Расследование происшествий на производстве

Введение

Происшествия возникают в организациях в независимости от отраслей и масштабов. Их последствия включают травмирование и гибель людей, повреждение оборудования, пожары, аварии, экологический ущерб, остановку процессов и финансовые потери. События без тяжёлого исхода также содержат информацию о состоянии производственной системы и устойчивости защитных мер.

Каждому происшествию предшествует сочетание технических, организационных, средовых и человеческих условий. Эти условия формируются при проектировании, закупке, планировании, подготовке работ, эксплуатации, техническом обслуживании, управлении изменениями и взаимодействии подразделений. Их совместное влияние определяет развитие опасного сценария.

Расследование должно восстановить обстоятельства, хронологию и механизм происшествия, определить состояние защитных барьеров, подтвердить причинные связи и сформировать решения, направленные на предупреждение повторения. Практическая ценность результата зависит от доказательности выводов и последующей проверки изменений.

Вид происшествия определяет обязательную процедуру, состав участников, сроки, формы документов и порядок взаимодействия с государственными органами. Внутренний анализ расширяет область исследования и помогает установить процессы и решения, сформировавшие опасное состояние.

Методическая основа практического руководства объединяет требования системы менеджмента безопасности труда и охраны здоровья, официальные руководства по расследованию, барьерный подход, методы причинного анализа и исследования человеческой ошибки [5; 8–12].

Общая последовательность расследования включает организацию работы, сбор информации, реконструкцию события, анализ причин и барьеров, разработку мероприятий, оформление результатов, контроль выполнения и оценку результативности.

Рисунок 1. Полный цикл расследования

Расследование представляет собой процесс работы с информацией. Комиссия получает сведения из разных источников, проверяет их достоверность, сопоставляет данные, фиксирует противоречия, проверяет гипотезы и формирует выводы. Полная картина возникает при совместном рассмотрении места происшествия, материальных объектов, документов, электронных записей, результатов измерений, сообщений участников и экспертных заключений.

Причинный анализ начинается после восстановления механизма события. Хронология должна объяснять последовательность действий, технических изменений, отказов и состояний в объёме, достаточном для перехода к причинам.

В практическом руководстве используются три уровня причин: непосредственные причины, способствующие факторы и коренные причины. Происшествие обычно включает несколько причинных ветвей, связанных с оборудованием, организацией работ, производственной средой, коммуникацией, управленческими решениями и условиями деятельности человека.

Защитные барьеры рассматриваются через их назначение, фактическое состояние и способность выполнить требуемую функцию. Исследование охватывает процессы проектирования, внедрения, применения, обслуживания, контроля и восстановления барьеров.

Действия человека анализируются в контексте задачи и условий её выполнения. Значение имеют доступная информация, интерфейс, подготовка, рабочая нагрузка, время, физическое и психологическое состояние, ресурсы, коммуникация и возможность остановить работу [10; 15–19].

Разработка мероприятий строится по прослеживаемой логике: установленная причина, требуемое изменение, конкретное действие, критерий выполнения и критерий результативности. Для значимых событий решения охватывают несколько уровней управления и распространяются на сходные объекты и процессы.

Расследование завершается после подтверждения результативности решений. Выполнение действия фиксирует факт реализации. Оценка результата показывает изменение условий, восстановление защитной функции и применение нового порядка в реальной работе.

Назначение практического руководства

Настоящее практическое руководство предназначено для формирования системного представления о расследовании происшествий на производстве и анализе коренных причин.

Цель практического руководства — раскрыть последовательность расследования от первоначальной организации работы до проверки результативности мероприятий.

Для достижения этой цели решаются следующие задачи:

раскрыть основные понятия и виды производственных происшествий;

показать значение фактических и потенциальных последствий;

рассмотреть критерии выбора глубины расследования;

определить принципы формирования группы, предмета, границ и плана;

систематизировать источники информации;

раскрыть порядок построения хронологии и реконструкции механизма;

рассмотреть уровни причин и способы проверки причинно-следственных связей;

показать логику анализа защитных барьеров;

раскрыть влияние организации, оборудования, работ, среды, информации и условий деятельности человека;

систематизировать методы причинного анализа;

определить требования к формулированию коренных причин;

показать порядок разработки и реализации мероприятий;

раскрыть требования к отчёту и проверке качества;

определить условия завершения расследования.

Область и предмет рассмотрения

В руководстве рассматриваются происшествия, возникающие в процессе производственной деятельности организаций.

Предмет рассмотрения — процесс расследования происшествий, включающий сбор и проверку информации, реконструкцию события, анализ защитных барьеров, установление причин, разработку мероприятий и оценку их результативности.

Практическое руководство рассматривает общую методическую логику расследования. Обязательные процедуры, сроки, состав комиссий и формы документов применяются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и отраслевыми требованиями.

Научно-методическая основа

Методическая логика практического руководства опирается на требования российского законодательства, положения системы менеджмента безопасности труда и охраны здоровья, методы оценки риска и официальные руководства по расследованию происшествий [1–9].

Разделы, посвящённые человеческой ошибке, защитным барьерам и выбору аналитических методов, учитывают исследования Дж. Ризона, Э. Холлнагеля и С. Склета [10–12].

Авторский вклад включает объединение нормативной, технической, организационной и психологической перспектив расследования, а также развитие системного анализа причин производственных происшествий и условий человеческой уязвимости [13–19].

Структура практического руководства

Практическое руководство состоит из шести глав.

В первой главе рассматриваются основные понятия, виды происшествий, фактические и потенциальные последствия, критерии углублённого расследования, уровни причин и принципы качественной работы.

Вторая глава посвящена организации расследования. В ней раскрываются первоначальные действия, выбор объёма и глубины, формирование группы, определение предмета и границ, планирование, распределение ролей, управление материалами и учёт ограничений.

В третьей главе рассматриваются сбор информации и реконструкция происшествия. Представлены источники данных, порядок сохранения места, осмотра, изучения технических и электронных сведений, проведения интервью, проверки гипотез, построения хронологии и оценки достаточности информации.

Четвёртая глава раскрывает анализ данных и установление коренных причин. В ней рассматриваются причинно-следственные связи, причинные цепочки, анализ изменений, защитных барьеров, организации, оборудования, процессов, среды, условий деятельности человека, коммуникации и предыдущих событий. Отдельное внимание уделено выбору методов и критериям качества причинного анализа.

Пятая глава посвящена разработке и реализации мероприятий. В ней представлены связь причины и решения, временные и постоянные меры, иерархия управления, приоритизация, планирование, распределение ответственности, распространение решений и оценка результативности.

Шестая глава рассматривает подготовку отчёта и завершение расследования. Она включает представление фактов, хронологии, причин и мероприятий, отражение ограничений, проверку качества, утверждение результатов, информирование заинтересованных сторон и контроль выполнения.

В приложениях представлены схемы, критерии, матрицы и формы, которые могут использоваться при работе с материалом и организации практической работы.

Практическое применение

Руководство ориентировано на практическую работу и помогает системно выстроить расследование происшествия.

Понимание:

основные понятия и виды производственных происшествий;

этапы расследования;

требования к организации сбора информации;

принципы реконструкции события;

уровни причин;

назначение анализа барьеров;

основные методы причинного анализа;

требования к коренной причине;

принципы разработки мероприятий;

структуру итогового отчёта;

критерии завершения расследования;

Практические действия:

классифицировать происшествие;

оценивать фактические и потенциальные последствия;

определять глубину расследования;

формировать предмет и границы;

планировать сбор информации;

разграничивать факты, сообщения, гипотезы и выводы;

строить хронологию;

описывать механизм события;

устанавливать состояние барьеров;

строить причинные цепочки;

формулировать коренные причины;

связывать причины и мероприятия;

определять критерии результативности;

проводить проверку качества расследования;

Инструменты:

приёмы работы с источниками информации;

подготовка вопросов для интервью;

способы проверки гипотез;

инструменты хронологического, причинного и барьерного анализа;

методы подготовки плана мероприятий;

приёмы представления результатов расследования.

Практическое руководство предназначено для специалистов, связанных с техносферной безопасностью, охраной труда, промышленной безопасностью, управлением производством и техническими системами. Оно также может использоваться руководителями, членами комиссий по расследованию, техническими экспертами и работниками, участвующими в анализе происшествий и реализации мероприятий.

Глава 1. Происшествие на производстве и задачи расследования

Производственная деятельность всегда связана с воздействием опасных факторов, использованием технических устройств, выполнением технологических операций и взаимодействием людей. Установленные требования, защитные устройства, организационные процедуры и подготовка работников позволяют управлять большинством известных опасностей. При определённом сочетании условий контроль над опасностью может быть утрачен. В результате возникает происшествие.

Любое происшествие содержит информацию о фактическом состоянии производственного процесса. Оно показывает, какие условия существовали на момент события, какие защитные меры были предусмотрены, как выполнялась работа и какие решения повлияли на развитие опасного сценария. Полноценное расследование позволяет восстановить эту систему взаимосвязей, установить причины и определить необходимые изменения.

В данной главе рассматриваются основные понятия, виды происшествий, фактические и потенциальные последствия, критерии выбора глубины расследования, уровни причин и принципы качественного расследования.

1.1. Основные понятия

В российском законодательстве используются разные понятия, связанные с нежелательными событиями на производстве: несчастный случай, микроповреждение, авария, инцидент, пожар, дорожно-транспортное происшествие и другие. Каждое понятие имеет установленную область применения и определяет соответствующий порядок расследования.

Для описания общего процесса в практическом руководстве используется понятие «происшествие на производстве».

Происшествие на производстве — событие или сочетание событий, возникшее в связи с производственной деятельностью, которое повлекло либо могло повлечь причинение вреда жизни и здоровью людей, имуществу, окружающей среде или производственному процессу.

Данное понятие охватывает события с фактическими последствиями, события с высоким потенциальным ущербом, опасные отклонения и предпосылки происшествий. Правовая квалификация каждого случая проводится с учётом требований действующего законодательства и характера события.

В основе любого происшествия находится опасность.

Опасность представляет собой источник, ситуацию или действие, способные причинить вред. В производственной деятельности опасность может быть связана с электрической, механической, тепловой, химической и другими видами энергии, движением техники, работой на высоте, давлением, опасными веществами, неустойчивыми конструкциями, ограниченным пространством и воздействием производственной среды.

Наличие опасности означает существование возможности причинения вреда. Реализация этой возможности происходит в рамках определённого сценария.

Опасный сценарий — возможная последовательность событий, при которой происходит утрата контроля над опасностью и возникает воздействие на человека, оборудование, окружающую среду или другой защищаемый объект.

Например, при выполнении грузоподъёмной операции опасный сценарий может включать повреждение стропа, потерю устойчивости груза, его падение и воздействие на человека или оборудование.

Развитие сценария можно представить следующим образом:

Источник опасности → изменение условий → опасное событие → воздействие → последствия

В процессе развития происшествия важную роль выполняют защитные барьеры.

Защитный барьер — техническая, физическая, организационная или информационная мера, предназначенная для предупреждения опасного события или ограничения его последствий.

К техническим и физическим барьерам относятся:

ограждения;

блокировки;

предохранительные устройства;

автоматическое отключение;

системы контроля и сигнализации;

вентиляция;

защитные конструкции;

системы локализации и аварийной защиты.

Организационные и информационные барьеры включают:

оценку риска;

наряд-допуск;

проверку готовности рабочего места;

распределение ролей;

допуск к работе;

контроль состояния оборудования;

инструкцию;

предупреждающие знаки;

наблюдение;

установленный порядок остановки работы.

Работоспособность барьера определяется его способностью выполнять заданную защитную функцию в конкретных условиях. Формальное наличие барьера ещё не подтверждает его эффективность. Ограждение может быть демонтировано, блокировка отключена, порядок допуска выполнен частично, а оценка риска может не учитывать фактические условия.

Последствие происшествия — результат воздействия реализовавшейся опасности.

К последствиям относятся:

травма;

ухудшение состояния здоровья;

смерть человека;

повреждение оборудования;

разрушение сооружения;

пожар;

выброс или разлив;

остановка производства;

потеря продукции;

финансовые потери;

воздействие на окружающую среду.

Расследование происшествия — организованный процесс сбора и проверки информации, реконструкции события, анализа причин, разработки мероприятий и оценки их результативности.

Общая логика расследования включает следующие этапы:

Происшествие → организация расследования → сбор информации → реконструкция события → анализ причин и барьеров → установление коренных причин → разработка мероприятий → оформление результатов → проверка результативности

Расследование должно дать обоснованные ответы на несколько основных вопросов:

Что произошло?

В каких условиях произошло событие?

Как развивался опасный сценарий?

Какие барьеры должны были управлять опасностью?

Какое состояние имели эти барьеры?

Какие причины создали условия для происшествия?

Какие изменения способны предупредить повторение?

Систематический сбор и анализ информации создают основу для понимания причин происшествия и разработки плана действий. Такая последовательность представлена в общедоступном руководстве HSG245 по расследованию происшествий. [8].

Практическое значение основных понятий

Единое понимание терминов помогает участникам расследования:

разграничивать событие, воздействие и последствие;

отделять обстоятельства от причин;

описывать развитие опасного сценария;

определять роль защитных барьеров;

формулировать выводы в понятной и проверяемой форме;

связывать причины с мероприятиями.

1.2. Виды происшествий на производстве

Классификация происшествий используется для определения применимых требований, состава участников, объёма информации и глубины анализа. Одно событие может одновременно относиться к нескольким классификационным группам.

Например, разрушение технического устройства на опасном производственном объекте может сопровождаться травмированием работника, пожаром, экологическим воздействием и остановкой технологического процесса. Каждый элемент события требует соответствующей квалификации и учёта.

1. Классификация по характеру последствий

По характеру фактически наступивших последствий выделяются следующие группы происшествий.

Происшествия, связанные с причинением вреда людям

К этой группе относятся события, повлёкшие:

микротравму;

травму;

острое ухудшение здоровья;

стойкую утрату трудоспособности;

групповое поражение;

смерть человека.

Квалификация таких событий проводится с учётом требований трудового законодательства и других применимых нормативных правовых актов.

Происшествия, связанные с повреждением имущества

К ним относятся:

повреждение оборудования;

разрушение здания или сооружения;

повреждение транспортного средства;

утрата материалов;

выход из строя инженерных систем;

повреждение продукции;

потеря технического устройства.

Происшествия, связанные с воздействием на окружающую среду

Основные виды последствий:

выброс;

сброс;

разлив;

загрязнение почвы;

загрязнение водного объекта;

воздействие на атмосферный воздух;

гибель животных и растений;

распространение опасных отходов.

Происшествия, связанные с нарушением производственного процесса

К ним относятся:

потеря управления технологическим процессом;

выход параметров за установленные пределы;

остановка оборудования;

нарушение энергоснабжения;

снижение производительности;

выпуск продукции с отклонениями;

продолжительный простой;

срыв производственной программы.

2. Классификация по установленному виду события

В российской практике применяются следующие основные категории:

микротравма;

несчастный случай на производстве;

групповой несчастный случай;

тяжёлый несчастный случай;

несчастный случай со смертельным исходом;

авария;

инцидент на опасном производственном объекте;

пожар;

дорожно-транспортное происшествие;

экологическое происшествие;

событие, регулируемое специальными отраслевыми требованиями.

Перечень применимых нормативных документов и обязательных процедур определяется видом события, отраслью и характеристиками объекта.

3. Классификация по наличию фактического ущерба

Происшествия могут сопровождаться фактическими последствиями или завершаться без причинения вреда.

Предпосылка происшествия — событие, при котором опасный сценарий начал развиваться, а воздействие на человека или другой объект отсутствовало либо завершилось без ущерба.

Примеры:

груз упал рядом с работником;

транспортное средство остановилось перед человеком;

произошла утечка вещества без контакта с людьми;

оборудование начало движение во время обслуживания, работник находился за пределами зоны воздействия;

предмет сорвался с высоты и упал в свободную зону.

Опасное отклонение — состояние или практика, повышающие вероятность развития происшествия.

К опасным отклонениям относятся:

отсутствие ограждения;

неисправность блокировки;

использование повреждённого инструмента;

открытый доступ к источнику энергии;

выполнение работы по устаревшей документации;

систематическое превышение скорости;

нахождение людей в опасной зоне;

применение временной схемы без оценки риска;

обход установленного порядка проверки.

Предпосылки и опасные отклонения позволяют выявлять слабые места производственного процесса до возникновения тяжёлых последствий.

4. Классификация по механизму происшествия

Для анализа повторяемости и сопоставления событий применяется классификация по механизму:

падение человека с высоты;

падение предметов и материалов;

воздействие движущихся частей оборудования;

воздействие вращающихся элементов;

транспортное воздействие;

разрушение или обрушение;

высвобождение давления;

воздействие электрической энергии;

пожар;

взрыв;

воздействие опасного вещества;

термическое воздействие;

недостаток кислорода;

затопление;

потеря устойчивости технического устройства.

Классификация по механизму позволяет объединять происшествия, произошедшие на разных объектах и при выполнении разных работ. Общим основанием становится опасный сценарий.

5. Классификация по повторяемости

С учётом предыдущего опыта происшествия подразделяются на:

единичные;

повторные;

типовые;

серийные;

связанные с ранее установленной причиной;

связанные с ранее выполненным мероприятием;

впервые выявленные.

При оценке повторяемости учитывается сходство:

источника опасности;

механизма;

отказавших барьеров;

условий выполнения работы;

непосредственных причин;

коренных причин.

Одинаковые последствия могут формироваться по разным механизмам. Различные происшествия могут иметь общую коренную причину.

Таблица 1.1. Основные подходы к классификации происшествий

Признак классификации

Основные группы

Практическое применение

Характер последствий

Вред людям, имуществу, окружающей среде, производству

Определение направлений расследования

Практическое значение классификации

Классификация помогает:

определить обязательный порядок расследования;

выбрать глубину анализа;

сформировать состав группы;

привлечь необходимых специалистов;

определить направления сбора информации;

сопоставить событие с предыдущими происшествиями;

установить область применения будущих мероприятий.

1.3. Фактические и потенциальные последствия

Значимость происшествия определяется фактически наступившими последствиями и возможным развитием опасного сценария. Для выбора глубины расследования организации требуется оценить оба показателя.

Фактические последствия

Фактические последствия — реально наступившие и подтверждённые результаты происшествия.

Они устанавливаются на основании:

медицинских документов;

результатов осмотра;

технических данных;

сведений о повреждении оборудования;

объёма выброса или разлива;

продолжительности простоя;

размера ущерба;

данных о зоне воздействия;

результатов экспертиз.

Фактические последствия показывают завершившийся вариант развития события.

Потенциальные последствия

Потенциальные последствия — обоснованно возможный результат развития того же опасного сценария при ограниченном изменении обстоятельств.