Введение в психиатрию. Учебник для последипломного образования

1.5. Систематика психических расстройств

Традиционно все психические расстройства условно подразделяют по вероятной этиологической принадлежности на три большие группы.

1. Экзогенные психические расстройства, вызванные какой-либо соматоневрологической патологией или любыми внешними вредностями. Это, например, могут быть черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации, опухоли, атеросклероз сосудов головного мозга, острые и хронические соматические заболевания. Клинически экзогенное поражение головного мозга может проявиться следующими синдромами: психоорганический синдром, синдром умственной отсталости, синдром деменции, делирий, аменция, некоторые варианты расстройств личности (например, эпилептоидный, астенический, эксплозивный синдромы).

2. Эндогенные психические расстройства развиваются только на конституциональной основе и связаны с наследственными (генетическими) факторами. Какие-либо внешние вредности (как экзогенные, так и психогенные) не могут служить причиной такого рода заболеваний, но могут провоцировать их манифестацию и обострения. К эндогенным болезням относят, главным образом, шизофрению, аффективные расстройства и эпилептическую болезнь. В классификации МКБ-11 термин заменен на первичные (англ. primary) психотические расстройства, т. е. подразумевается, что экзогенные (как органические, так и психогенные) психические расстройства вторичны.

3. Психогенные психические расстройства, вызванные психотравмирующей ситуацией. В данном случае мы сталкиваемся с психическими нарушениями, появившимися из-за того, что личность человека не справляется с обрушившимся на нее бременем. Примерами психогенных психических нарушений служат стрессовые, невротические и тревожные расстройства, а также некоторые аномальные психогенные личностные реакции (патологические развития личности).

В последнее время такое деление представляется недостаточно оправданным, поскольку как при эндогенных, так и при психогенных расстройствах были обнаружены структурные изменения головного мозга и воспалительные процессы, а также связанные с ними когнитивные нарушения, больше характерные для экзогенно-органических нарушений. Многие психопатологические проявления и их выраженность зависят от степени (чисто количественных параметров) поражения мозговых структур и компенсаторных нейропластических возможностей ЦНС. Поэтому некоторые авторы не без основания предлагают делить психические расстройства на две большие группы: функциональные (полностью или частично обратимые) и структурные (органические), т. е. связанные с необратимыми морфологическими изменениями мозга. Функциональные расстройства имеют генетическую или (по несколько устаревшей терминологии) «эндогенную» основу, хотя в их провоцировании могут принимать участие различные внешние факторы, включая экзогенные, психогенные и социальные.

Современные классификации, в том числе принятая сейчас в России МКБ-10 и ее следующий (11-й) пересмотр, практически полностью отошли от медицинской нозологической модели и построены преимущественно по синдромальному принципу с использованием жестких и ограниченных операциональных критериев, состоящих из часто пересекающихся наборов симптомов. Они страдают эмпиризмом, эклектичностью, операциональным редукционизмом, определенной искусственностью (формализмом), сущностной инфляцией (обесцениванием психопатологической сути) ряда диагностических категорий со стиранием их границ, которые в основном были определены клинически в прошлом веке на основе тщательного феноменологического и динамического анализа. Операциональные критерии также не дают целостной оценки психического расстройства, поскольку не всегда учитывают анамнез, субъективную картину психических нарушений и влияние культурных и социальных факторов. К сожалению, многие критерии преимущественно опираются на наблюдаемые внешне нарушения поведения. Это приводит к исчезновению некоторых концептуально важных, холистических понятий классической психиатрии, как, например, невроз или эндогенная депрессия, отграничение патологического процесса и развития личности, или к девальвации иерархического принципа диагностики на основе уровней (регистров) тяжести психического нарушения. По этой причине возникает необходимость установления нескольких параллельных диагнозов, что создает искусственную проблему коморбидности.

В погоне за терминологической унификацией и надежностью диагностических категорий современные классификации в известной мере принесли в жертву их специфичность и обоснованность. В них нарушены некоторые существенные общие принципы медицинской таксономии, снижается биологическая и прогностическая валидность некоторых диагнозов. Кроме того, существует опасность «овеществления» искусственно вербализованных (консенсусных) категорий, которые в реальности не являются естественными биологическими сущностями. Более детально проблемы классификации, в том числе достоинства и недостатки дименсионального и категориального подходов, и коморбидности психических расстройств изложены в главе 4, посвященной их диагностике.

Согласно биопсихосоциальному подходу, с учетом тяжести поражения психической деятельности и степени социальной дезадаптации принято также выделять психотические и непсихотические расстройства.

Психотические расстройства характеризуются:

1) грубой дезорганизацией психики с искажением картины мира или изменением ясности сознания;

2) нарушениями поведения, т. е. неполной способностью контролировать свои действия;

3) отсутствием критики к психическому расстройству (анозогнозия);

4) выраженным снижением социального и личностного функционирования.

При непсихотических или пограничных психических расстройствах сохраняется адекватность психических реакций по содержанию, но не по форме, сохраняются способность к реальному восприятию действительности, контроль над поведением, определенный уровень критичности и социального функционирования, имеется стремление к преодолению психических нарушений или их компенсации.

Такое деление носит довольно условный характер, поскольку большинство психических расстройств представлены в виде синдромального спектра типичных нарушений от легких до тяжелых вариантов. В рамках одной нозологии, например при аффективных расстройствах, могут наблюдаться как психотические, так непсихотические формы. Поэтому подобное разделение имеет смысл исключительно в социальном отношении и для организации психиатрической помощи.

1.6. Диагностические методы

Основной задачей психиатрии, как и в других медицинских специальностях, является диагностика и лечение психических расстройств. Однако диагностические методы, используемые психиатрами, за последние два века существенным образом не изменились. Именно этот факт обусловливал то, что длительное время психиатрию считали второстепенной специальностью. Для специалиста, который близко не знаком с психиатрией, может показаться, что диагностика психических расстройств осуществляется недостаточно точно. Действительно, до настоящего времени мы используем преимущественно клинические методы: расспрос, беседу, данные субъективного и объективного анамнеза, а также наблюдение за пациентом. Лабораторные и инструментальные методы играют только вспомогательную роль, которая, однако, неуклонно приобретает все большее значение. В адрес психиатрии звучит достаточно много критики, которая связана с субъективизмом постановки психиатрического диагноза. Но при более детальном рассмотрении становится понятным, что психиатрия не сильно отличается от других медицинских специальностей. Если врач старается оценить комплекс психических, социальных и соматических составляющих конкретного пациента, то патология и ее влияние на весь организм будет представляться более четко.

В клинической психиатрии клинико-психопатологический метод (клинико-описательный или клинико-феноменологический) является основным методом диагностики и оценки психического статуса пациента – от выявления психопатологических симптомов и синдромов до постановки психиатрического диагноза. Еще в 1845 г. выдающийся немецкий психиатр Вильгельм Гризингер называл психиатрию эмпирической наукой и считал, что психиатрия знает только совокупность симптомов (фактически индивидуальные реакции ткани мозга на экзогенные или эндогенные вредности), происхождение их знает только приблизительно, а механизма не знает совсем. К настоящему моменту развития нейропсихиатрии с отсутствием специфического нейробиологического субстрата ситуация почти не изменилась, и для большинства психических нарушений только клиническая и феноменологическая оценка психического состояния пациента применяются для диагностики психического расстройства. Наряду с ними в психиатрии важен еще межперсональный подход, позволяющий оценить реактивно-личностную и социальную составляющие в развитии клинического синдрома.

Наибольшее распространение в психиатрии в настоящее время получил клинико-описательный метод, основанный на наблюдении и стандартизованном описании психопатологических явлений с определением их совокупностей (синдромов или расстройств) в соответствии с заданными дифференцирующими правилами или критериями. Метод позволяет осуществлять категоризацию и типологизацию психических нарушений, а также при необходимости вводить дробную количественную (дименсиональную) оценку, например, выраженности признака или тяжести состояния. Частными и дополнительными вариантами развития этого подхода служат операциональный и психометрический методы.

Операциональный метод подразумевает разработку набора стандартизированных критериев (признаков) или диагностических правил (алгоритмов), обладающих наибольшей дифференцирующей способностью между отдельными клиническими категориями. Помимо коммуникативной ценности, обеспечивающей единство профессионального языка, терминологии и понимания, введение операциональной диагностики позволило существенно повысить надежность и воспроизводимость данных эпидемиологических и терапевтических исследований.

Психометрический метод дает количественную оценку выраженности психопатологических симптомов и синдромов с помощью специально разработанных и валидированных врачебных шкал или опросников для пациентов. Основными преимуществами метода являются его относительно более высокая объективность за счет опосре-дованного сравнения со стандартом, повышения интеррейтинговой чувствительности, возможности применения слепой оценки и выявления скрытых связей между анализируемыми признаками с помощью современных методов многомерной статистики. Интересно, что даже короткие психометрические шкалы показали лучшую дифференцирующую способность, бóльшую рейтинговую валидность и прогностическую ценность, чем классические описательные дефиниции психопатологических синдромов и различные категориальные систематики психических расстройств. Наряду с этим нельзя не отметить и отрицательные стороны обоих методов – очевидный «ползучий» эмпиризм, редукцию феноменологической сущности психопатологических симптомов и синдромов, чрезмерное упрощение клинической реальности, ограничение биопсихосоциального подхода и холистического понимания природы психического страдания.

Сегодня все реже используется популярный ранее и более субъективный метод феноменологического анализа, разработанный в рамках понимающей психологии (нем. verstehende Psychologie) и основанный на интуитивном понимании воспроизводимых феноменов в их целостности и взаимосвязи. Основные задачи феноменологического анализа в психиатрии К. Ясперс определял следующим образом: 1) репрезентация или актуализация (нем. Vergenwätigung), т. е. образное выявление с помощью эмпатического понимания («прочувствования») субъективного опыта пациента, который ранее не был доступен, с осознанием связей этого опыта во временном континууме прошлого и будущего; 2) демаркация или разграничение (нем. Begrenzung), т. е. дифференциация отдельных феноменов, их концептуализация и объяснение взаимосвязей между ними; 3) описание (нем. Beschreibung), т. е. установление принадлежности феноменов к другим подобным случаям (синдромам), их сравнение, выделение общих признаков и последующее распределение по систематически упорядоченным сериям случаев (диагностическим категориям).

Карл Ясперс (рис. 1.3) предлагал две основные техники изучения психопатологических феноменов – казуальное объяснение (нем. Erklären) и осмысленное понимание (нем. Verstehen). Первая относится больше к объективно-описательному подходу и направлена на обнаружение причинно-следственных связей, характерных для биологических процессов, вторая – к экзистенциальному (феноменологическому) и направлена на выявление смысловых психологических связей в переживаниях пациента. Последний подход опирается прежде всего на оценку психопатологических проявлений как компонентов восприятия личности пациента и подразумевает анализ его переживаний (т. е. всего того, что присутствует в данный момент в сознании пациента). Он основан на однократном «интуитивном схватывании» целостных клинических феноменов, а «объективация» происходит на основе многократного воспроизведения в клиническом опыте. Главной целью феноменологического анализа является вопрос о степени понятности психопатологического феномена (субъективный психопатологический подход). К. Ясперс выделял статическое (выражение непосредственных переживаний) и генетическое (динамика, переход от одного статического феномена к другому, выявление связей между переживанием и жизненным опытом) понимание. Соответственно, выстраивание последовательности и логики возникновения отдельных феноменов (симптомов) поддается интерпретации («объяснению»). Например, формирование паранойи можно вывести из характерологической подозрительности. При этом клинические феномены обычно рассматриваются в статике как отражение интрапсихических процессов (побуждений, переживаний, форм коммуникации, структурно-динамических изменений, личностного опосредования и т. д.), т. е. трактуются герменевтически.

Психопатологические феномены, выявленные через непосредственное восприятие врачом переживаний пациента (эмпатическое вчувствование, проникновение в суть, преломление через собственный жизненный опыт), посредством знаний и умений врача могут квалифицироваться как симптом, соответствующий описательному признаку или черте определенного синдрома. Поэтому клинико-психопатологический метод может использовать феноменологический анализ, но не должен им ограничиваться. Изучению подвергаются не только различные проявления психического состояния пациента, в том числе в виде его переживаний в текущий момент (статус), но и в течение жизни (анамнез), а также влияние различных факторов внешней среды, что дает целостную (холистическую) оценку с учетом ситуативных и индивидуальных особенностей. Феноменологический подход не претендует на поиск этиологии или создания классификаций психических расстройств, скорее он обеспечивает общий язык между другими теоретическими подходами, выделяя наиболее элементарные, но строго определенные и дифференцированные, субъективные феномены.

В условиях кризиса нозоцентрической парадигмы, который отчетливо обозначился в психиатрии в начале XXI в., выделение элементарных психопатологических феноменов вновь оказалось востребованным для поиска биомаркеров. Это обусловлено тем, что некоторые из таких феноменов (например, ангедония) стали претендовать на роль простых промежуточных эндофенотипов, с одной стороны, определяющих нарушения поведения (психопатологический синдром), а с другой, связанных с нарушением работы определенных мозговых структур, нейросетей и когнитивных функций. В этой связи новый интерес представляют изложенные здесь ниже интегративная диагностическая модель и систематика психических расстройств К. Ясперса.

Рис. 1.3. Карл Ясперс (1883–1969)

Другие методы, такие как экспериментально-психологический, биологический (параклинические, лабораторные, инструментальные, включая современные нейровизуализационные исследования), оценка соматического и неврологического статуса носят дополнительный характер, они более подробно описаны в главах 4 и 5.

1.7. Общая психопатология, симптомы и синдромы

Общая психопатология – это теоретический раздел психиатрии (психиатрическая онтология), который изучает общие закономерности психического расстройства, семантику терминов и понятий психиатрии, отдельные (симптомы) и типовые (синдромы) психо-патологические проявления, их систематику, свойства, становление, развитие, взаимосвязь, природу и происхождение. Основная задача общей психопатологии – изучение наиболее типичных (общих) проявлений нарушений психической деятельности, которые характерны для большинства патологических процессов, развивающихся в ЦНС.

Результаты научных исследований показывают, что ЦНС является основой сенсорных, моторных и психических функций человека, определяющих его когнитивные, эмоциональные и волевые процессы, обеспечивает самосознание, сон, восприятие болевых ощущений, а также получение и обработку информации и социокультурного взаимодействия. В этом смысле общая психопатология неразрывно связана с другими медицинскими дисциплинами и похожа на общую патофизиологию или даже является ее частью, поскольку позволяет выявить типичные варианты прогрессирования болезни (патокинез) и смены синдромов (синдромокинез).

Правильная психопатологическая оценка статуса (выявление ведущего клинического синдрома) уже во многом позволяет определить корни патологического процесса и его прогноз. Тем не менее, по мнению А.В. Снежневского, общая психопатология неотрывно связана с частной психиатрией, так как типовые психопатологические процессы не существуют вне отдельных болезней, они являются результатом обобщения изменений, которые возникают при отдельных психических расстройствах. Вместе с тем установление общих закономерностей развития нарушений психики позволяет лучше понять и проанализировать индивидуальные особенности течения того или иного расстройства. В отличие от патопсихологии, которая, по определению Б.В. Зейгарник, исследует структуру нарушений психической деятельности, закономерности ее распада в их сопоставлении с нормой и оперирует понятиями психологии, общая психопатология оперирует сугубо клиническими понятиями (симптом, синдром, продром, исход, этиология, патогенез и др.) и является разделом психиатрии как медицинской дисциплины, цель которой – установление диагноза и лечение пациента.

Синдром (от греч. syn – совместный; drome – бег; «совместный бег симптомов») – совокупность (общность) симптомов, объединенных общим механизмом развития (патогенеза или психогенеза), устойчиво наблюдающихся одновременно, имеющих закономерные внутренние связи, стойкие комбинации постоянно повторяющихся элементарных психических процессов, заложенных в ЦНС индивида (система различных предрасположенностей), которые обнаруживаются в виде типических реакций в ответ на воздействие различных внешних или внутренних факторов (вредностей).

К. Ясперс к критериям психопатологического синдрома относил сцепленность и повторяемость (частое одновременное возникновение) выраженных объективных и субъективных феноменов с объединением «первичных» и «вторичных» симптомов. При этом последние связаны с личностной переработкой «первичных» симптомов или влиянием факторов внешней среды. Он считал, что сами по себе синдромы диагностически (нозологически) неспецифичны, но представляют собой единые и относительно устойчивые клинические сущности, которые в отсутствие другой биологической основы заслуживают самого пристального рассмотрения при создании новой таксономии в психиатрии.

С учетом превалирующего синдромологического принципа построения современной классификации психических и поведенческих расстройств, правильная квалификация психопатологического синдрома и его динамики (синдромокинеза) является краеугольным камнем постановки клинического диагноза. Кроме того, именно синдром служит главной мишенью выбора метода терапевтического вмешательства, а синдромокинез определяет терапевтическую динамику, а также прогредиентность (прогрессирование) или регредиентность (обратное развитие) психопатологического процесса в целом. При этом следует учитывать, что развитие психических расстройств часто сопровождается увеличением числа симптомов, изменением их взаимодействия, усложнением или расщеплением (например, под воздействием той или терапии) и трансформацией синдромов. Смена синдромов, их движение отражают специфический для отдельного расстройства механизм (патокинез), вероятно, связанный с определенными звеньями биологического патогенеза заболевания, например, с патологической активностью нейросетей, нейромедиаторными и нейроиммунными нарушениями.

Новые данные с применением сетевого анализа показывают, что симптомы могут взаимодействовать между собой с установлением устойчивых связей, образуя синдром. На нейрофизиологическом уровне это может быть объяснено образованием местных нейронных петель обратной связи, причем в отсутствие какого-либо общего центрального механизма. При этом эти связи достаточно динамичны и могут меняться под влиянием различных факторов (например, вследствие терапевтического воздействия), приводя к образованию новых связей и новых синдромов. По сути, многие психопатологические синдромы могут быть интерпретированы как коннектопатии, т. е. связаны с нарушением слаженной интегративной активности коннектома в целом или с искажением взаимодействия отдельных функциональных нейросетей (например, при депрессивном синдроме).

Кроме того, следует учитывать не только качество (особенности) клинического синдрома, но и регистр (тяжесть) поражения психической деятельности, в рамках которого он развивается (например, личностный, психогенный или невротический, аффективный, психотический или органический), обозначаемые как регистр-синдромы.

Синдром также следует отличать от симптомокомплекса, который, по выражению В.Х. Василенко, представляет собой «неопределенный конгломерат явлений, не объединенных какой-либо общей связью или происхождением». В психиатрии термин «симптомокомплекс» был введен К. Кальбаумом и часто в практике используется как эквивалент синдрома, что неверно. Симптомокомплекс – это понятие статическое и определяется суммой всех симптомов, выявляемых у конкретного пациента на момент исследования, в том числе тех, которые могут быть не связаны общим патогенезом.

Одной из последних попыток объективизации таксономической систематики психопатологических симптомов и синдромов с помощью психометрического метода, получившей широкий резонанс в современных научных публикациях, является проект HiTOP (англ. Hierarchical Taxonomy of Psychopathology). Психометрия, как указывалось выше, позволяет строить математические модели с выявлением латентных связей и скрытых признаков, которые не могут быть наблюдаемы прямым образом в беседе с пациентом, но могут быть обнаружены с помощью новых методов многомерной статистики, включая сетевой анализ. Идея научного консорциума заключалась в том, чтобы обнаружить наиболее гомогенные и сходные признаки (типические черты или симптомы), которые иерархически объединяются в эмпирические синдромы, а затем в более крупные категории дименсиональных спектров.