Философия душевного здоровья и психотерапия

* С латыни «пациент» (patiens) переводится как «страдающий», а «клиент» (cliens) – как «свободный человек, отдавшийся под покровительство патрона… постоянный покупатель, заказчик или лицо, пользующееся чьими-то услугами» [5]. Понятие «пациент» не идентично понятиям «больной» или

«пассивный».

Тем временем психологи и психотерапевты (за исключением клиницистов) во всех случаях называют пришедшего за помощью человека клиентом. Хотя должно было бы быть очевидным, что если человек пришел как заказчик за консультацией или коррекцией своих проблем, то он клиент: у него достаточно нормальное состояние, и он имеет достаточное представление о том, чего хочет. Ему не хватает некоторых деталей в процедурных вопросах (как этого достичь?). Специалист поможет ему «достроить картинку» и найти подходящие средства для осуществления цели. В процессе работы будут применены неглубокая аналитика, разъяснение и тренировка новых навыков, необходимых для достижения цели. Диагностика и методы работы специалиста будут прозрачны для клиента, а ответственность за достижение результатов распределится между ними вначале как 50/50, но по ходу работы ответственность клиента будет расти. Если же человек страдает, то он пациент, и ему нужна психотерапия. Он может быть как душевно (психически) больным человеком, так и не больным вовсе: от того, болен он или не болен, зависит специфика работы со страданием и подбор средств, но не сам факт – страдает человек или нет*. И здесь я считаю уместным, не навязывая своего профессионального видения, на первой же встрече вывести эти различия в осознавание человека, пришедшего за помощью: пусть он сам определится, страдает он или нет.

* В 50-х годах ХХ века американский психолог Карл Роджерс, один из представителей гуманистической психологии, основатель «центрированной на личности клиента» психотерапии, предложил называть пациентов клиентами. Это предложение он обосновал так: если врач вступает в глубоко личностный контакт с пациентом, то он видит в нем не больного, а клиента. Клиент – это тот, кто берет на себя ответственность за решение собственных проблем путем активизации творческого начала своего «я». Тогда специалист оперирует методами взаимодействия, адресованными здоровому человеку. Если же психотерапевт видит в пациенте больного, то это предполагает выбор методов воздействия. Поскольку именно 50-е годы стали временем больших достижений в области прав личности в Европе и Америке (и даже в СССР наступила оттепель, когда Первым секретарем ЦК КПСС стал Никита Хрущев), роджеровская модель клиент-центрированной психотерапии удачно «легла на время». Однако обращаю внимание читателя на подмену в понятии «пациент»: пациент – не больной, он страдающий. Не факт, что страдающий не берет на себя ответственность за собственные решения. Также не факт, что страдающий, якобы лишенный здорового взаимодействия «психотерапевт – пациент», находится под постоянным авторитарным воздействием врача. И тем более не факт, что у психотерапевта с пациентом нет контакта на глубоком личностном уровне. Проблема заключается в том, что, выступив против ортодоксальной психиатрии своего времени с ее порой бесчеловечными методами, Роджерс невольно способствовал деформации базовых для психотерапии понятий не только в латыни, но и в его родном английском языке.

Психотерапия серьезно отличается от консультирования и коррекции и в методологической части: причинно-следственные связи страдания столь витиевато устроены, что не всегда предполагают открытые для пациента методы работы. Часто уже на первом этапе занятий проанализированная специалистом информация показывает тяжелую картину страдания. Поэтому не всякий психотерапевт выводит ее полностью в осознавание, но длительно подготавливает условия для обретения пациентом устойчивости и силы. Частично скрытые от ума пациента средства работы специалиста создают базу изменений на уровнях тела и глубоких слоев ментальности. Но для выбора изменений нужны свободная воля пациента и осознание им изменившейся ситуации страдания. Так что руководимый этикой и пользой для пациента специалист может комбинировать «открытые» и «скрытые» методы внутри психотерапевтического процесса. Такой специалист в начале работы берет примерно до 70% ответственности на себя; по мере появления изменений у пациента методы его работы становятся открытыми, и акцент в ответственности существенно сдвигается в сторону пациента. Впрочем, не исключаю, что моя позиция может восприниматься как «старообрядческая» в отношении не только методологии, но и понятийно языковой реальности. Однако психотерапия прежде всего оперирует словом, и здесь нужна точность в понимании и формулировках. Из практики знаю: настроенный воспринимать клиента как пациента специалист так его и описывает, чем искусственно «утяжеляет» проблему и приписывает ей страдальческий уровень. Такой специалист рискует «загнать» здорового человека в болезнь. Настроенный воспринимать пациента как клиента специалист так его и описывает: поэтому не видит страдания, не обучается с ним работать и не приносит должной пользы человеку.

Вернемся теперь к первому вопросу – о различиях между психиатрами, психотерапевтами и психологами. Итак, психиатр – это медик по образованию, уже на последнем курсе мединститута решивший специализироваться на психической патологии, описанной в Большой и Малой психиатрии. К таким патологиям относятся шизофрении, психотические состояния (галлюцинации, бред и пр.), маниакально-депрессивный психоз, истерия, пограничные расстройства личности, психопатии, психастения, алкоголизм, психоорганический синдром и др. Еще в первой четверти ХХ века большинство этих патологий* считались душевными болезнями разной этиологии и степени тяжести. Человек, страдавший ими, назывался душевнобольным, а психиатрическая больница носила имя «дом скорби». Но по мере внедрения научных знаний в психологию, в начале ХХ века, душе предпочли психику. Появилась возможность «измерить» некоторые психические процессы, а это означало «освобождение» науки от авторитета весьма неясной субстанции – души. Под руками оказывался перспективно «понятный» орган – мозг и его процессы – психические. Материалистический подход по его линейной логике должен был упростить задачи: излечение психической патологии зависит от успешного влияния на мозг – выправляются патологические психические процессы, производимые мозгом.

Медицина, занимающаяся организмом, и раньше отделяла в человеке материальное от нематериального, но врачи прошлого не отрицали наличия души. Со второй четверти ХХ века это положение изменилось в корне. К каким тяжелым последствиям привело это изменение отношения медицины к человеку, решать не материалистическим психологии и психиатрии. Так вот, психиатр может быть, а может и не быть психотерапевтом. В том случае, если он «чистый психиатр», в его задачи входит излечение психической (материальной) патологии медикаментами (чаще – ее ремиссия*). Контакт с пациентом предполагает лишь разъяснительно-успокоительные беседы, но ставка делается на изменения организменных процессов. Если же врач психиатр-психотерапевт, то к медикаментозному лечению он добавляет курс психотерапии. Тогда его работа становится существенно сложнее и длиннее: теперь он гораздо больше внимания обращает на больную (страдающую, болеющую) личность, воздействуя специальными словесными (вербальными) средствами. К старейшим, тысячелетним, методам вербально-энергетического воздействия относятся внушение, прямое или косвенное (суггестия), и гипноз [6]. Но в связи с тем, что за последние пятьдесят лет в области защиты прав человека были достигнуты серьезные успехи, это отразилось и на старых методах лечения. Внушение и гипноз теперь ограничены в применении в связи с пониманием: личность, подвергаемая таким воздействиям без ее на то сознательного согласия, не имеет свободы выбора, является безвольным «объектом воздействия».

* Патология – от греч. patos – «страдание, болезнь» и logos – «наука».

* Ремиссия – приостановление, затухание патологического процесса.

После мирового признания психоанализ и его дочерние и конкурентные теории прочно вошли в психиатрическую практику. Анализ и праксис почти окончательно вытеснили гипноз. Курс психотерапии стал занимать от нескольких месяцев до нескольких лет, а каждое занятие (индивидуальная или групповая сессия) – длиться не менее часа. Они базируются, как правило, на вербальных подходах и техниках, позволяющих психиатру и психотерапевту обращаться к «здоровой части» страдающей личности, побуждая ее разными способами к диалогу с «больной частью», выбору здоровья и своего роста. Причем «размеры» и особенности здоровой части не одинаковы у разных пациентов с различными душевными болезнями. Но именно от «размеров» и «качества» здоровой части и от компетентности врача зависит успешное лечение, длительность и прочность ремиссии или полное выздоровление. За пониманием сути процессов своего пациента психиатр-психотерапевт обращается к психологическим концепциям личности. Каждая из них по-своему описывает структуру личности, а причины и особенности ее патологического развития объясняет либо нарушениями взаимодействий между частями структуры личности, либо нарушениями внутри самих частей. Все фундаментальные парадигмы разработаны психиатрами-психотерапевтами и психологами клиницистами, исключение – Зигмунд Фрейд, который был неврологом. Само собой разумеется, что психиатр, психотерапевт должен разделять идею концепции и методы работы, предложенные разработчиками именно этой концепции. Самыми излюбленными для диагностики и лечения на Западе и у нас являются парадигмы клинического психоанализа, трансактного анализа, гештальт-анализа / психотерапии, арт-терапии, психодрамы, символ-драмы, эриксоновского гипноза и др. В последнее время некоторые молодые психиатры, психотерапевты избирательно включают в свою работу наиболее проверенные и безопасные (мягкие) методы телесно-ориентированной психотерапии: в основном предпочитают биосинтез (Дейвид Боаделла) и бодинамику (Лизбет Марчер).

Психологи, в отличие от психиатров, занимаются психологией и психическими процессами человека, нормальными или склонными к патологии. И хотя в переводе с греческого «психология» означает науку о душе, психологи начала ХХ, научного, века предпочли изучать рефлекторные основы поведения [7]. Позже материалистическое отношение к «незримым» явлениям стало диктовать логику экспериментов, направленных на измерение психических процессов и определение этимологии психологических явлений. Но это оказалось не так просто. Внимание, восприятие, память действительно экспериментально можно измерить в категориях объема, устойчивости, скорости и пластичности. Но уже мышление не поддается измерению – возможна лишь оценка его особенностей: конкретное, абстрактное, смешанное. Причем уровень развития мышления самого экспериментатора (в частности, его собственная способность к абстрактному мышлению) при оценке играет существенную роль. Поведение исследуется в аспекте его адаптивности к социуму, мотивов и целей социальной личности. Однако в лабораторных условиях можно исследовать лишь поведенческий стереотип, но невозможно смоделировать все разнообразие непредсказуемых жизненных ситуаций, вносящих порой в стереотип кардинальные изменения.

Что касается душевного процесса, его исследования и описания, то, по вышеизложенным причинам, он не попал в зону интереса научной психологии. От него пришлось отказаться, так как ни измерить, ни оценить его во время лабораторного исследования невозможно: он реализуется только в отношениях с людьми и миром, порождая либо добрые, либо злые плоды. А зло и добро не интересовало психологию ХХ века, поскольку она отошла от философии и этики. Юнга можно было в расчет не брать [8]. Как бы то ни было, в наши дни среди психологов встречаются и специалисты, занимающиеся психическими (измеряемыми) явлениями / процессами, и специалисты, дифференцирующие психическое явление / процесс от душевного и даже духовного.

Психолог – общее название профессии, внутри которой различаются квалификации: клинический психолог, психолог-консультант, психофизиолог, нейропсихолог, психолог – преподаватель психологии, социальный психолог, психолог-педагог, практический психолог. Как видно из названий квалификаций, одни психологи по диплому имеют право преподавать психологию, другие – заниматься психологическими процессами социума, а третьи – стыком психологии и педагогики. Причем нейропсихолог, к примеру, отличается от психолога примерно так же, как специалист определенного (узкого) профиля в медицине (например, гастроэнтеролог) от терапевта – специалиста широкого профиля, знающего организм в целом и оперирующего целостными представлениями о нем. В то же время психолог-консультант не имеет права работать в психиатрии и в других направлениях медицины, но это право есть у клинического психолога (прежнее название – медицинский психолог) и в последнее время – у нейропсихолога. Они помогают врачу диагностировать психологические и психические процессы пациентов, выявляя отсутствие / наличие патологии* или риск ее возникновения (нарушение восприятия, памяти, мышления, функциональной асимметрии мозга, поведения личности и пр.). Клинический психолог знает закономерности пограничных состояний и потому разбирается в перспективах их развития в патологию.

* Пограничные состояния (личности) – психопатологические состояния, или, в моей терминологии, выраженное душевное нездоровье. Я предлагаю рассматривать их как состояния потенциального перехода: либо от душевного нездоровья в сторону душевной болезни, либо от душевного нездоровья в сторону душевного здоровья. Традиционно к пограничным состояниям относят невроз, психопатию, некоторые реактивные состояния и пр. Пограничное состояние – область Малой психиатрии.

Это позволяет подбирать адекватные методы исследования и взаимодействия с пациентом. Однако и у нас, и на Западе по должности клинический психолог может осуществлять коррекцию психологических и некоторых психических процессов, но не имеет права вести психотерапию. Психокоррекция – более поверхностный уровень работы с человеком, чем психотерапия, и по средствам, и по длительности, и по результатам. Психокоррекция предназначена не для глубокого изменения личности, но только для исправления некоторых ее затруднений, как правило, в поведении и процессах социального / межличностного взаимодействия (реже – проблем внимания, памяти и мышления). Для того чтобы лучше разбираться в психологии и иметь право вести работу с клиентом в границах западной психотерапии, психологи «добирают» специализации – обучающие психотерапевтические программы, расширяющие диапазон их знаний и навыков. К примеру, психолог-консультант, по своему основному диплому имеющий право только на консультации, после прохождения специальных курсов дополнительного обучения и получения соответствующего диплома может вести гештальт-терапию, телесноориентированную психотерапию, эриксоновский гипноз, НЛП, танатотерапию, арт-терапию, символи психодраматическую терапию и др.