Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 2

Обзор литературы по вопросам лечения

Обсуждение фактических данных: систематические обзоры и метаанализы

За последние годы было вышло несколько систематических обзоров и метаанализов: с их помощью хотели оценить эффективность психологического лечения ПТСР у детей и подростков (см. табл. 15.2).

Несмотря на то, что несколько исследований с участием детей, подвергавшихся сексуальному насилию или другим формам жестокого обращения [Dorsey et al., 2017; Silverman et al., 2008], все же были включены в эти анализы и обзоры, большинство исследований в них были посвящены другим травмам. Более того, некоторые работы ограничивались изучением терапии детей и подростков только с клиническими уровнями ПТСР [Forman-Hoffman et al., 2013; Morina, Koerssen & Pollet, 2016], а другие были сосредоточены на усиленных, однако субклинических уровнях ПТСС [Dorsey et al., 2017]. Исходя из этих исследований, в пользу эффективности КПТ, особенно ТФ-КПТ, при лечении ПТСР или смягчении ПТСС говорит большая часть данных. Убедительность эмпирических доказательств других интервенций, например десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ) и длительной экспозиционной терапии (ДЭ), варьировала, однако они тоже выглядят многообещающе (см. табл. 15.3).

Таблица 15.3

УБЕДИТЕЛЬНОСТЬ ЭМПИРИЧЕСКИХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ИНТЕРВЕНЦИЙ

Примечание. КПТ – когнитивно-поведенческая терапия; CBITS (cognitive-behavioral intervention for trauma in schools) – травма-фокусированнная КПТ в условиях школы; MMTT – мультимодальная терапия травмы.

Примечательно, что в 2013 г., когда Форман-Хоффман с коллегами выпустил обзор и метаанализ, в которых не включили сексуальное насилие, жестокое обращение или семейное/межличностное насилие, грамотно спроектированных исследований было совсем немного. Некоторые выводы этого обзора подтвердили, что КПТ способна помочь в смягчении детских ПТСС; об эффективности интервенций при сопутствующих депрессивных или тревожных симптомах у детей и подростков данных оказалось меньше (см. табл. 15.2). Скудные данные, которые удалось собрать о фармакотерапии детского ПТСР, не позволили подтвердить ее эффективность. Более полную информацию об эффективности вмешательств при ПТСР у детей и подростков можно найти в следующих обзорах: далее мы довольно подробно разберем пару самых свежих масштабных обзоров.

Работа Дорси и коллег (2017) – это самый полный обзор литературы по вопросам ПТСР. Важно, что он включает исследования детей и подростков с различными типами травмы, причем среди испытуемых также встречаются лица с повышенными уровнями ПТСС. Этот обзор дополняет более раннюю работу Сильвермана и коллег (2008), в которой ТФ-КПТ рекомендовали для смягчения ПТСС у детей и подростков после разнообразных травматических событий (однако среди них могли быть как дети с ПТСР или усиленными ПТСС, так и юные испытуемые без них). Доказательная база методов лечения ПТСР, которая главным образом основана на выводах Дорси и коллег, приведена в табл. 15.3. Ссылки на описания и ресурсы, доступные онлайн, по возможности приведены в табл. 15.4.

Таблица 15.4

ВЫБОРКА ИНСТРУМЕНТОВ И ОНЛАЙН-РЕСУРСОВ ДЛЯ РАБОТЫ С ПОДРОСТКАМИ И ДЕТЬМИ С ПТСР ИЛИ ПОДВЕРГАВШИХСЯ ПОТЕНЦИАЛЬНО ТРАВМАТИЧЕСКИМ СОБЫТИЯМ

Примечание. * На сайте есть ссылки для скачивания мобильных приложений.

Обзор Дорси и его коллег

Дорси с коллегами (2017) оценили доказательства эффективности методик лечения ПТСР при помощи «критерия оценки достоверности», предложенного Саутхемом-Героу и Принштейном (2014). Всего под критерии включения в обзор подошли 37 исследований, которые классифицировали по форме терапии (групповая или индивидуальная), принимающим терапию (дети с родителями или один родитель) и типу лечения. Лечение, в котором участвуют родители в 50 % или более случаев (либо родитель с ребенком, либо только родитель), считалось «ребенок с родителем». Типы лечения определялись исходя из основной теоретической направленности интервенций и включали наиболее изученные методики психологического лечения, например КПТ, ТФ-КПТ, ДЭ и ДПДГ, а также менее известные и реже используемые подходы, такие как KIDNET (нарративная экспозиционная терапия для травмированных детей и подростков) и телесно-ориентированные навыки (см. табл. 15.2).

Практически половина из 37 исследований (46 %) были проведены за пределами США. Более того, различались и типы травматического воздействия, с которым пришлось столкнуться детей и подростков. В большинстве работ (54 %) речь шла о разнообразных травматических событиях; другие были сосредоточены на детях, переживших сексуальное насилие (16 %), испытавших тяготы терроризма/войны или столкнувшихся с физическим или семейным насилием (8 %). Стихийное бедствие (цунами) встретилось только в одной работе, еще в одной говорилось о взрыве на заводе. Среди исследований с отмеченным местом проведения лечения лидировали те, что проводились в условиях школы (27 %), затем шли амбулаторные больницы общего профиля (19 %), а следом – клиники на базе университетов или крупных больниц (16 %); в большинстве случаев терапию проводили специалисты в области психического здоровья или практиканты, а также небольшой процент (14 %) медицинских работников, не занимающихся психическим здоровьем. Самыми часто оцениваемыми выходными переменными оказались ПТСР и ПТСС (в 95 % исследований), за которыми следовал депрессия (51 %) и экстернализация проблем (46 %); тревожные расстройства оценивали в 27 % работ.

Статусом доказанной надежности Дорси с коллегами (2017) наделил три «семейства терапии»: индивидуальная КПТ, индивидуальная КПТ с участием родителей и групповая КПТ. Более того, есть данные, говорящие в пользу эффективности этих трех типов интервенций у детей и подростков с различными культурными особенностями.

Под индивидуальной КПТ[1](изучалась в шести рандомизированных контролируемых исследованиях [РКИ] и двух открытых испытаниях с участием детей от семи лет) понимают детско-ориентированные КПТ-подходы с травма-фокусированной терапией (например, ТФ-КПТ) или той, что больше относится к ДЭ (воображаемой или in vivo) с элементами психообразования (например, ДЭ для подростков) [Capaldi, Zandberg & Foa, 2017; Foa, McLean, Capaldi & Rosenfield, 2013]. Большинство этих терапевтических методик относятся к многокомпонентным с общими КПТ-элементами (среди которых психообразование, развитие копинг-навыков, экспозиция – воображаемая или in vivo) и стандартной продолжительностью в 12–14 сеансов (хотя некоторые заканчиваются раньше). В общей сложности есть «измеряемая» доказательность эффективности КПТ (как травма-фокусированной, так и нет) по сравнению с активными условиями лечения.

Результаты индивидуальной КПТ с участием родителей (изучалась в восьми РКИ и трех открытых испытаниях, в большинстве упор делался на ТФ-КПТ) также превзошли исходы активных и неактивных контрольных условий [Scheeringa, Weems, Cohen, Amaya-Jackson & Guthrie, 2011]. Как правило, при такой форме ТФ-КПТ основное внимание уделяется психообразованию (знаниям о воздействии травмы и ПТСС), развитию копинг-навыков, воображаемой или in vivo- экспозиции, когнитивной реструктуризации в отношении травмирующих условий и навыкам безопасности, а дети занимаются отдельно от родителей, хотя сеансы проходят параллельно. В случаях жестокого обращения или сексуального насилия к терапии привлекают невиновного родителя [Cohen & Mannarino, 2015]. Намного меньше внимания уделено родительскому участию в тех видах КПТ, которые не занимаются проблемами травмы.

Наконец, групповая КПТ (изучалась в четырех РКИ и двух открытых испытаниях), которую проводили в школьных условиях, обычно включала от 10 сеансов, направленных на работу с психообразованием, копинг-навыками и когнитивной реструктуризацией [Jaycox et al., 2009]; в большинстве подходов встречались травма-фокусированные элементы. В целом эффективность групповой КПТ превосходила контрольные условия или была равна им.

Кроме того, две ПТСР-ориентированные интервенции Дорси с коллегами (2017) отнес к возможно эффективным: групповую КПТ с участием родителей и ДПДГ. Несколько исследований положительно оценили групповую КПТ с родительским участием для детей с опытом жесткого обращения. Данных в пользу ДПДГ [Farkas, Cyr, Lebeau & Lemay, 2010] тоже было немного из-за ограниченного числа исследований с относительно малыми выборками, хотя информация об исходах выглядит многообещающе.

В дополнение к предыдущим исследованиям Дорси и коллеги (2017) обнаружили значительно меньше эмпирических доказательств, говорящих в пользу других ПТСР-ориентированных интервенций. В частности, две из них отнесли к возможно эффективным: индивидуальную интегрированную терапию для работы с комплексной травмой [Ford, Steinberg, Hawke, Levine & Zhang, 2012] и развитие телесно-ориентированных навыков в групповых условиях [Gordon, Staples, Blyta, Bytyqi & Wilson, 2008]. Три индивидуальные интервенции отнесли к экспериментальным: клиент-центрированную игровую терапию [Schottelkorb, Doumas & Garcia, 2012], психоанализ [Nilsson & Wadsby, 2010] и телесно-ориентированные навыки [Catani et al., 2009]. Эффективность одной интервенции, групповой креативной терапии с КПТ [Tol et al., 2014], была поставлена под вопрос.

Наконец, есть еще один важный аспект обзора Дорси и коллег (2017) – оценка модераторов лечебных исходов при использовании методик для терапии ПТСР, которые отнесли к надежным или возможно эффективным. Примечательно, что в этом обзоре возраст и пол ребенка по большей части не влияли на результат лечения. Тем не менее при оценке ПТСР-исходов выяснилось, что депрессивные симптомы у матери были связаны с худшими результатами; более длительное лечение (например, если сравнивать восемь и 16 сеансов) позволяло добиться лучшего исхода, а участники с внезапным улучшением добивались большего смягчения ПТСС.

Метаанализ Морины, Керссена и Поллета

Также стоит уделить внимание недавнему метаанализу интервенций, предназначенных для детей и подростков с ПТСР [Morina et al., 2016]: в него входило 41 РКИ, посвященное 39 психологическим и двум психофармакологическим интервенциям. Участникам исследования, в основном представителям западных наций (56 %), было по 18 лет и младше (средний возраст составил 12,2 лет). Большинство респондентов подвергались длительному травматическому воздействию, которое чаще всего выражалось в массовых конфликтах (16 выборок), сексуальном насилии (восемь выборок) и многочисленных других травмах (10 выборок). Среди изучаемых психологических интервенций можно было найти ТФ-КПТ, мультидисциплинарные терапевтические методики, аудиторные интервенции (АИ), ДПДГ, психодинамическую психотерапию и медитацию; эти условия (вместе взятые) сравнивались либо с контролями из списка ожидания, либо с активными контролями (например, лечением «по старинке», психообразованием). ТФ-КПТ и АИ также оценивались независимо от других психологических интервенций (см. табл. 15.2).

Согласно ключевым выводам:

1) после интервенции и при последующем наблюдении эффективность интервенций в редукции симптомов ПТСР была выше, чем у контрольной группы;

2) у ТФ-КПТ уровень эффективности был особенно впечатляющими, а у АИ (обычно основанные на КПТ-подходах), напротив, наименьшими;

3) лечение ПТСР-симптомов было более эффективно при сравнении неактивных контролей с активными;

4) данные в пользу эффективности психофармакологической терапии получить не удалось.

Последнее соотносится с обзором от Строуна, Кишина, Дельбелло, Джерачиоти и Патнэма (2010), в котором рассматривались четыре РКИ: они не нашли доказательств эффективности психофармакологических интервенций (в основном селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и имипрамина) в качестве первой линии терапии больных с ПТСР. Результаты фармакотерапии также согласуются с другими обзорами [Forman-Hoffman et al., 2013].

Морина и коллеги (2016) также оценили, насколько действенны психологические интервенции при работе с сопутствующей депрессивной симптоматологией: эффекты оказались положительными, однако намного более слабыми. Наконец, оценке подверглись несколько потенциальных модераторов лечебных исходов – выяснили, что дети постарше лучше реагируют на терапию, однако не удалось получить данных о том, влияют ли на исходы групповая или индивидуальная форма терапии, количество терапевтических сеансов или участие родителей в процессе лечения.

Резюме

Примечательно, что другие, более ранние исследования из табл. 15.2, в основном согласуются с выводами упомянутых обзоров. Например, как Джиллис, Тейлор, Грей, О’Брайен и Д’Эбрю (2013), так и Кэри с Макмилленом (2012) говорят об эффективности ТФ-КПТ в смягчении ПТСР и ПТСС у травмированных детей и подростков. Если говорить о терапии депрессивных или тревожных симптомов, в этих исследованиях КПТ не удалось заручиться столь очевидной поддержкой, хотя недавний метаанализ, сосредоточенный на ПТСР и сопутствующих депрессивных симптомах у детей и подростков, показал как минимум умеренные эффекты ТФ-КПТ, позволившей смягчить симптомы депрессии в отличие от отсутствия лечения [Lenz & Hollenbaugh, 2015].

Большая часть других методов, направленных на работу с ПТСР (которые также перечислены в табл. 15.3), обладают меньшей доказательной базой, поэтому сложно адекватно оценить их эффективность.

Важно отметить, что одни и те же виды терапии ученые группируют или обозначают, руководствуясь разными принципами. Например, некоторые исследования из обзора Дорси и коллег (2017) были причислены к КПТ [De Roos et al., 2011; Nixon, Sterk & Pearce, 2012], хотя при более тщательном чтении работ становится ясно, что сами КПТ-вмешательства были направлены на работу именно с травмой. По последним данным, КПТ может оказаться полезной даже без ориентации на травму, по крайней мере в случае однократного травмирующего инцидента [Nixon et al., 2012; Nixon, Sterk, Pearce & Weber, 2017]. Обязательно ли включать травма-ориентированные или экспозиционные элементы в лечение детей с ПТСР, чтобы терапия оказалась эффективной, – один из ключевых вопросов, которые ставит перед собой заинтересованное научное сообщество.

Методы терапии подтвержденного ПТСР: современная доказательная база

Сегодня к надежным методам лечения ПТСР у детей относят как ТФ-КПТ, так и просто КПТ (см. табл. 15.2 и 15.3) – они подробно описаны в следующем разделе. Помимо этих проверенных методик, для лечения или профилактики ПТСР у детей и подростков используют множество других подходов. Основные интервенции, освещенные в нашем обсуждении, представлены в табл. 15.3, а в табл. 15.4 есть ссылки на онлайн-ресурсы, где можно найти дальнейшую информацию и тренировочные материалы.

При выборе терапии для работы с ПТСР у детей важно учитывать период, в который проводится интервенция. Зачастую с момента травматического события до начала лечения может пройти год или много больше. Например, Джейкокс и коллеги проводили свои полевые исследования (2010), в которых изучали травма-ориентированные виды психотерапии с участием детей, переживших ураган «Катрина», спустя 15 месяцев после бедствия. По этой причине в табл. 15.3 мы разделяем длительную и срочную терапию. Об эффективности интервенций, проводимых в острый посттравматический период, известно намного меньше.

Более того, травматические события разделили на I и II типы [Terr, 1991], что сказалось на лечении. К травмам I типа отнесли неожиданные однократные события, например стихийное бедствие, ДТП или телесные повреждения (ожоги, падения). Травмы II типа относятся к ожидаемым и непрерывным – это могут быть войны или сексуальное насилие [Fleming, 2012]. Иногда граница между типами травмы размывается, поскольку последствия единичных воздействий (например, разрушительных природных катастроф, стрельба в школе) могут перерасти в хронические непрерывные травматические стрессоры [La Greca et al., 2010]. В целом считается, что лица с травмами II типа больше рискуют заболеть ПТСР [Fleming, 2012], кроме того, их состояние может попадать под критерии осложненного ПТСР. Важно отметить, что некоторые методики, предназначенные для лечения ПТСР, такие как ТФ-КПТ и ДЭ, в основном изучали при работе с травмами II типа, а другие, вроде ДПДГ, преимущественно оценивали на примере травм I типа (см. табл. 15.3) [Fleming, 2012].

Терапия с доказанной надежностью: ТФ-КПТ и КПТ

Поддержку ТФ-КПТ при работе с ПТСР у детей и подростков можно обнаружить во многих источниках; в ее пользу говорит наш обзор имеющейся литературы [La Greca & Silverman, 2011] с обзорами и метаанализами, приведенными в табл. 15.2, а также руководство по лечению ПТСР, опубликованное Международным обществом исследований травматического стресса и Американской академией детской и подростковой психиатрии. Более того, в руководстве от Американской академии детской и подростковой психиатрии при работе с детьми и подростками с ПТСР в качестве первой линии терапии рекомендуется использовать именно ТФ-КПТ, так как она эффективно смягчает ПТСР-симптомы у детей и подростков разных возрастов (от дошкольников до подростков) и с различными типами травматических воздействий. Также по некоторым данным ТФ-КПТ может ослабить сопутствующие депрессивные симптомы [Lenz & Hollenbaugh, 2015]. Вдобавок ТФ-КПТ адаптирована для различных культур и международных популяций, что тоже выгодно выделяет эту методику [Dorsey et al., 2017; Foa et al., 2010].

Как мы уже упоминали, КПТ без травма-фокусированных элементов, возможно, также окажется полезной для детей и подростков с ПТСС [Nixon et al., 2012, 2017]. КПТ может стать подходящим вариантом для детей, которым трудно работать с экспозицией или травма-фокусированными техниками ТФ-КПТ.

Терапия с возможной эффективностью

Несколько терапевтических методик отнесли к возможно эффективным (см. табл. 15.3) [Dorsey et al., 2017; Foa et al., 2010]; все из них включали травма-фокусированные элементы. Данные об эффективности этих видов лечения выглядят перспективными, однако необходимо продолжать научный поиск – пока тщательно контролируемых исследований по этой теме совсем немного, а выборки слишком маленькие.

ТФ-КПТ в условиях школы

Судя по всему, версии ТФ-КПТ, проводимые в условиях школы, например когнитивно-поведенческие интервенции в школах (CBITS), эффективны при работе с ПТСР или ПТСС у детей, переживших масштабные катастрофы [Jaycox et al., 2010] и жертв общественного насилия или травмы, связанной с иммиграцией [Kataoka et al., 2003; Stein et al., 2003]. Важно, чтобы в школах были условия для проведения таких групповых занятий, так как у детей неблагоприятным социально-экономическим статусом не всегда есть возможность обратиться в службу психического здоровья – кроме того, жертвы травм, как правило, реже просят помощи [Foa et al., 2010]. Примечательно, что спустя год после урагана «Катрина» обе методики (как ТФ-КПТ, так и CBITS) помогли смягчить вызванные бедствием ПТСС у детей и подростков, однако в случае CBITS назначенное лечение полностью прошли 91 % детей – в отличие от индивидуальной ТФ-КПТ на базе клиники, где этот показатель составил всего 15 %. Поэтому методы вроде CBITS действительно заслуживают дальнейшего изучения, особенно в контексте бедствий или травматических событий, затрагивающих широкую общественность.

Длительная экспозиция

Элементы ТФ-КПТ особенно ясно прослеживаются в ДЭ, которая особенно эффективна при работе с девочками-подростками, чье ПТСР обусловлено сексуальным насилием [Foa et al., 2013; McLean, Su, Carpenter & Foa, 2017]. ДЭ основывается на теории эмоционального процессинга: здесь юные пациенты противостоят ситуациям или действиям, напоминающим о травматическом событии, и в режиме повтора снова и снова прокручивают травматическое воспоминание, пересказывая свою историю. Исследования подтверждают, что в процессе лечения важно напрямую работать с детским травматическим опытом, однако, как уже упоминалось, остаются спорные вопросы: например, столь ли необходим травматический фокус при терапии ПТСР у детей и подростков и действительно ли десенсибилизация детей и подростков в контексте непрерывного травматического воздействия (например, общественного или сексуального насилия) не имеет смысла [Cohen, Mannarino & Murray, 2011].

ДПДГ

ДПДГ показала эффективность при лечении ПТСР у детей и подростков, пережившей травматические события I типа, например природные катастрофы и ДТП [Chemtob, Nakashima & Carlson, 2002; Dorsey et al., 2017; Fleming, 2012; Gillies et al., 2013; Kemp, Drummond & McDermott, 2010], хотя состояние текущей доказательной базы говорит о необходимости дальнейших исследований. В Рекомендациях по лечению ПТСР для Американской психологической ассоциации [Courtois et al., 2017] также причислили ДПДГ к возможно эффективным методам терапии взрослого ПТСР.

ДПДГ проводится согласно стандартному протоколу: пациент сосредотачивается на травматических образах, мыслях, эмоциях или телесных ощущениях, одновременно подвергаясь билатеральной стимуляции, чаще всего в форме повторяющихся движений глаз [Adler-Tapia & Settle, 2008]. Техникам релаксации, управляемых образов и движений глаз пациент обучается до начала сеансов переработки [Fleming, 2012]. Как и ТФ-КПТ, ДПДГ направлена на снижение дистресса и укрепление адаптивных убеждений о травматических событиях, однако в отличие от первой методики, не включает подробного описания травматического события или длительной травматической экспозиции. Более того, в основном ДПДГ изучали среди детей, достигших минимум школьного возраста, которые лучше, чем дошкольники, умеют воссоздавать травматические воспоминания и подавлять свои мысли и эмоции [Fleming, 2012].

Смешанные интервенции в условиях школы

Для детей и подростков с признаками ПТСР или выраженными ПТСС после стихийных бедствий или других однократных травматических событий было разработано несколько перспективных интервенций в школьном формате [Dorsey et al., 2017; La Greca & Silverman, 2011]. Эти методики ограничены во времени, предназначены для использования в группах и в основном включают компоненты КПТ и травма-фокусированные элементы. Большинство из них оценивались в «полевых исследованиях», поэтому, несмотря на многообещающие результаты, необходимо продолжать изучение. Ниже приведено несколько примеров.

Мультимодальная терапия травм (ММТТ) – это 18-недельное лечение на базе экспозиционной КПТ, которое предназначено для детей и подростков (в возрасте 10–15 лет) с ПТСР вследствие однократной травмы (например, ДТП, перестрелки или пожара) [March, Amaya-Jackson, Murray & Schulte, 1998]. ММТТ разработана на основе теории эмоциональной переработки [Foa et al., 2006] и включает элементы КПТ и травматической экспозиции. Сеансы сфокусированы на повествовательной экспозиции; изменении дезадаптивных связанных с травмой убеждений путем позитивного внутреннего диалога и когнитивной переоценки; обучении копинг-стратегиям для борьбы с чувством беды и контролем над физиологическими реакциями; и принципах осознанного решения проблем и саморегуляции для облегчения сопутствующих проявлений тревоги, гнева, депрессии, горя или разрушительного поведения. Во время терапии дети практикуют воображаемую экспозицию, а в качестве домашних заданий завершают экспозицию in vivo. В небольшой выборке травмированных детей и подростков ММТТ после завершения терапии и полугода последующего наблюдения позволила существенно смягчить проявления ПТСР и ощущения тревоги, гнева и депрессии.

Краткосрочная психотерапия, направленная на работу с травмой/горем – еще один пример краткой интервенции, которая проводится в условиях школы, направлена на работу с травмой или горем и включает КПТ-элементы; ее оценивали в полевом исследовании с участием 64 подростков, полутора годами ранее переживших разрушительное землетрясение в Армении [Goenjian et al., 1997]. Дети не всегда демонстрировали тяжелые ПТСС, однако все они во время бедствия переживали угрозу жизни и сталкивались с увечьями и ужасающими смертями. Терапия проходила как в групповой, так и в индивидуальной форме и занимала три недели, в течение которых происходила реконструкция и переработка травматических переживаний и связанных с ними мыслей и чувств; выявление напоминаний и сигналов о травмах и повышение толерантности к таким сигналам; усиление социальной поддержки; улучшение совладания; работа с горем и тяжелой утратой; содействие позитивному развитию. Первоначальные результаты 18-месячного наблюдения показатели, что частота ПТСР у прошедших лечение подростков была значительно ниже, чем у тех, кто не участвовал в терапии (28 % против 69 %) [Goenjian et al., 1997]. Спустя пять лет наблюдения [Goenjian et al., 2005] у прошедших терапию испытуемых уровень ПТСС снизился в три раза по сравнению с теми, кто не проходил лечение; кроме того, у пролеченных подростков не усиливались депрессивные симптомы, в отличие от значительного ухудшения у не прошедших терапию. Это нерандомизированное исследование говорит о том, насколько важно работать с детьми и подростками после катастроф, повлекших масштабные потери, так как ПТСР не проходит спонтанно.