Введение в психиатрию. Учебник для последипломного образования
- -
- 100%
- +
В ряде случаев с психологических позиций четких разграничительных линий между процессом и развитием провести не представляется возможным из-за ограниченности набора, неспецифичности и плюрипотентности большинства психопатологических синдромов. Вместе с тем следует отметить, что К. Ясперс не допускал возможность естественного перехода в случае прогрессирования развития личности в патологический процесс, например плавного перерастания сверхценных или паранойяльных идей в паранойяльный интерпретативный бред.
Таким образом, феноменологический анализ К. Ясперса по-прежнему остается актуальным в современной психиатрии, поскольку позволяет разграничить ключевые для диагностики и выбора основной терапевтической стратегии (биологическая терапия или психотерапия) клинические понятия болезненного психопатологического процесса и психопатологического развития личности.
1.10. Этические вопросы психиатрии и проблема стигматизации
Еще одной важной философской проблемой психиатрии являются этические вопросы обоснования диагноза и границы оказания медико-психологической помощи. Психиатрия сегодня является ареной постоянных этических коллизий между: патернализмом и автономией – ответственностью врача и ответственностью пациента; опасностью злоупотребления психиатрией и опасностью неоказания помощи по формальным правовым критериям; конфиденциальностью и открытостью; благом для пациента и благом для его родственников и ближайшего социального окружения; поиском научной истины и соблюдением интересов пациента; информированным согласием и проблематичностью объяснения механизмов терапевтического действия некоторых методов лечения; между свободой выражения своих мыслей и «когнитивной несвободой» при искусственной регуляции высших когнитивных функций, включая восприятие и речь, с использованием методов новых нейротехнологий, нейроинтерфейсов с искусственным интеллектом, виртуальной реальности, нанотехнологий и др.
В последние десятилетия этика психиатрии оказалась сферой интенсивных поисков и пересмотра устоявшихся положений. Общемедицинские деонтологические нормы сохраняют здесь свое значение, но не исчерпывают многообразия этических проблем психиатрической науки и практики. Этика выбора того или иного решения или действия становится неотъемлемой стороной нашей профессиональной деятельности. Казалось бы, все более определенные и подробно изложенные законодательные положения и инструкции должны снять многие этические вопросы. На самом деле этого не происходит, поскольку психиатрия тесно и многообразно связана с доминирующим в данный момент общественным мировоззрением, социальной средой и развитием общества.
Поучительным примером является этико-правовая ситуация в отечественной психиатрии. В Советском Союзе, как известно, отсутствовал законодательный документ, регламентирующий правовые нормы и процедуру оказания помощи пациентам с психическими расстройствами. При этом в 70–80-е годы XX в. выявились получившие широкую известность во всем мире случаи злоупотребления психиатрией в политических целях. Такого рода практика ряда советских психиатрических учреждений подверглась справедливой критике и, как констатировала Всемирная психиатрическая ассоциация, в целом была прекращена к началу 1990-х годов. Вместе с тем рассмотрение этих фактов с очевидностью показало, сколь легко в отсутствие строгих правовых положений психиатрия может быть втянута в медикализацию культуры и оказаться вовлеченной в немедицинскую сферу деятельности. Стремление предотвратить такую возможность выразилось в интенсивной законотворческой работе врачей и юристов и воплотилось в Законе Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», который вступил в действие с 1 января 1993 г. Он существенно расширил права пациентов и ограничил возможность неправовых действий при оказании психиатрической помощи.
В конце ХХ в. были разработаны основополагающие документы, которые определяют этические принципы деятельности психиатра. Таковыми являются Гавайская декларация, одобренная Всемирной психиатрической ассоциацией в 1977 г., и Мадридская декларация, принятая на X Всемирном конгрессе психиатров в 1996 г., а также Кодекс профессиональной этики, предложенный Российским обществом психиатров в 1994 г. Эти документы отражают современные представления о правах и свободах граждан и вместе с тем содержат указания на особые ситуации и отношения, которые могут складываться в психиатрической практике. Разумеется, они не могут регламентировать каждый шаг врача в его работе, но определяют нравственные ориентиры деятельности в современных условиях развития психиатрии и общества в целом.
Острота и специфика этических проблем в нашей специальности определена рядом особенностей психических расстройств. Во-первых, пациенты с психическими нарушениями – это одна из наиболее уязвимых категорий в силу характера своего заболевания, при котором нарушены привычные нормы взаимодействия с социальным окружением. Наши пациенты часто не обладают достаточной компетентностью и не способны к защите своих собственных интересов, и, следовательно, велик риск нанесения им вреда со стороны тех, кто может злоупотребить властью над ними. Именно поэтому в центре многих этических проблем психиатрии лежит конфликт между моральным принципом уважения автономии пациента и спецификой заболевания, ограничивающего эту автономию. Отсюда возникает необходимость учитывать деформированные социальные отношения пациента, его восприятие и осмысление сложных социальных ситуаций. Во-вторых, сам по себе диагноз психического расстройства несет в себе негативную морально-психологическую нагрузку, не свойственную никакому другому клиническому термину, что обусловливает особую значимость проблемы стигматизации и самостигматизации психиатрических пациентов. В-третьих, существенная особенность, отличающая психиатрию от других медицинских дисциплин, – применение к некоторым категориям пациентов недобровольных мер и даже физического ограничения или мер стеснения. И, наконец, это особый характер взаимоотношений врача с пациентом, возможность использования средств воздействия на психику с необходимостью решения возникающих при этом нравственных проблем.
Стигматизация является одной из основных причин, препятствующих диагностике и лечению психических расстройств и повышению качества жизни наших пациентов. Установление диагноза в психиатрии часто несет в себе достаточно серьезные социальные риски, которые могут отражаться на общественном статусе пациента и ограничивать его личностную активность. Помимо стигматизации пациентов, которые уже имеют установленный диагноз психического расстройства, существует стигматизация самой специальности. Часто жалобы пациентов могут игнорироваться и обесцениваться их окружением. Все это приводит к тому, что пациент попросту не получает надлежащей медицинской помощи. Более того, ряд пациентов может прерывать уже проводимое лечение у психиатра, которое дает положительные результаты, по причине давления со стороны родных и/или самостоятельно по разнообразным личным соображениям (самостигматизация). Причина стигматизации – недостаточная осведомленность в области психиатрии. К большому сожалению, стигматизация наших пациентов связана не только с мнением случайных людей или некоторых низкопробных средств массовой информации, она также нередко поддерживается ближайшими родственниками, а иногда и врачами непсихиатрического профиля и медицинским персоналом психиатрических больниц и амбулаторий. Одной из целей этого руководства является снижение уровня стигматизации психиатрии и наших пациентов за счет повышения осведомленности врачей общего профиля в отношении психических расстройств.
Главным этическим ориентиром для психиатра при решении всех этих деонтологических проблем во время оказания помощи служит получение информированного добровольного согласия, которое в настоящее время является основополагающим принципом биомедицинской этики и определяет взаимоотношения врача и пациента. Информированное согласие включает три главных критерия: добровольность, компетентность и осознанность свободного волеизъявления о предполагаемом медицинском вмешательстве. В психиатрии корректное соблюдение всех трех критериев особенно важно и требует высокого уровня профессионализма и ответственности врача. В автономной модели взаимоотношений «врач – пациент» принцип информированного добровольного согласия – это коммуникативный диалог врача-психиатра и пациента, не допускающий приоритета патерналистского подхода. Получение согласия не служит проявлением доброй воли или желанием врача, а выступает как его прямая обязанность. Врач обязан предоставить всю имеющуюся информацию о предполагаемом вмешательстве в доступном для понимания виде и оценить степень осознания этой информации пациентом.
Основная задача врача-психиатра при этом – максимально точно определить способность пациента принимать решения. Многие психические расстройства непосредственным образом влияют на когнитивные функции, отвечающие за принятие решений, что потенциально способно снизить уровень автономии человека. К сожалению, универсального инструмента для оценки компетентности пациента и его способности к принятию решения до сих пор не создано, поэтому при наличии определенных сомнений необходимо тесное взаимодействие врача и этического комитета для согласования позиции. При этом задача врача заключается в максимальном обеспечении принципа автономии пациента вне зависимости от психиатрического диагноза. Недопустимо рассматривать пациентов с психическими нарушениями как заранее неспособных принять решение. Многие факторы, влияющие на способность к принятию решений пациентами, остаются до сих пор неизученными.
Новые реалии, связанные с особенностью диагностики и терапевтических вмешательств у психически больных в условиях эпидемий или чрезвычайных ситуаций, привели к развитию и более широкому применению телепсихиатрии. Это обусловило необходимость уточнения этических подходов и дальнейшего совершенствования нормативно-правовой базы, в том числе более широкого внедрения юридически значимой электронной подписи и возможности получения информированного добровольного согласия в онлайн-режиме. Еще более серьезные этические проблемы возникают в связи с развитием новых нейротехнологий, позволяющих регулировать некоторые высшие когнитивные функции, включая речь, и потенциально ограничивать свободное волеизъявление.
Подробнее актуальные этико-деонтологические аспекты оказания психиатрической помощи изложены в главе 6 настоящего издания.
Глава 2. Психопатологические симптомы
2.1. Общие вопросы семиотики психических расстройств
Вявление и квалификация симптомов представляют собой начальный этап диагностики и относятся к разделу психиатрической пропедевтики. В психиатрии этот процесс существенно отличается от общей медицины, поскольку большинство симптомов не могут быть обнаружены непосредственно объективным осмотром (т. е. какими-либо инструментальными или другими методами обследования), а представляют собой феноменологический анализ психологических переживаний пациента, т. е. определяются на основании квалифицированного расспроса, наблюдения и эмпатического взаимодействия с пациентом. Другими словами, квалификация психопатологического симптома – сложный субъективный процесс как со стороны врача, так и стороны пациента с тщательной оценкой его переживаний в контексте континуума между психологической, возрастной и социокультурной нормами и патологическим отклонением от нее.
Симптом (от греч. symptōma – совпадение, признак) – объективно или субъективно выявляемый отдельный признак психического расстройства. По мнению К. Ясперса, психопатологический симптом – это типичный повторно возникающий признак, идентифицирующийся у многих пациентов. Описанием клинической картины заболевания или патологического состояния с помощью отдельных симптомов (признаков) или симптомокомплексов занимается семиотика или семиология. Симптом является первичным и элементарным, т. е. самым простым, психопатологическим феноменом и сам по себе неспецифичен, и приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами. Нет психопатологических симптомов, абсолютно специфичных для того или иного психического расстройства, как нет и психопатологических симптомов, абсолютно специфичных для поражения той или иной мозговой структуры. Вместе с тем любой психо-патологический симптом априорно связан с той или иной структурной или функциональной патологией ЦНС. Симптомы могут различаться и меняться по интенсивности (тяжести), по устойчивости, по времени появления в различные периоды заболевания (например, возникающие на ранних этапах болезни продромальные или «форпост» симптомы – сигнальные, предварительные, настораживающие) и другим внешним параметрам. Однако феноменологическая сущность симптома при этом остается неизменной. Симптом редко существует в изолированном виде и, как правило, выявляется вместе с другими симптомами в структуре синдрома, который может в известной степени модифицировать проявления симптома, придавая ему тот или иной характерный оттенок.
Способность врача выявить весь набор имеющихся психопатологических симптомов (симптомокомплекс) и их взаимосвязи в статусе пациента определяет правильную квалификацию синдрома и алгоритм дальнейших действий. При этом важно уметь выделять облигатные или синдром образующие симптомы и факультативные, которые могут отражать нюансы диагностической принадлежности, дополнительного воздействия экзогенных вредностей или другие особенности состояния пациента. На рис. 2.1 схематически показана логика симптоматологической оценки статуса пациента. Например, на первом шаге квалифицируют симптом как навязчивость и затем дифференцируют их со сверхценными идеями и бредом.
Своевременно проведенная дифференцировка симптомов способна устранить первоначальную, неверно сделанную их оценку. Так, нарушение памяти, квалифицированное сначала как нарушение мнестических функций, может на самом деле таковым не оказаться, а быть обусловленным наличием других продуктивных расстройств, например депрессии и сопутствующего ей идеаторного торможения. После дифференцирования уточняют связь симптомов между собой. В случае принадлежности нескольких симптомов к одному синдрому говорят о мономорфных симптомах, а если симптомы относятся к разным синдромам или регистрам – о полиморфных симптомах (полиморфизме симптомов), что является предварительным показателем степени генерализации психических нарушений.
Рис. 2.1. Три шага симптоматологической оценки статуса и выделение ведущего синдрома – первый этап диагностического процесса
Различают также первичные симптомы, непосредственно связанные с болезненным процессом, и вторичные (нозогенные), развивающиеся вследствие личностной переработки первичных симптомов и отражающие, например, приспособительные реакции личности или влияние факторов внешней среды. С нейрофизиологических позиций в соответствии с теорией нарушения баланса процессов коркового возбуждения и торможения и стадиями реакции нервной системы при воздействии стресса или патологического процесса И.П. Павлов выделял симптомы раздражения (гиперстеническая стадия), выпадения (гипостеническая стадия) и функциональной компенсации (восстановление).
В психиатрии большинство симптомов определяются на основании переживаний, присутствующих в определенный период времени в сознании пациента и имеющих свою структуру, включая содержание, витальное (соматическое) сопровождение, эмоциональную окраску и личностное преломление. Переживания пациента – это субъективный психологический феномен, для объективизации которого от врача требуется достаточно высокий уровень эмпатии. Поэтому квалификация психопатологического симптома часто представляет собой нетривиальную задачу для неопытного врача. Врач со стажем обычно адресуется к своему опыту и выявляет симптом по аналогии, т. е. соотносит его проявления с виденным им ранее у других пациентов. Кроме того, психологические феномены, похожие на психопатологические симптомы, являются частью континуума от относительно нормальной индивидуальной реакции в рамках определенного возраста (например, эхолалии у детей) или социокультурной среды (например, экзотические идеи колдовства в примитивных религиях) до развития уже собственно болезненных проявлений. Для патологического симптома характерны внезапное появление, непроизвольность, спонтанность, невозможность самокоррекции, инвазивность и стойкость переживаний, их личностное неприятие (идиосинкразическая реакция) или наоборот «захват» личности с изменением поведения и социальной активности.
Выделяют гомономные симптомы, которые имеют психологические аналоги в норме, и гетерономные, которые являются совершенно чуждыми для личности пациента. При диагностике симптомов и их отграничении от нормы важно обращать внимание не на содержание, а на форму проявления, например не на фабулу бреда, а на его происхождение, т. е. чем бред вызван – обманом восприятия или ошибкой суждения, связанной с нарушением мышления. Другой пример: «плохое настроение» (внутреннее субъективное переживание), которое неадекватно социальной ситуации и не реагирует на положительные стимулы (внешняя форма проявления симптома). Вместе с этим К. Ясперс подчеркивал также необходимость учета не только субъективной повествовательной (т. е. подчиняющейся внутренней логике), но и более широкой контекстуальной трактовки симптома, связанной с психосоциальными особенностями его развития, например социальными, психологическими и культурно-историческими.
Традиционно существует несколько подходов к систематике и изложению психопатологической симптоматологии. В философском понимании симптомы группируются в соответствии с эпистемологическими понятиями уровней отражательной деятельности и определения сознания. При нейрофизиологическом подходе используется концепция рефлекторной дуги с выделением рецепторных, эффекторных (моторных) и ассоциативных (интрапсихических) нарушений. Наконец, более традиционная психологическая таксономия описывает симптомы в соответствии с изменением отдельных психических функций (восприятия, мышления, эмоций, памяти и интеллекта, внимания, сознания и самосознания, воли, моторики, влечений и др.) и выделением следующих обобщенных категорий – когнитивные, эмоционально-волевые, психомоторные, поведенческие и личностные нарушения. Этот подход к изложению психопатологической семиотики оказался наиболее удобным как в академических целях при освоении общей психопатологии ординаторами, так и в практической психиатрии для выделения клинических синдромов и постановки диагноза, и именно поэтому используется нами в этом издании.
Психические функции тесно и неразрывно связаны между собой. Отнесение их к различным, строго определенным психическим сферам (мышлению, воли, эмоциям и т. д.) нередко бывает затруднительным, самое же деление содержания душевной жизни на определенные и самостоятельные сферы представляется искусственным. Правильнее говорить об отдельных психических процессах и их взаимоотношениях, но для упрощения усвоения материала, практического удобства и систематизации изложения психиатрическая семиология обычно упорядочивается по нарушению отдельных сфер психической деятельности, которые представлены на рис. 2.2.
Рис. 2.2. Основные сферы психической деятельности и ее патологии
Психическая деятельность человека представляет собой сложный, интегрированный процесс, в котором различные психические функции находятся в неразрывной связи и взаимодействии. Возбуждение, возникающее в результате воздействия внешних или внутренних раздражителей на периферические рецепторы нервной системы, передается в кору головного мозга, где формируется элементарный психический процесс – ощущение. Ощущения, являясь первичным звеном познавательной деятельности, отражают отдельные свойства предметов и явлений окружающего мира, а также процессы, происходящие в самом организме. Восприятие, как следующая ступень познавательного процесса, позволяет человеку отражать не только отдельные свойства, но и целостные образы предметов и явлений. Мышление как высший познавательный процесс позволяет человеку выходить за пределы непосредственного восприятия, отражая взаимосвязи, закономерности и сущность явлений. Оно формирует представления – психические образы, возникающие в результате синтеза комплексов ощущений, объединенных принадлежностью к одному объекту. Представления, в свою очередь, служат основой для развития памяти, которая обеспечивает сохранение и воспроизведение ранее воспринятого опыта. Кроме того, представления участвуют в формировании понятий – высших форм обобщения, отражающих существенные свойства и связи предметов и явлений. Мышление способствует созданию фантазий – образов, не имеющих прямого аналога в реальности. Все это происходит в тесной связи с эмоциональной сферой, где проявляется субъективное отношение человека к отражаемому миру. Чувства, будучи интегративной реакцией на внешние и внутренние стимулы, не только окрашивают познавательные процессы, но и мотивируют деятельность, направленную на преобразование окружающей действительности.
Важнейшим компонентом психической деятельности является внимание, которое обеспечивает избирательную направленность восприятия и сосредоточенность на значимых объектах или процессах. Внимание выступает как механизм регуляции, позволяющий выделять наиболее актуальные стимулы и игнорировать второстепенные, что способствует эффективности познавательной и практической деятельности. Все вышеперечисленные психические функции формируют сознание (субъективное отражение реальности). Сознание определяет способность осмысленно воспринимать действительность во всей целостности событий, ориентироваться в окружающей обстановке, времени и собственной личности, а также обеспечивать связность, организованность, преемственность и последовательность психической деятельности. Другими словами, сознание – это высшая интегрирующая психическая деятельность человека, обеспечивающая единство и целостность психики. В то же время сознание само служит предпосылкой психических функций. Сознание регулирует поведение человека, которое также регулируется волей – сознательным стремлением к достижению поставленных целей для удовлетворения необходимых потребностей и желаний. Воля обеспечивает целенаправленность и осознанность действий, связывая познавательные и эмоциональные процессы с практической деятельностью (рис. 2.3).
Рис. 2.3. Неразрывная связь различных психических процессов
Психические расстройства характеризуются изменением как количественных (сила, напряженность, продолжительность, скорость и др.), так и качественных (характер, содержание, эмоциональная окраска, продукция различных органов чувств, пространственная локализация и др.) параметров психических процессов (рис. 2.4).
Рис. 2.4. Количественное и качественное описание психических процессов
2.2. Патология перцептивной сферы
К сфере чувственного познания традиционно относят ощущения и восприятия. Их патологические искажения весьма разнообразны (рис. 2.5–2.12) и очень часто наблюдаются в психиатрической практике.
I. Ощущение – элементарная и филогенетически самая древняя (первичная) форма чувственного познания, проявляющаяся в отражении сознанием отдельных изолированных свойств и качеств предметов, явлений внешней среды и состояний, процессов собственного организма при их воздействии на органы чувств (анализаторы) (например, красный, зеленый; квадратный, круглый; теплый, горячий и т. д.) (рис. 2.5).
1. Ощущения различаются по модальности: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные (в том числе вибрационные как особый тип механорецепции), температурные, висцеральные, болевые.