Кембриджское руководство по схема-терапии

Определение того, на какие режимы приходится бо́льшая часть проблемных переживаний клиента, является, пожалуй, самой важной задачей диагностики в схема-терапии. Терапевт стремится ответить на два ключевых вопроса: (1) Какой режим/режимы доминирует в поведении клиента во время сессии? (2) Какие режимы вовлечены в проблемы клиента? Текущие режимы определяются с помощью трех основных источников информации: содержания речи (того, что говорит человек), невербальной коммуникации (например, тона голоса, выражения лица, позы и жестов) и контрпереноса (чувств и поведенческих побуждений, которые ответы клиента вызывают у терапевта). Примеры того, как могут проявляться эти режимы, представлены в табл. 3.1.

Определение ключевых проблемных зон

Определение конкретных и четких «ключевых проблемных зон» очень важно по крайней мере по трем причинам. Во-первых, они дают первые подсказки о том, какие схемы и/или режимы, скорее всего, являются проблемными для клиента. Во-вторых, четкий список проблем делает терапию более сфокусированной, позволяя избежать распространенной ошибки – многократного «тушения пожаров» без снижения частоты кризисов в долгосрочной перспективе.

Таблица 3.1. Диагностические вопросы, связанные с каждой схемой

* Предлагаемые дополнительные схемы/режимы и связанные с ними неудовлетворенные потребности основаны на недавних теоретических разработках Арнца и др. [13], Алберса и др. [33], Симпсон и Смита [34], и Эдвардса [35, 36].

Таблица 3.2. Общие ключевые проблемы при обработке схем, связанные с типичными моделями режимов

В-третьих, четкий список проблем определяет цели терапии, по которым можно судить об эффективности терапии. Определить, была ли терапия эффективной, можно только исходя из ее целей и задач. В табл. 3.2 приведены основные проблемные области, которые обычно проявляются у хронических и сложных клиентов, обращающихся за схема-терапией, а также категории схем и моделей, которые они обычно отражают. У большинства клиентов будет проявляться комбинация режимов в зависимости от индивидуальной концептуализации случая.

Диагностика в схема-терапии

В разных группах клиентов возникают разные трудности при диагностике. В ряде ситуаций клиент может быть недостаточно информирован, чтобы понять, в чем именно заключается проблема. В таких случаях постановка формального психиатрического диагноза (например, по DSM-5 или ICD-10) может помочь клиницисту получить информацию о тех областях, о которых клиенты с этим диагнозом, скорее всего, сообщают избыточно или недостаточно. Например, клиенты с пограничным расстройством личности часто дают подробное описание своих эмоциональных проблем, но нуждаются в более подробном руководстве по выявлению стратегий совладающего поведения, которые способствуют тому, что эмоциональные потребности остаются неудовлетворенными. И наоборот, клиенты с нарциссическим расстройством личности требуют от терапевта целенаправленных усилий, чтобы определить, в чем заключаются актуальные проблемы и каковы худшие опасения клиента, если его трудности останутся неизменными. При зависимостях и расстройствах пищевого поведения основное внимание должно быть уделено выявлению глубинных страданий и неудовлетворенных эмоциональных потребностей, которые вызывают стремление к компульсивному избеганию. Кроме того, поскольку в исследования эффективности обычно отбираются клиенты, подходящие под определенные диагностические категории, выявление клиента, который также подходит под эти категории, дает терапевту больше уверенности в том, что конкретный терапевтический подход или формат терапии, скорее всего, будет успешным. С другой стороны, многие клиенты сталкиваются со значительной стигматизацией, связанной либо с получением конкретного диагноза, либо с самим процессом «диагностирования». Мы утверждаем, что хотя формирование диагностического впечатления может помочь схема-терапевту, конечная полезность этой меры будет зависеть от клиента и его опыта, связанного с диагнозом. Схема-терапию можно описать как трансдиагностическую модель, которая работает с общими процессами (например, самокритикой, эмоциональной отстраненностью, избеганием), а не с диагностическими категориями как таковыми; таким образом, схема-терапию можно применять к клиентам, которые не стремятся к диагностике, но могут определить значимые проблемные области в качестве фокуса для терапии. Во вставке 3.1 представлен обзор первичной диагностической сессии в схема-терапии.

Вставка 3.1. Краткое содержание первичной диагностической сессии

Цели

• Установите терапевтическую связь.

• Исследуйте неудовлетворенные потребности, связанные с детским или подростковым опытом.

• Оцените степень выраженности схем и режимов с помощью наблюдения за невербальным поведением, содержанием речи и контрпереносом, а также основываясь на результатах опросника.

• Исследуйте способность клиента описывать свой внутренний мир, включая эмоции, мысли и интероцептивный опыт.

• Ищите закономерности в проявлении симптомов с течением времени.

• Разработайте гипотезы относительно доминирующих режимов клиента и динамики между режимами.

• Оцените силу режима Здорового взрослого клиента. Насколько сострадателен он к себе? В какой степени он способен брать на себя ответственность за свои решения и повседневную жизнь, регулировать свои эмоции?

• Оцените применимость схема-терапии.

Терапевтическая позиция

• Теплота, присутствие и сонастройка.

• Сострадательная позиция, основанная на настройке на клиента: насколько он сострадателен к себе? В какой степени он способен взять на себя ответственность за свои проблемы? Каков уровень зрительного контакта?

Основные темы для изучения

• Текущие проблемы (история и текущее проявление).

• Начните изучение истории развития клиента, семьи и образования в детстве и подростковом возрасте в связи с актуальными трудностями, уделяя особое внимание нарушениям привязанности. Исследуйте отношения со значимыми взрослыми в детстве и в последующем периоде.

• Почему пациент хочет пройти терапию: причины (и страхи), побудившие его обратиться за помощью в данный момент.

• Предыдущий опыт терапии/лечения.

• Оценка риска (острое коморбидное расстройство или риск, требующий немедленной госпитализации?).

• Поинтересуйтесь личными целями терапии: над чем клиент хочет работать? Как вы узнаете, когда это будет достигнуто? Постарайтесь связать цели с конкретными изменениями в поведении.

• Попросите об обратной связи: в конце сессии уточните эмоциональную реакцию клиента на вас (терапевта) и на сессию в целом.

• Проясните свое (терапевта) понимание трудностей клиента на данный момент и попросите дать обратную связь с точки зрения того, соответствует ли это опыту клиента.

• Уточните, чего клиент может ожидать в течение периода диагностики и сколько времени это может занять (то есть сколько сессий).

• Определите факторы, которые могут ограничить эффективность терапии или потребовать некоторой корректировки, такие как уровень интеллекта, острый психоз или нейроотличие (включая СДВГ, расстройства аутистического спектра).

• Дайте возможность рассказать о предыдущем опыте терапии.

• Дайте опросники и подготовьте литературу по теме в качестве домашнего задания.

• Начните процесс концептуализации и подбор наиболее подходящего формата терапии: краткосрочного; долгосрочного; группового/индивидуального?

Структура первичной диагностической сессии

Цели первичной диагностической сессии. Первая сессия может занять до 90 минут, ее цель – начать формирование терапевтической связи и одновременно получить предварительное представление о трудностях клиента. Мы предлагаем клиенту описать своими словами и с его точки зрения основные проблемы и причины, по которым он обратился за помощью. В процессе рассказа клиентом своей истории цель терапевта – углубить понимание проблем и определить, «что произошло» (или не произошло) в раннем возрасте клиента, что способствовало развитию его текущих трудностей. Терапевт исследует, какие потребности, возможно, не были удовлетворены в течение жизни клиента. На протяжении всей работы терапевт оценивает степень, в которой клиент может описать свой внутренний опыт, включая эмоции, мысли и интероцептивные ощущения. На этой ранней стадии терапевт не дает корректирующих советов или предложений, поскольку клиент может воспринять это как обесценивание. Это особенно актуально для клиентов, чье детство характеризовалось обесцениванием или формальной поддержкой, общими советами и пустыми заверениями. Вместо этого терапевт фокусируется, насколько это возможно, на переживаниях клиента и эмоциональном присутствии и внимании. Наличие и степень выраженности схем и режимов оценивается с помощью обобщения информации, полученной из многочисленных источников, включая инструменты самонаблюдения, наблюдение за невербальным поведением, языком (содержанием), контрпереносом, сопоставления данных опросников и упражнений на воображение. В итоге эта информация будет отражена в концептуализации терапевтического случая или карте режимов, отражающей гипотезы о доминирующих режимах клиента и динамике между режимами.

Первая сессия

Терапевтическая позиция: эмоциональное присутствие и совместная регуляция. Пока клиент рассказывает свою историю, схема-терапевт старается эмоционально присутствовать и поддерживать клиента, насколько это возможно.

Эмоциональное присутствие требует, чтобы терапевт находился в сосредоточенном состоянии, осознавая свои собственные переживания, чтобы он мог «быть с клиентом», не будучи затопленным своими собственными – или клиента – эмоциональными реакциями. Дэн Сигел использует аббревиатуру ЛОПЛ для описания составляющих эмоционального присутствия: любопытство, открытость, принятие и любовь [1]. Терапевт является надежным слушателем всего, что клиенту нужно выразить. Терапевт остается «с клиентом», когда тот переживает все, что он испытывает, включая то, что часто кажется эмоциональным затоплением. Вместо того чтобы давать советы на этой ранней стадии, схема-терапевт стремится к тому, чтобы клиент с самой первой сессии почувствовал себя настроенным на удовлетворение своих потребностей. Чтобы настроиться на клиента, терапевт должен быть готов испытать чувство уязвимости, чтобы его эмоции вошли в резонанс с переживаниями клиента. В схема-терапии сонастройка – это не просто выслушивание и обобщение/перефразирование с целью показать, что мы понимаем, – это глубокое слушание и демонстрация того, что нам действительно небезразличны внутренние реакции и переживания клиента; мы хотим, чтобы клиент ощутил, что его чувствуют и видят. Как можно чаще терапевт должен замедлять интервью, например: «Я действительно хочу это понять… можем мы немного притормозить, расскажите, что за опыт это был для вас?» Терапевт излучает теплоту, во взгляде и тоне голоса проявляются сочувствие и забота. Терапевт стремится частично воссоздать отношения связи матери и младенца – «стабильную основу», обеспечивающую эмоциональную совместную регуляцию для клиента, когда он осознает и описывает сложные психологические переживания (см. главу 6 «Стратегии исцеления схем (часть 1): ограниченное родительство»). Терапевтические отношения обеспечивают достаточную эмоциональную безопасность, чтобы клиент мог выходить в мир и продолжать свое эмоциональное развитие, учась выражать себя и устанавливая подлинные связи с другими людьми. Эмоциональная регуляция и стабильность обеспечиваются и усваиваются в процессе исследования и выражения клиентом своих эмоций в присутствии терапевта, который остается внимательным, спокойным и заботливым, а не в процессе обучения клиента навыкам регуляции. Подобно тому как ребенок учится регулировать свои эмоции в успокаивающем, внимательном присутствии родителя, наши клиенты могут научиться регулировать себя через подобный процесс (ограниченное родительство).

Связь прошлого и настоящего. Терапевт предварительно предполагает связь между текущими трудностями и ранним опытом, проверяя, насколько его гипотезы находят отклик у клиента. Этот процесс иллюстрируется во вставке 3.2.

Вставка 3.2. Пример из практики: установление связи между прошлым и настоящим в ходе диагностики

Мириам рассказала, что каждый раз, когда ее партнер опаздывал или не мог ответить на ее звонки, она испытывала сильную тревогу. В детстве ее мать часто угрожала Мириам, что она бросит ее, говоря ей, что она никогда не хотела детей, не хотела появления Мириам на свет и что та была для нее обузой. Когда Мириам рассказывала терапевту о панике, которая привела к ссоре с партнером на прошлой неделе, у терапевта родилась гипотеза.

Терапевт. Когда вы рассказываете о своей истории романтических отношений, какая-то часть внутри меня задается вопросом, может ли это быть связано с вашим детским опытом, когда ваша мама приходила и уходила, оставляя вас чувствовать себя одинокой и испуганной? И вот, когда ваш партнер опаздывает домой с работы, вы мысленно возвращаетесь в состояние маленькой девочки, чья мать угрожает ее бросить. Возможно, я слишком забегаю вперед, но когда вы описывали интенсивность чувства паники, которое вы испытывали, у меня возникла эта ассоциация… Насколько вы готовы с этим согласиться?

Исследование копинговых стратегий клиента. Расспрашивая клиента о его симптомах, импульсивном поведении и стратегиях совладания, мы должны определить, как они возникли в его детстве и как они связаны с лежащими в их основе схемами и режимами. Поведенческие паттерны и симптомы, обусловленные схемами и режимами, часто проявляются по-разному на протяжении жизни, поэтому терапевт не должен считать, что текущие стратегии совладания исчерпывают весь репертуар клиента, – важно спрашивать о способах преодоления трудностей и в другие периоды его жизни. Во вставке 3.3 приведены вопросы для диагностики стратегий совладания.

Мы также можем поинтересоваться, как другие члены семьи и друзья воспринимают проблемы клиента и какие советы он от них получает. Кроме того, мы должны выяснить, какое профессиональное лечение (если таковое имело место) он получал в прошлом и насколько оно было полезным.

Вставка 3.3. Пример из практики: исследование стратегий совладания на протяжении жизни клиента

Терапевт. Итак, похоже, что азартные игры – это один из способов, с помощью которого вы научились справляться с трудностями. Когда и как этот паттерн появился в вашей жизни? Сколько вам было лет, когда это началось? А как насчет более раннего периода вашей жизни, были ли в детстве какие-либо привычки отвлекаться как способ избежать трудных эмоций?

Распознавание и осмысление телесного опыта. По мере исследования опыта клиента важно также понять его опыт телесных ощущений – его интероцептивное чувство, связанное со схемами и режимами. К клинически значимым ощущениям могут относиться запахи, вкусовые ощущения, мышечное напряжение, «тяжесть», усталость, перепады температуры, тошнота или возбуждение. Мы можем спросить: «Когда сейчас вы описываете это событие, что вы замечаете в своем теле?» Ответы могут указывать на телесные переживания, связанные с режимами. Для клиентов, у которых мало опыта в обозначении своих эмоций или его вообще нет, это помогает развить эмоциональную грамотность; терапевт помогает клиенту разобраться в своих ощущениях, предлагая эмоциональные обозначения, которые, скорее всего, соответствуют его опыту. По словам Дэна Сигела [2], «назови это, чтобы приручить» относится к понятию, согласно которому выражение эмоций словами улучшает понимание эмоций и уменьшает их подавляющее воздействие. Во вставке 3.4 показано, как клиницист может помочь клиентам обозначить свои эмоции.

Вставка 3.4. Клинический пример выявления и маркировки эмоций во время диагностики

Клиентка. Ну… Я замечаю, что мое сердце учащенно бьется, а грудная клетка напряжена, как будто я не могу отдышаться. У меня перехватывает горло. Перед глазами все расплывается.

Терапевт. Не могли бы вы попробовать закрыть глаза, сосредоточиться на этих ощущениях и просто обратить внимание на первое возникающее изображение или слово? Интересно, может ли это быть чувство тревоги… оно находит у вас отклик? Или это может быть страх или беспокойство? Или есть другое подходящее слово еще лучше? Или, наоборот, некоторым людям проще использовать цвета… Если бы у этих ощущений был цвет, какой бы он был?

Оцените силу здорового взрослого «я» клиента. С первой сессии мы начинаем оценивать силу Здорового взрослого «я» клиента. Способности Здорового взрослого включают в себя способность проявлять сострадание к собственной уязвимости и страданиям, а также заботиться о себе. Многие клиенты имеют высокофункциональные способы совладания, которые маскируют тот факт, что на самом деле их режим Здорового взрослого очень слабо развит, – то, что ДПТ-терапевты называют «кажущейся компетентностью» [3]. Отстраненный защитник, Гиперконтролер, Самовозвеличиватель и Покорный капитулянт могут внешне выполнять функции Здорового взрослого, но под ними скрывается очень мало самосострадания. Лакмусовой бумажкой для определения силы сострадания Здорового взрослого является упражнение «Ребенок на улице» [4], в котором клиента просят представить себя подходящим к ребенку, которого он увидел плачущим на улице. По мере приближения к ребенку он отмечает свои реакции, эмоции и побуждения. Затем ему дают понять, что ребенок – это его собственный внутренний Уязвимый ребенок. Клиента просят обратить внимание на то, остаются ли его реакции прежними или меняются, когда он осознает, что ребенок – это он сам.

Обсудите предыдущие терапевтические отношения. Предоставление клиенту возможности поговорить и/или пожаловаться на предыдущих терапевтов также важно на этапе диагностики, которая может дать некоторое представление о триггерах схем клиента (например, повышенная чувствительность к чувству непонимания, обесценивания). Это может помочь терапевту предвидеть потенциальные терапевтические разрывы, связанные с активацией схем клиента. Например, клиенты с ПРЛ могли выработать привычку смотреть на терапевта как на «спасателя» в начале отношений, а затем почувствовать себя брошенными, когда он оказался вне доступа из-за болезни или длительного отпуска. Мириам рассказала о нескольких предыдущих терапевтах, которые прекращали терапию раньше, чем она была «готова» ее завершить. Она умоляла их продолжить с ней работу и злилась, когда терапия заканчивалась. Она также рассказала, что чувствовала тревогу, когда терапевты уезжали в отпуск, и пыталась нанять нескольких терапевтов, чтобы они поддерживали ее все сразу. Это было явным признаком, что в терапевтической обстановке активизировалась ее схема Покинутости, и давало сигнал схема-терапевту с самого начала сосредоточиться на влиянии этой схемы на терапию.

Опросники. Опросники можно раздать в конце первой сессии. Однако в случае клиентов, у которых сильно выражены гиперкомпенсаторные режимы, стоит либо подождать с заполнением опросников, либо попросить заполнить их снова через 8–10 недель терапии, когда клиент проявит некоторую уязвимость и страдания, скрывающиеся за его привычными способами совладания. Список предлагаемых опросников приведен в разделе «Опросники для схема-терапии».

Логистические вопросы. На первой сессии проясняются важные аспекты терапевтических отношений, в том числе длительность терапии (продолжительность сессий), условия оплаты (если требуется) и политика отмены, а также подписывается контракт об информированном согласии. Клиенту предлагается задать все интересующие его вопросы по терапевтическому контракту. Разъяснение предполагаемой продолжительности, фаз и формата терапии постепенно вводится к концу периода диагностики, когда терапевт разработает четкую концептуализацию случая и план терапии.

Концептуализация режимов на основе информации о процессе взаимодействия и контрпереноса. В зависимости от того, какие из режимов клиента активны или находятся на «переднем плане» в ходе диагностической сессии, терапевту необходимо соответствующим образом скорректировать содержание интервью. Например, клиент с избегающим (например, режим Отстраненного защитника) или гиперкомпенсаторным (Самовозвеличиватель, Гиперконтролер) стилем отношений с окружающими может обсуждать историю жестокого обращения или пренебрежения в отстраненной манере, когда его эмоциональная реакция становится не связанной с его повествованием. Он может не придавать значения ранним привязанностям или потерям или описывать свое детство как «прекрасное» или «замечательное». Человек может даже идеализировать свое детство или минимизировать влияние ранних неудовлетворенных потребностей, не будучи в состоянии передать баланс позитивных и негативных переживаний. Терапевт также может заметить свою собственную реакцию контрпереноса в форме отстраненности или незаинтересованности по отношению к клиенту, в отличие от своего обычного отношения заинтересованности и эмпатии. Клиент в режиме Гиперконтролера может описывать свои переживания слишком подробно, фокусируясь на фактах событий, но игнорируя их эмоциональное воздействие. Реакцией контрпереноса со стороны терапевта может быть скука, разочарование или чувство бессилия. Клиент в режиме Покорного капитулянта может также минимизировать влияние событий детства, больше фокусируясь на потребностях других людей и негативном влиянии, которое он оказал на других, не оправдав их ожиданий или стремлений. В режиме капитуляции клиент может больше ориентироваться на потребности терапевта, говоря ему то, что, по его мнению, тот хочет услышать. Контрперенос вначале может включать позитивное чувство, связанное с ощущением того, что «мы на одной волне», а затем чувство застревания, когда терапевт замечает, что клиент «на словах» принимает участие в процессе, но не соединяется со своим Уязвимым ребенком. Терапевту необходимо оставаться настроенным на самораскрытие и поведение клиента во время сессии и руководствоваться постоянными вопросами: «В каком режиме это может происходить?» Во всех этих примерах копинговые режимы находятся на «переднем плане», доминируя в сознательном ви́дении мира клиентом, в то время как его детские режимы, скорее всего, находятся «на заднем плане», то есть информация, касающаяся его эмоционального опыта, менее доступна. Это дает терапевту информацию о том, насколько необходимы стратегии обхода копинговых режимов, чтобы добраться до скрытых детских режимов.

Оценка готовности клиента к схема-терапии. Важным компонентом диагностики схема-терапии является оценка готовности клиента к началу терапевтической работы. Многие клиенты переживают регулярные кризисы как основную часть своих трудностей с психическим здоровьем. Это не мешает им обращаться к терапии; более того, значительный период терапевтической работы будет посвящен эмоциональному сближению и стабилизации. Однако если нестабильность настолько велика, что клиент не может регулярно посещать сессии, ему может потребоваться подготовительная практическая поддержка или стабилизация перед началом схематической терапии. Клиентам с острыми коморбидными расстройствами, такими как тяжелая депрессия, злоупотребление психоактивными веществами, острый психоз и расстройства пищевого поведения, может потребоваться госпитализация для достижения достаточной стабильности, чтобы они могли начать курс амбулаторной схема-терапии. Необходимо также оценить риск, связанный с острой склонностью к суициду, уделив особое внимание ресурсам преодоления. В схема-терапии анализ ситуаций, провоцирующих мысли о самоубийстве или самоповреждении, особенно ценен для выяснения неудовлетворенных эмоциональных потребностей и связанных с ними режимов. Например, многие клиенты, испытывающие длительные трудности, сообщают о хронических суицидальных мыслях, которые могут представлять собой навязчивое воспроизведение внутренних представлений о неполноценности и наказуемости. В качестве альтернативы одной или нескольким функциям совладания может служить самоубийство или самоповреждение (например, избавление от стресса). Схема-терапевт должен изучить и сформулировать связи между схемами, режимами, склонностью к суициду и связанным с ними риском. Какие режимы могут быть причиной риска? Какие режимы хотят, чтобы клиент причинил себе вред? Это ценная информация для оценки риска, которая определит степень необходимости подключения терапии дополнительных служб поддержки психического здоровья, а также необходимость госпитализации и стабилизации состояния до начала терапии (например, в случае тяжелой депрессии и/или склонности к суициду). Другие терапевтические подходы (например, диалектическая поведенческая терапия, терапия принятия и ответственности) также могут быть интегрированы в процесс на начальном этапе терапии для усиления совладания и снижения риска [5] в рамках подготовки к проведению схема-терапии.