История отечественной психиатрии. В одном томе

Глава 9. Психиатрическая помощь детям[158]

До последних десятилетий XIX столетия в России психиатрическая помощь детям фактически отсутствовала, хотя первое заведение для слабоумных и больных эпилепсией детей было основано еще в 1854 г. доктором Платцем в Риге (частная лечебница на 30 пациентов)[159].

Большое впечатление в середине XIX в. произвела на русскую общественность статья критика-публициста Н.А. Добролюбова «Ученики с медленным пониманием»[160], в которой он осуждал бездушное отношение учителей к отстающим ученикам, практику наклеивания ярлыков «неспособный», «безнадежный» и т. д. От учителей он требовал всестороннего исследования ученика, выявления причин его отставания.

В 1863 г. по инициативе Главного управления военно-учебными заведениями был разработан план создания в России обширной сети заведений «для отсталых» – попытка, значительно опередившая создание вспомогательных школ в Западной Европе[161]. Для педагогического руководства Главным управлением военно-учебных заведений были приглашены такие выдающиеся педагоги, как Н. Бунаков, В. Водовозов, К. Сент-Илер, К.Д. Ушинский, Ф.Ф. Эрисман. Главное управление издавало с 1864 г. «Педагогические сборники», редакторами которых были Н.X. Вессель и А.Н. Остроградский. В 1865 г. при всех военных гимназиях были устроены особые «повторительные классы» для неуспевающих, где восполнялись пробелы не только предшествующего класса, но и по всему пройденному курсу. В 1867 г. неуспевающие всех военных учебных заведений были распределены по особым прогимназиям, созданным в Петербурге, Москве, Пскове, Ярославле, Перми, Елизаветграде, Оренбурге, Омске. В 80-х годах XIX в. прогимназии были закрыты, а военные гимназии превращены в кадетские корпуса.

В 1868 г. Управлением военно-учебных заведений, кроме прогимназий для отстающих, была учреждена в Вольске на Волге особая военная прогимназия, в которую вместо увольнения переводили всех провинившихся и не подчиняющихся дисциплине учеников других военных гимназий. Вольская гимназия прославилась строгостью режима. Профессор И.А. Сикорский обследовал ее учеников и в 1882 г. на IV Международном съезде по гигиене на основании собранных материалов указал на необходимость не только строгости в воспитании, но и учета психопатологических особенностей детей[162].

До 80-х годов XIX в. дети и подростки, у которых наблюдались отклонения в развитии нервно-психической сферы, а также элементы умственной отсталости, нередко связанные с явлениями социальной запущенности, почти не привлекали внимания психиатров. В 1886 г. В.И. Яковенко писал: «К сожалению, вопрос о душевнобольных вовсе не замечает вопроса о детях, и их интересы забыты»[163]. По его словам, лишь в больнице Св. Пантелеймона вблизи Петербурга Городской думой было создано «единственное в стране небольшое отделение для идиотов». Автор полагал, что предстоящий съезд психиатров «не пройдет молчанием вопрос о душевнобольных детях».

На одном из заседаний I Съезда отечественных психиатров (1887 г.) с сообщением «О способах и целях воспитания болезненных и отсталых в душевном развитии детей. Средства их обеспечения в будущем» выступил И.В. Маляревский[164]. Он подробно остановился на собственном опыте работы с психически больными и умственно отсталыми детьми в специальном учреждении. В обсуждении доклада приняли участие Н.Н. Баженов, П.Я. Розенбах и Б.С. Грейденберг.

Деятельность И.В. Маляревского оставила яркий след в истории психиатрии. Имея педагогическое образование и работая учителем в Бельске, он оставил народную школу, в возрасте 30 лет поступил в Медико-хирургическую академию и окончил ее в 1879 г. Потом Маляревский на два года был прикомандирован к психиатрической клинике, где под руководством И.П. Мержеевского лечил душевнобольных детей, а также проводил исследовательскую работу в области детской психиатрии. В связи с этим он более полугода работал в исправительной Петербургской земледельческой колонии для малолетних преступников.

По инициативе И.П. Мержеевского в 1881 г. Петербургское общество психиатров на своем заседании заслушало доклад И.В. Маляревского «Об участии психиатров в делах школы». Не все положения докладчика были приняты участниками заседания, однако отмечена важность самой постановки вопроса для развития психогигиены детского возраста.

Общество психиатров Петербурга неоднократно обращалось к научно-организационным вопросам детской психиатрии. С сообщениями по этому поводу, как правило, выступали И.В. Маляревский и его жена Е.X. Маляревская – одна из первых отечественных женщин-психиатров. В прениях по докладам выступали И.П. Мержеевский, О.А. Чечотт и А.Ф. Кони. Последний при обсуждении вопроса об этиологии психических заболеваний детского возраста подчеркивал, что он является противником тотального значения наследственности, так как в конечном итоге дело решают воспитание и условия жизни.

Не без участия И.П. Мержеевского весной 1882 г. И.В. Маляревским было открыто Врачебно-воспитательное заведение и утвержден его устав. Размещалось это учреждение на окраине Петербурга, на Выборгской стороне, в пустовавшем загородном особняке. Первоначально оно было рассчитано всего на 10 коек, но уже к 1889 г. в нем находилось 25 воспитанников. Основной целью заведения было «врачебно-воспитательное содействие детям, обнаруживающим отсталость и болезненность в душевном развитии»[165]. Вскоре неподалеку от основного здания был открыт «кабинет врачебно-воспитательного заведения для совещания с родителями и осмотра детей, не успевающих в учебных заведениях, с целью указания физических причин неуспехов и средств их устранения»[166]. Это была своего рода первая детская психоневрологическая амбулатория. Прежде всего туда начали поступать «эпилептики и слабоумные», а также дети, страдающие разнообразными нервными расстройствами. Позже открылись врачебное отделение, где помещались дети, требующие «медицинского содействия», и воспитательное отделение «для детей, душевное состояние которых достигло степени, допускающей дальнейшее улучшение и развитие способностей при содействии воспитательного влияния»[167]. Врачебные обязанности в заведении исполняли Е.X. Маляревская, С.Н. Данилло, Л.В. Блуменау и Н.А. Вырубов. Консультативную помощь оказывали А.Ф. Лазурский и Е.С. Боришпольский. Многие функции среднего медицинского персонала выполняли студенты Военно-медицинской академии и Петербургского женского медицинского института. Учреждение получило известность далеко за пределами Петербурга, и с каждым годом приток детей, родители которых хотели их туда поместить, увеличивался. За первое десятилетие деятельности заведения число его воспитанников составило всего 162 человека, за 20 лет – 401 человек, за 30 лет в стенах заведения побывало 750 мальчиков и девочек. Важно, что туда принимались дети всех сословий и всех слоев населения, главным образом в 12–16-летнем возрасте. Объяснялось это тем, что «в отроческом возрасте недостатки детей выступают резче, и родители ставятся в необходимость принимать специальные меры, которые, к сожалению, нередко оказываются слишком поздними»[168].

И.В. Маляревскому удалось пристроить к основному зданию три двухэтажных флигеля. Однако налогообложение расширившегося учреждения сделалось непосильным для него, и поэтому в ноябре 1893 г. Городской думой было принято решение «об освобождении от городских сборов врачебно-воспитательного заведения врача И.В. Маляревского». При решении этого вопроса представитель Думы подчеркнул: «Врачебно-воспитательное заведение имеет общественное значение… строго говоря, такое учреждение должно иметь у себя каждое городское правление…» Было отмечено, что «порядки и приемы воспитания, врачевания и содержания питомцев вполне удовлетворительные… Часть воспитанников значительно оправились и выбыли, поступив в другие учебные заведения и на службу…»[169].

Впоследствии воспитательное отделение заведения И.В. Маляревского было разделено на старшее и младшее. Кроме двух врачей, там работали воспитатели, учителя, в том числе и по таким предметам, как музыка, пение, гимнастика, рисование и черчение; мастера, обучавшие детей ремеслу. Комиссия психиатров в составе В.М. Бехтерева, О.А. Чечотта и Л.В. Блуменау, которая проводила обследование врачебно-воспитательного заведения Маляревского в 1904 г., подчеркнула, что оно «удовлетворяет своей цели и приобрело доверие в обществе», указав в заключении на «крайний недостаток у нас в подобных заведениях»[170].

В начале 1909 г. врачебно-воспитательное заведение Маляревского было принято в ведение Психоневрологического института в связи с тем, что «научная постановка дела в нем может быть очень полезной в отношении воспитания больных и умственно отсталых детей»[171].

В январе 1908 г. в Новоладожском уезде, при деревне Сумские Рядки, И.В. Маляревским была устроена колония для старших воспитанников. Жена Маляревского выполняла обязанности второго врача нового учреждения. Через некоторое время туда стали принимать и хронических душевнобольных (небольшое число в основном лиц молодого возраста) из Петербургской больницы Св. Николая Чудотворца с целью «оказания ей помощи в связи с крайним переполнением». Организация колонии нашла деятельных сторонников в лице председателя комиссии из главных врачей психиатрических больниц О.А. Чечотта и членов совета А.Э. Бари и В.В. Чехова. После смерти И.В. Маляревского в 1915 г. колония в Новоладожском уезде просуществовала еще два года и была закрыта летом 1917 г.

В 1885 г. в Петербурге начал издаваться «Медико-педагогический вестник», в задачи которого входило «всестороннее изучение потребностей жизни детского возраста в его прошлом, настоящем и будущем, с тем чтобы на страницах журнала постепенно выяснялись и разрабатывались как условия, содействующие правильному развитию подрастающего поколения, так и порождающие болезненные отклонения в ней…» В программу журнала входили психологические исследования и наблюдения в семье и школе, изучение историй болезни детей по клиническим данным, рецензирование сочинений по медицине (психиатрии и гигиене) и педагогике. Активными участниками издания были В.М. Бехтерев, В.А. Вагнер, С.Н. Данилло, А.П. Доброславин, П.Ф. Лесгафт, В.А. Манассин, И.П. Мержеевский, Ф. В. Овсянников, А.Г. Полотебнев, И.М. Сеченов, И.Р. Тарханов, Б.В. Томашевский и др. Нa страницах журнала появлялись работы организационного характера, «педагогические экскурсии в область психиатрии», исследования, в которых рассматривались проблемы «семьи и школы» и задачи «семейного воспитания», а также статьи клинического и физиологического характера. В январе 1886 г. в журнале была опубликована работа П.Ф. Лесгафта «О физическом воспитании в школе», освещавшая работу этого рода как со здоровыми, так и с больными детьми. Любопытно, что в том же номере журнала И.В. Маляревский, рассматривая положения своего тезиса «ручная умелость – предмет воспитания», подчеркивал, что «отсутствие упражнений детского возраста в ручной самодеятельности противоречит… психологическим законам развития… извращая психическую природу детей»[172]. Журнал, несомненно, сыграл положительную роль в развитии детской психиатрии в России, хотя просуществовал недолго.

Мероприятия по организации психиатрической помощи детям и подросткам, проводимые отечественными психиатрами, делались постепенно достоянием гласности и за рубежом. Например, И.В. Маляревский на международном конгрессе в августе 1896 г. настаивал на организации для детей особых врачебно-воспитательных заведений, рекомендуя созвать при первой возможности международный медико-педагогический конгресс с целью разработки основных научных положений для создания системы учреждений «для больных, ненормальных детей».

В 80–90-х годах XIX в. правительство всячески побуждало духовенство к созданию повсеместно (особенно в земских губерниях, в противовес земским школам) церковно-приходских школ для воспитания населения в религиозном духе. В 1894 г. по инициативе архимандрита Игнатия в Петербурге возникло Братство Царицы Небесной, целью которого была забота об эпилептиках и тяжелых олигофренах и воспитание их в христианском духе; братством был основан под Петербургом приют на 9 детей. Постепенно на пожертвования приют расширялся: в 1900 г. была приобретена собственная дача в Полюстрове, в 1902 г. – земля в Райволе (42 десятины), началась постройка 4-этажного приюта в Петербурге. Воспитание в приюте было в основном религиозно-нравственным, однако под управлением попечительницы Е.К. Грачевой[173] была учреждена школа для приходящих умственно отсталых детей, приглашен консультант-психиатр и устроены ткацкая, столярная и швейная мастерские. С 1899 г. школа получала субсидию от города, и в ней уже училось 56 приходящих детей в возрасте от 8 до 16 лет, а позже – до 140 детей.

В 1903 г. при приюте была открыта амбулатория для приходящих нервнобольных детей. В том же году открыто Курское отделение братства с приютом на 25 детей, в 1905 г. – отделение в Москве, где врачом-психиатром был В.А. Гиляровский. К 1911 г. в Московском приюте было уже до 100 детей, он постепенно расширялся; значительное число мест в нем (к 1914 г. – до 350) оплачивало Московское городское управление.

Незначительный по своим размерам Приют Святого Иммануила для слабоумных и эпилептиков располагался при больнице Александра III для душевнобольных в Петербурге и предназначался только «для детей евангелистов». Его возглавлял один из старейших отечественных психиатров Н.Н. Дмитриев.

В 90-х годах XIX в. в Москве открылся Приют Св. Марии, педагогом в котором была М.П. Щенкова, а консультантом – профессор Г.И. Россолимо.

К концу XIX в. потребность в обучении и призрении малолетних психически больных и слабоумных в России была очевидна. Перепись психически больных в Московской губернии в 1893 г. ясно показала, что в губернии немало больных детей. В. И. Яковенко в книге «Душевнобольные Московской губернии» приводит таблицу, показывающую число психически больных на 1000 жителей каждого возраста. При этом оказалось, что в то время как среди всего населения на 1000 жителей приходилось 2,1 психически больного, на 1000 детей в возрасте от 0 до 10 лет приходилось 3,53 больного, главным образом олигофренов и эпилептиков.

Положение детей-эпилептиков без выраженного психоза, которых изгоняли из ремесленных учреждений и даже из народных школ, было очень тяжелым. А.А. Сухов[174] в своей диссертации приводил описания тяжелых сцен горя таких детей: «Я видела, – пишет Е.К. Грачева, – горячие слезы десятилетнего мальчика-эпилептика, который говорил: «Меня исключили из школы, я ни в чем не виноват, я ничего дурного не сделал, зачем я заболел?» Другой жаловался: «Примите меня, я так хочу учиться; ну попаду я под конку, раздавит меня, вам-то жаль, что ли, очень… коли, правда, жаль, примите учиться!»» и т. д.

А.А. Сухов ссылался как на причину отчисления эпилептиков из школ на отношение канцелярии попечителя Харьковского учебного округа № 8462 от 20 июня 1905 г., где прямо говорилось, что эпилептики после первого же припадка подлежат удалению из начальной школы и им не разрешается посещать классы. Еще в 1901 г. Петербургское общество психиатров обсуждало этот вопрос и пришло к заключению, что исключение детей из школы из-за эпилептических припадков, хотя бы и частых, возможно только с разрешения врача-специалиста и строго в индивидуальном порядке, но, как видно, это не имело практического значения.

На постройку городского учреждения для призрения и обучения олигофренов и эпилептиков Москве в 1900 г. было пожертвовано 609 тыс. рублей. На Воробьевых горах на эти средства в 1910 г. была открыта колония.

С 1902 г. в Смоленской губернии в завещанном земству для этой цели имении Никольское-Погорелое (367 десятин земли) при станции Издешково был основан приют – земледельческая колония для олигофренов и эпилептиков на 200 человек. В 1912 г. в этой колонии было 230 больных обоего пола, среди них 30 детей.

В 1904 г. в Петербурге была открыта детская психиатрическая лечебница «для приходящих и стационарных больных… с целью доставить детям обоего пола, страдающим душевными и нервными болезнями, возможность пользования лечением, удовлетворяющим современным научным требованиям, а также соответствующим помещением, уходом и содержанием». Ее организаторами стали врачи-психиатры М.И. Маляревский (сын И.В. Маляревского) и бывший военный врач Б.Я. Чудновский. Лечебница находилась в непосредственном подчинении Петербургского врачебного управления. Проектировалась она всего на 10 коек, но вскоре стала разрастаться. При лечебнице «обособленно от стационарных больных» была организована амбулатория. С 1905 г. эта лечебница размещалась на 10-й линии Васильевского острова Петербурга. Среди врачей, работавших там, была и В. П. Николаева – одна из пионеров изучения детской психиатрии в России.

В 1910 г. на базе детской психиатрической лечебницы и врачебно-воспитательного заведения в Петербурге было организовано «Общество образования и воспитания ненормальных детей», в совет которого входили профессор Л.В. Блуменау, приват-доцент Военно-медицинской академии А.Л. Щеглов, врач Г.Я. Трошин, доктора медицины Е.С. Боришпольский и Л.Г. Оршанский. В конце 1913 г. совет общества принял детскую психиатрическую лечебницу под свое руководство и попечительство.

В 1905 г. М. Лионом в Петербурге была основана частная лечебница для эпилептиков с амбулаторией при ней, причем лечение велось «по собственному способу» Лиона. Однако это учреждение просуществовало недолго.

В 1906 г. учреждение для дефективных детей было открыто в Киеве профессором И.А. Сикорским.

Широкое обсуждение вопроса о лечебном воспитании психически неполноценных детей впервые было поднято на II Съезде деятелей по техническому и профессиональному образованию, состоявшемся в Москве в 1896 г. В обсуждении этого вопроса участвовали психиатры С.С. Корсаков, В.П. Сербский, В.И. Яковенко и педагог В.П. Вахтеров. Здесь на заседании под председательством профессора А.Я. Кожевникова Г.И. Россолимо сделал доклад на тему «Современные задачи призрения и обучения отсталых детей».

Особенно деятельное участие в обследовании детей психиатры и психологи стали принимать в начале XX в. При Психоневрологическом институте В.М. Бехтеревым был учрежден Институт по изучению развития ребенка. В Петербурге А.В. Владимирский и А.С. Грибоедов занялись исследованием причин отставания детей в школе. В Училищном доме Александpa II, где имелось 24 класса с 1000 школьниками, А.В. Владимирский обследовал 20 классов, кроме четырех самых младших, и нашел, что 10–15 % детей требуют особых забот педагогов и врачей и около 2 % детей являются «явно патологическими».

В 1903 г. на общественные средства в Сестрорецке было организовано учреждение для умственно отсталых на 70 человек. В 1905 г. Петербургской городской думой была открыта школа-интернат на 20 умственно отсталых детей (педагог Беспальчикова). В 1912 г. при Психоневрологическом институте была открыта такая же школа-интернат; через два года она впервые получила от правительства субсидию в 5 тыс. рублей.

14 июня 1903 г. было издано правительственное Положение об учреждениях для детей-идиотов под управлением врачей и о врачебно-педагогических институтах и вспомогательных школах для отсталых и нервно неустойчивых, которые должны организовываться педагогами при консультации врачей.

При Городской управе в Москве в 1904 г. по инициативе профессора М.В. Духовского был создан совет по детской дефективности с участием М.И. Молчанова, В.И. Яковенко, П.Б. Никитина, и с 1906 г. стали организовываться вспомогательные классы для отстающих. Первые такие классы были созданы при 3-м Пятницком городском начальном училище. К 1913 г. имелось 22 таких класса, где обучалось 340 детей[175], а в 1914 г. – уже 38 классов с 602 детьми. Психиатры Н.П. Постовский, О.Б. Фельдман, педагоги Н.В. Чехов, Е.С. Петухова, М.П. Постовская, Е.Н. Баженова, A.А. Бурмакина, Е.В. Герье, С.В. Ментова и др. положили много сил на работу в этих учреждениях. Вспомогательные школы в 1911 г. были открыты также в Нижнем Новгороде, Саратове, Харькове, Екатеринодаре, Ростове-на-Дону, Вологде.

В 1907 г. в Москве П.П. Кащенко была открыта школа-интернат на 18 человек для образования и воспитания ненормальных детей; в 1909 г. при консультанте-психиатре П.Б. Никитине учреждено заведение для олигофренов и эпилептиков.

В 1912 г. рядом с Алексеевской психиатрической больницей на Канатчиковой даче было готово здание на 200 детей, но до Первой мировой войны оно не открылось, а во время войны было превращено в госпиталь для воинов.

На III Съезде психиатров в 1909 г. был представлен доклад А.А. Сухова «О Лиге борьбы с эпилепсией» и поднимался вопрос об особых учреждениях для эпилептиков. Был избран русский комитет Международной лиги, в который вошли B.М. Бехтерев, А.А. Сухов, В.Я. Анфимов, А.С. Грибоедов и Ю.К. Белицкий. По докладам П.П. Кащенко и А.В. Владимирского съезд признал «своевременной и вполне назревшей потребностью организацию государственных и общественных учреждений, специальных школ и врачебно-педагогических учреждений для умственно отсталых и других типов дефективных детей».

В Москве много внимания уделял исследованиям психических особенностей у детей профессор Г.И. Россолимо. С 1880-х годов он интересовался психотерапией, гипнозом и вопросами воспитания. В 1887 г. в журнале «Вопросы нервно-психической медицины» была опубликована его статья «Страх и воспитание». На свои собственные средства Россолимо учредил при Педагогических курсах Институт детской неврологии и психологии как вспомогательное учреждение при кафедре педагогической психологии (этот предмет он вел на курсах). В этом институте вокруг Г.И. Россолимо образовалась целая школа молодых специалистов, занимавшихся изучением детской психопатологии (С.Я. Рабинович, И.М. Присман, Ф.Д. Забугин и др.). В 1908 г. Г.И. Россолимо стал разрабатывать свой психологический метод обследования степени одаренности ребенка, который к 1910 г. был закончен и получил название «психологического профиля Россолимо». Задачей его было исследовать все основные особенности психики и дать количественное выражение степени их развития и их взаимоотношения. Исследовались:

1) психический тонус – внимание, воля;

2) точность и прочность восприятия: