Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 2

Различия между DSM- и МКБ-системами: значение для науки и практики

Из предыдущего обсуждения можно выделить несколько ключевых аспектов, имеющих научное и практическое значение. Во-первых – и это самое главное – концепции и определения ПТСР, предложенные в DSM-5 и МКБ-11, кардинально отличаются; поэтому неудивительно, что, судя по всему, в двух системах диагноз ПТСР ставится разным детям [Danzi & La Greca, 2016; La Greca et al., 2017]. Например, 16,2 % детей препубертатного периода, переживших разрушительное стихийное бедствие, попадали под критерии ПТСР либо от DSM-5, либо МКБ-11. Несмотря на то, что дети, чье состояние подходило под какой-либо из наборов критериев, сообщали о значительно более выраженных ПТСС и ассоциированных функциональных нарушениях, менее половины (45 %) из них соответствовали обеим моделям [La Greca et al., 2017]. Такое несоответствие вызывает тревогу, потому что клинический диагноз ПТСР может быть необходимым условием для получения помощи в области психического здоровья или использоваться для документального подтверждения результата лечения ПТСР. Выборочное применение только одной диагностической модели (будь то DSM-5 или МКБ-11) приведет к выпадению весомой доли детей и подростков с клинически значимым ПТСР. Пока перспективы достаточно туманны, врачам и ученым, возможно, следует учитывать ПТСС, описанные в обеих диагностических моделях. Также важно иметь в виду критерии DSM-5 для дошкольников – они пригодятся при скрининге, так как, по-видимому, охватывают детей с диагнозом как по DSM-5, так и МКБ-11 [Danzi & La Greca, 2017].

Во-вторых, как исследователям, так и практикующим врачам важно целенаправленно работать с «симптоматическими кластерами», входящими в разные ПТСР-модели: это поможет лучше понять, какие интервенции проводить, к каким терапевтическим стратегиям обращаться и можно ли при помощи трансдиагностического подхода снизить ПТСР-нагрузку на юных пациентов. Например, экспозиционные методики могут оказаться наиболее эффективными у детей с преобладанием симптомов повторного переживания или избегания, тогда как стратегии когнитивной переоценки больше помогут пациентам, которых после травмы главным образом заботят нарушения когнитивного функционирования или настроения. Ученые и практикующие врачи должны учитывать, как механизмы лечения воздействуют на разные симптоматические профили ПТСР, а также различные кластеры симптомов.

В-третьих, важно лучше разобраться в характере комплексного ПТСР у детей, а также понять, какое лечение будет эффективно. В литературе по вопросам терапии ПТСР, на ссылки на которую есть в этой главе, в основном рассматриваются дети с ПТСР или усиленными ПТСС, без особенного внимания к комплексному ПТСР. Тем не менее юные пациенты с осложненным ПТСР могут нуждаться в особом терапевтическом подходе, направленном на проработку серьезных проблем с регуляцией эмоций, самовосприятием и межличностными отношениями – помимо прочих нарушений [Cloitre et al., 2012]. Возможно, среди интервенций, которые могут подойти для работы с осложненным ПТСР у детей и подростков, будут числиться те, что помогают детям после длительного физического или сексуального насилия или продолжительных войны или актов жестокости.

Актуальность исследовательских критериев доменов

Наконец, прежде чем завершить этот раздел, мы кратко разберем актуальность исследовательских критериев доменов (Research Domain criteria, RDoC). Проект RDoC предоставляет исследовательскую сеть, определяющую трансдиагностические механизмы на различных уровнях анализа, чтобы можно было больше узнать об общих механизмах, лежащих в основе психопатологии, без ограничений, которые накладывают на ученого текущие системы диагностики психических расстройств [Craske, 2012]. К доменам, которые охватывают RDoC, относятся системы негативной и позитивной валентностей, когнитивные системы, социальные процессы и системы возбуждения/регуляции. Несколько доменов RDoC и соответствующие им конструкты имеют отношение к ПТСР; ниже приведены наиболее актуальные.

«Системы негативной валентности» включают конструкты острой угрозы (т. е. страха), потенциальной угрозы (т. е. тревоги), устойчивой угрозы и утраты. Фундамент ПТСР, по сути, выстроен на ощущении угрозы, вызванной событием, во время которого человек испытывает сильный страх. У людей с устойчивой психикой с исчезновением угрожающих стимулов пропадает и страх. Однако человек с ПТСР чувствует угрозу, даже если ему уже нечего опасаться, – кроме того, это чувство может провоцироваться даже безопасными напоминаниями о травматическом событии. Пациент с ПТСР всегда ведет себя так, будто ожидает угрозу, – например, избегает стимулов, напоминающих о травматическом опыте [Lang, McTeague & Bradley, 2016; Stover & Keeshin, 2016]. Конструкт утраты также рассматривается в контексте ПТСР (например, дети, пережившие после стихийного бедствия серьезную потерю семьи, друзей, дома, школы или иных ресурсов, сообщали о более тяжелых симптомах ПТСР) [La Greca et al., 2010].

К системам возбуждения и регуляции относится конструкты возбуждения, циркадных ритмов и режима сна-бодрствования. Дети с ПТСР часто испытывают проблемы со сном – вдобавок, есть данные, подтверждающие связь нарушения циркадного ритма с этим расстройством [Kovachy et al., 2013]. Гипервозбудимость считается главной особенностью ПТСР. В частности, у людей с ПТСР наблюдали усиление стартл-реакции и сверхбдительности [Kovachy et al., 2013]. В домене социальных процессов содержатся конструкты «восприятия и понимания себя и окружающих», а также чувства принадлежности и привязанности. У травмированных детей может развиться небезопасный тип привязанности, особенно в контексте травматических событий, включающих разлучение со своими воспитателями (например, смерть родителей, киднеппинг) или связанных с межличностными отношениями (например, сексуальным насилием) [Stover & Keeshin, 2016]. Восприятие и понимание себя связаны с дефицитом в понимании и считывании собственных эмоций, которые встречаются у детей, переживших травму [Cloitre, Miranda, Stovall-McClough & Han, 2005]. Это, как правило, одна из первых областей симптоматологии ПТСР, на которую нацеливаются когнитивно-поведенческие методики терапии расстройства.

В терапевтических подходах к лечению ПТСР у детей и подростков могут встречаться несколько описанных RDoC-доменов, а иногда и все сразу. Например, травма-ориентированная когнитивно-поведенческая терапия (ТФ-КПТ), проверенная временем методика лечения ПТСР у детей и подростков, нацелена на работу с большинством перечисленных доменов. В частности, в ТФ-КПТ развитие навыков распознавания и осознания эмоций направлено на проработку конструкта «восприятия себя», техники релаксации (например, практика осознанности и диафрагмального дыхания) нацелены на системы негативной валентности, возбуждения и регуляции, а экспозиционные элементы лечения, например повествование о травме, затрагивает домены негативной валентности и возбуждения, позволяя привыкнуть к угрозе и снижению возбуждения. Некоторые исследователи уже обращаются к изменениям в RDoC-доменах для подтверждения исхода лечения [Zambrano-Vazquez et al., 2017]. Мы надеемся, что в будущем ученые, занятые в этой области, помогут повысить эффективность методов терапии ПТСР, выявив те RDoC-домены, которые при их целенаправленном использовании позволят достичь наилучшего результата.

Возрастные особенности проявлений психопатологии

В этом разделе мы коротко пройдемся по клиническим проявлениям ПТСР у детей, особенностям сопутствующих патологий, а также основным факторам риска и устойчивости, которые способствуют развитию или сохранению симптомов ПТСР [La Greca & Silverman, 2009, 2011; La Greca, Taylor & Herge, 2012]. Эти сведения должны помочь при проведении комплексной оценки травмированных детей и подростков, а также будут полезны в разработке и внедрении терапевтических схем и профилактических интервенций, предназначенных для юных пациентов с ПТСР.

Клиническое течение

Проспективных исследований, где длительное время наблюдали за травмированными подростками, совсем немного, поэтому течение ПТСР оценить сложно. Однако значимые ПТСС могут развиться в течение нескольких недель или месяцев после серьезных травматических событий (например, стихийных бедствий или террористических актов) – а для их разрешения могут потребоваться месяцы или даже годы [Green et al., 1994; Gurwitch, Sitterle, Young & Pfefferbaum, 2002; La Greca, Silverman, Vernberg & Prinstein, 1996; La Greca et al., 2010; Shaw, Applegate & Schorr, 1996]. Согласно исследованиям, в которых изучалось, как развивается ПТСР у детей и подростков, пережившей катастрофы, у большинства юных пациентов ПТСС в конечном счете приводят к развитию устойчивости и «выздоровлению» [La Greca, Lai, Llabre et al., 2013; Lai, Lewis, Livings, La Greca & Esnard, 2017], хотя у значимого меньшинства (20–30 % и меньше) выздоровление не наступает и вместо этого развивается хроническое ПТСР [Bonanno et al., 2010]. Аналогичное течение ПТСР или ПТСС, согласно исследованиям, свойственно юным пациентам, пережившим телесные травмы или смертельно опасные болезни [Bonanno et al., 2010]. Более того, наличие «отложенной траектории» ПТСС у детей, переживших травму, практически не подтверждено – в отличие от взрослых [La Greca, Lai, Llabre et al., 2013; Lai et al., 2017].

В целом дети и подростки, демонтирующие клинически значимые ПТСС или подходящие под критерии ПТСР спустя год (и больше) после травмы, нуждаются в психологических интервенциях. Судя по всему, их симптомы перешли в хроническую стадию – и без лечения с ними не справиться.

Коморбидность

Помимо ПТСР, воздействие травматических событий может быть связано со множеством других поведенческих и психологических симптомов, включая депрессию, тревогу, реакцию горя, нарушения поведения и учащение употребления ПАВ [Bonanno et al., 2010]. ПТСР часто сопутствует другим расстройствам. В крупной национальной выборке подростков у примерно 75 % испытуемых, подходящих под критерии ПТСР, имелись сопутствующие диагнозы депрессии или расстройств, связанных с употреблением ПАВ [Kilpatrick et al., 2003]. Важно разбираться в сопутствующих патологиях, так как подростки с ПТСР, которое сопровождает психологические и поведенческие проблемы, хуже восстанавливаются после травматических событий и находятся в группе повышенного риска развития хронического ПТСР [La Greca, Lai, Llabre et al., 2013].

В частности, высокий уровень коморбидности ПТСР и депрессивного расстройства обнаружили у молодых людей, переживших стихийное бедствие [Goenjian et al., 2005; Lai et al., 2013], тех, кто был вынужден проживать в лагерях беженцев во время конфликта [Thabet, Abed & Vostanis, 2004], а также у жертв физического насилия [Pelcovitz et al., 1994]. Кроме того, ПСТР часто сопровождается тревожными расстройствами [Kar & Bastia, 2006], которые с большей вероятностью развиваются у тех детей, которым тревожность была свойственна и до травматического события [La Greca, Silverman & Wasserstein, 1998; Weems & Carrion, 2007; Bonanno et al., 2010]. Еще у детей, переживших травму, могут наблюдаться поведенческие нарушения и симптомы гиперактивности и дефицита внимания (СДВГ) [Cohen, Berliner & Mannarino, 2010; Ford et al., 2000]. Более того, юные пациенты с ПТСР параллельно могут чувствовать тяжелую утрату и выраженное горе, особенно если травма включает смерть близкого человека [La Greca & Silverman, 2011].

Несмотря на высокий уровень коморбидности ПТСР с другими расстройствами, о лежащих в ее основе этиологических связях известно немного. Может быть, травматическое событие приводит к развитию сразу обоих расстройств, как ПТСР, так и какого-либо другого, возможно, ПТСР с большей вероятностью развивается у детей и подростков с уже имеющимися психическими расстройствами, а может, ПТСР становится причиной появления других расстройств [La Greca & Silverman, 2011]. Чтобы раскрыть некоторые из этих возможных цепочек, важно продолжать исследования трансдиагностических механизмов. Тем не менее уже сейчас есть данные, согласно которым предшествующие травме тревожность и депрессия играют не последнюю роль в развитии ПТСР у детей и подростков, столкнувшейся со стихийными бедствиями [Bonanno et al., 2010; La Greca et al., 1998; Weems & Carrion, 2007]. Вдобавок юные пациенты с СДВГ, в отличие от других детей, больше склонны к телесным повреждениям (ожоги, отравления, черепно-мозговые травмы и переломы) [Rowe, Maughan & Goodman, 2004], которые в свою очередь могут привести к стрессу, обусловленному соматическим состоянием.

Эти сведения много значат для оценки и лечения ПТСР у детей и подростков. В клинических ситуациях крайне важно провести всестороннюю оценку функционирования юных пациентов, выходящую за рамки обычной оценки на ПТСР. Более того, в интервенции для работы с ПТСР у детей и подростков необходимо предусмотреть дополнительные стратегии, направленные на проработку симптомов тревожного, депрессивного и других коморбидных состояний. В остальных главах этого раздела вы сможете найти полезные сведения, позволяющие составить доказательные схемы лечения для проработки множества сопутствующих психологических проблем, которые могут встретиться у детей и подростков с ПТСР.

Факторы риска развития ПТСР или ПТСС

Есть несколько факторов, повышающих вероятность развития ПТСР вслед за травматическим воздействием; для разработки доказательных интервенций, направленных на работу с травмированными подростками, важно знать эти «факторы риска и устойчивости» [La Greca & Silverman, 2009, 2011] – далее мы кратко разберем их [Bonanno et al., 2010; Furr et al., 2010; La Greca & Silverman, 2011].

До сих пор неясно, как возраст ребенка может повлиять на развитие ПТСР. В какой-то мере это обусловлено сложностью оценки ПТСР у маленьких детей: им сложно объяснить свое внутреннее состояние, поэтому приходиться опираться на рассказы родителей, которые, как правило, занижают выраженность детских ПТСС [Meiser-Stedman, Smith, Glucksman, Yule & Dalgleish, 2008; Vogel & Vernberg, 1993]. Согласно данным, у маленьких детей уровень ПТСС выше, чем у детей старшего возраста, – по крайней мере после стихийных бедствий и террористических актов [Hoven et al., 2005; Weems et al., 2010]. Тем не менее в ходе метаанализа исследований детских реакций на природные катастрофы и терроризм не удалось установить связь между их возрастом и ПТСР.

Как правило, девочки сообщают о более выраженных симптомах ПТСР после травмы, чем мальчики [Furr et al., 2010; Hoven et al., 2005; Norris et al., 2002], хотя масштаб гендерных различий оказался довольно скромным. Возможно, это происходит потому, что во время травматического девочки на субъективном уровне сильнее ощущают угрозу жизни, чем мальчики [Bonanno et al., 2010].

Согласно результатам общинных исследований детей и подростков, пережившей стихийное бедствие, дети из этнических/расовых меньшинств сообщают о более тяжелых симптомах ПТСР, кроме того, они хуже восстанавливаются после травматических событий по сравнению с остальными детьми [Bonanno et al., 2010]. Понять, как именно этнос и раса участвуют в развитии расстройства, сложно, так как их влияние сопряжено с социально-экономическим статусом (СЭС) и другими факторами риска [Bonanno et al., 2010]. Например, детям и их семьям, принадлежащих к меньшинствам, может не хватать финансовых ресурсов, благодаря которым можно было бы справиться с утратами и разрушением после масштабной катастрофы [La Greca & Silverman, 2011]. Не последнюю роль в повышении уровня ПТСС может сыграть предшествующая травма, что часто встречается среди представителей меньшинств [La Greca & Silverman, 2011]. Крайне важно и дальше изучать, какое место в развитии ПТСР у детей и подростков занимают этнос, раса и другие культурные факторы, чтобы с учетом этих знаний разработать подходящие клинические интервенции, чувствительные к культурным особенностям.

Национальное исследование с участием подростков показало, что у молодых людей с несколькими травмами в анамнезе жизни ПТСР развивалось с большей вероятностью, чем у тех, кто лишь единожды столкнулся с природной катастрофой или травматическим событием [Ford, Elhai, Connor & Frueh, 2010]. Травмированные подростки и взрослые, которые ранее уже сталкивались с насилием, также склонны к более выраженному проявлению симптомов ПТСР [Binder et al., 2008; Brewin, Andrews & Valentine, 2000]. Молодые люди, которым рекомендовано лечение ПТСР, как правило, переживают множество травматических событий, прежде чем обратиться за помощью [La Greca, 2008]. Поэтому при оценке детей и подростков с возможным ПТСР стандартными процедурами должны стать подробное обследование и сбор травматического анамнеза.

Исследователи изучали биологические факторы, участвующие в посттравматических реакциях детей и подростков, – например, генетическую предрасположенность. В целом ПТСР считается полигенным расстройством, т. е. состоянием, развитие которого обусловлено несколькими генами и их последующим взаимодействием. И хотя исследований генетических коррелятов с ПТСР у детей совсем немного, есть работы, посвященные взрослому ПТСР и генам переносчика серотонина (SLC6A4, 5-HTTLPR), переносчика дофамина (SLC6A3, DAT), дофаминового D2-рецептора (DRD2), катехол-О-метилтрансферазы (COMT), нейротрофического фактора головного мозга (BDNF) и др., связанным с регуляцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (FKBP5, ADCYAP1R1) [Almli, Fani, Smith & Ressler, 2014; Voisey, Young, Lawford & Morris, 2014]. Важно учитывать, что генетические связи с ПТСР могут варьировать в зависимости от используемой диагностической модели (например, DSM-IV, DSM-5, МКБ-11). В исследовании, посвященном связи COMT гена и ПТСР обнаружили, что в рамках одной диагностической модели (например, МКБ-11) у переживших стихийное бедствие детей COMT был связан с повышенным риском развития ПТСР, а при использовании другой (например, DSM-5) – уже нет [Danzi & La Greca, 2018]. Более того, во многих работах подтвердили явление генно-средового взаимодействия. Например, в исследовании, где изучали BDNF-ген у переживших природную катастрофу детей, обнаружили взаимодействие генов и среды в контексте социальной поддержки, нарушения привычного хода жизни после бедствия и повышения уязвимости перед развитием ПТСР [La Greca, Lai, Joorman et al., 2013]. Чтобы лучше понять процессы развития ПТСР у детей и подростков, нужно продолжать исследования, в которых бы биомаркеры ПТСР изучались конкретно на детских выборках.

Психологические факторы

По некоторым данным, между психологическим функционированием до травматического воздействия и ПТСС после него есть связь. В частности, предшествующие травме тревога, депрессия, стресс и руминация могут повысить риск развития ПТСР в молодом возрасте [Bonanno et al., 2010]. Более того, как уже упоминалось, дети с психологическими проблемами, сопутствующими ПТСР, больше подвержены риску развития хронического ПТСР [La Greca, Lai, Labre et al., 2013; Lai et al., 2013].

ПТСР у детей и подростков может усиливаться или смягчаться под влиянием различных аспектов посттравматической среды: доступности социальной поддержки, наличия психопатологии или дистресса у родителей и дополнительных жизненных событий или стрессоров [Bonanno et al., 2010; La Greca et al., 2012; Price et al., 2016]. Например, среди молодых людей, переживших разрушительные катастрофы, другие крупные жизненные стрессоры (например, смерть или болезнь родственника, развод родителей или разлука с ними) ассоциировались с более выраженными ПТСС и более медленным выздоровлением [La Greca et al., 1996, 2010, 2013]. Более того, такие серьезные стрессоры обладают «мультипликативным эффектом», значительно утяжеляя ПТСС у детей [La Greca et al., 2010].

Для восстановления после травмы детей и подростков крайне важна социальная поддержка; те, кто ощущает большую поддержку от семьи и сверстников, сообщают о менее выраженных ПТСС после травматических событий [Bonanno et al., 2010; La Greca et al., 2012; Lai et al., 2017]. В детстве системы поддержки сложны и динамичны, поэтому травматические события (стихийные бедствия, войны, телесные травмы или болезни [La Greca et al., 2010]) также могут разрушить или размыть их. Например, снижение социальной поддержки, которая часто следует за катастрофами, делает подростков особенно уязвимыми перед ментальными нарушениями [Bonanno et al., 2010; Norris et al., 2002].

Не секрет, что семейная обстановка и поведение родителей играют ключевую роль в посттравматических реакциях детей. Если дети, пережившие природную катастрофу или угрожающую жизни болезнь, наблюдали родительскую депрессию, семейные конфликты и неблагоприятную семейную атмосферу в целом, уровень ПТСС у них был выше [Alderfer, Navsaria & Kazak, 2009; Bokszczanin, 2007; Gil-Rivas, Silver, Holman, McIntosh & Poulin, 2007]. Кроме того, в некоторых исследованиях лечения ПТСР, которые мы обсудим в следующей главе, выяснили, что дети родителей, переживающих депрессию, хуже реагируют на терапию.

Наконец, важно, как подростки оценивают свои способности справляться с травматическими событиями и насколько хорошо умеет ими пользоваться. Молодые люди, использующие для борьбы со стрессом негативные копинг-стратегии, особенно те, что свидетельствуют о проблемах с эмоциональной регуляцией (например, гнев, обвинение других), демонстрируют более высокие уровни ПТСР-симптомов после стихийных бедствий, которые оказываются еще и более стойкими [La Greca et al., 1996; La Greca, Lai, Llabre et al., 2013; Lai et al., 2017]. При интервенциях, направленных на работу с ПТСР, особенно важно продвигать адаптивные копинг-стратегии и помогать детям регулировать их эмоциональные реакции.