Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 2

В исследованиях последних лет было показано, что разрушительные природные катастрофы, акты насилия и терроризма, физические травмы, полученные вследствие дорожно-транспортных происшествий и других обстоятельств, а также угрожающие жизни заболевания могут привести к значительному дистрессу и психическим нарушениям у детей и подростков [Bonanno, Brewin, Kaniasty & La Greca, 2010; Furr, Comer, Edmunds & Kendall, 2010; La Greca & Silverman, 2011; Price, Kassam-Adams, Alderfer, Christofferson & Kazak, 2016].

Эти результаты вызывают озабоченность, ведь согласно эпидемиологическим исследованиям, к 16 годам около 2/3 детей и подростков переживают по крайней мере одно потенциально травматическое событие [Copeland, Keeler, Angold & Costello, 2007; Costello, Erkanli, Fairbank & Angold, 2002; McLaughlin et al., 2013]. Более того, недавно полученные данные указывают на то, что все большее значение приобретают определенные травматические события, например массовые расстрелы (т. е. происшествия, где жертвами убийства стали более трех человек) и стихийные бедствия, связанные с изменением климата, – в США [Cohen Azrael & Miller, 2014; Dodgen et al., 2016] и по всему миру [United Nations Office for Disaster Risk Reduction, 2017]. Часто встречаются и другие потенциально травматические события. Например, в США случайные травмы (ожоги, утопления, падения и травмы, полученные в ДТП) – основная причина заболеваемости и смертности среди детей и подростков с рождения до 19 лет: ежегодно более 9,2 млн молодых людей проходят лечение по поводу различных травм в отделениях неотложной помощи при центрах по контролю и профилактике заболеваний.

К счастью, большинство молодых людей проявляют устойчивость к воздействию потенциально травматических событий, поэтому они не всегда приводят к развитию психических расстройств [Bonanno et al., 2010; Copeland et al., 2007; Dodgen et al., 2016; Furr et al., 2010]. Тем не менее у ощутимого меньшинства детей и подростков (обычно 30 % и ниже), столкнувшихся с неблагоприятными событиями, например стихийными бедствиями или медицинскими травмами, развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) или появляются значительные стойкие посттравматические стрессовые симптомы (ПТСС).

В частности, популяционные исследования в США показали, что в детстве или подростковом возрасте ПТСР развивается примерно у 3–4 % мальчиков и 7 % девочек [Kilpatrick et al., 2003; McLaughlin et al., 2013], причем его субклинические формы встречаются гораздо чаще [Bonanno et al., 2010; Copeland et al., 2007; Price et al., 2016] – и даже они могут существенно сказаться на успеваемости, когнитивном и физическом функционировании, социальной и эмоциональной сферах [La Greca, Silverman, Lai & Jaccard, 2010; Lai, La Greca, Auslander & Short, 2013; Price et al., 2016].

Более того, распространенность ПТСР сильно варьирует в зависимости от возраста. Например, у 5 % всех американских подростков (у 8 % девочек [Merikangas et al. 2010]) на протяжении жизни возникали симптомы ПТСР, а среди взрослого населения – у 8,7 % [American Psychiatric Association, 2013]. Распространенность ПТСР у детей, напротив, намного ниже – до 0,1 % в США и Великобритании [Copeland et al., 2007; Ford, Goodman & Meltzer, 2003]. Эта величина, по-видимому, существенно занижена из-за трудностей в диагностике ПТСР-симптомов в детей с учетом того, что как минимум одно травматическое событие в детстве – достаточно распространенное явление [Felitti et al., 1998]. Метаанализ, который использовали для изучения травмированных молодых людей, показал, что у 15,9 % из них после воздействия травматического события развилось ПТСР, причем у девочек показатели (20,8 %) были почти вдвое выше, чем у мальчиков (11,1 %) [Alisic et al., 2014].

По мере внедрения новых диагностических подходов к ПТСР показатели распространенности могут меняться; к настоящему моменту большинство эпидемиологических исследований ПТСР строятся на основе DSM-IV. Используя разные диагностические критерии, можно получить различные данные по распространенности ПСТР среди детей и подростков и обнаружить его уже у других детей [Danzi & La Greca, 2016, 2017; La Greca, Danzi & Chan, 2017] – это мы обсудим в следующем разделе. Также стоит отметить, что в исследованиях конкретных травматических событий (например, природных катастроф, террористических атак, детского травматизма) показатели распространенности ПТСР сильно рознились в зависимости от типа травмы, ее тяжести и длительности и сроков проведения обследования [La Greca, Taylor & Herge, 2012].

В этой главе мы обсудим и другие психические нарушения, такие как тревога и депрессия, которые также наблюдаются у детей и подростков, переживших травматические события; все они также могут препятствовать адаптации и функционированию, а также усложнить процесс восстановления от посттравматического стресса [Lai et al., 2013]. Эти сведения подчеркивают необходимость создания эффективных, основанных на доказательной базе схем лечения ПТСР и связанных с ним симптомов у молодых людей.

В этой главе мы очерчиваем границы понимания ПТСР и его лечения у детей и подростков. Мы сфокусируемся на лечении ПТСР, возникшем в результате травмы, не связанной с жестоким обращением или тяжелой утратой (о которых речь пойдет в главах 17 и 18). К самым изучаемым травматическим событиям, помимо физического и сексуального насилия, относятся крупномасштабные события вроде стихийных бедствий (например, ураганы «Эндрю», «Катрина» и «Айк»; крупные наводнения на среднем западе США и в других регионах) и террористические акты, например события 11 сентября 2001 г. [Bonanno et al., 2010; Comer et al., 2014; Pfefferbaum et al., 1999]. Здесь также рассматривается ПТСР, которое может развиться из-за множественной психической травмы, затронувший ребенка или его семью, такой как физические повреждения (ожоги, падения, ДТП) или опасные для жизни заболевания [Price et al., 2016].

В следующих разделах главы мы сначала рассмотрим концептуализацию ПТСР, включая определение и симптоматику, вопросы развития и актуальность области исследования критериев (RDoC) [Cuthbert & Insel, 2013; Insel et al., 2010]. Затем мы кратко обсудим общие психопатологические факторы, влияющие на этиологию и развитие ПТСР, и отметим другие расстройства или симптомы, часто сопутствующие ПТСР. Эти разделы закладывают фундамент для обзора литературы, касающейся лечения ПТСР, и последующего описания ключевых доказательных подходов к лечению. Мы завершим главу размышлениями о ключевых направлениях дальнейшего научного поиска и практики.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Основные понятия и диагностические системы

ПТСР – это расстройство, развивающееся после воздействия травматического события. В качестве психического расстройства ПТСР впервые было введено в DSM-III [American Psychiatric Association 1980], однако данных о том, что оно может встречаться и у детей, пришлось ждать до следующего пересмотра (DSM-III-R) [American Psychiatric Association, 1987]. С тех пор концепция ПТСР значительно усовершенствовалась и многие диагностические критерии коснулись значительных изменений.

За последние 20 лет большинство работ по изучению ПТСР у детей и подростков, включая практически все исследования по проблемам лечения этого расстройства, приведенные здесь, основывалось на диагностических критериях из DSM-IV [American Psychiatric Association, 1994]: с ними можно ознакомиться ниже. Определение не отличается от приведенного МКБ-10 еще одной важнейшей диагностической системы (1992).

В последние годы изменения коснулись обеих этих систем – в 2013 г. вышел DSM-5, а в 2018 г. – МКБ-11. Важно отметить, что в обновленных диагностических системах избраны разные подходы к концептуализации ПТСР. В частности, в DSM-5 используется более «расширенный» подход к ПТСР с увеличением количества симптомов, благодаря чему можно захватить больше посттравматических клинических проявлений [Friedman, 2013]. Преимущество этого подхода заключается в том, что врачам предоставляется гибкость при диагностике ПТСР. Тем не менее это также приводит к значительной неоднородности клинической картины с 636 120 возможными комбинациями симптомов и более чем квинтиллионом проявлений с учетом общих сопутствующих заболеваний. [Galatzer-Levy & Bryant, 2013; Young, Lareau & Pierre, 2014]. В МКБ-11, напротив, применяется «узкий» подход, сосредоточенный на главных особенностях ПТСР, цель которого – сократить разрыв между расстройствами, снизить издержки обследования и повысить клиническую ценность [Maercker et al., 2013].

Пока мы писали эту главу, ученые пытались решить, какой концепции ПТСР лучше следовать при диагностике у детей и подростков. Это будет важный вопрос на будущее, поскольку данные свидетельствуют о том, что DSM-5 и МКБ-11 выявляют ПТСР после травматических событий не у одних и тех же детей. [Danzi & La Greca, 2016; La Greca et al., 2017]. Еще один любопытный с практической точки зрения момент: система здравоохранения США постепенно склоняется к использованию в психиатрии диагностических кодов МКБ, чтобы приблизить штаты к общемировой практике; поэтому в США может измениться само определение, используемое для выявления ПТСР. Текущие концепции ПТСР собраны в табл. 15.1, представленной ниже.

DSM-IV

В DSM-IV использовалась трехфакторная модель ПТСР с кластерами симптомов для повторного переживания, избегания и повышенной возбудимости [American Psychiatric Association, 1994]. Согласно этой модели, симптомы появляются сразу после травматического события или связаны с ним, а их продолжительность превышает один месяц. Симптомы также могут повлечь за собой клинически значимый дистресс или нарушения в пределах различных областей функционирования (например, в социальной, семейной или профессиональной сферах). Для постановки диагноза требовалось соответствие критериям всех трех симптоматических кластеров (не менее шести симптомов).

Таблица 15.1

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ПТСР

Примечание. * Стартл-реакция – немедленный рефлекторный ответ на внезапный интенсивный стимул.

 Воздействие травмы. Для этого диагноза, в отличие от других психических расстройств, необходимо воздействие внешнего события. Травматический опыт обычно характеризуется переживанием угрозы жизни, физического повреждения или сексуального

насилия. К травматическим событиям могут относиться физическое и сексуальное насилие, война, похищение, стихийные бедствия, ограбление, терроризм, пытки и серьезные дорожно-транспортные происшествия. Согласно DSM-IV, травматический опыт обязательно сопровождается страхом, беспомощностью или ужасом, из-за чего дети могут вести себя беспорядочно и возбужденно.

 Повторное переживание. Этот кластер включает пять симптомов; чтобы соответствовать критериям, как минимум один симптом должен попасть в эту группу. Предполагаемый пациент может страдать от повторяющихся навязчивых воспоминаний о травматическом событии, приходящих в виде мыслей, образов или ощущений. У маленьких детей симптом может проявляться в виде повторяющихся игровой деятельности, в которой прослеживается сюжет или отдельные аспекты травмы. Возможны повторяющиеся ночные кошмары с травматическим подтекстом, хотя у детей бывает сложно определить содержание пугающих сновидений. Человек может вести или ощущать себя так, будто вновь и вновь оказывается в травматической ситуации, например испытывая флешбэки или чувство повторного переживания этого опыта. У маленьких детей симптом может возникать в форме травма-специфичной реконструкции. Наконец, два последних симптома в пределах кластера включают реакции на внутренние или внешние напоминания травмы: интенсивный психологический дистресс или выраженные физиологические реакции.

 Избегание. В кластер избегания или (эмоционального) оцепенения входят семь симптомов; чтобы подходить под критерии этой группы, необходимо минимум три из них. Человек может избегать внутренних сигналов, пробуждающих травму, например мыслей, чувств или разговоров о болезненном событии, а также внешних напоминаний, включая действия, места или людей. Иной раз человек не может вспомнить важные аспекты травматического опыта. Также возможна ангедония, чувство отстраненности и отчужденности от других и ограниченный диапазон чувств. Может возникнуть предвкушение мрачного будущего, когда кажется, что хорошего в жизни уже не случится и достичь больше ничего не удастся.

 Повышенная возбудимость. Сюда входят пять симптомов; критерии требуют наличия минимум двух. Этот кластер описывает повышенную реактивность и гипервозбуждение, возникшие после травматического опыта. В частности, человек может столкнуться с бессонницей, сверхбдительностью, усиленной стартл-реакцией, стать раздражительным и гневливым или испытывать сложности с концентрацией внимания.

DSM-5

В DSM-5 с расширенным подходом к определению ПТСР число симптомов в критериях возросло до 20 и была внедрена четырехфакторная модель ПТСР: теперь к повторному переживанию, избеганию и возбуждению добавился кластер когниций/настроения (см. табл. 15.1). В новый кластер, помимо новых, входят несколько симптомов оцепенения из группы «Избегание» DSM-IV. В предыдущей редакции руководства ПТСР относили к тревожным расстройствам, а в новом, пятом пересмотре, отношение к нему изменили и отнесли его к расстройствам, связанным со стрессом. Как и в DSM-IV, симптомы должны длиться не менее месяца и вызывать клинически значимый уровень дистресса или нарушения функционирования. Кроме того, клиницисты могут выделить проявление ПТСР, сопровождающееся диссоциативными симптомами, например «деперсонализацией» (т. е. чувством отстраненности от себя, ощущением, будто наблюдаешь за собой со стороны) и «дереализацией» (когда кажется, будто окружающий мир нереален или все происходит, будто во сне). Диагноз ПТСР ставится при наличии симптомов всех четырех кластеров.

 Воздействие травмы. Согласно DSM-5, человек может непосредственно пережить травматическое событие, стать его свидетелем, узнать, что оно произошло с близким родственником или другом или столкнуться с ним по долгу службы (например, как сотрудники экстренных служб). Считается, что воздействия травматических событий через медиа (например, просмотра репортажа об этом событии) недостаточно для развития ПТСР, если только это не связано с профессиональной деятельностью. В DSM-5 подчеркивается, что травматические ситуации не всегда сопровождаются чувствами страха, беспомощности или ужаса (в отличие от DSM-IV) – как у солдат, которым, благодаря тренировкам, удается сохранять самообладание на войне, однако впоследствии они сталкиваются с дистрессом, вызванным прошлыми травматическими переживаниями [Friedman, Resick, Bryant & Brewin, 2011].

 Повторное переживание. По сути, этот кластер не отличается от версии DSM-IV. Для диагноза должен присутствовать как минимум один симптом из пяти (см. табл. 15.1).

 Избегание. Чтобы диагностировать ПТСР, необходимо выделить хотя бы один симптом из двух в этом кластере. Индивид может избегать внутренних сигналов (воспоминаний, мыслей) и/или внешних (мест, действий), связанных с травматическим опытом.

 Когниции/настроение. Этот кластер содержит семь симптомов, отражающих связанные с травмой негативные изменения в когнитивной деятельности и настроении; согласно критериям, необходимо наличие по крайней мере двух из них. Симптомы включают неспособность вспомнить важные аспекты травмы; исключительно негативные суждения о себе, других и мире (например, человеку кажется, будто окружающие люди не заслуживают доверия, а мир опасен), а также искаженные представления, выражающиеся в чувстве вины за травматическое событие (обвинение себя или других). К остальным относятся стойкие отрицательные эмоции, ангедония или чувства отстраненности и отчужденности от других. Этот кластер чаще всего становится предметом споров о том, применимы ли его особенности к ПТСР у детей [Danzi & La Greca, 2016].

 Избегание. Диагноз можно поставить, если из шести перечисленных в этом кластере симптомов наблюдаются хотя бы два. Большинство из симптомов избегания перекочевали сюда из DSM-IV: сверхбдительность, раздражительность или гнев, усиленная стартл-реакция, нарушения концентрации внимания и бессонница. Кроме того, добавили новый симптом – неуравновешенность или саморазрушительное поведение, хотя его актуальность для младших школьников поставлена под сомнение [La Greca et al., 2017].

Критерии DSM-5 для детей в возрасте шести лет и младше

Существуют исследования, согласно которым у маленьких детей ПТСР может проявляться иначе: поэтому в DSM-5 включили отдельный набор критериев для детей шести лет и младше, также называемый критериями для дошкольников [American Psychological Association, 2013]. Эти критерии были разработаны с учетом этапов развития детей и требуют меньше симптомов для постановки диагноза. Несмотря на то, что изначально они создавались для детей шести лет и младше, их можно использовать и при работе с детьми более старшего возраста [Danzi & La Greca, 2017]. В критериях не учитываются интернализированные или когнитивные симптомы, о которых детям с недостаточным вербальным и когнитивным развитием трудно сообщить. В частности, критерии DSM-5 для дошкольников организованы в виде трехфакторной модели с тремя кластерами симптомов; группы избегания и когниций/настроения объединили и сузили, оставив по одному необходимому для постановки диагноза симптому из каждого кластера (см. табл. 15.1). Аналогично со «взрослыми» критериями, продолжительность симптомов, влекущих значительный дистресс или нарушения, должна составлять не менее месяца.

 Воздействие травмы. Маленькие дети могут непосредственно пережить травматическое событие или пронаблюдать за ним со стороны. События, которым малыш стал свидетелем, могут оказаться особенно травматичными: это смерть или угроза смерти, ранение или сексуальное насилие над близким человеком, получение информации о том, что с близким человеком случилось что-то плохое.

 Повторное переживание. Кластер аналогичен взрослым критериям DSM-IV и DSM-5. Дети должны упомянуть по крайней мере один из пяти входящих сюда симптомов. Их также могут мучить пугающие сновидения, содержание которых не обязательно связано с травматическим событием.

 Избегание и когниции/настроение. Маленьким детям достаточно рассказать об одном симптоме из шести. Маленькие пациенты могут избегать действий, мест или физических напоминаний травмы, а также людей, разговоров или межличностных взаимодействий, которые могут вызвать воспоминания о травматическом событии. Кроме того, у них может усилиться проявление отрицательных эмоций, например страха, грусти, стыда или смятения наряду со стойким подавлением положительных эмоций; у детей также может снизиться интерес к различным занятиям: они могут избегать участия в них или отстраняться от социального взаимодействия.

 Повышенная возбудимость. Необходимо по крайней мере два симптома из пяти. Здесь симптомы возбуждения не отличаются от приведенных в DSM-IV и взрослом DSM-5, помимо дополнительного «неуравновешенного и саморазрушительного поведения», – это сверхбдительность, усиленная стартл-реакция, сложности с концентрацией внимания, проблемы со сном, а также раздражительность и гневливость (например, в виде вспышек гнева).

МКБ-11

МКБ-11 придерживается узкого подхода к концептуализации ПТСР и больше сосредоточена на ключевых ПТСР-симптомах (например, флешбэках и сверхбдительности), чем на тех, которые характерны для многих других расстройств (скажем, нарушениях сна или проблем с концентрацией). В МКБ-11 используется трехфакторная модель, в которую входят кластеры повторного переживания, избегания и возбуждения; для диагноза необходимо выявить минимум по одному симптому из каждого. Необходимо, чтобы симптомы сохранялись в течение хотя бы нескольких недель и влекли за собой функциональные нарушения.

 Воздействие травмы. Как и в критериях DSM, диагноз ПТСР невозможен без травматического воздействия, однако МКБ-11 не разграничивает травматические и «несущие крайнюю угрозу, устрашающие» события.

 Повторное переживание. Определение в МКБ-11 отличается от концепции, изложенной в DSM-5, когда повторное переживание может проявляться в самых разнообразных формах (от угнетающих воспоминаний до более серьезных флешбэков с потерей осознания себя в текущей обстановке). В МКБ-11 повторное переживание означает проживание травматического события, как если бы оно происходило прямо сейчас, с погружением в те же психологические и физиологические ощущения, что сопровождали человека в то время. Оно может принимать форму ярких воспоминаний, флешбэков или ночных кошмаров.

 Избегание. В МКБ-11 этот кластер имитирует одноименный в DSM-5 с двумя активными симптомами избегания. Люди могут избегать действий, ситуаций или людей, имеющих отношение к травме.

 Повышенная возбудимость. Кластер возбуждения в рамках МКБ-11 представлен всего двумя симптомами, каждый из которых отражает постоянное ощущение угрозы: сверхбдительность и усиленная стартл-реакция.

МКБ-11: осложненное ПТСР

МКБ-11 также предлагает критерии для осложненного ПТСР [Brewin et al., 2017], призванные охватить посттравматические реакции людей, подвергавшихся хронической интенсивной травматизации (например, сталкивавшихся с рабством, геноцидом, хроническим сексуальным или физическим насилием в детстве). Чтобы диагностировать осложненное ПТСР у детей, нужно убедиться, что их состояние соответствует всем диагностическим требованиям ПТСР и включает дополнительные симптомы. Осложненное ПТСР, помимо особенностей стандартного ПТСР, характеризуется серьезными проблемами с регуляцией аффекта, негативной я-концепцией (например, стыдом, ощущением собственной бесполезности и чувством провала) или всепроникающими сложностями в межличностных отношениях [Brewin et al., 2017; Herman, 1992; Sachser, Keller & Goldbeck, 2017]. Считается, что справиться с этими особенностями осложненного ПТСР помогут схемы терапии, направленные на регуляцию эмоций и улучшение межличностной коммуникации [Cloitre et al., 2012]. Однако об осложненном ПТСР среди детей и подростков известно не так много.

Несмотря на то, что DSM-5 не выделяет осложненное ПТСР в качестве отдельного диагноза, последние данные говорят о том, что критерии этого руководства могут включать некоторые элементы этого диагноза. Например, дети, пережившие стихийное бедствие и подходившие под критерии ПТСР согласно DSM-5 (но не МКБ-11), сообщали о значительно более выраженных симптомах тревоги и депрессии [La Greca et al., 2017], что указывает на возможность DSM-5-модели выявлять детей со стойкой аффективной дисрегуляцией. Чтобы лучше разобраться в клинических проявлениях осложненного ПТСР у детей и определить эффективные подходы к лечению, необходимо продолжать исследования.

Возрастные аспекты в разных диагностических моделях ПТСР

О том, насколько полно современные концепции ПТСР охватывают травматические реакции среди детей и подростков, известно немного. Поэтому в последнее время ученые поставили себе задачу оценить различные модели ПТСР в контексте юного возраста и лучше разобраться в возрастных особенностях проявлений травматических симптомов [Danzi & La Greca, 2016, 2017; La Greca et al., 2017]. В этой работе акцент делается на проблемах с распознаванием стрессовых реакций у детей, что вызывает озабоченность врачей. Например, согласно исследованиям, при использовании чувствительных к стадиям развития критериев диагноз ПТСР ставится дошкольникам в три-восемь раз чаще, чем при диагностике на основе взрослых критериев DSM-IV [Scheeringa, Myers, Putnam & Zeanah, 2012; Scheeringa, Zeanah & Cohen, 2011]. Судя по всему, такая схема гиподиагностики справедлива и для препубертатного возраста [Danzi & La Greca, 2017].