих творческих муках, но конкурс мы выиграли, как говорится, за явным преимуществом. Офтальмолога при этом отправили в глубокий нокдаун, показав на защите эскизного проекта несостоятельность его «изобретения».

Известно, что для успешного решения любой технической задачи необходимо наличие грамотно сформулированного задания. В сложных проектах трудоемкость разработки ТЗ (технического задания) доходит до 10…15 % всего объема работ проектировщиков. Теперь представьте, что задание дают некомпетентные люди. Это, как минимум, порождает неоднозначное понимание цели работы. К сожалению, мы оказались именно в такой ситуации. Ведь кто составлял техническое задание? С одной стороны – Офтальмолог, который, как потом выяснилось, имел весьма поверхностное представление о периметрии, а с другой – завод, который вообще не имел никакого представления об этом методе обследования.

После выявления победителя в конкурсе, а следовательно – определения разработчика периметра для серийного производства, мероприятие перешло на следующий уровень. Прежде всего, было уточнено ТЗ, в доработке которого принял участие и я (впервые услышавший про периметрию в начале конкурса, и поэтому не сильно поднявший уровень компетентности составителей задания). У меня уже имелся опыт выполнения и сдачи аналогичных работ, и поэтому я внес в ТЗ свои коррективы. Некоторые параметры разрабатываемого периметра конкретизировал, а некоторые, наоборот, сформулировал расплывчато, дабы иметь возможность для маневра и при разработке, и при сдаче работы (для тех, кто не в курсе, поясню: работы проектировщиков сдаются-принимаются на соответствие техническому заданию). Весьма и весьма мне это потом пригодилось.

Далее можно было бы подробно описать процесс разработки, со всеми его печалями и радостями, однако, думаю, что это далеко не всем интересно. Отмечу только, что работа была заточена на улучшение макета периметра и на устранение явных технических ошибок. Основной же проблемой являлось то, что предложенные Офтальмологом идеология и конструкция периметра была порочны не только с технической, но и с медицинской точки зрения. Плюс (вернее – большой минус): за разработку взялась группа дилетантов в офтальмологии. Поэтому результат работы, ограниченной жесткими сроками, был предопределен.

Уже ближе к завершению разработки (точнее – ближе к сроку сдачи работ), слегка подковавшись в физиологии зрения и в теории периметрии, я начал понимать, что делаем мы что-то не то, что портативный периметр должен быть совершенно другим. О чем и стал понемногу намекать заводским руководителям среднего звена, курировавшим нашу разработку. К счастью, это были грамотные (и не только в техническом плане) люди, которые быстро все поняли. Но, к сожалению, выйти с такой информацией на верховного главнокомандующего (которым в то время был технический директор завода) они просто побоялись. Ведь, надо было доложить, что завод введен Офтальмологом в заблуждение, что завод потратил время, деньги и силы на пустышку и что если создавать портативный периметр, то необходимо начинать все заново. Много голов полетело бы…

Не буду рассказывать обо всех нюансах, но, благодаря мудрости заводских «полевых командиров», разошлись мы достаточно мирно: работы закрыли «с отрицательным результатом», а рассчитались с нами руководители среднего звена, что называется, из своего кармана (если быть точнее – из фондов своих цехов и отделов), о чем, естественно, самое верхнее руководство завода не известили. Эта неинформированность привела к тому, что, опасаясь наших возможных претензий на полную оплату выполненных работ, директорат предпринял попытку прижать нас на невыполнении требований ТЗ. Вот здесь и пригодилась моя предусмотрительность. Например, в задании предписывалось «цвет световых стимулов – белый». Мы использовали в опытном образце наиболее доступные в то время светодиоды холодного белого цвета с бледно-голубым свечением. Работники завода, которым сверху было поручено растоптать нас любой ценой (руководство же было не в курсе, что все финансовые вопросы уже решены), обрадовались: «У вас цвет не белый, а голубой!». Пришлось объяснить, что белый цвет бывает и теплый, и нейтральный, и холодный, и что, если бы в ТЗ была указана температура цвета или длина волны излучения, то мы бы постарались выполнить это требования. Были еще мелкие наскоки, но отбились и от них. Формально все требования технического задания мы выполнили. А неформально предложили разработать новый периметр (благо, теперь уже имели некоторое представление и о периметрии, и о периметрах), но завод на повторное финансирование не согласился. Мне было предложено сделать разработку своими силами, с последующим обсуждением результатов и возможной передачей изделия на завод для серийного производства. На том и разошлись. Как потом выяснилось, навсегда.

Расставшись с заводом, я почувствовал огромное облегчение. Перестали давить сроки и ответственность. Теперь я мог заниматься этой темой дальше, а мог и не заниматься. Да, была предпринята попытка обмануть самого себя. НЕ заниматься периметрией я уже не мог. Она зацепила меня и потащила в свои чертоги. Технических решений, и идей в процессе работы родилось столько, что бросить все просто так было уже невозможно.

Начался новый этап, этап свободного творчества, когда я начал понимать, почему бывают так счастливы люди, которые творят, что хотят и когда хотят (а когда не хотят, не творят). Правда, одновременно пришлось понять и прочувствовать, почему они так часто бывают голодными.

О Фонде Бортника

Поварившись какое-то время в собственном соку, на свои более чем скромные средства, я понял, что без внешней материальной поддержки дальше не продвинуться. Сподвижники еще помогали, но уже без энтузиазма. Скорее – из профессионального (если не сказать, спортивного) интереса. Нужна была финансовая подпитка. И здесь я случайно узнал о существовании Фонда Бортника (полное название – «Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере» или «Фонд содействия инновациям»), который поддерживает деньгами молодых (и не очень) предпринимателей в научно-технической сфере.

Угадайте с одного раза: с чего мы начали, когда узнали о Фонде? Правильно! Учитывая реалии нашей жизни, начали искать «боковую калитку», через которую можно было бы приблизится к людям, решающим, кому помочь, а кому нет. И были крайне удивлены, узнав, что можно обойтись без протекции и откатов. Даже промелькнула наивная мысль: «Неужели в этом мире еще не все продается?».

На подготовку заявки я потратил почти три месяца (была и другая работа), и чуть было не перестарался. На защите проекта один из членов комиссии сказал: «Да у вас уже все сделано». С трудом, но удалось убедить ареопаг, что работы еще непочатый край. Получили мы свой миллион. Небольшая, но очень своевременная поддержка. Спасибо Фонду и его создателям!

О призрачных надеждах и человеческом факторе

Подкормившись с руки Фонда Бортника, мы запатентовали несколько ключевых технических решений, изготовили и испытали опытный образец. То есть, довели разработку до почти товарного уровня, после чего начали предлагать ее различным профильным предприятиям. Начали, естественно, с завода, где этот проект, с подачи Офтальмолога, зародился. Но здесь сыграл свою роль так называемый человеческий фактор.

Эйфория от перспектив нового изделия у верхнего руководства уже прошла, и поэтому оценить нашу разработку директорат поручил мелкому начальнику того самого подразделения по гражданским изделиям, где лучшие «ушли на фронт». Есть там и неплохие технари, и грамотные руководители. И этот начальник был далеко не глуп, но, по причинам особенностей своего характера и некоторых личных обстоятельств, он невзлюбил периметр с самого начала проекта. Разведка донесла, что этот … (нехороший человек) заявил: «Периметр на заводе? Только через мой труп!». Воспитанные на принципах гуманизма и человеколюбия, мы решили: «Да пусть живет…», и разослали информацию другим производителям офтальмологической техники.

С несколькими предприятиями какое-то время переписывались. От одного оптико-механического завода даже приезжали гонцы-разведчики. Но дальше разговоров-переговоров дело не пошло.

Думаю, основной причиной того, что разработку никто не стал запускать в производство, явилась начавшаяся в то время «оптимизация» предприятий. Кого-то просто развалили, а кого-то п(р)оглотили появившиеся невесть откуда хищные концерны и холдинги. Очень все это напомнило 90-е годы, когда почти при каждом заводе были свои «кураторы» в спортивных штанах и красных пиджаках, забиравшие всю прибыль. Новые «хозяева жизни», как и их братья по крови (какое двусмысленное определение получилось) из 90-х, хотели быстрых денег, но периметр – это не тот случай, клинические испытания и сертификация медицинской техники – долгая история.

В нашем же коллективе не нашлось человека с предпринимательской хваткой, который смог бы продвинуть разработку. Наверное, потому, что все были технарями, умеющими создавать, но не умеющими продавать свои творения, то есть не умеющие построить бизнес. В какой-то степени это даже радовало: собрались не испорченные торгашеской философией люди. Да простят меня немногочисленные добропорядочные бизнесмены и бизнесвумены, но, думаю, что и они согласятся с Жоресом Алферовым, который сказал в одном из своих последних выступлений: «Сегодня бизнес в России в основе своей – нечестный».