История отечественной психиатрии. В одном томе
- -
- 100%
- +
В Москве на базе Центрального приемного покоя душевнобольных в 1908 г. были организованы «повторительные» психиатрические курсы, где преподавали A.H. Бернштейн, В.А. Гиляровский, Н.Л. Вырубов и др. Ю.В. Каннабих впервые начал там излагать «историю психиатрических учений». Через год аналогичные курсы по многим специальностям уже функционировали при Московском университете. Психиатрию здесь читал А.Н. Бернштейн, а практические занятия вел Ф.Е. Рыбаков. С января 1910 г. «повторительные курсы по психиатрии» начали ежегодно работать при Психоневрологическом институте в Петербурге.
Примерно тогда же в Германии, в Мюнхене, по инициативе Э. Крепелина и А. Альцгеймера стали действовать трехнедельные курсы усовершенствования по психиатрии, где специалисты читали клинические лекции, освещали различные организационные вопросы и излагали основы психологии. Русские врачи составляли около 20 % учащихся.
Врачи, специализировавшиеся в области психиатрии, также проходили подготовку в университетских клиниках или крупных больницах. Так, М.В. Игнатьев из Петербурга, В.И. Реймерс из Перми, К.М. Леплинский из Киева, А.Г. Криднер из Рязани и др. проходили усовершенствование в клинике Военно-медицинской академии. Л.М. Станиловский из Москвы совершенствовался в клинике у С.С. Корсакова, а А.П. Драгоманов из Харькова и В.А. Тихомиров из Москвы обучались в Харьковской клинике. В Казанской окружной лечебнице занимались С.Д. Колотинский, Б.И. Воротынский, П.В. Нечаев из Уржума и др. (табл. 3).
Таблица 3. Число врачей, проходивших подготовку по психиатрии в XIX в.
Многие из проходивших усовершенствование возглавляли затем различные психиатрические больницы и службы. С.Д. Колотинский стал директором Московской окружной лечебницы, М.В. Игнатьев был специалистом по статистике и эпидемиологии психических заболеваний, А.Е. Черемшанский длительное время возглавлял больницу «Всех скорбящих» в Петербурге, А.Л. Мендельсон выдвигался заведующим психиатрической больницей Воронежского земства, П.В. Краинский стал во главе старейшей Колмовской больницы в Новгороде, А.Ф. Мальцев был назначен директором Полтавской земской психиатрической больницы, А.В. Тимофеев, составивший в период усовершенствования доклад «Об урегулировании дела призрения и лечения душевнобольных» и справку «О развитии психиатрического дела в России», возглавил психиатрическую больницу на станции Удельная в Петербурге.
Одним из видов врачебного усовершенствования было выполнение диссертационных исследований, посвященных различным вопросам психиатрии. Несмотря на то что подобная деятельность относилась преимущественно к научным разработкам, диссертации, выполняемые врачами на кафедрах душевных болезней, способствовали повышению их специальной квалификации и дальнейшей практической работе. В 1881 г. Медицинский совет (его называли «главное врачебно-ученое место» в России) отмечал, что ученая степень является «важным поощрением… для врачей, а желающий ее получить находится в необходимости следить за ходом медицинских наук». В «предварительные испытания» на степень доктора входили 24 устных и письменных экзамена по теоретическим и клиническим дисциплинам, в том числе душевным и нервным болезням. В заключительной части диссертации обязательно публиковались положения, отражающие взгляды автора на проблемы медицинской практики в определенной области. Например, положения, излагавшиеся в психиатрических работах И.П. Мержеевским, Л.Ф. Рагозиным, Л.Л. Мендельсоном и М.В. Березовским, касались соматических изменений при психозах, доступных методов оценки душевных расстройств, психопрофилактических мероприятий, нестеснения, подготовленности персонала и форм ухода за умалишенными. Званием «доктора медицины» уже в 1858 г. обозначалась «высшая учено-практическая медицинская степень».
Рассматривая пути получения образования и совершенствования психиатрами профессиональных знаний, можно убедиться, что уже в середине XIX столетия в России сложились как организационные основы подготовки специалистов, так и основные направления их обучения. Примечательны широта клинической подготовки, включавшей получение знаний по разным медицинским специальностям, а также возможность длительной практической врачебной работы под руководством опытных врачей-психиатров. Эти принципы подготовки и переподготовки психиатров сохранялись на протяжении последующих десятилетий в различных организационных формах подготовки врачей.
Осенью 1878 г. в Санкт-Петербурге были открыты высшие женские (Бестужевские) курсы – первое в России высшее учебное заведение для женщин. В 1897 г. при курсах, благодаря пожертвованиям семей Л.А. Шанявской и М.Л. Нобель-Олейниковой, открыт Женский медицинский институт, на базе которого в дальнейшем был организован Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова. В 1900 г. В.М. Бехтерев организовал в институте самостоятельную кафедру психиатрии, на которой работали многие известные психиатры и медицинские психологи.
В первые годы XX в. возросла научная работа молодых больничных психиатров. Увлечение научными исследованиями в больницах было настолько велико, что старый общественный психиатр К.Р. Евграфов высказал опасение, будто это может помешать заботам о благоустройстве больниц: «Теперь врачи стремятся уйти в плохонькие лаборатории при земских больницах и «обогатить науку» казуистическими и лабораторными исследованиями в ущерб своим прямым задачам общественного земского характера».
В Харькове в 1902 г. при директоре Б.С. Грейденберге с большим успехом были организованы научные конференции больницы. Прозектором был приглашен профессор Н.Ф. Мельников-Разведенков. С 1911 г. здесь действовала бактериологическая лаборатория, из которой вышел ряд диссертаций. В 1906–1914 гг. Харьковская больница при тесной совместной работе соматиков и психиатров стала первым продуктивно работавшим сомато-психиатрическим учреждением.
В 1904 г. в Тамбове В.А. Муратов организовал хорошо оборудованный патологоанатомический кабинет, позже здесь производил исследования по химическому составу мозга С.А. Воскресенский. В 1910 г. Н.П. Каменев, работавший в Туле, говорил, что «прозекторское дело в заведуемой им больнице поставлено вполне основательно». В 1903 г. А.Д. Коцовский сообщал о хорошей организации патологоанатомической лаборатории в Кишиневе (прозектор Н.А. Алфеевский). В московских больницах патологической анатомией занимались Н.И. Орлов, В.А. Гиляровский и В.В. Вейденгаммер. В больнице «Всех скорбящих» в Петербурге, а в дальнейшем в Костроме вел многочисленные патологоанатомические научные работы П.Е. Снесарев, в Твери – М.О. Гуревич, в Нижнем Новгороде – А.В. Агапов.
Значительно расширились исследования по биохимии. Заметным явлением было издание книги А.И. Ющенко «Сущность душевных болезней и биохимические исследования их» (1911), которая стала одной из первых по этому вопросу в Европе и была немедленно переведена на немецкий язык. Следует также отметить биохимические исследования Д.И. Пескер, А.А. Бутенко, С.А. Воскресенского.
В прозекторских городских и земских больниц окрепла русская клиническая патологическая анатомия мозга (В.А. Гиляровский, П.Е. Снесарев, М.О. Гуревич).
Некоторые больницы в это время стали центрами серьезной разработки научных вопросов. Так, в Москве в больнице им. Алексеева и вокруг журнала «Современная психиатрия» под руководством П.Б. Ганнушкина образовалась научная школа, работавшая главным образом над проблемой пограничных состояний, конституции, типов характера и опередившая в этом отношении западную психиатрию.
Земская психиатрия стала выдвигать своих психиатров на заведование кафедрами вузов: Н.Н. Баженов в 1906 г. стал профессором Высших женских курсов в Москве, Н.А. Вырубов – профессором психиатрии Казанского университета, А.Д. Коцовский – Новороссийского университета, Н.В. Краинский в 1915 г. был назначен профессором в Варшаву.
На рубеже веков в психиатрических больницах работало первое поколение отечественных психиатров, получивших образование, как правило, в Санкт-Петербурге или в Москве и совершенствовавшихся в лучших европейских клиниках. В большинстве это были высокообразованные врачи, многие из которых обладали организаторскими способностями. Без этого невозможно было завоевывать авторитет в новой специальности, внедряющейся в содружество клинических дисциплин, и преодолевать организационно-бюрократические барьеры при строительстве психиатрических больниц и налаживании реальной медицинской помощи душевнобольным. Несомненной заслугой психиатров того времени следует считать внедрение гуманистических традиций, прочно вошедших в отечественную психиатрию. Систематически публиковалась информация о деятельности городских и губернских психиатрических больниц, о результатах губернских и всероссийских переписей душевнобольных. Отчеты отечественных психиатров о зарубежных стажировках, командировках, сотрудничестве с зарубежными коллегами регулярно публиковались и были доступны не только психиатрам, но и широкой общественности. В обществе был весьма высок интерес к психоанализу, психопатологии, проблемам душевного здоровья. Все это послужило важной предпосылкой для дальнейшего прогресса российской психиатрии и создания развитой системы психиатрической помощи.
Глава 7. Становление и развитие военной психиатрии[151]
Официальной датой рождения в отечественной медицине термина «военная психиатрия» считается 3 января 1910 г., когда он прозвучал на III Съезде российских психиатров, на специальном заседании военной секции. С этого времени «военная психиатрия» была выделена в отдельный раздел научной и практической психиатрии. Однако собственно военная психиатрия в России имеет более давнюю историю и неразрывно связана с развитием Медико-хирургической (Военно-медицинской) академии (МХА), учрежденной в 1798 г. в соответствии с указом императора Павла I. С первых же дней своего создания академия стала центром отечественной медицины, в котором не только обучали студентов медицинским наукам, но и готовили первых русских профессоров-медиков, которые впоследствии успешно работали в университетах разных городов. Император Александр I присвоил академии титул Императорской и сделал ее главным учебным и научным медицинским заведением России. История становления отечественной неврологии и психиатрии в Медико-хирургической академии была представлена в докладе Одинака М.М., Шамрея В.К. и их соавторов на пленарном заседании конференции, посвященной 155-летию кафедры в ноябре 2015 г. (табл. 4, приводится в том виде, в котором она демонстрировалась докладчиками).
Таблица 4. Становление отечественной неврологии и психиатрии в Медико-хирургической академии.
В уставе академии, утвержденном в декабре 1835 г., имеется положение о том, что «профессор клиники внутренних болезней преподает также патологическую семиотику и учение о душевных болезнях», и уже в феврале 1836 г. этот предмет был включен в расписание занятий. Позже Ф.С. Текутьев так оценит этот факт: «Психиатрия в 1-й раз официально вводится в круг официального академического преподавания». Автор прав только в той части, которая касается начала официального преподавания психиатрии. Но в круг предметов вводилась не психиатрия, а совместное преподавание нервных и душевных болезней.
Клинической базой преподавания психиатрии в МХА и первой специализированной лечебницей в военном ведомстве было психиатрическое отделение при 2-м Военно-сухопутном госпитале. Ф.С. Текутьев в своем историческом очерке сообщает: «Нет возможности указать с точностью, когда именно образовалось отделение для умалишенных при 2-м Военно-сухопутном госпитале; без сомнения – постепенно: с увеличением поступления душевнобольных одна палата занималась ими за другой, пока весь 6-й корпус не оказался занятым исключительно умалишенными и частью мало различаемыми от них хроническими нервными больными».
29 января 1857 г. вышел императорский указ, предписывающий Конференции МХА разработать новый устав, согласно которому с 1 сентября 1857 г. психиатрия преподавалась в качестве самостоятельной науки. Адъюнкт-профессору И.М. Балинскому было поручено представить к началу учебного года программу преподавания, которую он подготовил в кратчайшие сроки. И.М. Балинский понимал, что одного теоретического преподавания явно недостаточно, а для практического обучения необходима клиника. С этой целью он в 1858 г. разработал проект преобразования психиатрического отделения при 2-м Военно-сухопутном госпитале в психиатрическую кафедральную клинику. 27 марта 1859 г. вышло Высочайшее повеление о переустройстве отделения и утверждение дополнительного штата на 120 коек. 13 июня 1859 г. состоялось торжественное открытие отделения, а 19 июня военный министр утвердил соответствующее положение.
1860 год стал годом официального открытия кафедры. 28 июня император утвердил положение Военного совета об открытии в МХА 5 новых кафедр, в том числе кафедры душевных и нервных болезней, а 18 сентября, согласно избранию конференции академии, надворный советник И.М. Балинский был назначен ординарным профессором психиатрии на вновь учрежденную кафедру.
С именем И.М. Балинского связана выработка основных принципов оказания психиатрической помощи военнослужащим и организация психиатрических отделений при военных госпиталях. В марте 1860 г. Балинский предложил проект психиатрического отделения Московского военного госпиталя, работу которого организовал его ученик Т.Я. Щепетов. 17 января 1864 г. в Петербурге было открыто психиатрическое отделение 1-го Военно-сухопутного Николаевского военного госпиталя. На базе этого отделения начиная с 1876 г. психиатрия преподавалась слушателям других учебных заведений Петербурга. Лекции читали И.М. Балинский и И.П. Мержеевский. В 1894 г. было построено новое здание психиатрического отделения.
Во многом благодаря энергичной деятельности И.М. Балинского в 1868 г. начали функционировать психиатрические отделения в Киевском и Тифлисском военных госпиталях, в 1881 г. – в Морском военном госпитале в Санкт-Петербурге, в 1893 г. – в Варшаве, в 1895 г. – в Риге и Ташкенте, в 1901 г. – в Екатеринодаре, в 1903 г. – в местечке Верном Туркестанского округа, в 1913 г. – в Омске и Хабаровске. В целом к началу XX в. психиатрические отделения были развернуты в 14 военных госпиталях.
С 1877 г. кафедру душевных и нервных болезней МХА возглавил И.П. Мержеевский. В 1881 г. Медико-хирургическая академия была переименована в Военно-медицинскую академию (ВМА). В том же году по настоянию Мержеевского было создано первое неврологическое отделение в клинике душевных болезней. Закладку новой клиники совершили 24 мая 1887 г., а уже 24 июня 1892 г. состоялось ее торжественное освящение. В основу строительства клиники был положен павильонный принцип.
Наиболее благоприятным для научной деятельности кафедры был период конца XIX – начала XX в. В это время она была ведущим в стране учреждением, комплексно изучавшим нервную и психическую деятельность, а также основной учебной, научной и клинической базой не только Военно-медицинской академии, но также Психоневрологического и Женского медицинского институтов. Этими учреждениями руководил В.М. Бехтерев.
К 1913 г. В.М. Бехтерев навлек на себя немилость властей в связи с многочисленными устными и письменными высказываниями по наиболее актуальным в то время социальным и политическим вопросам. После вынужденной отставки Бехтерева 17 ноября 1913 г. кафедра (клиника) была разделена на две кафедры (клиники) – психиатрии и нервных болезней. Кафедра психиатрии ВМА в дальнейшем заняла ведущее место в решении всех научных и организационных проблем военной психиатрии.
В организационном отношении В.М. Бехтерев особо важным считал принцип преемственности оказания медицинской помощи душевнобольным военнослужащим. Он предлагал устройство лечебных заведений двух типов:
1) лечебных стационаров (на 50 коек), вблизи от действующей армии, для больных, требующих непродолжительного лечения, с последующим решением вопроса о возвращении их в строй или дальнейшей эвакуации;
2) этапных пунктов (вблизи железных дорог) для кратковременного размещения больных, нуждающихся в отправке в психиатрические отделения госпиталей глубокого тыла.
Кроме того, при полевых лечебных учреждениях предлагалось организовать «психиатрические койки» для первичного осмотра и принятия организационного решения, т. е., говоря современным языком, сортировки больных.
Указанные подходы к организации оказания психиатрической помощи в боевых условиях при непосредственном участии целого ряда видных ученых-психиатров (В.М. Бехтерев, М.Н. Нижегородцев, А.И. Озерецковский, М.Н. Реформатский, П.М. Добротворский, П.М. Автократов, Е.С. Боришпольский, С.Д. Владычко, А.П. Розен, Г.Е. Шумков, Л.Ф. Якубович и др.) впервые в мировой практике были использованы подразделениями российского Красного Креста. При этом помощь оказывалась не только в тыловых районах, но и непосредственно на фронте (в «полевых психиатрических приемных покоях»). Тем самым был заложен принцип приближенности психиатрической помощи к передовому этапу.
Однако во время Русско-японской войны 1905 г. существовавшие планы психиатрической службы в действующей армии использовались далеко не в полной мере. Положение осложнялось тем, что в Забайкалье и Приамурье отсутствовали военно-психиатрические лечебные заведения. Первые эвакуированные с боевых позиций военнослужащие с психическими расстройствами размещались в общих палатах соматических отделений. Организация психиатрической помощи почти полностью осуществлялась российским Красным Крестом. При его Главном управлении весной 1904 г. был создан специальный комитет из врачей-психиатров, работавший под председательством профессора В.И. Сиротинина. Российский Красный Крест взял на себя более половины материальных расходов по организации психиатрической помощи, предоставил врачей-специалистов и создал комиссию под председательством В.М. Бехтерева для разработки основ организации психиатрической помощи в русской армии. В состав комиссии вошли М.Н. Нижегородцев, Н.Н. Реформатский и П.М. Добротворский. Комиссия предложила целый ряд положений и директив, к числу которых относились следующие[152].
1. Все заболевающие душевным расстройством на передней позиции доставлялись в полевой психиатрический приемный покой. Этим приемным покоем заведовал врач-специалист, в помощь которому даны были надзиратель, знакомый с уходом за душевнобольными, и 8 санитаров. Из приемного покоя прибывшие больные после осмотра их врачом по возможности в скором времени направлялись в Центральный психиатрический госпиталь санитарным или пассажирским поездом в сопровождении необходимого числа служителей.
2. Центральный психиатрический госпиталь на 50 душевнобольных (15 офицеров и 35 нижних чинов) состоял:
а) из наблюдательного отделения на 15 человек, куда помещались вновь поступившие больные, впредь до выяснения их состояния и диагноза, и больные беспокойные, причем для последних отведено 7 отдельных изоляторов;
б) отделения для спокойных нижних чинов на 20 человек;
в) офицерского отделения, состоящего из 7 отдельных комнат на 16 человек.
В Центральный психиатрический госпиталь поступали душевнобольные непосредственно с места военных действий, из полевых госпиталей и из приемного психиатрического покоя вблизи передовых позиций, а также из различных госпиталей и лазаретов военного ведомства и Красного Креста и оставались здесь на излечении впредь до эвакуации их в психиатрические заведения европейской России. При госпитале находилась также амбулатория для нервнобольных офицеров и нижних чинов, нуждавшихся в специальном лечении и консультациях.
3. Эвакуация больных из центрального психиатрического госпиталя проводилась 3–4 раза в месяц. Обычно эвакуировалось от 30 нижних чинов и от 6 до 8 офицеров. Для сопровождения больных назначались врач-специалист, 2 фельдшера-надзирателя, 2 сестры милосердия, 4 опытных санитара из состава госпитального персонала и еще команда из 35 нижних чинов, назначаемых военным ведомством в качестве конвоя. Нижние чины перевозились в так называемых арестантских вагонах, а офицеры – в обыкновенных вагонах 2-го класса. Во время каждой эвакуации всегда в вагонах для душевнобольных оставлялись свободные места для того, чтобы в Красноярске, Омске, Иркутске и на других станциях можно было принимать душевнобольных и эвакуировать их в европейскую Россию.
За все время деятельности Красного Креста из района боевых действий было эвакуировано 1350 психически больных (в том числе 220 офицеров).
В апреле 1904 г. было открыто психиатрическое отделение в 1-м Харбинском госпитале, которым заведовал Х. Ш. Боришпольский (прием, сортировку, лечение и эвакуацию больных проводил Г. Е. Шумков, в частях действующей армии работал А.В. Ильин).
Г.Е. Шумков на основании обобщения самонаблюдения и наблюдений солдат в реальных боевых действиях в декабре 1907 г. на заседании Русского общества нормальной и патологической психологии при Военно-медицинской академии выступил с докладом «О душевном состоянии перед боем», который сопровождался демонстрацией фотографий и вызвал большой интерес присутствовавших. В докладе описывались внешние проявления «боевого беспокойства» – мимика лица, окраска кожных покровов, другие вегетативные реакции, мышечное напряжение, а также поступки и движения, становящиеся суетливыми и бесцельными. Докладчик обратил внимание на то, что перед боем течение мыслей ускоряется, появляются затруднения в их управлении, настроение становится «тяжелым». В этот период «притупляется сфера душевного чувства» и даже инстинкта жизни, появляется равнодушие к своей судьбе. Г.Е. Шумков отметил, что в японской армии для профилактики и лечения душевного состояния перед боем солдатам раздается аптечка, включающая таблетки опия и бромистую камфару. В нашей же армии психическое состояние многих военнослужащих расценивается как проявления страха и нежелания идти в бой.
В городе Порт-Артур, который оказался в блокаде, также был военный госпиталь с психиатрическим отделением на 45 мест, которым заведовал С.Д. Владычко. Он же организовывал и эвакуацию больных, которая осуществлялась морем в Одессу на протяжении 70 дней.
Объединение психиатрических структур различной ведомственной принадлежности в этот период обеспечило единую систему оказания психиатрической помощи в условиях военного времени. По признанию отечественных и зарубежных специалистов, в российской армии была сформирована достаточно гибкая система оказания психиатрической помощи, способная перестраиваться в зависимости от изменяющейся обстановки.
В дальнейшем организационные аспекты оказания психиатрической помощи рассматривались в основном через призму крупномасштабных войн. Поскольку основная часть психически больных эвакуировалась, обосновывалась необходимость повышения качества специализированной психиатрической помощи (создание специальных тыловых госпиталей для лечения «военных неврозов», развертывание сети психоприемников в полевых госпиталях и т. д.). Таким образом создавалась возможность непрерывного наблюдения за каждым больным от передовых позиций до центральных районов России.
В 1910 г. III Съезд отечественных психиатров на специальном заседании военной секции обсудил организацию помощи душевнобольным, формы ухода за ними и оптимальные условия функционирования лечебных учреждений в условиях военного времени. В.М. Бехтерев, который был одним из руководителей съезда, в своем докладе подчеркивал необходимость существования полевых подвижных психиатрических лазаретов, наличия психиатра в каждой дивизии и введения должности «полевого психиатра» для общей организации психиатрической помощи на войне.
Большинство выступавших в прениях по докладам использовали термин «военная психиатрия» как вполне привычный, в том числе и те, кто высказывал критические замечания. Так, например, B.C. Светлов отметил, что термин «военная психиатрия» нуждается в обосновании, поскольку не доказано существование особых военных психозов. Э.В. Эриксон резко сужал задачи военной психиатрии, считая, что она должна быть ориентирована лишь на борьбу с алкоголизмом в войсках. Наиболее же активно выражал свое мнение П.П. Кащенко, сравнив военную психиатрию с «учебной дисциплиной гладиаторских школ…». Однако все эти замечания не были определяющими и были приняты лишь «к сведению». В конечном итоге прения завершились принятием резолюции, в которой констатировалось, что съезд «признает недопустимым повторение неподготовленности к призрению и эвакуации душевнобольных, обнаружившейся в начале бывшей войны, и считает необходимым впредь выработать заблаговременно соответствующую организацию этого дела».