Кембриджское руководство по схема-терапии

Предостережения для специалистов, применяющих схема-терапию

Проведение исследований эффективности психотерапии – дорогостоящая и трудоемкая задача. Исследователи схема-терапии проявляют особый героизм, интенсивно работая с тяжелыми группами пациентов в течение длительного времени. Достигнутые результаты действительно обнадеживают, вселяют в клиницистов оптимизм и дают им направление для работы с клиентами, которые традиционно считались «резистентными к лечению». Несмотря на достигнутый прогресс, наш опыт показывает, что специалисты, осваивающие новые методы психотерапии, часто формируют нереалистичные ожидания – как в отношении себя, так и в отношении возможностей даже самых эффективных интервенций, применяемых лучшими терапевтами. Поэтому мы хотели бы обратить внимание на особенности литературы по схема-терапии, чтобы читатель мог скорректировать свои ожидания.

Если врачи не работают в специализированных учреждениях с жесткими критериями отбора пациентов, у них может не быть желания или возможности проводить тщательный отбор среди пациентов. Как описано здесь, в большинстве исследований эффективности схема-терапии – как и в большинстве исследований психотерапии – намеренно исключались люди с такими сопутствующими проблемами, как биполярное расстройство, психотическое расстройство, АРЛ, диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ), синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, требующих детоксикации. В исследовании Фаррелл и др. (2009) [78], несмотря на рандомизацию, в группе схема-терапии было меньше людей, у которых на начальном этапе были планы, шаги или попытка самоубийства. Если читатель собирается применить схема-терапию к клиенту, у которого есть одно или несколько из этих расстройств, возможно, не стоит ждать, что показатели улучшения будут такими же, как в опубликованных высококонтролируемых исследованиях. В работе Гизен-Блоо и др. [46] только 50,9 % людей, отобранных для исследования, были допущены к нему и приняли в нем участие. В исследовании Фаррелл и коллег [78] все участники должны были проходить еженедельную амбулаторную психотерапию в течение шести месяцев до включения в исследование и быть готовыми продолжать еженедельную терапию в течение еще восьми месяцев. Необходимы дальнейшие исследования эффективности схема-терапии при таких сложных проявлениях (в отличие от высококонтролируемых исследований эффективности), чтобы понять, насколько хорошо схема-терапия работает в повседневной клинической практике, где сопутствующая патология является нормой. По нашему опыту, клиницисты, только начинающие работать со схема-терапией, часто с энтузиазмом применяют этот новый подход к клиентам, которые почти не реагировали на предыдущие методы терапии. Хотя такой энтузиазм, вероятно, во многом полезен при работе с «трудными случаями», терапевты должны осознавать потенциальную ограниченность доказательной базы и соответствующим образом корректировать свои ожидания.

Доказательства того, что изменение схем и режимов опосредует улучшение психопатологии в результате схема-терапии

Якин и др. [79] изучили изменения частоты режимов в исследовании Бамелиса и коллег [62] и их связь с результатами. В обеих психотерапиях самоотчеты о повышении частоты режима Здорового взрослого и снижении частоты режимов Уязвимого ребенка, Импульсивного ребенка и Избегающего защитника проспективно предсказывали улучшение симптоматики расстройства личности. Увеличение частоты использования режима Здорового взрослого и уменьшение частоты использования режима Самовозвеличивателя предсказывали улучшение социального и профессионального функционирования. Схема-терапия была не более эффективной, чем психотерапия, ориентированная на прояснение, в изменении режимов Здорового взрослого, Уязвимого ребенка, Импульсивного ребенка и Избегающего защитника. Однако схема-терапия оказалась более эффективной, чем психотерапия, ориентированная на прояснение, в снижении частоты режима Самовозвеличивателя и, в свою очередь, в улучшении социального и профессионального функционирования. Важно отметить, что в то время как снижение частоты режима Уязвимого ребенка и увеличение частоты режима Здорового взрослого предсказывали в перспективе снижение патологии расстройств личности, снижение патологии не предсказывало в перспективе снижения частоты режима Уязвимого ребенка и увеличения частоты режима Здорового взрослого. Эти результаты позволяют предположить, что режимы являются потенциально важной целью терапии: уменьшение количества дезадаптивных режимов и увеличение количества адаптивных режимов приводит к уменьшению психопатологии, независимо от того, оптимизированы ли современные методы схема-терапии для изменения их частоты.

Данные, подтверждающие эффективность отдельных компонентов схема-терапии

В большом и продолжающем расти количестве исследований помимо схема-терапии, оценивается рескриптинг в воображении (ImRS) как самостоятельная интервенция при ряде заболеваний, включая ПТСР, депрессию, социальную тревожность, ОКР и дисморфическое расстройство. Метаанализ 19 таких исследований выявил значительное внутригрупповое влияние на симптомы основного расстройства после терапии (g = 1,22 [1,00, 1,43]) и еще больший – при последующем наблюдении, как правило, через 3 месяца (g = 1,79 [1,54, 2,03]) [80]. На тот момент только в пяти исследованиях использовалось контрольное условие (2 – лист ожидания, 3 – плацебо на внимание); однако и в этой группе исследований ImRS все еще давал большой межгрупповой эффект (g = 1,00 [0,27, 1,74]).

После проведения этого метаанализа на момент написания статьи по меньшей мере 28 других исследований количественно оценивали влияние ImRS на основные результаты; только шестнадцать из них были рандомизированными контролируемыми исследованиями, и только шесть из них проводились среди клинических групп населения. Результаты отражают большинство исследований, в которых специфические интервенции превосходят по величине эффект в контрольной группе пациентов, не получающих терапии или находящихся в листе ожидания, но дают эквивалентные изменения результатов по сравнению с реальными интервенциями. В последних исследованиях рескриптинга добросовестные интервенции обычно сравнивались либо с воздействием на воображение, либо с когнитивной реструктуризацией. Однако несмотря на то что рескриптинг может и не давать значительных изменений в результатах, есть некоторые свидетельства того, что он дает результаты через процессы, отличные от сравнительных интервенций. Например, при сравнении одной сессии рескриптинга и когнитивной реструктуризации, несмотря на отсутствие различий в показателях самоотчета, рескриптинг уникальным образом привел к снижению показателей вариабельности сердечного ритма [80]. Более того, в исследовании эффективности снижения частоты кошмаров и дистресса рескриптинг и экспозиция в воображении были одинаково эффективны, но опосредовались разными механизмами: рескриптинг оказывал половину своего эффекта через повышение контроля над содержанием кошмаров, тогда как экспозиция в воображении оказывала свое воздействие через повышение эмоциональной толерантности [81]. Наконец, Романо, Москович, Хупперт, Реймер и Москович [82] исследовали относительное влияние рескриптинга, экспозиции в воображении и поддерживающего консультирования на репрезентации в памяти события, на которое направлены эти интервенции, у людей с социальным тревожным расстройством. Описания воспоминаний были получены с помощью структурированных интервью через 1 неделю, 2 недели и 3 месяца после получения одной из трех интервенций. Было обнаружено, что рескриптинг улучшает воспоминания только о позитивных и нейтральных деталях события, в то время как экспозиция в воображении улучшает воспоминания как о позитивных, так и о негативных деталях события, а поддерживающее консультирование не влияет на детализацию воспоминаний. Кроме того, в конце каждой интервенции участников просили пересмотреть свои глубинные убеждения (прошедшие диагностику до применения интервенций); участники ImRS с большей вероятностью «обновили» свои убеждения (то есть сгенерировали новое более позитивное и/или реалистичное утверждение о себе или других). Исследователи продолжают работать над выяснением того, как именно работает рескриптинг [81], но появляющиеся данные свидетельствуют о том, что он оказывает выраженное воздействие, которое не является простым эффектом плацебо.

Особенно актуальным было крупное рандомизированное контролируемое исследование, в котором 155 человек с ПТСР, связанным с сексуальным насилием в детстве, сравнивали двенадцать 90-минутных сессий терапии десинсибилизации и переработки движением глаз и рескриптинга, проводимых дважды в неделю [83]. Оба метода привели к одинаково значительному улучшению первичного результата (симптомов ПТСР) через 8 недель (d = 1,7), которое сохранялось в течение 1 года наблюдения при очень низком отсеве (7,7 %). Наблюдалась незначительная тенденция к тому, что эффект от десинсибилизации наступал немного быстрее, и к превосходству рескриптинга в течение 1 года наблюдения, что позволяет предположить, что эти два метода переработки травмы имеют разные механизмы. В настоящее время проводится дальнейший анализ результатов этого исследования для сравнения механизмов изменений и предикторов улучшения. Судя по имеющимся на сегодняшний день данным, рескриптинг очень хорошо сочетается с общепринятыми методами терапии ПТСР (например, длительной экспозицией и десинсибилизацией и преработкой движением глаз).

Последнее исследование, на которое стоит обратить внимание, учитывая тяжесть симптомов и недостаточное количество доступных эмпирически подтвержденных интервенций для их терапии, – это серия случаев, описанных Паулик, Стил и Арнцем [84], для 12 пациентов с ПТСР, которые испытывали слуховые галлюцинации, тематически связанные с травматическими событиями. Участники получили терапию длительностью в 10 сессий, включающую 8 сессий рескриптинга в рамках обычной частной практики, и достигли значительного среднего снижения уровня дистресса и частоты голосовых расстройств, а также навязчивых мыслей о травме. Важно отметить, что большинство участников соответствовали диагностическим критериям психотического расстройства (например, шизофрении, шизоаффективного расстройства). Данное исследование предоставляет первые доказательства приемлемости и потенциальной эффективности рескриптинга для этой группы населения.

Доказательное сравнение рескриптинга, проводимого терапевтом vs проводимого клиентом

Одно из решений, с которым могут столкнуться схема-терапевты при проведении рескриптинга, заключается в том, просить ли клиента представить, что его нынешнее «я» вмешивается, чтобы защитить и успокоить его прошлое «я» в воспоминаниях, связанных со схемой, или представить, что в события вмешивается сторонний помощник, чтобы защитить его прошлое «я» (обзор см. в главе 8 «Стратегии исцеления схем (часть 3): экспериенциальные техники»). В настоящее время не существует исследований, в которых в качестве участников выступали бы клинические пациенты, но недавнее исследование аналогов может быть информативным. Студентам университета показывали травмирующий ролик, а затем в случайном порядке распределяли их по группам (1) переписывание образов-A, где их учили представлять себя вмешивающимися в события, чтобы лишить силы обидчика и спасти жертву в вызывающей отвращение сцене фильма; (2) переписывание образов-П, где их учили представлять другого человека, заслуживающего доверия, который вмешивается, чтобы лишить обидчика власти и помочь жертве; (3) повторное представление образов, где их просили вспомнить вызывающую отвращение сцену фильма; (4) контроль без интервенций. Оба условия переписывания образов были менее дистрессогенными, чем повторное представление вызывающей отвращение сцены фильма, причем пассивная форма (переписывание образов-П) была менее дистрессогенной, чем активная (переписывание образов-A); однако только условие переписывания образов-A было связано с увеличением позитивного аффекта [85]. Примечательно, что различий между условиями рескриптинга в уровне самоэффективности участников не было. В целом полученные результаты подтверждают практику схема-терапии, когда клиентов просят представить сторонних помощников в качестве первого шага ImRS, поскольку это более легкая задача, но также подтверждают дополнительную ценность передачи полномочий в упражнениях переписывания образов клиенту.

Частичным обоснованием использования работы со стульями вместо традиционных консультационных диалогов является усиление активации схем – мыслей и эмоций, что, в свою очередь, приводит к большему изменению схем как в эксплицитной, так и в имплицитной системе памяти [86]. Некоторую поддержку этим идеям оказали ранние небольшие рандомизированные исследования со студентами [87] и клиническими клиентами [88, 89], в которых исследование внутреннего конфликта с помощью диалогов на двух стульях привело к большей глубине чувств и смене точки зрения, чем при эмпатическом консультировании. Эмоциональная интенсивность также была ключевой темой опыта участников работы на стульях в недавнем качественном исследовании терапии, сфокусированной на сострадании [90]. При сравнении одной сессии диалога на двух стульях или другой стратегии КБТ были получены эквивалентные улучшения по первичным показателям (например, Коноли, Коноли, Макконнелл и Кимзи [91]), при этом дополнительные преимущества работы на стульях не совпадали. Например, Гринберг и Кларк [87] обнаружили, что диалог со стулом приводит к большему снижению амбивалентности, чем терапия решения проблем. Трахсел, Феррари и Холтфорт [92] не обнаружили различий в нерешительности, но обнаружили, что работа на стульях приводит к более высокой эмоциональной активации, как по собственным данным, так и по оценкам наблюдателей, чем выполнение задачи в квадрате принятия решений. По сравнению с рескриптингом существует меньше оценок работы на стульях как отдельной процедуры, и нам не известно ни одного метаанализа.

Еще одним источником доказательств эффективности работы со стульями являются исследования, посвященные эмоционально-фокусированной терапии (ЭФТ). Один из ключевых диалогов со стулом, используемых в ЭФТ, – это диалог между Критиком и Критикуемым «я». В ранних исследованиях было выявлено, что участники, разрешившие внутренние конфликты с помощью работы со стульями, демонстрировали «смягчение» критикующей части, которая перешла от чтения критикуемой частью нотаций к описанию своих собственных чувств и к разделению сходных по глубине переживаний, а затем к эмпатии, самосостраданию и обсуждению вопросов взаимопонимания [93]. Те, кто поборол свою нерешительность, добились большего прогресса в работе с мишенями терапии, чем те, кто этого не сделал [94]. В исследовании с несколькими базовыми линиями проведение диалогов между Критиком и Критикуемым на двух стульях в течение пяти сессий было связано с большими изменениями в симптомах тревоги и депрессии, чем базовая фаза [95]. В исследовании людей с большим депрессивным расстройством люди были рандомизированы на получение 16 недель процессуально-экспериенциальной терапии (ПЭT, предшественник эмоционально-фокусированной терапии, содержащий значительный объем работы на стульях) или КПТ [96]. В обеих группах наблюдались эквивалентные улучшения по всем показателям, за исключением того, что в группе ПЭТ в значительно большей степени снизилось число межличностных проблем.

Для клиентов с симптомами травмы, полученной в результате сексуального насилия в детстве, в ЭФТ часто используется диалог со стулом – между клиентом и обидчиком (пустым стулом). Клиента поощряют высказывать свои мысли и чувства о травматических событиях и их последствиях непосредственно обидчику. Гринберг и Малком [97] изучали тех, кто прошел курс ЭФТ для решения проблем жестокого обращения в детстве и/или межличностных проблем, и обнаружили, что клиенты, которые смогли выразить неудовлетворенные потребности через диалог со стулом, достигли большего снижения общей психопатологии и межличностных проблем, чем те, кто этого не сделал. Пайвио, Гарри, Чагигиоргис, Холл и Ралстон [98] сравнили две формы ЭФТ (M = 17 сессий); одна из них включала диалог на стульях «Обидчик – Конфронтация», а другая – устранение последствий травматических событий путем простого исследования чувств и смыслов клиента с помощью эмпатического консультирования. Между группами не было значительных различий в изменении симптомов травмы, но в группе, в которой проводилась работа на стульях в целях конфронтации с обидчиком (20 %), был более высокий уровень дропаутов, чем в группе, где проводилось только эмпатическое консультирование (7 %).

Значение этого исследования для схема-терапии, вероятно, невелико, учитывая, что использование диалогов со стулом в ЭФТ значительно отличается от их использования в схема-терапии. Тем не менее схема-терапевты могут быть уверены, что использование работы со стульями в качестве средства для достижения изменений получило по крайней мере некоторое эмпирическое подтверждение. Есть данные о том, что работа со стульями позволяет достичь большей эмоциональной активации, что и является ее целью в схема-терапии: обойти избегающие стратегии совладания. Как средство когнитивных изменений работа со стульями, похоже, эффективна по крайней мере в той же степени, что и более «рациональные» методы когнитивной реструктуризации. Эти первые исследования также позволяют предположить, что преимущества этого компонента не настолько велики, чтобы схема-терапевт чувствовал себя обязанным их использовать, хотя исследование Пайвио и коллег [98] дает некоторое предостережение относительно того, что существует риск слишком активного использования эмоциональной стимуляции. Следует отметить, что ни в одном из этих исследований не оценивались диагнозы расстройства личности по DSM. На сегодняшний день доказательства безопасности и эффективности работы со стульями в случаях тяжелых психических расстройств (например, ПРЛ) получены в результате оценки полных интегрированных курсов схема-терапии, а не отдельных схем.

Заключение

В этой главе мы постарались представить обзор исследований, которые на сегодняшний день подтверждают теорию и практику схема-терапии. Наиболее убедительные доказательства эффективности схема-терапии получены при лечении расстройств личности, особенно ПРЛ, однако существует предварительная поддержка ее использования при ряде других заболеваний, особенно если они не поддаются ТОС (например, расстройства пищевого поведения, рескриптинг при ПТСР). Мы надеемся, что рассмотренные здесь доказательства дадут схема-терапевтам уверенность в базовой теории и модели терапии, а также знания о тех состояниях, при которых схема-терапия оказалась наиболее полезной на сегодняшний день, и в то же время обеспечат реалистичные границы и ожидания для тех случаев, которые пока не очень хорошо представлены в доказательной базе.