Введение в психиатрию. Учебник для последипломного образования

1.1. Психическое здоровье и основные философские вопросы психиатрии

В соответствии с последним определением ВОЗ 2022 г., психическое здоровье – это состояние психического благополучия, которое позволяет людям справляться со стрессовыми ситуациями в жизни, реализовывать свой потенциал, успешно учиться и работать, а также вносить вклад в жизнь общества. Это неотъемлемый компонент общего здоровья и благополучия человека, который лежит в основе наших индивидуальных и коллективных способностей принимать решения, строить отношения и формировать мир, в котором мы живем. Психическое здоровье – это также одно из основных прав человека. Кроме того, оно имеет решающее значение для личного, общественного и социально-экономического развития.

Полноценное психическое здоровье возможно только в неразрывной связи с физическим и социальным здоровьем человека, т. е. существует одновременно с эффективным функционированием всех внутренних органов и систем организма и успешным общественным взаимодействием индивида на основе общепринятых нравственных ценностей и правил поведения в социуме. Среди важнейших факторов, определяющих вклад в общее здоровье человека, следует отметить окружающую среду и образ жизни (60 %), генетику (30 %) и систему здравоохранения (10 %). Эти данные позволяют понять важность социальной, психологической и личностной составляющих в сохранении здоровья людей и первичной профилактике хронических системных болезней. Врачи, ежедневно заботящиеся о своих пациентах, прекрасно знают, что легче предотвратить заболевание, чем потом его лечить.

Психическое здоровье не сводится к отсутствию психических расстройств и едва ли точно может быть определено понятием «психического благополучия», под которым обычно понимают состояние счастья и удовлетворенности жизнью (комфортный уровень качества жизни) с низким уровнем дистресса, хорошим общим физическим и душевным здоровьем. Скорее психическое здоровье представляет собой индивидуальный непрерывный континуум, в рамках которого человек сталкивается с комплексом факторов разнообразной степени сложности и испытывает стресс, что приводит к сильно различающимся для каждого индивида социальным и клиническим последствиям. При их оценке важно учитывать когнитивные функции (например, способность ставить и достигать определенные цели; хорошую память, т. е. способность воспроизводить информацию из прошлого и настоящего; осознавать и решать текущие проблемы и др.), социальное функционирование (способность выполнять определенные социальные роли и осуществлять взаимодействие с другими людьми), эмоциональную регуляцию (способность распознавать, выражать и регулировать свои эмоциональные реакции), гибкость функционирования (способность адаптироваться к меняющимся условиям и подстраиваться к решению новых ситуативных задач) и в целом гармонию между душой и телом (умственным и физическим самовосприятием). Кроме того, психическое здоровье всегда персонифицировано и существует только в контексте личностных и этнокультурных ценностей индивида.

ВОЗ выделяет следующие критерии психического здоровья.

1. Осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я».

2. Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях.

3. Критичность к себе, своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам.

4. Соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям.

5. Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами.

6. Способность планировать и реализовывать собственную жизнедеятельность.

7. Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

Описывая психически здорового человека, мы имеем в виду субъекта с изначально достаточно сбалансированным складом личности, обладающего определенной физической и психической активностью, с адекватным восприятием себя и окружающего мира, резонансной эмоциональностью, продуктивным критическим мышлением, устойчивым вниманием, удержанием в памяти необходимой текущей информации и знаний. Другими словами, психическое здоровье – это определенная совокупность личностно-психических свойств человека, позволяющих ему в соответствии с возрастом и полом адекватно отражать окружающую действительность, безболезненно адаптироваться к ее изменениям и удовлетворять свои биологические и социальные потребности.

Несмотря на то что психическое здоровье в настоящее время рассматривается не столько как отсутствие психических отклонений (негативистский редукционистский подход), сколько как душевное благополучие (позитивистский холистический подход), т. е. скорее как ценностная общегуманистическая категория, оно традиционно изучается в рамках психиатрии, являющейся медицинской дисциплиной.

Многие проблемы клинической психиатрии как медицинской специальности имеют свои корни в онтологических, гносеологических, мировоззренческих и других общих философских противоречиях.

Основными философскими вопросами психиатрии являются:

• о природе психических заболеваний;

• об определении и взаимоотношении психического здоровья и психического расстройства;

• о взаимосвязи понятий предметности, формы, содержания, смысла, целостной сущности и осознания;

• о психопатологическом определении понятия сознания, критериях его нарушения и степени ясности;

• о соотношении понятий «психики» и «сознания» в норме и патологии;

• о связи биологического и психического («сомы» и «психики»), включая взаимоотношения между психическими и соматическими болезнями;

• о взаимодействии «психики» (разума) и мозга;

• о связи психических расстройств с социальными и психологическими факторами;

• о роли общественной и исторической детерминации в нарушениях самосознания и личностных отклонениях;

• о таксономии (систематике) психических расстройств;

• о психиатрическом диагнозе в целом и валидности дефиниций отдельных диагностических категорий;

• об этических основаниях и границах оказания специализированной медицинской (психиатрической) помощи.

1.2. Граница между нормой и патологией

Одним из основополагающих вопросов психиатрии является определение границы между нормой и патологией (психическим расстройством). В отличие от большинства других медицинских специальностей, в психиатрии в отсутствие биологических маркеров психических расстройств эта граница не является четкой как по набору признаков, входящих в диагностические критерии, так и по длительности существования этих признаков, а скорее представляет собой континуум переходных состояний. При этом необходимо помнить, что вариабельность нормы всегда шире патологической изменчивости. Фактически определение нормы в психиатрии является более гибким по сравнению с определением в общей медицине и предстает в виде широкого разнообразия переходных (предболезненных) конституциональных и клинических форм, которые могут быть объединены лишь общим критерием достаточности социальной адаптации. Это часто служит одним из аргументов критиков, выступающих с антипсихиатрических позиций и утверждающих, что диагноз в нашей специальности не отражает естественные патологические сущности, а носит чисто консенсусный характер и фактически представляет собой некий социальный ярлык для обозначения этих договоренностей между специалистами.

На самом деле такой нигилистический подход игнорирует сложную объективную реальность психопатологических феноменов (симптомов). Эти простые элементы невозможно упорядочить по типу четкой периодической таблицы Менделеева, поскольку психиатрические фенотипы представляют собой пересекающиеся множества симптомов (синдромы), образующих взаимодействующие дименсии (пересечение спектров), и, следовательно, диагностический порог может меняться в зависимости от медицинской и социальной необходимости. В последнее время, например, предпринимаются попытки оценки таких пороговых (предболезненных) вариантов в категориях вероятностной теории рисков с разработкой операциональных критериев состояний с высоким или ультравысоким риском развития психического расстройства или так называемых мягких или ослабленных форм. В известной мере это разрешает диалектическое противоречие между дискретностью и непрерывностью психопатологических проявлений, а также между нормой и психической патологией. На практике для определения психических отклонений зачастую используются формальные социально-поведенческие критерии непродуктивности или неадекватности психической деятельности, т. е. отсутствие ее смысловой направленности или несоразмерность поведенческих и эмоциональных реакций ситуации, в которой находится человек в данный момент, а также недостаточность критического отношения к подобным реакциям, высказываниям и поведению.

Другими словами, четкой границы между нормой и патологией в психиатрии не существует, она является предметом непрерывных споров, а также зависит от культурных, религиозных, исторических, социальных, этических, языковых, интеллектуальных и многих других факторов, в том числе определяется, например, принятыми социально-этическими нормами данного исторического периода развития общественных отношений.

1.3. Психическое расстройство

Определение психического расстройства или нарушения психического здоровья (психическое нездоровье) отягощено теми же общими методологическими проблемами медицинского диагноза и также является предметом столкновения различных позиций. Эти противоречия скорее носят диалектический взаимодополняющий характер. Крайне затруднительно дать такое операциональное определение, которое одновременно будет удовлетворять нуждам клинической практики и научных исследований, т. е. включать ключевые понятия дистресса, инвалидизации и дисфункции, а также объяснять в определенных рамках существование пограничных случаев.

В настоящее время под психическим расстройством (по МКБ-10) понимают клинически определенную группу симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и/или препятствуют личностному функционированию (дезадаптация). В МКБ-10 термины «болезнь», «заболевание», «нозологическая форма» не используются, поскольку «расстройства» лишь частично соответствуют систематическому медицинскому определению нозологической единицы. Кроме того, в отличие от соматического заболевания психические расстройства не всегда отвечают обязательному критерию наличия субъективного страдания или плохого самочувствия. Психически больные люди могут вообще не предъявлять никаких жалоб и нередко быть вполне удовлетворены своим состоянием, прежде всего в силу недостаточного осознания своего расстройства (анозогнозии).

В соответствии с дефиницией в новом пересмотре МКБ-11 психические и поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития представляют собой синдромы, характеризующиеся клинически значимыми нарушениями в когнитивной сфере, эмоциональной регуляции или поведении человека, которые отражаются на психологических, биологических и связанных с развитием процессах, определяющих психическое и поведенческое функционирование. Эти отклонения обычно сопровождаются дистрессом или нарушениями в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Несмотря на отсутствие тождественности в определении психических и общемедицинских заболеваний, распространенность, тяжесть и бремя для общества психических расстройств достаточно велики и сопоставимы с основными соматическими нозологиями. Так, по данным ВОЗ, по такому показателю, как DALY’s (англ. Disability Adjusted Life Years), т. е. числу потерянных лет жизни вследствие преждевременной смертности и нетрудоспособности, нейропсихиатрические расстройства суммарно составляют почти треть среди всех медицинских причин (28,5 %) и более чем в два раза опережают сердечно-сосудистые (13,9 %) или онкологические (12,6 %) заболевания, причем депрессия занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. В молодой популяции (до 45 лет) первые пять мест по этому показателю среди всех причин уверенно принадлежат психическим расстройствам (рекуррентная депрессия, алкоголизм и другие химические зависимости, тревожные расстройства, биполярное расстройство и шизофрения).

По последним данным ВОЗ, около 350 млн человек в мире страдают от симптомов депрессии, число потерянных лет активной жизни составляет 1,4 млн, или 8 % от общего числа всех причин нетрудоспособности, а ежегодный мировой экономический ущерб составляет около 1 трлн долл. США. В России, по данным С.А. Шальновой, депрессия в течение жизни встречается почти у 25 % населения, что выше, чем в любой другой стране мира. Помимо высокой распространенности (в среднем это каждый пятый человек в мире), психические расстройства, как правило, начинаются в подростковом (у 50 % – до 14 лет) или молодом возрасте (у 75 % – до 24 лет) и часто приводят к значительному снижению уровня социальной адаптации (в среднем, у одного из 20 заболевших наступает инвалидизация). Другими словами, психические расстройства – это хронические заболевания молодых людей, что делает психиатрию важнейшей медико-социальной дисциплиной.

В настоящее время в психиатрии доминирует биопсихосоциальная парадигма развития психических расстройств с признанием головного мозга в качестве основного субстрата психической патологии. Биопсихосоциальная модель была предложена американским терапевтом, занимающимся психосоматическими расстройствами, Джорджем Энгелем в 1977 г. (рис. 1.1). В ее основе лежала стресс-диатезная гипотеза в сочетании с популярным в то время системным подходом, который постулировал, что целостная биологическая система представляет нечто больше, чем ее части, и ни одна из частей не может быть понята без ее отношения к целому. В психиатрии эта модель одновременно оппонировала двум доминирующим в середине XX в. парадигмам – как бурно развивающейся в связи с появлением психофармакологии – биомедицинской, так и в связи с не менее активно развивающейся психотерапией – ортодоксальной психодинамической концепциям, которые страдали явной однобокостью и редукционизмом. В этом смысле биопсихосоциальная модель безусловно явилась определенным прогрессом в целостном понимании этиопатогенеза психической патологии как мультикаузального расстройства со сложным взаимодействием биологических, психологических (прежде всего личностных) и социальных факторов, имеющих как рисковый, так и протективный характер. При этом взаимодействие всех компонентов порождает новые, качественно иные (эмерджентные) свойства целостного психического расстройства.

Рис. 1.1. Джордж Энгел (1913–1999)

Вместе с тем нельзя не признать известную эклектичность и условность этой модели для обобщенного объяснения развития всех психических нарушений, поскольку механистическая и точная оценка вклада этих факторов в развитие заболевания вряд ли возможна и конструктивна. Кроме того, модель страдает теоретическим релятивизмом, поскольку не может дать однозначных ответов на основные философские вопросы психиатрии и отнюдь не ограждает нас от преобладания в ее рамках влияния культурализма (социальных факторов) и психологического или нейробиологического редукционизма. В последнее время мы нередко наблюдаем эти явления как в повседневной практике, так и при развитии отдельных научных направлений. Более того, модель не учитывает значимость в возможности формирования психических расстройств духовных факторов, таких как мировоззрение, вера, моральные ценности, этические принципы, нравственные убеждения, способность к любви, нормы счастья, достоинства, честности и личностной автономии (свободы выбора), т. е. гуманитарной сущности и «человеческой самости», по выражению К. Ясперса. Например, крушение коммунистических идеалов в период перестройки в 90-е годы прошлого века в СССР привело многих людей, особенно лиц пожилого возраста, к моральной растерянности, духовной опустошенности, потере нравственных ориентиров. Одни из них нашли альтернативу и утешение в религии, но у многих развились тяжелые психосоматические расстройства и депрессивные состояния, а некоторые погибли вследствие суицида (рис. 1.2).

С развитием новых технологий и системной медицины в последние годы значительно больше внимания стало уделяться проблемам течения заболеваний (длительное динамическое наблюдение), фенотипированию в континууме «здоровье – болезнь», тонким когнитивным нарушениям, изучению коннектома и функциональной связности отдельных нейрональных сетей (применение фМРТ и других методов нейровизуализации мозга), а также использованию системных стратегий, включая мультисистемный (полипрофессиональный) анализ, дименсиональный и интегративный подходы. Более того, по аналогии с точной медициной появилось понятие «точной психиатрии», под которым понимают новый подход к диагностике, лечению и профилактике психических расстройств, предусматривающий учет индивидуальной вариабельности генов, окружающей среды и образа жизни.

Результаты, полученные в рамках различных исследовательских направлений (геномика, нейровизуализация, нейропсихология, фундаментальная наука, электрофизиология, демография, клиника, травматические события, образ жизни, записи электронных историй болезней, данные мобильных устройств), накапливаются в базах больших данных и конвергируются в несколько доменов (паномика, включая омиксные биомаркеры, молекулярные и физиологические мишени, коннектомика, когнитивные функции, факторы окружающей среды, индивидуальные характеристики). Анализ этой информации с помощью вычислительной психиатрии формирует набор наиболее приемлемых биомаркеров (биосигнатура), использование которых в различных популяциях пациентов приводит к лучшей диа-гностике (выделению более гомогенных диагностических категорий и вероятных эндофенотипов, которые не выявляются в клинической практике), а следовательно, и к более дифференцировнному прогнозу и лечению. Главная цель всех этих новых высокотехнологичных подходов – максимальная персонификация диагностики и терапии.

Рис. 1.2. Биопсихосоциальная модель психических расстройств с учетом духовной составляющей

По-видимому, ни одна из существующих теоретических парадигм не в состоянии пока объяснить все проблемы психиатрии. Прагматический плюрализм с гибким использованием различных или комбинированных подходов, наиболее эффективных для решения той или иной проблемы, так же как и эпоха К. Ясперса, остается пока единственным продуктивным подходом в психиатрии.

1.4. Психиатрический диагноз

Вопросы установления диагноза в психиатрии и диагностический процесс до сих пор являются предметом жарких научных споров сторон, часто выступающих с совершенно противоположных и порой непримиримых позиций не только в области самой психиатрии, но и в общей медицине, психологии и философии.

Гносеологически со времен древнегреческих философов Платона и Аристотеля проблема медицинского диагноза упирается в решение основного вопроса философии об отношении сознания и бытия и соответственно первичности материи или идеи. Платон доказывал, что идеи первичны и соответственно был выразителем нозологического диагноза и создания классификаций болезней по общим клиническим проявлениям. Аристотель утверждал, что материя и чувственное познание первичны, каждый больной индивидуален и соответственно классификация должна строиться по типу объединения сходных клинических случаев, т. е. имеет смысл только изучение «подобных друг другу случаев с точки зрения того, что в них есть общего». Главным последователем взглядов Аристотеля в медицине был Гиппократ, который считал, что проявления болезни и ее течение индивидуальны и систематика клинических картин бесполезна, а значение имеет только описание подобных больных.

Современная клиническая психиатрия как медицинская специальность сформировалась уже вначале XIX в. и всегда была ареной для столкновения различных медицинских, психологических и этико-философских концепций – от полного отрицания психических заболеваний в классическом медицинском понимании до декларирования биологического этиопатогенеза отдельных нозологических единиц. Яркими представителями классического нозологического подхода были немецкие психиатры Карл Кальбаум и Эмиль Крепелин, которые старались ставить диагноз психического заболевания на основании общности этиологии, сходства клинических проявлений, течения и исхода, подразумевая, что в будущем будут найдены точные причины той или болезни и одинаковые изменения в головном мозге. Приверженцы взглядов Аристотеля и Гиппократа немецкие ученые Вильгельм Гризингер и Альфред Гохе придерживались концепции «единого психоза», утверждая, что все психические проявления болезни – суть индивидуальные реакции ткани мозга на экзогенные и эндогенные вредности. Примирительную плюралистическую позицию занимал выдающийся немецкий психиатр и философ Карл Ясперс, который считал, что «выделение единиц болезни указывает направление плодотворного исследования, являясь подлинным ориентиром для эмпирического единичного изучения».

Долгое время доминирующий в мировой и отечественной психиатрии нозологический подход в XXI в. подвергся существенной критике и ревизии. Это частично отразилось в новых классификациях, но также явилось свидетельством того, что наша специальность как медицинская наука находится в известном кризисе и поиске новых парадигм для создания более надежных диагностических подходов. Очевидно, что по сравнению с другими медицинскими дисциплинами в психиатрии назревает разрыв между научными исследованиями и практикой, а также между актуальной диагностикой и лечением.

Наряду с традиционным нозологическим подходом в рамках классической медицинской парадигмы, были предложены и другие модели установления диагноза психических расстройств, учитывающие различные стороны их патогенеза. Наиболее известные из них, популярные в разные периоды развития психиатрии: психоаналитическая, стресс-диатезная, реактивно-личностная, конституционально-психогенная с выделением этиотропных причин воздействия различных факторов окружающей среды, спектральная (дименсиональная), социальная и др. Однако в настоящее время в психиатрии доминирует плюралистический или интегративный прагматический подход, предложенный К. Ясперсом. Его заслуга в том, что он иерархически упорядочил психопатологические синдромы по тяжести поражения психической деятельности, предложил феноменологические критерии разграничения патологического процесса от развития личности и соотнес эти понятия с определенными нозологическими рамками.

Несмотря на все многообразие этих теорий психиатрического диагноза, с эпистемологической точки зрения их по-прежнему можно объединить в два основных направления: 1) классическое; 2) интегративное. Представители первого (Платон, Э. Крепелин, К. Гемпель, Р. Спитцер и другие современные последователи неокрепелиновского подхода) руководствуются принципом, что любой научный конструкт состоит из необходимых и достаточных характеристик (элементов), подчиняющихся определенным причинно-следственным закономерностям (классификация, опирающаяся на категориальный подход – нозологические единицы или операциональные критерии). Так же как в свое время Э. Крепелин, они постулируют, что бурно развивающиеся нейронауки обязательно обнаружат специфические для каждой нозологии патологические нарушения на уровне нейросетей или молекул (белков) и соответственно будут найдены специфические методы лечения.

Представители второго направления (Аристотель, Гиппократ, В. Гризингер, К. Ясперс, А. Франсес, Д. Филипс, Д. Стейн и др.) утверждают, что наука представляет собой часть социальной активности, опирающейся на временные теории, модели и нравственные ценности, но тем не менее отражающие объективную реальность и закономерности, т. е. вероятные естественные механизмы болезни. При этом четкой границы между нормой и патологией не существует, а диагностические категории не являются естественными сущностями и преследуют исключительно прагматические цели. Гены и среда взаимодействуют определенным образом, меняя риски и предрасположенности к развитию того или иного спектра психопатологических нарушений, поэтому для эффективной терапии одновременно важны клинический, биологический и социальный подходы.