Внутренние голоса и диссоциативные части личности. Психотерапевтическая работа с использованием EMDR

1. Попросите клиента описать пространство встречи: можно представить себе место, где есть стол и стулья, как в технике «Стол диссоциации», или место, где достаточно комфортно и безопасно для воображаемой встречи с частями и голосами личности.

2. Назначьте встречу с помощью направленной визуализации:

«Можете прикрыть глаза или оставить открытыми – как вам комфортнее. Теперь давайте пригласим сюда, в это место, все голоса: всех, кто придет. Помните, что это место для диалога и понимания, а не споров или ссор. Здесь рады всем частям, но никого из них не заставляют быть здесь или принимать участие.

Части также могут просто наблюдать; им необязательно что-то говорить или делать».

3. Убедившись, что клиент понял упражнение, мы помогаем исследовать происходящее с помощью следующих вопросов:

– На что похоже это место? Что вы видите вокруг себя?

– Сколько стульев/мест вы видите?

– Какие части/аспекты представлены на этих местах?

4. Получив представление о том, какие части/голоса присутствуют на встрече, мы начинаем исследовать разные аспекты – их чувства, мысли, потребности, функции, а также то, чем они могут быть полезны:

– Как себя чувствует эта часть? А эта? А другая? А та, которая прячется в углу?

– В чем нуждается эта часть? (Если часть не отвечает, задействуйте Взрослое Я клиента, задав ему вопрос: «А как вам кажется, что ей может быть нужно?»)

– Давайте поговорим со всеми частями и узнаем, как они пытаются помочь (исследование функции).

– Знают ли все части, что опасность уже миновала, и сейчас они в безопасности? (Этот вопрос может быть очень полезен, если части все еще живут во времени травмы.)

Основная цель интервенции такого типа – помочь клиенту и всей его системе, включая Взрослое Я и другие части, лучше понять друг друга, сменить оборонительное отношение на живой интерес и наблюдение, а также развить способность к рефлексии. Это помогает улучшить навыки коммуникации, эмпатии и сотрудничества – ключевые аспекты снижения степени конфликта. Техника будет проиллюстрирована в нескольких примерах в разделе 2.

Техника «Переработка фобий»

Техника «Переработка фобий» (Gonzalez, Mosquera, 2012) была предложена в рамках EMDR-терапии и применяется в случаях, когда терапевт сталкивается с фобиями, связанными с травмой, и особенно фобиями между частями внутренней системы. Изначально эта техника предназначалась для проработки дисфункциональной эмоции и сопутствующего физического ощущения, но нередко такое соединение бывает излишним. Если у клиента присутствует выраженная фобия по отношению к внутренним переживаниям, рекомендуется опустить соматический компонент.

Технику можно использовать с любой частью, которая испытывает диссоциативную фобию и готова поработать с ней. Обычно мы начинаем с Взрослого Я, поскольку это служит примером для других частей. К тому моменту, когда мы предлагаем другим частям поработать таким образом, они уже знакомы с тем, как это происходит.

1. Сфокусируйтесь на эмоции, которую диссоциативная часть испытывает по отношению к другой части (или голос по отношению к другому голосу, или Взрослое Я по отношению к голосу или голосам), а также на сопровождающем ее соматическом ощущении. Это можно сделать с помощью следующих вопросов:

– Можете ли вы сфокусироваться на страхе/отвержении/отвращении, которое вы испытываете по отношению к этой части?

– Можете ли вы попросить эту часть сфокусироваться на страхе/отвержении, которое она замечает сейчас по отношению к другой части (или Взрослое Я)?

2. Проведите один или два очень коротких сета БЛС (от 4 до 6 движений, не больше).

Основная цель этой техники – постепенно снизить уровень конфликта между частями. Ее следует использовать в сочетании с другими процедурами: исследованием внутренней системы и работой с системой, но не в качестве основной интервенции. Эта техника будет проиллюстрирована клиническими случаями в главах 10 и 11, и в некоторых случаях в разделе 2.

Стратегия «На кончике пальца»

Название стратегии «На кончике пальца» (Gonzalez, Mosquera, 2012; Gonzalez et al., 2012) связано с метафорой руки, которая применяется в EMDR-терапии для объяснения переработки травматического воспоминания. Третья фаза стандартного протокола EMDR начинается с самого воспоминания (ладонь), затем во время четвертой фазы продолжается разными ассоциативными цепочками (пальцы), периодически возвращаясь к изначальному воспоминанию. Стратегия «На кончике пальца» намеренно выбирает в качестве мишени информацию, связанную с травматическим содержанием, но не само по себе травматическое воспоминание, а небольшую часть дискомфортного ощущения или эмоции, которая является периферийным последствием воспоминания.

Травма часто порождает множество последствий, симптомов или других вторичных проблем, которые на протяжении многих лет сохраняются в нейронных сетях дисфункциональным и изолированным образом и в результате практически теряют связь с исходным травматическим воспоминанием. Эта информация может находиться так далеко от остальных сетей воспоминаний об изначальной травме, что работа с ней не будет активировать те невыносимые травматические воспоминания, которые послужили ее источником. В таких случаях эффективным способом десенсибилизации текущего симптома или проблемы и одновременно подготовкой клиента к постепенному усложнению материала может стать работа по принципу «снаружи внутрь». Этот процесс можно сравнить с очисткой луковицы: мы начинаем с периферийных аспектов и, поочередно снимая слой за слоем, приближаемся к центральным.

Стратегия «На кончике пальца» не подразумевает направленную работу с травматическим случаем или каким-либо элементом, близким к невыносимому воспоминанию. В качестве мишени используется одно из периферийных последствий. Мы выбираем всего один элемент (эмоцию, мысль, чувство или импульс) и применяем очень короткие сеты БЛС (от 4 до максимум 6 движений за сет или же до момента достаточного снижения активации), потому что хотим избежать контакта с травматическим материалом. Чем больше элементов мы добавляем или чем более длинные сеты мы делаем, тем выше вероятность того, что изолированный материал вдруг соединится с изначальными воспоминаниями.

1. Предложите использовать технику: когда мы определили информацию, которую можно считать периферийным элементом/последствием травматического воспоминания, мы предлагаем использовать эту технику. Например, когда клиентка испытывает неадекватной силы гнев по отношению к мужчинам в ситуациях, связанных с травматическим опытом, который она либо помнит, но не готова к конфронтации с ним, либо знает, что что-то произошло, но не может вспомнить, что именно. Другой пример: страх ножей в нейтральных ситуациях, например, при нарезке овощей, когда терапевт и клиент знают, что он связан с прошлым травматическим опытом, с которым система еще не готова иметь дело.

– Готовы ли вы попробовать поработать с… (тем, что мы определили, как подходящий пример для применения этой интервенции: гнев к мужчинам в целом, импульс схватить нож или идею использовать его против других и т. д.)?

2. Объясните плюсы:

– Вы говорили, что хотели бы иметь возможность готовить и спокойно пользоваться ножами, не испытывая при этом таких чувств. Мы не будем работать с прошлым; мы с вами договорились пока его не затрагивать. Однако мы можем поработать с этой проблемой, которая, как мы знаем, связана с вашим опытом.

3. Задействуйте Взрослое Я в выборе мишени: идея заключается в том, чтобы поисследовать варианты вместе с клиентом и системой частей, начав с ограничивающих элементов, которые могут улучшить функционирование системы.

– Как вам кажется, из того, что мы с вами обсуждали, что в наибольшей степени вас ограничивает на данный момент?

4. Спросите разрешения, чтобы убедиться, что все части согласны.

– Проверьте, есть ли что-то внутри вас, что не согласно на эту работу.

– Если есть часть, которая не согласна, то можно сказать: «Давайте просто попробуем. Что нужно этой части, чтобы она разрешила нам попробовать? Если она будет испытывать дискомфорт, мы сразу остановимся».

5. После того как мы получили разрешение, мы даем конкретные указания:

– Если мы работаем с Взрослым Я: «Сейчас вы сфокусируетесь на… (выявленном периферийном элементе). Только на этом, мы не будем работать с воспоминаниями, не будем работать с прошлым, только с тем, с чем договорились поработать». (Пример: «Вы сфокусируетесь на страхе, который замечаете в себе, когда ваша сестра режет овощи, только на этом, не на прошлом».)

– Если мы работаем с другой частью или голосом: «Теперь вы попросите эту часть/голос сфокусироваться на… (выявленном периферийном элементе). Только на этом, мы не будем работать с воспоминаниями, не будем работать с прошлым, только с тем, с чем договорились поработать».

П,ель – двигаться в сторону переработки травматического опыта. Однако если этот опыт избыточен и вызывает сильное затопление, к этим воспоминаниям следует приближаться небольшими шажками, начиная с наиболее легких интервенций и перерабатывая небольшие объемы информации. Хорошо применять эту технику с клиентами, если мы планируем работу такого рода. Когда мы не можем планировать такую работу, можно пользоваться другими техниками, например, CIPOS (Knipe, 2001) и техникой «Веснушка», или даже сочетать их.

Погружение в интенсивно ощущаемые неприятные и беспокоящие воспоминания (CIPOS)

Техника CIPOS[6](Forgash, Knipe, 2001; Knipe, 2002, 2007, 2010) дает возможность научить клиента важному навыку выхода из травматических переживаний и возвращения в «здесь и сейчас». При регулярной практике клиенту с каждым разом становится все проще и проще делать это. Такой навык крайне важен в случаях, где присутствует сильная фобия по отношению к травматическому материалу. На короткое время погружаясь в травматическое воспоминание, а затем возвращаясь обратно, клиент может быстро научиться ценному навыку возвращения из травмированной части обратно в безопасное настоящее. Таким образом человек получает возможность безопасным образом получать доступ к вызывающему сильное беспокойство материалу и работать с ним.

Билатеральная стимуляция используется для того, чтобы клиент мог четко ощущать присутствие в текущей жизненной ситуации (например, в кабинете терапевта). Укрепляя ориентацию на настоящее с помощью БЛС и внимательно контролируя объем экспозиции травматического воспоминания, мы помогаем клиенту научиться удерживать двойной фокус внимания. С помощью техники CIPOS переработка воспоминаний может происходить более безопасно, то есть с меньшим риском возникновения непродуктивного, диссоциированного перепроживания травматического события.

1. Объясните суть техники. Клиент должен понимать, почему и как именно техника CIPOS будет для него полезна. Иногда достаточно просто рассказать клиенту, что эта техника поможет ему справиться с такими проблемами, как фобическое избегание и/или склонность перепроживать травму и терять двойной фокус внимания. После этого следует объяснить, чего можно ожидать на разных этапах выполнения техники.

2. Попросите разрешения. Получите от клиента полное согласие на постепенную и безопасную работу с воспоминанием, вызывающим сильное беспокойство, при условии, что на каждой сессии у вас будет достаточно времени на завершение работы вне зависимости от того, с каким травматическим материалом вы столкнетесь во время переработки.

3. Оцените уровень субъективной безопасности клиента. Как и при любой другой терапевтической интервенции, важно, чтобы клиент понимал, что в кабинете терапевта объективно он находится в безопасности. Если клиент не уверен в физической или межличностной безопасности текущей ситуации, с этим необходимо поработать.

4. Усильте ориентацию на настоящее. Для оценки и последующего усиления ориентации на настоящее терапевт может задать клиенту серию простых вопросов, связанных с тем, как клиент воспринимает действительность, находясь в кабинете. Вопросы могут быть следующими.

– Где вы на самом деле находитесь прямо сейчас? Подумайте об этом (затем сделать короткий сет БЛС).

– Слышите ли вы шум проезжающих за окном машин? Подумайте об этом (затем сделать короткий сет БЛС).

– Сколько коробок с салфетками вы видите в моем кабинете? Подумайте об этом (затем сделать короткий сет БЛС).

5. Используйте технику «Затылочная шкала» (англ. Back of the Head Scale, BHS). Техника CIPOS тесным образом связана с применением техники «Затылочная шкала» – простой субъективной шкалы, разработанной Дж. Найпом (Knipe, 2015) для оценки ориентации клиента на текущую ситуацию и того, насколько он, по собственным ощущениям, присутствует в работе, которую мы делаем. Шкала также дает возможность оценивать эффективность интервенции CIPOS на протяжении сессии. Таким образом мы можем убедиться, что клиент чувствует себя достаточно безопасно в эмоциональном отношении, что необходимо для переработки травмы. «Затылочная шкала» – способ убедиться в том, что клиент находится в безопасности и удерживает двойной фокус внимания: остается соединенным с безопасным настоящим и при этом получает доступ к информации о травматическом воспоминании. Скрипт шкалирования выглядит следующим образом.

– Представьте себе линию, идущую от моих пальцев (терапевт поднимает указательные пальцы на расстоянии примерно 35 см от лица клиента) до вашего затылка. Пусть эта точка на линии (терапевт перемещает пальцы) означает, что вы полностью осознаете, что вы здесь, со мной, в этом кабинете, что вы хорошо слышите то, что я говорю, и вас совершенно не отвлекают другие мысли. Пусть другая точка на этой линии, в районе вашего затылка, означает, что вы полностью находитесь в воспоминании о прошлом, несмотря на то, что у вас открыты глаза. (Поскольку от одного упоминания травматического воспоминания многие клиенты могут начинать терять ориентацию на настоящее, я обычно повторяю описание шкалы спокойным, нейтральным голосом.) Вот это место (показать пальцами) означает, что вы полностью присутствуете здесь и сейчас, а точка на затылке – что вы полностью находитесь в воспоминании. Покажите, пожалуйста, где вы находитесь на этой линии в данный момент (Knipe, 2018, с. 199).

6. Начинайте работать с травмой медленно. Когда клиент сориентирован на настоящее, можно предложить ему вспомнить картинку, связанную с травмой, на очень непродолжительное время – иногда всего 2–3 секунды (за временем следит терапевт).

Цель этой техники – улучшить способность клиента оставаться в «здесь и сейчас» и повысить его толерантность к безопасной и постепенной переработке травматических воспоминаний.

Техника «Веснушка»

Техника «Веснушка» (Mosquera, 2014) – еще один пример сегментированной и постепенной переработки. В отличие от техники «На кончике пальца» здесь мы фокусируемся не на каком-то последствии травмы, изолированном в отдельную нейронную сеть, что снижает вероятность активации самого травматического воспоминания, а на фрагменте ядерной травмы. Начинаем мы с какого-то момента или конкретного элемента (например, картинки, слова, запаха и т. д.) – триггера травматического переживания, с которым клиент или какая-то часть системы еще не готовы работать в полном объеме.

Применение этой техники требует от терапевта хорошего знакомства с внутренней системой частей и работы по повышению эмпатии и сотрудничества между частями. Клиент должен быть в состоянии удерживать двойной фокус внимания (или возвращаться к нему с помощью терапевта), а также соединяться с эмоциями, чувствовать их без затопления и отсоединения. Кроме того, ему потребуются определенные навыки эмоциональной регуляции. Клиент и разные части должны научиться говорить «нет» или «стоп», чтобы отказаться от этой процедуры, если какая-то из частей еще не готова, потому что здесь принципиально важно получение согласия от всех частей.

1. Предложите технику.

– Готовы ли вы сфокусироваться на… (эмоция, картинка, запах, ощущение)?

2. Спросите разрешения у системы.

– Есть ли внутри вас какая-то часть, которая не согласна сделать это?

– Может ли эта часть ⁄ голос ⁄ «что-то внутри вас» разрешить нам попробовать? Если ей что-то не понравится, мы сразу же остановимся.

3. Как только мы получили разрешение, мы даем конкретные инструкции.

– Если вы работаете с Взрослым Я: «Сейчас вы сфокусируетесь на этом… (ощущении, боли, картинке и т. д.). Только на нем, с воспоминаниями мы работать не будем, ничего из прошлого, только на том, что вы замечаете/чувствуете».

– Если вы работаете с другой частью или голосом: «Сейчас вы попросите эту часть/голос сфокусироваться на этом… (ощущении, боли, картинке и т. д.). Только на нем, с воспоминаниями мы работать не будем, ничего из прошлого, только на том, что она замечает/чувствует».

Применение этой техники не планируется заранее, мы прибегаем к ней, когда возникает такая необходимость в ходе сессии. Как правило, когда части тела клиента все еще остаются во времени травмы, содержащем болезненные воспоминания, необходимость в такой работе не возникает, потому что клиент не может получить доступ к этим воспоминаниям и не способен их контейнировать. В таких ситуациях мы работаем с системой частей согласно инструкциям, описанным в следующих главах. Но и в этом случае клиент будет иногда соединяться с травмой в силу внешних или внутренних триггеров, и с этим ничего не поделаешь. Применение техники с такими клиентами уместно только в этих случаях.

Цель этой интервенции – снизить уровень эмоциональной активации, вызванной внезапным появлением на сессии травматического материала, в тех случаях, когда этот материал является интрузивным и подвергает риску клиента или других людей, или же клиент еще не готов к переработке травмы по стандартному протоколу EMDR.