Кембриджское руководство по схема-терапии

Введение

Работая вместе с Аароном Беком над созданием доказательной базы для когнитивной терапии, Джеффри Янг с самого начала активно и последовательно стремился утвердить схема-терапию в качестве эмпирически подтверждаемой теории. Исследования в области схема-терапии получили новый импульс в конце 1990-х – начале 2000-х годов, когда группа голландских исследователей под руководством Арно Арнца совместно с Янгом провела первое из нескольких клинических исследований эффективности схема-терапии при пограничном расстройстве личности (ПРЛ). За последние 20 лет объем исследований значительно вырос; по нашим оценкам, в настоящее время существуют сотни эмпирических исследований, которые поддерживают различные аспекты модели схема-терапии и изучают ее эффективность; наиболее важные из них обобщены в этой главе.

Исследования, подтверждающие концептуальную модель схема-терапии

Когда Янг, Клоско и Вайшаар [1] выделили пять базовых эмоциональных потребностей, которые они считали универсальными (см. главу 1), они признали, что список потребностей был составлен на основе существующей теории и клинических наблюдений, но на тот момент имел ограниченную эмпирическую поддержку. С тех пор был проведен многофакторный анализ различных версий опросника схем Янга (YSQ), который косвенно подтверждает основную модель схема-терапии; если ранние дезадаптивные схемы (РДС) возникают из основного набора неудовлетворенных эмоциональных потребностей, то РДС, которые, как предполагается, являются результатом общей неудовлетворенной потребности, должны лучше сочетаться между собой, чем схемы из разных доменов (связанные с разными неудовлетворенными потребностями). Например, РДС, возникающие в результате нарушения и лишения привязанности в домене нарушения связи и отвержения: Покинутость, Эмоциональная депривация, Социальная отчужденность, Недоверие/ожидание жестокого обращения и Дефективность/стыд, – должны более тесно коррелировать друг с другом, чем РДС, возникающие в результате отсутствия границ, а именно Привилегированность/грандиозность и Недостаточность самоконтроля. В результате анализа главных компонентов и факторного анализа, проведенного в разных странах за последние 15 лет, были найдены различные оптимальные комбинации компонентов, но чаще подтверждалась четырехфакторная структура, которая стала рассматриваться как в большей степени теоретически согласованная, чем первоначальная пятидоменная классификация [2]. Таким образом, в настоящее время наиболее предпочтительная систематизация неудовлетворенных потребностей, возникающих в результате неадекватного родительского воспитания, включает в себя нарушение связи и отвержение, нарушение автономии, избыточную ответственность и жесткие стандарты, а также нарушение границ. Однако исследования точного количества РДС и их факторной структуры продолжаются, и последние исследования подтверждают альтернативную четырехфакторную структуру [3], а некоторые авторы выступают за пятый домен, «эмоциональная дисрегуляция» [4]. На количество РДС и факторов, полученных с помощью YSQ, влияет использование краткой или полной формы опросника, выбор языкового варианта, а также то, является ли выборка преимущественно клинической или неклинической [4] и представлены ли пункты в случайном порядке или сгруппированы в соответствии с их предполагаемыми РДС [5]. Таким образом, закономерности корреляции между РДС являются одним из подтверждений идеи модели схема-терапии о том, что определенный тип фрустрации потребности будет иметь предсказуемые эффекты. Результаты факторного анализа относительно согласуются с моделью Янга, особенно в отношении РДС, связанных с нарушением привязанности и отвержением, но тем не менее достаточно сильно различаются в разных исследованиях, что, наряду с предложениями по изучению новых РДС [3], потребует дальнейших исследований для углубления нашего понимания взаимосвязи неудовлетворенных потребностей и РДС.

Хотя большая часть литературы по схема-терапии была сосредоточена на установлении взаимосвязи между дефицитом удовлетворения эмоциональных потребностей и негативными последствиями, возникающими в связи с этим, что вполне объяснимо, учитывая основную цель, заключающуюся в понимании тяжелой психопатологии, для полного доказательства существования потребностей необходимо продемонстрировать, что удовлетворение потребностей также приводит к психологическому благополучию. За последние 10 лет были разработаны показатели ранних адаптивных схем – позитивных аналогов РДС [6]. Недавно Луис, Дэвидсон, Локвуд и Вуд [7] провели подтверждающий факторный анализ опросника позитивных схем Янга (YPSQ) в разных культурах, который подтвердил наличие четырехфакторной структуры, зеркально отражающей структуру YSQ и состоящей из доменов «Связь и принятие», «Здоровая автономия и реализация», «Реалистичные стандарты и взаимность» и «Разумные ограничения».

В большинстве исследований, которые посвящены модели схема-терапии, использовались ретроспективные инструменты самоотчета с участием взрослых. Лонгитюдные исследования с участием детей позволили бы получить более убедительные доказательства роли неудовлетворенных базовых эмоциональных потребностей в развитии РДС. Недавно международная рабочая группа по схема-терапии [3] поддержала систематизацию потребностей Кэрол Двек [8], прямо признав, что более широкая литература по психологии развития предоставляет соответствующие доказательства существования основных психологических потребностей как они понимаются в схема-терапии.

Двек [8] организовала свою систематизацию потребностей таким образом, чтобы соединить разрозненные теоретические программы исследований и отразить последовательность возникновения различных потребностей в процессе раннего развития ребенка. Это расширяет точность и конкретность, с которой потребности обсуждались в литературе по схема-терапии до настоящего времени. Двек [8] утверждала, что существуют три основные потребности, которые проявляются при рождении или в самом раннем младенчестве: потребности в принятии, оптимальной предсказуемости и компетентности. Двек также выделила четыре «составные» потребности, возникающие из комбинаций базовых потребностей после более глубокого когнитивного развития: потребность в доверии (которая возникает из потребностей в принятии и предсказуемости), потребность в контроле (которая вырастает из потребностей в компетентности и предсказуемости), потребность в самоуважении или статусе (которая вырастает из потребностей в принятии и компетентности) и потребность в согласии с собой (стабильное и целостное ощущение себя, возникающее из контроля за удовлетворением всех других потребностей). Большая часть доказательств, которые приводит Двек [8] в поддержку существования этих базовых потребностей, состоит из наблюдений, что стимулы, на которые младенцы обращают наибольшее внимание и чему легче всего обучаются, соответствуют врожденным склонностям людей к формированию привязанностей, изучению причинно-следственных связей и воздействия на окружающую среду.

Самое четкое соответствие между списком потребностей Двек и Янга – это потребность в принятии по Двек, которая во многом совпадает с потребностью по Янгу и его коллегами [1] в надежной привязанности, которая удовлетворяется, когда осуществляющие воспитание взрослые обеспечивают принятие, предсказуемость и доверие [3]. Обозначив эту потребность как «принятие», Двек увидела, что она пересекается с теми, которые другие называли «родственность» [9], «принадлежность» [10], «привязанность» [11, 12], «тепло и комфорт» [13], «привязанность» [14], «принадлежность» [15] и «любовь» [16]. В соответствии с системой Двек, потребности по Янгу разделяют периоды развития. Автономность, компетентность и чувство идентичности по Янгу включают в себя как базовую потребность в общении – формирование основных навыков поведения в мире, так и более развитое чувство личной самостоятельности и автономии, которое выражается в потребностях в контроле и в переживании собственной значимости и социального положения согласно модели Двек. Свобода по Янгу в выражении потребностей, мнений и эмоций пересекается с базовыми потребностями в компетентности и принятии, а также с более развитым чувством самоуважения/статуса в системе Двек. Потребность по Янгу в спонтанности и игре рассматривалась рабочей группой по схема-терапии как специфическое средство удовлетворения базовой потребности в компетентности по Двек. Потребности по Янгу в реалистичных границах и самоконтроле, как считалось, удовлетворяются потребностями в соревновательности, оптимальной предсказуемости по Двек (чтобы понять, как упорядоченно связаны события в мире) и контроле. Повторимся, что специалисты по схема-терапии считают, что базовые эмоциональные потребности по Янгу и др. полностью соответствуют списку потребностей, которые были предметом исследования в более широкой психологической литературе, которую мы сейчас рассмотрим.

Хотя Янг и его коллеги [1] не определили, чем «потребности» могут отличаться от других психологических конструктов, Баумейстер и Лири [10] дали широко распространенное определение потребностей:

a) легко вызывают эффект при любых условиях, кроме неблагоприятных;

б) имеют эмоциональные последствия;

в) направляют когнитивную обработку;

г) приводят к плохим последствиям (например, для здоровья или адаптации), когда им мешают;

д) вызывают поведение, ориентированное на достижение цели;

е) [являются] универсальными в смысле применимости ко всем людям;

ж) [не являются] производными от других мотивов;

з) влияют на широкий спектр поведения;

и) имеют последствия, выходящие за рамки непосредственного психологического функционирования.

Сложность исследования потребностей заключается в том, что потребности не могут быть продемонстрированы напрямую; они должны быть выведены из последствий, которые возникают в результате различных условий и поведения, направленных на удовлетворение гипотетических потребностей.

Необходимость принятия или надежной привязанности подтверждается исследованиями теории привязанности. Исследования «незнакомой ситуации», проведенные Эйнсворт и коллегами [11], позволили оценить различные последствия привязанности в зависимости от того, насколько хорошо воспитатели удовлетворяли потребности младенцев. В ходе этих исследований мать младенца на время оставляла его в новой комнате, полной игрушек, с незнакомым взрослым, а затем возвращалась. Период разлуки с матерью обычно вызывал стресс. Младенцы, которые были «надежно привязаны» к матери, искали утешения у нее по возвращении и после нескольких минут тесного телесного контакта успокаивались и были готовы возобновить исследование игрушек. Затем за матерями наблюдали у них дома. Матери младенцев с надежной привязанностью оказались более чуткими и отзывчивыми в общении со своими детьми; они быстрее брали их на руки, когда те плакали; обращались со своими детьми нежно и осторожно и дольше, чем родители детей без надежной привязанности; они быстрее кормили своих детей, когда те проявляли признаки голода, и продолжали кормить до тех пор, пока ребенок не насыщался. Такой стиль родительского воспитания получил название «чуткое родительство». В отличие от младенцев, чьи матери дают меньше тепла и утешительного физического контакта, меньше выражают эмоции и не спешат проявлять заботу в ответ на сигналы младенца, младенцы с надежной привязанностью процветают, в большей степени склонны исследовать, общаться, проявляют больше положительных эмоций и меньше фрустрации. Чуткость воспитателя, измеряемая проспективно или параллельно [17], показала небольшое или среднее влияние на привязанность детей в дошкольном возрасте.

Отображение потребности в разумных ограничениях в более широкой психологической литературе становится все более сложной задачей. Хотя широко распространено мнение, что авторитетное воспитание ассоциируется с большим благополучием детей и подростков по сравнению с авторитарным воспитанием [18], компоненты эффективного установления ограничений в рамках авторитетного воспитания часто концептуализируются непоследовательно или неточно [19]. Попустительство в воспитании, характеризующееся низким уровнем установления ограничений [20], в целом ассоциируется с худшими результатами для детей, чем авторитарное воспитание, включая более высокий уровень злоупотребления психоактивными веществами, плохое поведение в школе и более низкую вовлеченность в учебу [21]; тесное взаимодействие со сверстниками-правонарушителями и проявление связанных с этим симптомов в подростковом возрасте [22]; а также уход в академический отпуск, ухудшение самочувствия и усиление депрессивных симптомов у студентов колледжа [23]. С другой стороны, трехлетнее лонгитюдное исследование показало, что попустительское воспитание не связано с плохой адаптацией у пятиклассников, хотя авторы выразили озабоченность качеством измерения попустительства [24].

Тем не менее имеются достаточно убедительные данные, что установление ограничений, если оно не ставит под угрозу удовлетворение других базовых эмоциональных потребностей (например, принятия), связано с повышением благополучия в детстве. Грей и Стейнберг [25] обнаружили, что степень родительского контроля и установление ограничений оказывают средневысокое влияние на уменьшение количества поведенческих проблем у подростков (например, воровство, ношение оружия) и в большей степени связаны с количеством поведенческих проблем, чем предоставление автономии или принятие. В литературе, посвященной теории самоопределения, установление ограничений является частью обеспечения родителями структуры: обучение детей тому, как их действия влияют на результаты (что в терминологии Двек было бы примером того, как родитель может способствовать удовлетворению потребности ребенка в оптимальной предсказуемости), посредством четких последовательных правил, указаний и ожиданий, а также четких, непротиворечивых последствий, зависящих от действий [26]. Дети, родители которых структурировали время, проводимое ими самостоятельно, чувствовали себя более компетентными и способными контролировать результаты в своей жизни [27]. Семиклассники и восьмиклассники, чьи родители больше внимания уделяли организации учебного процесса, считали, что они в большей степени контролируют свои успехи или неудачи в учебе, были в большей степени вовлечены в учебный процесс, компетентны и, согласно школьным отчетам, получали более высокие оценки [26]. Особенно важным представляется одновременное удовлетворение потребности детей в автономии и их потребности в реалистичных ограничениях. Когда родители пытались установить ограничения на общение детей с кем-либо, используя контролирующий способ, подростки чаще общались с девиантными сверстниками, чем в тех случаях, когда запрет был в форме, поддерживающей автономию [28].

Хотя потребности как тема психологических исследований со временем то входили в моду, то выходили из нее, накопились значительные данные в пользу существования нескольких психологических потребностей, особенно в принадлежности/надежной привязанности [29, 30], компетентности и автономии [19]. Как дезадаптивные, так и адаптивные схемы группируются в зависимости от того, обеспечивал ли ранний опыт связь, автономию и разумные пределы. Исследования продолжают изучать и уточнять, сколько психологических потребностей должно быть адекватно удовлетворено для обеспечения здорового психологического развития, но в качестве основы для разработки модели теории схем, по-видимому, существует достаточная поддержка наличия базовых психологических потребностей [31].

Ключевая гипотеза модели схема-терапии заключается в том, что РДС возникают в результате фрустрации базовых потребностей в детстве. Соответственно, Пилкингтон, Бишоп и Юнан [32] провели многократный метаанализ имеющихся исследований (k = 33), изучая связь между РДС и двумя типами неблагоприятных ситуаций в детстве: токсической фрустрацией потребностей и травмой или виктимизацией. Во всех исследованиях, кроме одного, неблагоприятные факторы детства измерялись с помощью ретроспективных самоотчетов взрослых, и примерно в трети исследований использовались клинические выборки. В соответствии с гипотезой Янга и Клоско [33] о том, что схема Эмоциональной депривации часто берет начало в недостаточной материнской заботе, самая сильная корреляция между формой неблагоприятных условий детства и РДС наблюдалась между материнским эмоциональным пренебрежением (которое в этих исследованиях выражалось в низких баллах в ответах на пункты опросника, измеряющие количество родительского тепла, интереса и внимания) и эмоциональной депривацией (r = 0,51, k = 9).

Можно было бы ожидать, что эмоциональное насилие – когда тебя высмеивают, оскорбляют, стыдят и «деструктивно» критикуют, будет наиболее сильно коррелировать с Дефективностью/стыдом и Недоверием/ожиданием жестокого обращения [33]. Однако Пилкингтон и др. [32] обнаружили, что эмоциональное насилие наиболее тесно связано с Эмоциональной депривацией (r = 0,44 [0,35, 0,51]), а также имеет умеренную корреляцию такой же силы (~0,3–0,35) с Недоверием/жестоким обращением, Социальной отчужденностью, Дефективностью/стыдом, Неуспешностью, Уязвимостью к физическому вреду и Подчинением. Было также удивительно обнаружить, что корреляции между другими типами жестокого обращения и РДС Недоверия/жестокого обращения были не выше: r = 0,25 (0,14, 0,35) для физического насилия и r = 0,25 (0,13, 0,38) для сексуального насилия. Также, что несколько удивительно, схемой, наиболее связанной с сексуальным и физическим насилием, оказалась Социальная отчужденность. В целом значимой была примерно половина корреляций между исследованиями. Лишь схема Привилегированности/грандиозности не была связана с токсической фрустрацией потребностей или травматизацией, что соответствует гипотезе Янга и Клоско [33] о том, что Привилегированность/грандиозность являются результатом чрезмерного потакания желаниям или недостаточного установления границ и обучения толерантности к разочарованиям и контролю импульсов. Установление эмпирической связи между неудовлетворенными потребностями и РДС – сложная задача, и рассказы о прошлом не являются идеальной методикой для проверки этих гипотез. Также обнаружена значительная неоднородность результатов метаанализа, что позволяет предположить наличие нескольких аспектов, не учтенных модераторами. Этот массив исследований подтверждает главный постулат теории схема-терапии: нарушение базовых потребностей в детстве (детские невзгоды) усиливает большинство РДС, хотя характер взаимосвязи между конкретными потребностями и конкретными РДС не всегда соответствует прогнозам.

Модель схема-терапии предсказывает, что влияние неудовлетворенных в детстве потребностей на последующую психопатологию должно быть опосредовано дезадаптивными схемами или режимами. Мертенс, Йилмаз и Лоббестаэль [34] нашли частичное подтверждение этой идеи. В их исследовании различных типов неблагоприятных факторов было установлено, что только эмоциональное насилие оказывало влияние на расстройство личности, которое было опосредовано режимами схем. Влияние эмоционального насилия на выраженность симптомов ПРЛ было опосредовано детскими режимами и стратегиями совладания. Влияние эмоционального насилия на выраженность антисоциального расстройства личности было опосредовано родительскими режимами, а влияние эмоционального насилия на выраженность избегающего и зависимого расстройств личности было опосредовано здоровыми режимами (Здоровый взрослый и Счастливый ребенок). Авторы интерпретировали эти взаимосвязи следующим образом: при ПРЛ эмоциональное насилие приводит к развитию уязвимых и гневных режимов и необходимости формирования дезадаптивных стратегий совладания.

В ТРЛ и ЗРЛ, чем сильнее здоровые режимы, тем менее интенсивны симптомы кластера С в ответ на эмоциональное насилие; а в АРЛ, чем более развит Требовательный критик, тем меньшее расстройство развивается в связи с эмоциональным насилием. Эти объяснения могут быть разумными, но требуют проверки. Следует отметить, что исследование было недостаточно мощным для выявления более сложных взаимосвязей, поэтому 14 режимов опросника режимов (SMI) пришлось свести только к четырем категориям. В более раннем исследовании, проведенном среди женщин, находящихся в заключении, в котором рассматривались РДС, ассоциации между неблагоприятными условиями детства и симптомами ПРЛ перестали быть значимыми при контроле схем Покинутости и Отвержения и Нарушения границ, что согласуется с идеей о том, что РДС опосредуют связь между неблагоприятными условиями детства и симптомами ПРЛ [35]. В другом месте было обнаружено, что режимы Карающего критика и Сердитого ребенка опосредуют влияние низкой родительской заботы в раннем возрасте на начало и большую продолжительность несуицидального самоповреждения у психиатрических пациентов [36]. Более теоретически предсказуемые взаимосвязи были получены на выборке подростков с депрессией [37]. Связь между эмоциональным насилием и тревожным возбуждением была опосредована схемой Уязвимости, связанной с угрозой, в то время как влияние эмоционального насилия на ангедоническую депрессию было опосредовано РДС Самопожертвования и РДС Социальной отчужденности. Связь между физическим насилием и тревожным возбуждением также была обусловлена уязвимостью к вреду, но влияние физического насилия на ангедоническую депрессию было опосредовано эмоциональной депривацией. Таким образом, существует достаточно доказательств того, что различные формы неблагоприятных условий в детстве, отражающие неадекватное удовлетворение потребностей, ассоциируются с различными симптомами психопатологии, и часть этих отношений может быть последовательно объяснена одной или несколькими РДС или дезадаптивными режимами, хотя конкретные РДС или режимы могут значительно отличаться в разных исследованиях.