Sabiduría, naturaleza y enfermedad

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Sabiduría, naturaleza y enfermedad:

Una comprensión filosófica de las profesiones de la salud

Mauricio Besio Rollero

Alejandro Serani Merlo

© Inscripción Nº 219.212

Derechos reservados

Abril 2014

ISBN Edición impresa Nº 978-956-14-1437-2

ISBN Edición digital Nº 978-956-14-2545-3

Diseño: versión | producciones gráficas Ltda.

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CIP-Pontificia Universidad Católica de Chile

Besio, Mauricio.

Sabiduría, naturaleza y enfermedad : una comprensión filosófica de las profesiones de la salud / Mauricio Besio Rollero, Alejandro Serani Merlo.

Incluye notas bibliográficas.

1. Filosofía médica.

2. Bioética.

3. Personal de salud - Formación profesional.

I. Serani Merlo, Alejandro.

II. t.

2014 610.1+DDC23 RCAA2

Al Dr. Carlos Quintana Villar,

Iniciador de la bioética en la Pontificia Universidad Católica de Chile.

ÍNDICE

Prólogo

Invitación a la filosofía

El arte médico, un saber práctico fundado en ciencia

Naturaleza y técnica en el pensamiento clásico

La idea de enfermedad

La experiencia de enfermedad

El objeto de la actividad médica

El acto sanador

Cosmovisión, medicina, muerte y eutanasia

De los seres vivos

De la diversidad de los vivientes

Del alma humana

La realidad de los sentimientos

La voluntad como facultad apetitiva del viviente humano

El hombre como ser libre

Una relación profesional de la salud-paciente fundada en la persona: los peligros de una lógica pragmática

El proceso educativo en las profesiones de la salud

PRÓLOGO

El presente texto es fruto de una experiencia docente con estudiantes y profesionales de carreras de la salud, de más de veinte años y en diversas universidades del país. Lo que en un principio se pensó como las bases filosóficas necesarias para la comprensión de la bioética, fue poco a poco descubriéndose como una temática compleja y articulada, que tenía interés por sí misma. La “filosofía de la medicina” –entendida la medicina en un sentido amplio, que incluye a todas las diversas profesiones de la salud–, o “filosofía para las profesiones de la salud”, se nos reveló como un campo de estudio tan interesante y necesario en la formación de estos profesionales, como lo era el examen específico de las cuestiones bioéticas.

Aun cuando concurren en esta mirada diversas disciplinas filosóficas –como la filosofía de la naturaleza, la epistemología, la antropología, la metafísica, la ética, la filosofía de la cultura–, la unidad viene dada más bien por el objeto concreto de estudio: la realidad de las profesiones de la salud. Siendo además la filosofía solo una parte del saber humano, no puede ella rehuir el imprescindible y estimulante intercambio con otras disciplinas intelectuales, tanto las ciencias naturales, como la biología, la fisiología o la etología, como también con el vasto campo de las llamadas ciencias de la conducta, ciencias humanas o ciencias sociales. Tampoco, o menos aún, la referencia al arte y la religión podrían quedar ausentes en esta indagación. Hemos dialogado por lo tanto con ellas cuanto ha sido posible y pertinente. Pensamos que este diálogo puede y debe llevarse a cabo, sin que la filosofía pierda por ello su especificidad conceptual y metodológica.

Desde un comienzo experimentamos en nuestra docencia la necesidad de contar con lecturas complementarias a las clases y a los seminarios de discusión. El libro El viviente humano: estudios biofilosóficos y antropológicos1, fue en ese sentido un primer resultado y, a la vez, un precursor de la obra actual. No obstante, la orientación médica –en el sentido amplio que ya hemos apuntado– estaba casi completamente ausente en ese libro.

Sin pretender originalidad, el hecho es que para la compilación y articulación de estos textos no hemos seguido un modelo preestablecido, y nos hemos dejado guiar por las preguntas que fueron surgiendo en el trabajo docente. Quizá la obra que más se aproxima a lo que hemos intentado hacer es la Antropología Médica, para clínicos, del Dr. Pedro Laín Entralgo, complementada con otras obras del mismo autor como La medicina hipocrática y la obra colaborativa –en siete tomos–, dirigida por él: Historia Universal de la Medicina2. La persona y la obra pionera del destacado psiquiatra y pensador chileno, Dr. Armando Roa Rebolledo, ha sido fuente inspiradora en nuestra formación y en la docencia. Mencionamos ahora solamente aquellas obras en relación más directa con nuestro trabajo: Ética y bioética, La extraña figura antropológica del hombre de hoy, Modernidad y postmodernidad, coincidencias y diferencias fundamentales3. Otro destacado psiquiatra chileno que merece destacarse por la calidad y la perseverancia de su obra es Fernando Oyarzún P., de quien pueden señalarse algunas de sus siguientes obras: La persona humana y la antropología médica e Idea médica de la persona4. El libro Antropología médica5 de los doctores Miguel Kottow y Reinaldo Bustos, que incluye una valiosa entrevista al psiquiatra y pensador chileno Rafael Parada, coincide con nosotros en varias de las temáticas y pensamos que constituye una interesante instancia de complemento y de diálogo con nuestra obra, aunque su orientación es más sociológica que filosófica. Lo mismo vale para la extensa obra bioética y antropológico-médica del Dr Fernando Lolas Stepke, en particular su obra Proposiciones para una teoría de la medicina, Bioética y antropología médica y Bioética, el diálogo moral en las ciencias de la vida6. El interesante libro The philosophical diseases of medicine and their cure: philosophy and ethics of medicine7, de nuestro apreciado amigo, el profesor Josef Seifert, de gran interés en su contenido, apunta sin embargo a un público afín a la filosofía y se orienta más al debate académico que a la docencia. Las diversas obras del Dr. Alejandro Goic aparecidas en los últimos años como: Conversaciones con Hipócrates, El fin de la medicina, Grandes médicos humanistas, El paciente escindido”8, guardan una sintonía fundamental con nuestro enfoque y tienen una cercanía con la acción concreta que deriva de una experiencia de largos años de docencia universitaria y de ejercicio profesional. Pensamos que estas obras, sin sobreponerse ni oponerse, se complementan con los enfoques más conceptuales que intentamos en este trabajo. Lo mismo vale para las obras literarias y antropológico-éticas del Dr. Santiago Soto9. Sin pretender la exhaustividad, cabe mencionar la obra todavía en pleno desarrollo del médico y sacerdote italiano, avecindado en Chile, Dr. Pietro Magliozzi10. Una recopilación más completa y un estudio crítico detallado de las principales obras médico-humanistas escritas por médicos, en nuestro país, es una tarea que se encuentra pendiente.

La tan universalmente reconocida deshumanización de la atención de salud, en la época actual, cuyos correctivos siguen siendo todavía escasos e ineficaces, exige respuestas a la altura de las circunstancias. Esta magna tarea que requerirá voluntades dedicadas, junto a recursos de todo orden, no podrá jamás comenzar si no se tiene una idea clara de la naturaleza del problema, de las causas que lo originan y de los remedios a emplear. Dada la magnitud, la radicalidad y la especificidad de los problemas, la concurrencia de la filosofía parece imprescindible, tanto en la elaboración del diagnóstico como en la concepción de los correctivos. Pero, ¿habrá la filosofía, alguna vez en la historia, resuelto por ella misma algún problema? Sí y no. La filosofía no transforma nada, lo transforman las personas, y las personas cambian las cosas cuando ellas varían su filosofía. Esta enorme transformación que requiere con urgencia la atención de salud en la hora presente no se logrará sino por la transformación de las personas. Y las personas solo se transformarán, libremente y una a una, es decir, a sí mismas y desde dentro, y esto ocurrirá cuando modifiquen el modo de concebir su trabajo y las realidades en las que él se funda.

Los problemas de la atención de salud individual y colectiva son hoy de una magnitud y de una gravedad tan considerables, que solo una visión integradora y ordenadora podrá abarcarlos. Es la tarea que en Occidente hemos considerado, por antonomasia, como la función del sabio; en efecto, desde los tiempos más remotos se estima que lo propio del sabio es el conocer las cosas, por sus causas más arcanas y elevadas, vivir de modo coherente con lo que piensa y aconsejar a los demás en vistas al buen orden de la sociedad. Ahora bien, de entre los muchos saberes que el hombre dispone le compete a la filosofía, de modo eminente, esta naturaleza y esta función esencial.

Una “sabiduría” de la atención de salud en nuestra época, en consecuencia, es mucho más que un aporte a la “cultura general”. Para nuestra sociedad contemporánea es una necesidad vital y para un profesional de la salud, una condición de sobrevivencia “humana”. Frutos de la sabiduría son, la paz del alma y la alegría, y es lo que más desearíamos ver realizado en quienes emprendan este camino humanizador de su profesión. Nos anima en este propósito el haberlo visto ya parcialmente realizado en muchos colegas. Lo anterior no significa que estos frutos se obtengan de modo fácil. Desde un punto de vista subjetivo, diversos escollos se oponen hoy al desarrollo de una actitud serena y reflexiva frente a la aparente urgencia y complejidad de la vida. Desde un punto de vista objetivo, por otra parte, no resulta fácil adquirir una capacidad filosófica propia, asimilar un caudal grande y diverso de conocimiento e iluminar con ellos la obtención de soluciones. Si cada uno de nosotros acometiera por sí mismo esa tarea, estaríamos abocados a lo imposible. Afortunadamente, somos eslabones en la gran cadena de una tradición cultural, y siendo nosotros mismos enanos, podemos apoyarnos sobre hombros de gigantes y: ¡oh, paradoja!, en ocasiones llegar a ver aquello que quizá ellos solo vislumbraron.

Albergamos la convicción de que más allá de la diversidad de las aproximaciones filosóficas, es posible reconocer en la cultura un decantado común de sabiduría que, trascendiendo el mero sentido común, se encuentra sin embargo en continuidad con aquello que hay de más verdadero en él. Es a esa sabiduría a la que apelamos, desarrollando los diversos temas, al alcance, eso esperamos, de un sentido común sano e instruido, más allá de las formulaciones específicas de escuela. Si en ocasiones apelamos a una tradición filosófica particular es por considerarla accesible y objetivamente convincente. Así y todo, el lector podrá encontrar dificultades para la comprensión propiamente filosófica de algunos conceptos. Nuestra experiencia en el aprendizaje de la filosofía nos enseña que estas dificultades suelen ser el mejor acicate para animarse a profundizar. Pedimos disculpas por las inevitables reiteraciones debidas a la recopilación de textos que fueron a veces redactados para circunstancias diversas. Sin embargo, lo que para los más avisados puede resultar odioso, para los más novatos puede ser pedagógico.

Los autores

INVITACIÓN A LA FILOSOFÍA

Sólo con el corazón se puede ver bien, lo esencial es invisible para los ojos.

Antoine de Saint Exupéry, El Principito

Disposiciones afectivas para el filosofar

Puede parecer extraño que en el primer capítulo de un libro de filosofía, pongamos como epígrafe inspirador una cita de un libro para niños. En realidad, El Principito no es solo para niños, y nos atreveríamos a decir, que más que para niños es un libro para adultos. Este pequeño libro se encuentra además preñado de grandes intuiciones filosóficas11. Y si bien es cierto que estas intuiciones no se encuentran en él sino en el estado de una filosofía implícita o incoada, su sentido suele ser tan primario y profundo que no deja de tener resonancias cognitivas y afectivas en la mayor parte de las personas.

Como la presente obra se dirige a profesionales de la salud en formación, que por lo general no han tenido un contacto continuado con la disciplina filosófica, nos ha parecido pertinente comenzar por hacer explícitas algunas de las implicancias filosóficas de El Principito, como una manera de aproximarse a la filosofía de una forma grata y más afín con la tendencia natural de la inteligencia humana.

Aprender filosofía es, en definitiva, hacerse como niño. Y hacerse como niño no significa transformarse en niño, sino más bien rescatar desde nuestro interior a ese niño que todos llevamos dentro. Más concretamente, debemos intentar recuperar una actitud que se encuentra en los niños de modo espontáneo, ingenuo, pero no por eso menos verdadera. No ciertamente recuperarla en ese estado infantil, sino que a través de un proceso lento, perseverante y disciplinado, establecerla en nosotros de una manera madura y consciente. Esta actitud es la que vemos reflejada en ese pensamiento del epígrafe. No porque la filosofía sea primariamente una actividad del corazón, sino porque requiere una disposición afectiva con respecto al conocer. Es por esa razón que, desde que esta actividad intelectual cristalizó de modo formal en la antigua Grecia, y se hizo consciente de sí misma, no se la llamó “sabiduría” (sophia), sino “amistad por la sabiduría” (philosophia). La filosofía, en consecuencia, que es una actividad de la inteligencia “en tensión máxima”, como diría el filósofo chileno Jorge Millas12, no prospera verdaderamente si no descansa sobre ciertas disposiciones afectivas. Estas son a las que nos invita El Principito.

El despertar de la inteligencia en el niño

Aristóteles decía que la inteligencia antes de haber pensado es, “como una tablilla donde todavía no hay nada escrito”13. Dicho de otro modo: en un principio el niño intelectualmente no sabe nada y todo lo tendrá que aprender. Esto se refiere obviamente al aprendizaje intelectual, porque es claro que el niño desde que nace está dotado de comportamientos instintivos que ya suponen conocimientos innatos de orden sensible.

Tendrá el niño que aprender a reconocer a su madre y a su padre, como tales y no solo de forma sensible. También el alimento que le agrada y le conviene, las cosas que lo rodean, las cosas que hay que evitar y aquellas a las que hay que tender. El niño tiene “todo por aprender”, pero no puede “aprenderlo todo”. Esto último en realidad tampoco lo sabe y llegará el día en que con resignación tendrá que descubrirlo.

De los muchos ambientes geográficos en los que habría podido nacer conocerá solo algunos; de los alimentos, conocerá sobre todo los propios de su grupo humano de origen; de las muchas vestimentas posibles, usará las de su “tribu”, y aprenderá su lengua materna de entre las innumerables lenguas maternas que un niño humano habría podido eventualmente aprender. Su inteligencia saldrá entonces desde ese estado inicial de mera potencialidad, y se especificará y especializará en ciertos órdenes de cosas, y no en otros: aprenderá esta lengua, vestirá de este modo, conocerá estas plantas, estos cerros y estas llanuras.

La inteligencia humana, en consecuencia, a medida que se actualiza, también se especifica, y al actualizarse y especificarse, se perfecciona. Junto con perfeccionarse, sin embargo, igual se acota: el que aprende guaraní de niño generalmente no aprende también francés, y el que habla chino como lengua materna no habla la multitud de otras lenguas posibles. De hecho, el niño guaraní, mientras no escuche hablar otras lenguas, pensará que la suya es la única posible, el suyo el único paisaje existente, la suya la única manera de comer. Junto con formarse y conformarse, la inteligencia humana se acota, y en cierto sentido el poseedor de esta inteligencia acotada se deforma. Se deforma porque mientras no conozca otros modos de vivir, pensará que el suyo es el único posible, y operará en función de esos límites, que son los que él está acostumbrado a ver, y no los que son posibles.

Antes de acotar su inteligencia, el niño hace afirmaciones o preguntas que nos desarman: “¿qué es lo que había antes del principio?” o “¿cómo supieron mis padres que yo me llamaba Cristóbal?”. Estos juicios nos desarman porque tienen una amplitud y una radicalidad a la cual nosotros nos hemos desacostumbrado; habituados como estamos a acotar –sin darnos cuenta–, el rango del operar de nuestra mente. Es difícil contestar a las preguntas de los niños, aportándoles lo que en su etapa mental necesitan, pero sin acotarles innecesariamente la profundidad y el campo de las respuestas posibles. Solo los muy sabios pueden contestar adecuadamente a los niños.

El proceso educativo y su equilibrio

La educación formal desarrolla, agudiza, fortalece el operar intelectual del niño. Ese desarrollo es algo bueno, es necesario e inevitable. Hay sin embargo en ello un riesgo: el de limitar, rigidizar, estrechar involuntariamente el campo posible de uso de la inteligencia. Atendiendo a un espectro acotado de objetos, se corre el riesgo de que los niños acaben por pensar que solo existe aquello acerca de lo cual ellos son capaces de pensar. Para que ello no ocurra, o que ocurra en menor proporción, la educación debe poder introducir los respectivos equilibrios o contrapesos.

El niño, junto con aprender ciertas cosas, debe asimismo tomar conciencia de las que ignora; peor que ignorar, es ignorar que se ignora. Si se conocen pocas cosas y se ignora que se ignoran otras muchas, se toma lo que se sabe por un absoluto. El problema es cuando se le da valor de absoluto a lo relativo. Hay por ejemplo cosas que tienen importancia absoluta y otras que únicamente la tienen de manera relativa. La justicia en la vida social, por ejemplo, es un valor de carácter absoluto, los modos de vivirla, relativos; relativos a las circunstancias históricas, geográficas, psicológicas y materiales de los pueblos. La educación debe permanentemente estar atenta a introducir las instancias adecuadas de relativización, a riesgo –de no hacerlo–, de engendrar absolutistas; y las instancias adecuadas de absolutización, a riesgo –de no hacerlo– de engendrar relativistas. Si se suprime lo absoluto, desaparece también lo relativo, y educar sin mostrar qué es absoluto y qué es relativo no es educar. La filosofía es máximamente ambiciosa, porque aspira a alcanzar conocimientos absolutos, desde los cuales se hace posible relativizar. “Dar a cada uno lo suyo”, expresa el carácter absoluto e inmodificable de la justicia. Qué sea exactamente lo suyo para cada persona y en cada una de sus circunstancias, será en ocasiones fácil y en ocasiones difícil de determinar. Lo que no cambia, y no es más fácil o más difícil, es saber lo que se quiere determinar. La veracidad en el lenguaje humano es asimismo un elemento esencial de la comunicación y la filosofía debe ser capaz de definirla. No obstante lo anterior, saber si fue o no veraz una tal comunicación no será siempre fácil de determinar. Tener la resolución, el coraje, la perseverancia para buscar el núcleo radical y absoluto que se encuentra en cosas relativas, exige rigor y flexibilidad, saber lo que se sabe y saber lo que se ignora.

Los profesionales, su potencia y su “estrechez mental”

Los profesionales de la salud llegamos a serlo luego de un largo período de instrucción formal: preescolar, escolar básica, escolar media, universitaria y profesional. En tanto que sujetos instruidos, somos mentalmente sofisticados. Somos capaces de captar con nuestra inteligencia dominios de la realidad que otros ni siquiera sospechan. Esto es bueno y necesario, pero igualmente tiene riesgos.

Si nuestra educación preescolar, escolar, universitaria y profesional no ha tenido las adecuadas instancias de contrapeso, hay cosas importantes de la vida que quizá no veamos, y no solo no las veamos, sino que, peor aún, no sepamos que no las vemos, y operamos entonces de hecho como si no existiesen. Y no las vemos porque no se aprenden en la educación formal, o porque nuestra educación formal no ha sido equilibrada. Es decir, se ha tratado de una instrucción que ha sido formativa en lo particular, pero tal vez deformante respecto de lo general o de lo fundamental. Y estar deformado con respecto a lo fundamental no es bueno, y en un profesional, peligroso.

El desarrollo actual de las ciencias naturales, sean estas físicas, químicas o biológicas, y de las ciencias humanas y sociales, ha alcanzado un grado tal de especialización, que el cultivo de cualquiera de ellas, con algún grado de profundidad, agudiza nuestra inteligencia en grado extremo. Esto nos permite discernir con facilidad en cada campo los fenómenos correspondientes a ese ámbito de realidad y a extraer de ellos su significación conceptual. Esta capacitación intelectual opera en nuestra inteligencia de modo análogo a como una lente de aumento operaría en el ámbito de la visión. Ahora bien, y continuando con la comparación, si luego de mirar por un tiempo al microscopio, para desentrañar la estructura oculta de un tejido, se nos solicita un rendimiento visual en el entorno habitual, tendremos que retirar nuestra vista del microscopio, y readaptarnos para mirar a la realidad de forma amplia –sin anteojos–, sin las restricciones que en este caso impondría inevitablemente la visión microscópica, esto es, estrechamiento del campo visual, imposibilidad de captar un objeto en su totalidad, pérdida de la visión de conjunto y de las relaciones que se establecen entre las cosas.

La formación profesional universitaria actual se basa de modo predominante en el estudio de las ciencias naturales experimentales y algo en el de las ciencias humanas y sociales, y muchas veces complementado con el aprendizaje de disciplinas administrativas y de gestión. Esta formación proporciona al profesional contemporáneo un desempeño asombroso en el orden técnico-científico y operativo. No obstante lo anterior, y debido justamente al desarrollo excepcional de capacidades puntuales, el ejercicio profesional exige también hoy, la capacidad de poder distanciarse de la visión específica y especializada para tener una visión integrativa y de conjunto. No basta con saber que un paciente tiene un cáncer pulmonar y saber que existe una multiplicidad de tratamientos posibles. Es necesario además saber que un paciente es una persona, que es miembro de una familia y de una comunidad, y que tiene sentimientos, proyectos, creencias, expectativas, derechos y deberes. Es decir, es necesario poder sustraerse por un momento a la visión acotada, para mirar a la realidad en la máxima amplitud que nos sea posible.

El experto y el sabio

El que sabe de lo puntual es el experto, el especialista o el perito. A la persona que es capaz de una mirada amplia de la realidad, en sus términos más generales, fundamentales e integrativos, se la reconoce como una persona sabia. Todos los seres humanos, enfrentados a sus decisiones más radicales, intentan, en la medida de sus posibilidades, una mirada que les permita tomar decisiones sabias. Cuando esa visión sapiencial de las cosas se intenta de manera rigurosa, crítica y disciplinada, estamos en el ámbito de la filosofía, y a los que la cultivan se los llama filósofos, es decir, “amigos de la sabiduría”.

La mirada filosófica, en consecuencia, es connatural a los seres humanos, y todos en alguna medida la ejercitamos, aunque solo sea a la hora de ordenar los aspectos más decisivos de nuestra existencia. La complejidad y la especialización de la vida moderna exigen cada vez más instancias de ordenación, las que son en definitiva instancias filosóficas. Sin sabiduría, la especificidad del saber y del hacer, con la potencialidad de bien o de mal que de él deriva, se convierte en peligrosa. Aprehender las cosas de un modo más integrativo y profundo no garantiza el poder resolverlas, y a veces hace surgir nuevas y mayores dificultades. No obstante, la cuestión fundamental que se nos pide como seres humanos no es vivir fácil o difícil, sino vivir de un modo inteligente, y se vive y se actúa de forma más inteligente cuando se aprehende la realidad de manera amplia y completa.