Внутренние голоса и диссоциативные части личности. Психотерапевтическая работа с использованием EMDR
- -
- 100%
- +
Однако то, что было адаптивно в определенной ситуации в прошлом, далеко не всегда продолжает быть адаптивным в настоящем. На самом деле это поведение, как правило, становится дисфункциональным, и человеку в целом от него становится только хуже. Поэтому многим клиентам поначалу тяжело поверить, что части пытаются помочь, поскольку некоторые из них – особенно враждебно настроенные части – заставляют их чувствовать себя очень плохо. Это такой оксюморон, и поначалу он совершенно непонятен клиентам.
С уважением задавая вопросы о частях, мы показываем клиенту, что такое здоровое любопытство, и в ходе терапии клиент постепенно интегрирует это качество. Оно поможет клиенту понять, как именно каждая часть пыталась помочь ему выжить.
Валидация реакций частей с голосами также очень важна. Клиенты обычно очень недовольны голосами или действиями частей и не способны оценить их значение для выживания в прошлом.
Шаг 7. Определение ресурсе и валидация чувств и потребностей
Клиенты с разными частями и голосами часто испытывают смешанные и даже противоречивые чувства. То же самое касается и потребностей: одна часть может иметь потребности, находящиеся в прямом конфликте с потребностями другой части. Именно поэтому определение ресурсов и валидация чувств и потребностей – ключевая часть работы, благодаря которой разные голоса и части могут почувствовать, что их слышат и понимают, а именно этого опыта и не хватает нашим клиентам. Ключевой элемент валидации такого типа состоит в том, чтобы научиться принимать разные эмоции и потребности, помогая и клиентам, и системе частей понимать и принимать их. Для того чтобы интернализировать новый способ реагирования на чувства и потребности, частям необходимо получить опыт совершенно нового отношения, что возможно с помощью ролевой модели, и только потом этот новый способ может прижиться.
Исследование потребностей разных частей системы поможет определить, какие ресурсы необходимо развить, а какие у клиента уже есть (хотя он может о них еще не знать). Когда клиенты понимают адаптивную функцию голоса или части, это помогает определить существующие в системе ресурсы, доступ к которым могут иметь разные части и клиент. Процесс идет быстрее с частями, которые более просты и легче идут на контакт. Однако работа с конфликтной системой может оказаться куда сложнее. Иногда клиенты тратят так много энергии на свою систему, что упускают важные ресурсы, которые есть у некоторых голосов и частей. Пробудив в клиенте любопытство, можно исследовать ресурсы каждой части и объяснить их пользу для остальной системы. Например, один голос может помогать защищать систему, другой – распознавать потенциальную опасность, третий – наслаждаться жизнью. Исследование этих ресурсов усилит любопытство клиента и поможет установить отношения сотрудничества и командной работы, что, в свою очередь, приведет к большей степени интеграции личности, где каждый голос будет приносить пользу и улучшать жизнь в целом.
Если у терапевта есть подготовка в сфере EMDR-терапии, то при необходимости можно использовать короткие сеты (от 8 до 12 движений) билатеральной стимуляции, чтобы усиливать любые важные инсайты, которые могут появляться у клиента и системы в результате работы.
Шаг 8. Исследование, моделирование и применение альтернативных способов реагирования на практике
Если какая-то из стратегий голосов или частей перестает работать и приносить клиенту облегчение, нужно помочь системе придумать альтернативные реакции и предложить более полезные или адаптивные способы, которыми голос действительно мог бы помочь человеку. В такой момент важно помогать клиенту осознать, что теперь у него есть выбор, и он может принимать решения, исходя из своих потребностей и желаний.
Большую часть времени голоса или части не осознают то, как их комментарии влияют на остальную систему, и то, что их поведение в настоящий момент не является адаптивным. Учитывая, что их основная цель – защита, обычно они не пытаются причинить вред, а наоборот, как правило, открыты новым предложениям. Когда мы помогаем клиенту общаться с частями и говорить с ними об их комментариях и поведении, которое пугает или беспокоит их, то делаем очень важный шаг к улучшению качества жизни. Иногда сам факт того, что мы обращаемся к голосам, оказывает позитивное воздействие, потому что они не привыкли, что к ним кто-то обращается. Когда клиенты начинают говорить нам, что для них работает, а что – нет, голоса и части могут начать менять свой способ реагирования.
Изначально это следует делать с помощью терапевта, задавая вопросы, направленные на то, чтобы помочь клиенту понять это:
– Знает ли этот голос, насколько это вас расстраивает?
– Понимает ли этот голос, как сильно вы пугаетесь, когда он говорит такие вещи?
Как правило, клиенты отвечают что-то вроде: «Ну конечно, знает, ему просто все равно», но это автоматический ответ, отражающий привычный способ функционирования системы. В таких случаях важно сказать нечто вроде:
– Я понимаю, почему вы так говорите, но попробуйте все-таки обратиться к этому голосу и спросить у него, знает ли он, насколько это вас расстраивает?
Психологическое просвещение может быть полезно, но для некоторых частей его будет недостаточно. Лучший способ закрепить новое отношение в системе частей – использование ролевой модели. Множество клиентов не имели в детстве здоровых моделей для подражания, поэтому им только предстоит развить в себе многие базовые вещи, которым мы учимся в процессе взросления. Часто в работе с этой группой клиентов встречается ситуация, когда у частей развивается лишь очень ограниченный репертуар. Терапевт выступает в качестве модели и показывает новые способы реагирования, а Взрослое Я и другие присутствующие части могут наблюдать, как выглядит и звучит новый тип взаимодействия. Этому нельзя научиться, читая книги или слушая объяснения, нельзя интернализировать без практики и наблюдения.
С некоторыми голосами это получится довольно легко, потому что им достаточно просто узнать, что их поведение или комментарии уже неполезны. Однако с другими голосами это может занять много времени, особенно с враждебными и критичными голосами, как мы увидим в главах 7 и 9 соответственно.
Шаг 9. Определение и исследование недостающих элементов
Другой, возможно, актуальный аспект – исследование недостающих элементов. К примеру, клиенты, которые никогда не злятся и не грустят, будут сообщать об этой сложности или выражать эту потребность очень косвенным образом.
Иногда недостающие элементы совершенно очевидны, иногда мы обнаруживаем их на более поздних этапах терапии, когда лучше узнаем клиента и его систему частей. Когда что-то не стыкуется, важно обратить на это внимание и проверить, есть ли другие части или голоса. Это можно сделать, задав вопрос общего характера («Есть ли другая часть или аспект, о котором вам тяжело говорить?») или используя такие инструменты исследования, как место встречи («Как вам кажется, стоит ли нам оставить пустые стулья для других частей, на которых вам, возможно, тяжело смотреть?»). Иногда клиенты также рассказывают о недостающих элементах, рисуя свою внутреннюю систему; часто мы видим туманные области или тени, за которыми ничего не видно. Некоторые клиенты говорят: «За туманом много людей, и они кричат» или «Там что-то темное, и я не могу даже на это смотреть, все части от него тоже прячутся».
Помимо этого, клиенты могут не говорить о некоторых частях/голосах из страха или потому что привыкли к внутренней цензуре этих аспектов и не могут даже помыслить о том, чтобы об этом рассказывать.
Шаг 10. Заключение соглашений, налаживание сотрудничества и командной работы
В качестве последнего шага система должна прийти к возможному для всех голосов соглашению или компромиссу на благо всей системы/человека. Это один из последних шагов, но мы можем начинать готовиться к нему заранее. Вот почему так важно показывать системе частей новые способы, чтобы они постепенно учились сотрудничать и вместе двигаться к этим целям.
Все предыдущие шаги направлены на развитие понимания и эмпатии между клиентом и голосами. Большее понимание ведет к большему состраданию и эмпатии, которые, в свою очередь, способствуют сотрудничеству. В следующих главах я приведу примеры каждого из этих шагов при разборе клинических случаев.
Общая структура клинической сессии
Начиная работу с голосами и частями, важно помнить основополагающие принципы, которые применимы к любой клинической сессии. Это помогает сделать процесс организованным и структурированным, а также дает ясное понимание воздействия, которое наши интервенции могут оказывать на внутреннюю систему клиента.
В целом структура клинической сессии состоит из трех частей, каждая из которых должна содержать разные аспекты исследования, – в зависимости от того, какой материал возникает на сессии. Все эти принципы можно применять к работе и с голосами, и с молчаливыми частями.
1. Исследование результатов предыдущей сессии
1.1. Поисследуйте то, как клиент и части/голоса чувствовали себя в конце сессии (например, лучше, хуже, растерянно, вдохновенно). Так мы получим обратную связь по поводу того, что сработало, а что – нет.
– Как вы себя чувствовали после предыдущей сессии?
1.2. Спросите, как прошла неделя для всей системы, а не только для Взрослого Я и некоторых частей. Важно задать этот вопрос как голосам и частям, с которыми мы работали на прошлой сессии, так и остальной системе. Эта интервенция является выражением уважения ко всем частям системы без исключения и показывает возможность сотрудничества.
– Как себя чувствовали (голос/голоса или часть/части) после проделанной нами работы?
1.3. Узнайте, следовал ли клиент как единое целое предложениям или показаниям предыдущей сессии и как он себя при этом чувствовал. Если давалось домашнее задание, важно его проверить. Система должна знать, что мы серьезно относимся к терапии, держим слово, не забываем проверять и спрашивать о текущих важных вопросах. Это поможет клиентам и их частям понять, что они важны, что их мнение важно, а также создать доверие в терапевтических отношениях.
– Как чувствовала себя система по поводу этих комментариев/предложений?
– Оказались ли эти предложения полезными (простыми, сложными, понятными и т. д.)?
2. Работа с темами, проявившимися в течение недели или во время сессии
2.1. Поисследуйте, были ли голоса и части активны на этой неделе. Спросите у частей, как у них дела. Чем более последовательно мы спрашиваем о частях, тем быстрее у клиента разовьется здоровое любопытство по отношению к ним.
– Слышали ли вы на этой неделе голоса? (Были ли на этой неделе активны какие-то части?)
– Это были голоса/части, которых вы уже знаете, или новые голоса/части?
2.2. Если части появлялись в течение недели или на сессии, надо поисследовать, что послужило триггером их появления.
– Когда появились голоса? Как они появились?
– Что происходило, когда они появились?
– Что говорили голоса, что делали части, и почему?
– Какова была их цель? (Чего они пытались добиться?)
2.3. Поисследуйте реакцию системы на голоса (например, пытались слушать, рассердились, сказали замолчать). Проявляя любопытство к другим частям, мы даем клиенту модель нового отношения к остальным частям системы. Только исследуя эти вещи, мы можем получить четкое представление о том, какая часть (части) системы реагирует адаптивно, а каким все еще нужна помощь.
– Что вы (клиент) думаете о том, что произошло с голосами/частями? Что об этом думают другие части или голоса?
– Было ли полезно то, что говорили голоса или делали части?
– Каков был результат для голоса, части и системы в целом?
– Какова была реакция остальных частей системы? Как они справились или отреагировали?
– Что другие голоса или части думают об этой реакции?
2.4. Работайте с любыми темами или сложностями по мере их возникновения. Когда мы выявляем важные темы или проблемы, мы можем либо поисследовать их, либо по крайней мере предложить поработать с ними.
– Спросите, пожалуйста, у этой части, согласна ли она поработать с этим только что появившимся гневом (фрустрацией, чувством вины, отвержением и т. д.)?
– Спросите, есть ли части, которым сейчас некомфортно или которым нужно что-то выразить.
2.5. После любой интервенции спрашивайте, как себя чувствуют остальные части после того, что произошло.
– Что вы замечаете сейчас, после того, как мы поговорили обо всем этом (в предыдущем разделе)?
– Что вы об этом думаете? Понятно ли вам это?
– Что вы замечаете, когда я предлагаю/говорю это?
А другие части или голоса? Что происходит с ними, когда я предлагаю/говорю это?
– Есть ли внутри какая-то часть, которой не нравится то, что мы сейчас делаем?
– Есть ли внутри какая-то часть, которая не согласна делать это (то, что мы предлагаем или исследуем)?
2.6. Проверьте, продолжают ли имеющиеся выученные дезадаптивные послания или виды поведения активироваться после того, как голос или часть начали практиковать новые адаптивные виды поведения. Если это так, надо напомнить клиенту, что этот голос или часть пока еще только учится новым способам поведения.
– Я понимаю, что вам или этой части/голосу нелегко, но помните, что она все еще учится общаться иначе.
3. Завершение сессии
Завершение сессии может стать одним из самых важных моментов в работе. Важно не заканчивать сессию резко, не уделив достаточно времени исследованию того, как себя чувствует клиент и система. Может показаться, что клиент чувствует себя нормально, но помните, что зачастую это выученная стратегия. Нередко мы сталкиваемся с тем, что клиент не полностью присутствовал во время сессии, или какая-то часть плохо себя чувствует от проделанной работы. Как правило, клиенту требуется просто внимание, прояснение или помощь. Иногда ему нужно время, чтобы обдумать проделанную работу или помощь, чтобы понять ключевые моменты сессии.
З.Е Закрепите результаты проделанной на сессии работы и валидируйте усилия, которые приложила каждая часть системы, активно участвовавшая в работе.
– Сегодня вы отлично поработали! Несмотря на страх, который вы замечали, вам удалось сохранить интерес к другим частям/голосам.
– Я бы хотела поблагодарить /Давайте поблагодарим эту часть/голос за то, что он(-а) разрешил(-а) нам поисследовать эти темы. Это было очень полезно.
3.2. Проверьте эффективность интервенций, которые применялись во время сессии. Это поможет пересмотреть работу, которую мы делаем, понять, что работает и что можно повторять, а что не работает и нуждается в изменении.
– Что было вам полезно, что мы могли бы повторить в будущем? Что было не полезно и чего бы не хотелось повторять?
– Что необходимо улучшить?
3.3. Проверьте, стабилен ли клиент, заземлен ли он, сориентирован ли во времени.
– Как вы себя чувствуете прямо сейчас?
– Что происходит внутри? Замечаете ли вы какое-то волнение внутри?
– Если клиент говорит что-то, указывающее на отсутствие ориентации во времени: «Где вы сейчас находитесь? Знаете ли вы, что вы сейчас со мной в кабинете?»
3.4. Подведите итоги: обсудите, что нового вы сегодня узнали, помогите клиенту структурировать проделанную на сессии работу и поставить цели на будущие сессии. Когда мы обращаем внимание клиента на любые договоренности и новое понимание – это важный аспект интеграции. Однако мы должны помнить, что большинство клиентов тратят огромное количество энергии на внутреннюю борьбу, поэтому на ранних этапах терапии им может быть очень сложно упорядочивать и запоминать информацию. На некоторых сессиях можно естественным способом выстроить работу так, чтобы следующие сессии были ее логичным продолжением. Это позволит клиенту поддерживать связь между сессиями и знать, что мы будем продолжать работу с тем, что проявилось во время сессии.
– Обратите внимание, как вам важно понимать, что этой маленькой девочке просто нужно было быть увиденной. Давайте убедимся в том, что на следующей сессии мы будем продолжать помогать этой маленькой девочке получить ощущение, что ее видят.
3.5. Предупредите о потенциальных препятствиях и проблемах. Важно подготовить клиента к трудностям, которые могут возникнуть при работе с частями в будущем, поскольку процесс не всегда идет так гладко, как нам бы того хотелось. Эта интервенция поможет клиенту быть более открытым и понимающим по отношению к сложностям, с которыми столкнутся части его системы (например, критикующие комментарии или побуждения к самоповреждению; голоса, которые не хотят быть в терапии) (Mosquera, Steele, 2017). Прогнозирование нормализует сложности, с которыми мы сталкиваемся в ходе терапии, помогает клиенту удерживать диалектическое напряжение между принятием того, где части находятся сейчас, и потребностью в изменениях, а также избегать возвращения к конфликтным реакциям частей друг на друга. Однако если мы замечаем потенциальные проблемы во время сессии, не следует дожидаться ее окончания, чтобы поговорить о них. Обратите внимание, что подобные вопросы также включены в пункт 2.6.
– Если вы услышите, что голос снова негативно комментирует вас, помните, что он еще только учится новым способам.
– Помните, что все это в новинку для всех ваших частей. Мы просим голоса делать то, чему им еще предстоит научиться. Один из ключевых аспектов – то, как вы сами реагируете на комментарии.
Еще раз подчеркну, что необязательно жестко придерживаться указанной последовательности выполнения шагов. Здесь изложены основные принципы работы и аспекты, которые стоит исследовать. Далеко не всегда мы будем исследовать все эти аспекты в рамках одной сессии – мы делаем это только при необходимости и когда в этом есть смысл. По мере продвижения в работе клиенту будет требоваться все меньше помощи со стороны терапевта, и он будет способен самостоятельно ответить на многие из обозначенных вопросов.
Основная структура терапевтической работы (ТР)
1. Исследование голосов (содержание, тон, послание, возраст, момент появления и т. д.) и частей.
2. Поощрение клиента к слушанию голосов и проявлению большего внимания к частям.
3. Исследование триггеров (что происходило, когда появилась та или иная часть либо заговорил голос).
4. Исследование и переработка диссоциативных фобий.
5. Оценка степени дифференциации и ориентации во времени у клиента и частей.
6. Исследование и валидация функции голоса.
7. Определение ресурсов и валидация чувств и потребностей.
8. Исследование, моделирование и применение на практике альтернативных способов реагирования. Предложение вариантов при необходимости.
9. Определение и исследование недостающих элементов.
10. Заключение контракта, развитие сотрудничества и командной работы.
Общая структура клинической сессии (КС)
КС 1. Исследование эффекта работы, проделанной на предыдущей сессии
1.1. Исследуйте, как и с чем ушли с прошлой сессии клиент и части/голоса.
1.2. Спросите, как прошла неделя для всей системы.
1.3. Узнайте, следовал ли клиент рекомендациям, полученным на прошлой сессии.
КС 2. Работа с проблемами, которые возникли в течение недели или во время сессии
2.1. Узнайте, были ли голоса и части активны в течение недели. Спросите, как себя чувствуют части.
2.2. Если в течение недели или на сессии появлялись голоса, нужно поисследовать, что послужило триггером их появления.
2.3. Исследуйте реакцию системы на голоса или части.
2.4. Прорабатывайте любые темы или сложности по мере их появления.
2.5. После любой интервенции спрашивайте, как себя после нее чувствуют остальные части.
2.6. Узнайте, какие выученные послания или поведение продолжают присутствовать после того, как голос или часть начали практиковать новое адаптивное поведение.
КС 3. Завершение сессии
3. L Закрепите проделанную на сессии работу и валидируйте усилия, которые приложила каждая из участвовавших в работе частей системы.
3.2. Узнайте, насколько полезными были примененные во время сессии интервенции.
3.3. Убедитесь в том, что клиент находится в стабильном и заземленном состоянии, что он правильно ориентирован во времени.
3.4. Подведите итоги того, чему вы научились. Это поможет клиенту структурировать внутри себя проведенную на сессии работу и поставить цели на следующие сессии. Усильте реализацию (понимание).
3.5. Спрогнозируйте потенциальные препятствия и проблемы, чтобы подготовить клиентов к будущим сложностям.
Внимание! В транскриптах клинических случаев оба типа шагов будут выделяться, чтобы читатель мог четко увидеть, как они применяются в клинической практике. Шаги основной структуры терапевтической работы будут помечаться в скобках аббревиатурой ТР (терапевтическая работа), а также номером конкретного шага (например, ТР № 1, ТР № 2, и т. д.). Шаги, относящиеся к структуре клинической сессии, будут помечаться аббревиатурой КС (клиническая сессия) и соответствующим номером (например, КС № 1.2, КС № 2.1, и т. д.).
Глава 3
Развитие Взрослого Я
Прогрессивный подход (Gonzalez, Mosquera, 2012) предполагает работу с диссоциативными клиентами через Взрослое Я. Концепция Взрослого Я, используемая в этой книге, создана на основе понятий «Будущее Я» по Корну и Лидсу (Korn, Leeds, 2002) и «Здоровый Взрослый» из схема-терапии (Young et al., 2003). Взрослое Я представляет собой развивающийся набор личностных качеств, которые еще не появились у всех частей личности. Среди личностных качеств Здорового Взрослого можно назвать способность к заботе, валидации и поддержке при режиме «Уязвимый Ребенок», выставление границ при режимах «Сердитый Ребенок» и «Импульсивный Ребенок», а также поддержка и воодушевление при режиме «Здоровый Ребенок». Режим «Здоровый Взрослый» также нейтрализует или регулирует дезадаптивные родительские режимы и замещает дезадаптивные копинговые режимы. Кроме того, этот режим отвечает за выполнение соответствующих взрослых функций – работу, родительство, взятие на себя ответственности и обязательств, а также другие взрослые увлечения – интеллектуальные и культурные интересы, забота о здоровье и занятия спортом.
Изначально терапевт выступает в роли Взрослого Я, когда сам клиент на это не способен (Young et al., 2003). В течение курса терапии клиент интернализирует поведение терапевта, включая его в свой режим «Здоровый Взрослый». Большинство взрослых клиентов имеют некую версию режима «Здоровый Взрослый», однако эффективность работы этого режима может быть очень разной. Вполне естественно, что клиенты с более высоким уровнем функционирования имеют более здоровые взрослые режимы, чем клиенты с более низким, но мы исходим из идеи, что в каком-то объеме эта способность есть у всех клиентов.
Таким образом, мы переходим к имплицитному пониманию того, что в клиенте уже есть семена здорового, хорошо функционирующего и интегрированного Взрослого Я. При работе через Взрослое Я одна из наших основных целей – показать клиенту, как говорить и общаться с разными голосами и частями. Не обращаясь к ним напрямую, терапевт моделирует новый способ отношения к ним. Однако иногда может требоваться прямое взаимодействие с частями, или же оно может проявляться спонтанно, особенно в случае амнезии либо низкого уровня ⁄ полного отсутствия со-осознавания частей у клиентов.
И напротив, если Взрослое Я не присутствует и не осознает, что происходит в терапии, а терапевт работает напрямую с частями, детские части, у которых хороший контакт с терапевтом и потребность во внимании, будут появляться чаще и далеко не всегда контролируемым адаптивным образом. Другие типы частей, наоборот, будут появляться на сессии, только если считают нужным предложить защиту. Вероятно, что без присутствия Взрослого Я интеграция будет занимать больше времени. Учитывая эти качества Взрослого Я и моделируя их в терапии, терапевт способствует постепенному развитию Взрослого Я у клиента, и работа на сессиях идет прежде всего через него.
Ключевые аспекты развития Взрослого Я