Введение в психиатрию. Учебник для последипломного образования

© Мосолов С.Н., 2026

© ИД «Городец», оформление, 2026

Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

@ Электронная версия книги подготовлена ИД «Городец» (https://gorodets.ru/)

Список сокращений

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВП – исследование вызванных потенциалов

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

КГ – краниография

КТ – компьютерная томография

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МКБ-11 – Международная классификация болезней 11-го пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

МЭГ – магнитоэнцефалография

ОКР – обсессивно-компульсивное расстройство

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПАВ – психоактивные вещества

ПОС – психоорганический синдром

ПРЛ – пограничное расстройство личности

ПСГ – полисомнография

ПТСР – посттравматическое стрессовое расстройство

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РАС – расстройства аутистического спектра

РМАНПО – Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

РНК – рибонуклеиновая кислота

РЭГ – реоэнцефалография

СДВГ – синдром дефицита внимания и гиперактивности

СПИД – синдром первичного иммунодефицита

УЗДГ – ультразвуковая доплерография

ФЗ – Федеральный закон

ФМРТ – функциональная магнитно-резонансная томография

ЦИУ – Центральный институт усовершенствования врачей

ЦНС – центральная нервная система

ШАС – шкала астенического состояния

ЭПИ – экспериментально-психологическое исследование

ЭхоЭГ – эхоэнцефалография

ЭЭГ – электроэнцефалография

CDR – Клиническая рейтинговая шкала деменции (Clinical Dementia Rating scale)

C-SSRS – Колумбийская шкала тяжести суицидальных намерений (Columbia-Suicide Severity Rating Scale)

DALY’s – число потерянных лет жизни вследствие преждевременной смертности и нетрудоспособности (Disability Adjusted Life Years)

DIVA-5 – Диагностическое интервью на предмет СДВГ у взрослых (Diagnostic Interview for ADHD in Adults)

DSM-5 – Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed.)

EQ-5D-5L – Опросник качества жизни (European Quality of Life 5 Dimensions 5 Level Version)

GAD-7 – Опросник генерализованного тревожного расстройства (Generalized Anxiety Disorder 7)

HADS – Госпитальная шкала тревоги и депрессии (The hospital anxiety and depression scale)

HiTOP – иерархическая таксономия психопатологических нарушений (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology)

IES-R – Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-Revised)

IQ – коэффициент интеллекта (intelligence quotient, IQ)

ISI – Индекс тяжести бессонницы (Insomnia Severity Index)

MINI – Краткий международный нейропсихиатрический опросник (Mini International Neuropsychiatric Interview)

MMSE – Краткая шкала оценки тяжести деменции (Mini-mental state examination)

MоCA – Монреальская шкала когнитивной оценки (Montreal Cognitive Assessment)

NMDA-рецептор – глутаматный N-метил-D-аспартат рецептор

PHQ-15 – Опросник здоровья пациента, физические симптомы (Patient Health Questionnaire-15)

PHQ-9 – Опросник по оценке симптомов депрессии (Patient Health Questionnaire-9)

RDC – Исследовательские диагностические критерии (Research Diagnostic Criteria)

SAD PERSONS – Шкала экстренной оценки суицидального риска

Предисловие

Издание настоящего учебника обусловлено тремя обстоятельствами: во-первых, 90-летним юбилеем старейшей в России кафедры психиатрии постдипломного профессионального образования; во-вторых, академической необходимостью актуализации информации по общей психопатологии и психиатрической пропедевтике в рамках первичной специализации ординаторов; и, в-третьих, нетривиальной задачей руководства РМАНПО – в необходимости краткого изложения основных вопросов психиатрии и разработки простого формализованного алгоритма диагностики психических расстройств для общей практики. В начале работы над книгой последнее обстоятельство являлось приоритетным. Поэтому в отличие от обычных учебных пособий и руководств наша логика строилась от обратного, т. е. в порядке, противоположном классическому изложению материала в учебниках по психиатрии.

Сначала мы предложили упрощенный диагностический алгоритм с последовательным применением простых опросников и краткого структурированного нейропсихиатрического диагностического интервью с последующим автоматическим выходом на операциональные диагностические критерии того или иного психического расстройства в МКБ-10 и дальнейшим применением специализированных психометрических шкал для более тонкой оценки психопатологической симптоматики. При первой апробации такого алгоритма выяснилось, что этого недостаточно – врачи плохо понимали психиатрическую терминологию и суть стоящих за этими терминами психопатологических феноменов. Кроме того, необходимо было дополнительно объяснить, как правильно себя вести и как проводить беседу с пациентом, имеющим психические нарушения. Поэтому мы решили сделать краткий экскурс в общую психопатологию с изложением основных синдромов и составляющих их симптомов, а также правил и особенностей проведения психиатрического интервью.

Эти разделы постепенно разрастались и неожиданно оказались востребованными нашими ординаторами, а также врачами других специальностей, пришедшими на курс ускоренной профессиональной переподготовки. Наконец, приблизился юбилей кафедры, и все согласились с тем, что нужно подготовить полноценное учебное пособие для первичной специализации в области психиатрии. К чисто практическим вопросам добавились главы по некоторым актуальным теоретическим и дискуссионным проблемам психиатрии. В результате этого длительного и трудоемкого процесса получился несколько странный, эклектический продукт, который Вы сейчас держите в руках, отчасти похожий на монстра Франкенштейна. В нем классическая психопатология и феноменологическая диагностика совмещены с упрощенной формализованной диагностикой на основе современных операциональных критериев и психометрических шкал, а также одновременно используются как некоторые почти забытые старые, но до сих пор актуальные, так и новые, пока не получившие у нас широкого распространения термины, понятия и диагностические подходы.

В итоге изложение материала приобрело более типичную для книг по психиатрической пропедевтике структуру, которая позволяет освоить навыки расспроса пациентов с психическими нарушениями, применение методов обследования, помогает научиться выявлять симптомы и синдромы, оценивать их динамику, устанавливать предварительный диагноз и проводить грамотную дифференциальную диагностику. Пропедевтика и общая психопатология безусловно являются фундаментом формирования клинического мышления врача-психиатра, которое служит залогом успеха его последующей клинической и терапевтической практики.

В первой главе кратко представлены основные положения общей психопатологии и некоторые теоретические вопросы клинической психиатрии, такие как понятия психического здоровья и нездоровья (психического расстройства); основные философские вопросы психиатрии; границы между нормой и патологией с определением переходных (предболезненных) конституциональных и клинических форм; обновленная биопсихосоциальная и другие парадигмы психических болезней; различные подходы к систематике и классификации психических расстройств, включая интегративную диагностическую модель К. Ясперса, основанную на феноменологическом разграничении психопатологического процесса и развития личности; системный подход, включая фенотипирование в континууме «здоровье – болезнь» и мультисистемный анализ динамики синдромов и течения заболевания, нарушения общей коннективности и взаимодействия нейросетей; новые концепции «точной психиатрии» и иерархической таксономии психопатологических нарушений (HiTOP); основные клинико-диагностические методы, включая клинико-психопатологический, феноменологический, операциональный, психометрический; основные положения общей психопатологии (симптом, симптомокомплекс, синдром, синдромокинез, патокинез и др.); концепция позитивных и негативных расстройств, в том числе когнитивного дефицита; стратификационная теория диссолюции нервной системы Д. Джексона; иерархические уровни психических нарушений или регистр-синдромы, включая позитивную, негативную и когнитивную дименсии; проблема стигматизации и этические вопросы в психиатрии.

Две последующие главы посвящены семиотике психических нарушений.

Во второй главе изложены основы психиатрической семиологии, понятие психопатологического симптома и симптомокомплекса, дана классификация симптомов на основе психологической таксономии с упорядочиванием по сферам психической деятельности и нарушениям отдельных психических функций. В частности, представлена патологическая симптоматика перцептивной сферы, мышления, эмоциональной сферы, волевой сферы, психомоторных функций, влечений, внимания, памяти, интеллекта, сознания, сна, сексуальной функции и половой идентификации, а также нарушений психического развития. Описание всех психопатологических симптомов приведено как по количественным, так и по качественным параметрам. Для удобства восприятия и усвоения информации глава насыщена большим наглядным иллюстративным материалом и короткими клиническими примерами в виде характерных для того или иного симптома речевых цитат и ответов пациентов на вопросы врача или описания специ-фических поведенческих реакций. Более того, в отношении каждой группы симптомов, отражающей общую модальность психической патологии, специально для начинающих психиатров введена рубрика «Помощь врачу», в которой даны инструкции для выявления тех или иных симптомов: в частности, какие задавать вопросы (приведен список уместных и корректно сформулированных вопросов), на что обращать внимание в поведении и реакциях пациента во время интервью, какие тесты желательно провести и нужно ли проводить дополнительный опрос родственников и медицинского персонала.

В третьей главе описаны психопатологические синдромы, которые составляют основу диагностического процесса в психиатрии. В разделе, посвященном общим вопросам психиатрической синдромологии, подробно раскрыты такие понятия, как «психопатологический синдром» и его структура; «ведущий, сквозной, этапный и транзиторный синдромы»; «простые и сложные синдромы», «синдромогенез» и «синдромотаксис»; «преформированные реакции»; «регистры психопатологических синдромов» (регистр-синдромы); «концепция позитивных и негативных синдромов» с приведением их новой иерархической систематики в соответствии с регистром тяжести психического поражения, а также их соотношения с определенными диагностическими категориями; «синдром эмоционально-волевого дефицита»; «первичные и вторичные негативные симптомы»; «синдром когнитивного дефицита» с иерархией его уровней тяжести; «первичный и вторичный когнитивный дефицит»; «уровни тяжести негативных изменений личности».

В следующих разделах третьей главы достаточно детально рассмотрены синдромы аномалий личности и основные психопатологические синдромы: астенический, диссомнический, тревожно-фобический, обсессивный и обсессивно-компульсивный, деперсонализационный, импульсивных влечений, диссоциативный, ипохондрический и сенесто-ипохондрический, аффективные (депрессивный, маниакальный, смешанных состояний), сверхценных образований, интерпретативного бреда, паранойяльный, параноидный, парафренный, аффективно-бредовой, включая синдром инсценировки, галлюцинаторный и галлюцинаторно-бредовой, Кандинского – Клерамбо (психического автоматизма), кататонический, кататоно-гебефренный, синдромы помрачения сознания (оглушение, делирий, аменция, онейроид, сумеречное состояние и аура сознания), психоорганический – острый (экзогенные типы реакций К. Бонгеффера), подострый («переходные» синдромы по Г. Вику), резидуальный и хронический, другие синдромы органического поражения ЦНС (психопатоподобный, амнестический, псевдопаралитический, лобный, психоэндокринный, эпилептиформный и дементный). Особое внимание уделено изложению наиболее типичной динамики синдрома (синдромогенезу) как в процессе его редукции, так и при прогредиентном его усложнении, т. е. при переходе в другой синдром более высокого регистра. Для наглядности эта синдромальная динамика представлена в виде схем. Отдельные разделы посвящены синдромам аутистического спектра, нарушениям нейроразвития, культурно-специфическим и этническим синдромам, а также этнокультурным особенностям традиционных психопатологических синдромов. Аналогично предыдущей главе, помимо устоявшихся дефиниций и критериев, мы старались дать максимум формальной описательной информации о клинических проявлениях синдрома и, где это возможно, приводили небольшие примеры из собственной практики или других литературных источников.

В четвертой главе рассмотрены преимущественно практические аспекты установления психиатрического диагноза, классификации и диагностики психических расстройств. В частности, обсуждаются ограничения операциональной диагностики, проблема коморбидности, преимущества и недостатки дименсионального и категори-ального подходов. Подробно изложены особенности и стадии диагностического процесса в психиатрии на основании использования клинико-феноменологического метода с обоснованием выделения двух типов диагноза: узкого категориального для обозначения той или иной диагностической категории и более широкого социально-клинического диагноза, ориентированного на индивидуальный прогноз и лечение конкретного пациента. Подчеркнута важность формирования у врача клинико-аналитического мышления с освоением постановки более быстрого интуитивного диагноза по аналогии. Кроме того, в главе более детально представлены новые диагностические возможности вспомогательных параклинических методов, включая психологические, лабораторные, в том числе фармакогенетические, и инструментальные. Отдельный раздел посвящен наиболее типичным диагностическим ошибкам в психиатрии, среди которых ошибочная диагностика психического расстройства у здорового человека и, наоборот, признание здорового человека психически больным.

Во второй части главы предложен алгоритм формализованной диа-гностики для установления предварительного диагноза психического расстройства. Первоначально этот алгоритм был разработан нами специально для врачей общей практики или других непрофильных специалистов, которые сталкиваются в своей работе с пациентами, имеющими психические нарушения. Алгоритм позволяет упростить и структурировать беседу с пациентом, помогает выявить наиболее характерные симптомы психических расстройств и состоит из нескольких последовательных этапов, в результате прохождения которых можно заподозрить наличие определенного психического расстройства по МКБ-10. Все русскоязычные версии упомянутых в алгоритме опросников, самоопросников, психометрических шкал и структурированных диагностических интервью для удобства приведены в приложении к настоящему изданию. Заметим, что разработанный алгоритм является лишь вспомогательным инструментом прежде всего для постановки предварительного диагноза в условиях дефицита времени у врача общей практики и, конечно, не может заменить полноценную клиническую диагностику опытного врача-психиатра. Важно не просто освоить различные виды опросников или структурированных интервью, а уметь адаптировать эти вопросы к каждому конкретному пациенту. Поверхностный формальный подход всегда упрощает диагностическое понимание индивидуальной ситуации пациента и повышает риск врачебных ошибок, прежде всего в отношении выбора неправильного лечения.

В пятой главе представлена схема обследования пациента с подозрением на наличие психического расстройства, рассмотрены основные принципы и порядок проведения осмотра, особенности ведения беседы, в том числе сбора анамнеза и квалификации психического статуса, вспомогательные техники психиатрического интервью, а также законы, регулирующие оказание психиатрической помощи. Детально описан процесс расспроса пациента для выявления психопатологических симптомов по различным сферам психического функционирования. Отдельный раздел посвящен особенностям общения с пациентом и алгоритмам действия врача при неотложных состояниях, например при острых психозах, психомоторном возбуждении, суицидальном или агрессивном поведении пациента. Так же как и во второй главе, для правильного выявления определенной симптоматики в процессе психиатрического интервью введена специальная рубрика «Помощь врачу», где выделены признаки, на которые следует обратить внимание, и предложены примеры корректно сформулированных вопросов. Как и К. Ясперс в начале прошлого века, мы полагаем, что и сегодня лучшим инструментом врача-психиатра является «умело проведенная беседа с удачно поставленными вопросами». Изложение материала ориентировано прежде всего на врача общего профиля или психиатра с недостаточным профессиональным опытом клинической работы.

Шестая глава посвящена этико-деонтологическим проблемам, возникающим в психиатрической практике. Этика в психиатрии представляет собой часть врачебной этики и определяет нормы поведения и нравственные правила в условиях использования медицинских методов лечения психически больных. К основополагающим этическим принципам относятся защита жизни, здоровья, защита тайны личной жизни и достоинства пациента. Все эти принципы являются универсальными и общемедицинскими, однако их роль приобретает особое значение в профессиональной деятельности психиатра, что обусловлено особым характером его взаимоотношений с пациентом, возможностью использования средств воздействия на психику и возникающими при этом нравственными проблемами.

В психиатрии, как в никакой другой специальности, важно соблюдать баланс между принципом автономии пациента (самоопределения, свободного волеизъявления и принятия решения), который иногда может оборачиваться его пассивностью и безучастностью, и принципом патернализма (ограничением свободы выбора, обусловленным прежде всего заботой врача о состоянии здоровья пациента), который в некоторых случаях может выражаться в необходимости принуждения в силу особенностей психического состояния пациента и пребывания в условиях психиатрической больницы с режимом закрытых дверей. Хотя наши врачи, опираясь на гуманистические традиции отечественной психиатрии и фундаментальные принципы защиты прав и свобод человека, в своей практике, безусловно, руководствуются чувством сострадания, доброжелательности и милосердия, необходимо также четко представлять себе и соблюдать общепринятые стандарты, юридические нормы и правила психиатрической этики, разработанные международным профессиональным сообществом, которые подробно изложены в этой главе. Кроме того, рассмотрены новые этические вызовы, появившиеся в последнее время в связи с внедрением современных технологий (цифровизация, трекеры здоровья, телемедицина, нейротехнологии), а также осмыслением опыта пандемии и необходимостью проведения онлайн-консультаций.

В приложении представлены все упомянутые в тексте книги и необходимые для выполнения предложенного диагностического алгоритма русскоязычные шкалы и опросники, включая Краткое структурированное международное нейропсихиатрическое интервью – MINI; опросники оценки качества жизни, общего состояния здоровья, физического и социального функционирования – EQ-5D-5L, для оценки депрессии – PHQ-9, генерализованного тревожного расстройства – GAD-7, соматических симптомов – PHQ-15, нарушений сна – ISI; Шкалу астенического состояния (ШАС); Госпитальную шкалу тревоги и депрессии – HADS, Шкалу оценки влияния травматических событий – IES-R, шкалы оценки тяжести деменции – MMSE и MОCA, а также операциональные критерии основных психических расстройств по МКБ-10. Кроме того, представлены такие важные для выявления суицидального риска и поведения шкалы, как Шкала экстренной оценки суицидального риска – SAD PERSONS и Колумбийская шкала оценки тяжести суицидальных намерений – C-SSRS.

В конце издания даны основные библиографические ссылки и список рекомендованных для дополнительного освоения материала литературных источников. Сложный для восприятия материал специальным образом систематизирован и иллюстрирован большим количеством наглядных схем и рисунков.

В целом книга представляет собой академическое руководство по первичному освоению будущими врачами-психиатрами основных тео-ретических положений психиатрии как медицинской специальности, общей психопатологии, семиотики психических нарушений, а также методики проведения психиатрического интервью и этико-деонтологических правил взаимоотношений с пациентом, т. е. фактически является учебником по пропедевтике психиатрии. В отличие от других подобных руководств в книге достаточно полно представлены как классические, так и новые подходы к психиатрической семиологии, сложные для понимания термины и феномены сопровождаются короткими клиническими примерами.

Освоение учебного материала позволит сформировать у начинающего психиатра набор необходимых практических навыков и профессиональных компетенций. Кроме того, для врачей общей практики и других специалистов предложен простой алгоритм формализованной диагностики, с помощью простых опросников и структурированного интервью позволяющий заподозрить психическое расстройство и установить предварительный диагноз. Вместе с тем, используя подобный упрощенный вариант диагностики, нельзя забывать о комплексной оценке психического состояния и течения заболевания, а также об индивидуальных особенностях конкретного пациента.

Диагностика в психиатрии – сложный, многоступенчатый и интерактивный процесс, который не должен ограничиваться только вопросами по выявлению набора симптомов из операциональных диагностических критериев. Важно вникать в феноменологическую сущность переживаний пациента, их психологический и социальный генез, а также взаимоотношение с другими психопатологическими симптомами, образующими целостный синдром, проводить анализ динамики этого синдрома (синдромокинеза) в течение всей болезни и учитывать влияние психического расстройства на социальное и профессиональное функционирование пациента. Другими словами, врачу нужно стараться целиком охватить индивидуальное своеобразие пациента, включая особенности личности, образ жизни, способность к рефлексии и критической оценке, а также внутреннюю картину всех психопатологических переживаний в контексте конкретной ситуации.

Хочется надеяться, что выбранный нами формат изложения материала поможет начинающему врачу систематизировать свои знания в области психиатрии и быстрее сформировать крайне необходимое для нашей специальности клинико-аналитическое мышление, а также приобрести профессиональные навыки общения с психически больными людьми. Нужно согласиться с К. Ясперсом, который говорил, что врач не должен быть «машиной для штамповки диагнозов и выписки рецептов, а должен выступать в роли активного помощника пациента и деятельно управлять всем процессом его выздоровления».

При написании книги мы опирались на научное и педагогическое наследие наших учителей, прежде всего последнего заведующего нашей кафедрой Александра Сергеевича Тиганова, светлой памяти которого посвящен этот труд, и Григория Яковлевича Авруцкого. Кроме того, мы активно использовали в своей работе труды классиков зарубежной и отечественной психиатрии – К. Ясперса, К. Шнайдераи П.Б. Ганнушкина, В.П. Осипова, а также руководивших в разные годы кафедрой психиатрии ЦИУ/РМАНПО М.Я. Серейского, А.В. Снежневского и В.М. Морозова, которые нас очень вдохновляли.