Научные исследования в психотерапии. Стратегия, методология, практика

Подуровни: 5.1. медицинская модель психотерапии (дальнейшая дифференциация здесь возможна с учетом основных клинико-статистических групп пациентов); 5.2. психологическая модель психотерапии (фокусированная в основном на взаимодействие с обширной группой клиентов с нарушениями адаптации доклинического уровня, проявляющихся чаще всего в субъективной сложности решения тех или иных проблемных ситуаций); 5.3. социальная метамодель психотерапии (наиболее масштабная сфера психотерапевтической активности, ориентированная на конструктивное взаимодействие со всеми слоями общества, максимальное разнообразие используемых форм и методов психотерапии для достижения приоритетных социальных целей).

Комментарии

В данном случае уместно говорить об аналогии спецификаций выводимых здесь подуровней с доминирующей биопсихосоциальной парадигмальной моделью, проясняющей суть адаптационного кризиса. Отсюда важность представленности психотерапии во всех главных секторах данного кризисного явления и особенно в социальном секторе, где возможности эффективного противодействия максимальные. Кроме того, можно утверждать, что в социальной метамодели психотерапии представлены и традиционные функции педагогической, и философской модели (с той, однако, существенной разницей, что теперь гораздо более уместно говорить о психотерапевтической философии и психотерапевтической педагогике, а не наоборот). И далее важно отметить, что традиционно выделяемые модели магической и религиозной психотерапии в нашем случае занимают более высокий иерархический уровень основных ареалов психотерапевтической традиции, что в большей степени соответствует их реальному статусу. То есть в обновленной классификации ни один «ребенок» из традиционного модельного рада не «выплеснут», а наоборот, занимает подобающее ему (т. е. наиболее подходящее для роста и развития) место.

Уровень (6): основные идеологические (тенденциозные, идиоматические) блоки психотерапии

Комментарии

Понятная прагматическая цель выведения данного уровня заключается в существенном повышении степени значимости интегративного вектора развития психотерапии в связи с абсолютно реальной угрозой утраты психотерапией с трудом «добытой» профессиональной идентичности. Но также здесь необходимо иметь в виду, что в настоящее время – т. е. после завершения разработки общей теории психотерапии – имеются все условия для выведения именно такого системного уровня современной психотерапии. Настоящий уровень, следовательно, проясняет и утверждает главные идеи и соответствующие тенденции (центростремительные и центробежные) развития в рассматриваемой сфере деятельности. Собственно отсюда и выводятся термины – «идеологические» и «тенденциозные», – используемые в обозначении рассматриваемого уровня.

Что же касается термина «идиоматические», то он адресован к следующим ключевым тезисам общей теории психотерапии: существует глубинный (обоснованный с позиции эпистемологического анализа) смысл в разнообразии психотерапевтических подходов и методов, который не сводится к откровенно слабой проработанности интегративного вектора профессии и который может выступать в качестве объективного обоснования необходимости именно такого разнообразия; совмещение двух противоречивых – центробежных и центростремительных – тенденций в теории и на практике возможно и необходимо; данные положения общей теории психотерапии не являются критическим препятствием, а наоборот, способствуют более качественной подготовки специалистов-психотерапевтов и специалистов со смежными компетенциями в сфере психотерапии. Вот это и есть идиоматическая – т. е. наиболее специфическая и свойственная именно для психотерапии характеристика парадоксального концептуального устройства психотерапевтической традиции, науки и практики. Главный идиоматический или эпистемологический парадокс здесь заключается в особом стиле взаимодействии универсальной информации первого порядка с уникальной информацией второго порядка, в результате чего и происходит генерация нового адаптивного качества. То есть центростремительные (универсальные) и центробежные (уникальные) идеи здесь не конфликтуют, а необходимо и эффективно взаимодействуют.

Наконец, необходимо иметь в виду, что проработка всех этих важнейших концептуальных позиций и выведение настоящего классификационного уровня в итоге способствуют упрочению и неконфликтному развитию системной целостности психотерапии как единой традиции, науки и практики. И безусловно, все это вместе является эффективной профилактикой наиболее неблагоприятных вариантов развития событий в рассматриваемой сфере, связанных с перспективой утраты психотерапией институциональной (профессиональной) идентичности.

Подуровни: 6.1. блок интегративной психотерапии, призванный воплощать центростремительную идеологию и соответствующую тенденцию развития психотерапевтической науки и практики; 6.2. блок «школьной» психотерапии, воплощающий традиционную центробежную идеологию и тенденцию развития психотерапевтической традиции.

Комментарии

При анализе настоящих подуровней необходимо отметить и тот факт, что присутствующее в традиционной классификации направление интегративной психотерапии в настоящей классификации «перемещается» на более высокий иерархический уровень, и что такое перемещение происходит исключительно по причине появления дееспособной общей теории психотерапии.

Здесь же уместно сослаться на содержание еще одного тезиса третьего матричного уровня общей теории, который сводится к констатации очевидного того факта, что каждое направление психотерапии – при отсутствии обоснованной общей теории психотерапии – есть своего рода интегративная психотехническая концепция. То есть любая другая психотехническая концепция, претендующая на статус интегративной, не имеет преимуществ перед этими уже устоявшимися интегративными конструкциями и поэтому может рассматриваться лишь как «очередное» психотерапевтическое направление.

Однако в нашем случае ситуация, как понятно из всего сказанного, совершенно иная: по сути, блок интегративной психотерапии, основанный на прочном фундаменте общей теории психотерапии, глубоком анализе предметной сферы и эпистемологических оснований психотерапевтической традиции, науки и практики, представляет область интенсивного развития психотерапевтического знания, и, соответственно, полюс притяжения для традиционного блока «школьной» психотерапии и включаемых сюда психотерапевтических методов.

Другой крайне важный вопрос касается принципиальной возможности и целесообразности распространения «сферы влияния» выводимого здесь интегративного блока не только на ареал профессиональной психотерапии, но также и на ареалы магической, религиозной психотерапии и ареал духовных практик. Такая возможность в перспективе существует. И она, в первую очередь, обусловлена разрешающей способностью общей теории психотерапии, охватывающей в том числе и весьма специфическую концептуальную проблематику вышеприведенных ареалов, а также и тем нетривиальным обстоятельством, что подлинного прорыва в авангардной психотерапевтической науке невозможно достичь без сущностного продвижения в решении проблематики предельного уровня сложности, представленной в теоретических построениях ареалов 2.2—2.4.

Уровень (7):направления психотерапии

Комментарии

В традиционных классификациях выделяемые направления психотерапии представляют наиболее высокий уровень психотехнической интеграции. Под направлениями психотерапии здесь понимается способ агрегации психотерапевтических методов, объединяемых на основании принадлежности к концептуально оформляемым объяснительным моделям психотерапевтического взаимодействия и достижения планируемого результата, притом что такие концепты – за неимением лучшего – заимствовались из психологической науки, со дня своего основания находящейся в состоянии перманентного методологического кризиса. А такая наука вряд ли способна генерировать дееспособные концепты системной интеграции даже и психотехнического уровня, не говоря уже о единых эпистемологических основаниях психотерапии. Отсюда и «знаменитый», десятилетиями воспроизводимый рефрен относительно того, что подлинная интеграция в психотерапии возможна лишь при условии появления единой теории личности.

Общая теория психотерапии, помимо того что аргументировано и ясно заявляет о главном системообразующем факторе психотерапии – а это базисная исследовательская программа, выстроенная с учетом специфики эпистемологических оснований психотерапии, – предлагает иные, научно обоснованные и дееспособные способы интеграции предметной сферы психотерапии, и в том числе систематизации психотерапевтических методов, подходов и техник, что в основном и представлено на выше и нижестоящих уровнях настоящей классификации. Традиционные направления психотерапии здесь рассматриваются как конвенциональный, т. е. общепринятый в психотерапевтическом сообществе способ группирования методов, представленных лишь в одном ареале профессиональной психотерапии. Эти методы, как и рассматриваемые направления профессиональной психотерапии, имеют отношение к оформлению структурно-технологического уровня психотерапевтической коммуникации (притом что в общей теории психотерапии идентифицируется три таких коммуникативных уровня), что, собственно, и является главными аргументами целесообразности сохранения данного иерархического уровня в настоящей классификации.

Подуровни: 7.1. психодинамическое направление психотерапии; 7.2. когнитивно-поведенческое направление психотерапии; 7.3. экзистенциально-гуманистическое направление психотерапии; 7.4. гипно-суггестивное направление психотерапии; 7.5. направление семейной и супружеской психотерапии; 7.6. направление эклектической психотерапии.

Комментарии

Приведенная здесь систематика охватывает только лишь ареал профессиональной психотерапии. Вполне конвенциональными – то есть признаваемыми психотерапевтическим сообществом без каких-либо исключений – в данном перечне являются первые три направления психотерапии. Общепризнанные направления (психодинамическое, когнитивно-поведенческое и экзистенциально-гуманистическое) представляют ядро так называемой научной психотерапии, эффективность которой исследована и доказана с использованием критериев принадлежности к системе кодифицированных научных знаний.

Статус трех следующих направлений ставится под сомнение на том основании, что по своим психотехническим характеристикам они в большей степени соответствуют психотерапевтическим методам. То есть если три первые направления все же обращены к различным сферам психического – бессознательному, осознаваемой когнитивной и поведенческой активности и концепту личности (здесь мы не будем обсуждать степень обоснованности таких утверждений), – то в отношении трех последних направлений этого не скажешь, а менять не без труда обретенный «рубикон» на какие-либо другие сомнительные критерии никто из признанных лидеров психотерапевтического сообщества особенно не хочет.

Между тем основания для выведения направлений психотерапии могут быть сосредоточены и вне пределов растиражированных психологических концептов, и, например, обращены к оценке перспектив развития кластеров «родственных» методов. Так, кластер суггестивных методов психотерапии, включающий, по Б. Д. Карвасарскому, и такой метод как «плацебо-терапия», имеет отчетливую перспективу сопровождения любой технологии, используемой с лечебной целью (Б. Долинская, 2015), и далее – внятную перспективу использования во все более востребуемом формате эффективной самопсихотерапии (М. А. Копытов, 2013). Методы семейной психотерапии имеют все шансы быть востребованными в сфере семейного воспитания и взаимодействия, и, следовательно, в наиболее масштабной и актуальной на сегодняшний день метамодели социальной психотерапии (А. Л. Катков, 2013).

Что же касается такой психотехнической конструкции, как эклектическая психотерапия, то надо иметь в виду, что психотерапевты-практики в своей профессиональной деятельности достаточно редко ограничиваются использованием какого-либо одного метода. Отсюда и особая значимость принципов психотерапевтической эклектики, существенно повышающих эффективность реально проводимой психотерапии.

И далее наша собственная позиция заключается в том, что полноценное обоснование правомерности выведения как отдельных психотерапевтических направлений, так и методов психотерапии (с четкими критериями перехода методов в направления), должно проводиться на основании общей теории психотерапии, притом что вот эти психотехнические концепты должны быть обращенные к психотерапевтической практике, осуществляемой во всех дифференцируемых ареалах психотерапевтической традиции, а не только в одном из них. Статус данных психотехнических концептов должен утверждаться экспертными группами, уровень компетенции которых не вызывает сомнений.

Уровень (8): методы психотерапии

Комментарии

Психотерапевтические методы являются основными и наиболее проработанными элементами психотехнической теории и практики психотерапии. Традиционно считается, что завершенная и самодостаточная структура психотерапевтических методов, с одной стороны, предопределяет успех психотерапевтического воздействия, ибо каждый метод в первом приближении есть объяснительная модель того, что именно происходит в психотерапевтической коммуникации, какая последовательность действий является наиболее оптимальной для достижения того или иного планируемого психотерапевтический эффекта и каким образом этот эффект измеряется. Но с другой стороны, специфика такого построения предопределяет и основные проблемы раздробленности общего поля психотерапии в силу принципиальной «несводимости» изобилия (по разным данным, от пятисот до пяти тысяч) имеющихся здесь методов к какому-либо общему «знаменателю» – отсюда традиционное представление о методах психотерапии, как о неком воплощении центробежной идеологии и главном препятствии в формировании дееспособной психотерапевтической науки. Однако подлинная проблема профильных методов – по результатам нашего анализа – состоит в том, что концептуализируется здесь в основном лишь тот сектор предметной сферы психотерапии, который относится к структурно-технологическому уровню психотерапевтической коммуникации.

В общей теории психотерапии данная сложная проблематика находит свое сущностное – эпистемологическое и психотехническое (см. комментарии по шестому и одиннадцатому уровням настоящей классификации) решение. Каждый психотерапевтический метод, таким образом, обретает свои структурно-технологические (уникальные), а также макротехнологические и метатехнологические (универсальные) характеристики, представляя обновленный идиоматический контент всех выделяемых ареалов единой психотерапевтической традиции, а не только одного из них. Вне всякого сомнения, исследование эффективности любого психотерапевтического метода должно осуществляться с оценкой «весового вклада» каждой из этих стержневых характеристик, откуда будет выводиться реальная ценность структурно-технологического, то есть собственно уникального компонента каждого метода. И вот этот «момент истины» и для интегративного, и для «школьного» блока психотерапии, видимо, и будет наиболее значительным событием в современной истории психотерапии.

Подуровни: 8.1. группа методологических подходов интегративного блока профессиональной психотерапии; 8.1.1. методологические подходы интегративного блока профессиональной психотерапии с доказанной эффективностью; 8.1.2. методологические подходы интегративного блока профессиональной психотерапии с недоказанной эффективностью; 8.1.3. экспериментальные методологические подходы интегративного блока профессиональной психотерапии; 8.2. «школьные» методы профессиональной психотерапии; 8.2.1. «школьные» методы профессиональной психотерапии с доказанной эффективностью; 8.2.2. «школьные» методы профессиональной психотерапии с недоказанной эффективностью; 8.2.3. «школьные» экспериментальные методы профессиональной психотерапии, исследуемые на предмет определения эффективности; 8.3. методы ареала магической психотерапии (следующим цифровым знаком обозначаются степени доказательности данной группы методов при появлении соответствующих данных); 8.4. методы ареала религиозной психотерапии (следующим цифровым знаком обозначаются степени доказательности данной группы методов при появлении соответствующих данных); 8.5. методы ареала духовных практик (следующим цифровым знаком обозначаются степени доказательности данной группы методов при появлении соответствующих данных).

Комментарии

В предлагаемой систематике выделяется отдельная группа методологических подходов интегративного блока психотерапии и включается в перечень подуровней психотерапевтических методов. Данное компромиссное решение аргументируется с теми соображениями, что методологические подходы к интеграции по уровню охватываемой проблематики все же не могут быть приравненными к психотерапевтическим методам и, соответственно, обозначаться как «методы». Например, известные в психотерапевтическом мире специалисты Дж. Прохазка и Дж. Норкросс так и называли разработанную ими интегративную модель: «Транстеоретический подход в психотерапии». В то же самое время многие предлагаемые к практическому использованию интегративные подходы или модели психотерапии – по своему содержанию и концептуальному оформлению на сегодняшний день (см. наши комментарии к рубрикации 6.1) – примыкают ближе к традиционным психотерапевтическим методам, чем к общей интегративной конструкции психотерапии, выводимой на основании принципов авангардной науки. Продвижение общего психотехнического поля, включая методы психотерапии, к такому интегративному полюсу, надеемся, дело ближайшего будущего, а в настоящем найденный методологический компромисс сохраняет «интегративное лицо» данных подходов и моделей и оставляет все шансы для их использования в психотерапевтической практике. То есть используемый в настоящей классификации, компромисс – более удачное (и по сути, и в смысле развивающего импульса) решение, чем аналогичное решение в традиционной классификации.

Здесь же необходимо сказать и о том, что из всего разнообразия предлагаемых к использованию методов – а в наиболее объемной «Психотерапевтической энциклопедии» под ред. Б. Д. Карвасарского (2000) их описывается более четырехсот – выделяются так называемые признаваемые психотерапевтические методы. Такое «признание», во-первых, имеет место на уроне национальных психотерапевтических ассоциаций. И несмотря на то, что здесь используются различные критерии для выведения методов в статус «признаваемых», приоритет отдается специальной процедуре доказательной регистрации каких-либо психотерапевтических методов, претендующих на такой статус.

Гораздо более требовательная процедура признания психотерапевтических методов осуществляется экспертами организаций медицинского страхования, осуществляющими выплаты по утверждаемым этими компаниями стандартам оказания психотерапевтической помощи – отсюда чрезвычайная важность изначального использования в разработке психотерапевтических методов, либо последующего введения в структуру модифицируемого метода инструментов «профессионального стандарта», «образовательного стандарта», а также «технологического протокола» и «протокола исследования эффективности», что, в общем, означает факт присутствия в структуре психотерапевтического метода технологии управления качеством оказываемой профильной помощи. И этот факт – за счет обнародования перечня «признаваемых» психотерапевтических методов на открытых сайтах соответствующих профессиональных ассоциаций – должен доводиться до сведения потенциальных и реальных потребителей психотерапевтической помощи, поскольку это и есть первый шаг к чрезвычайно важному «договору о доверии», так или иначе оформляемому между обществом и ассоциированными группами специалистов-психотерапевтов.

Еще один важный аспект затрагиваемой здесь проблематики касается идентификации и адекватной интерпретации методов, используемых в ареалах психотерапевтической традиции (2.2—2.4), выводимых в настоящей классификации. Можно с уверенностью утверждать, что на сегодняшний день такого рода методологические проблемы решены: во-первых, обоснована необходимость конструктивного сотрудничества специалистов-психотерапевтов с носителями психотерапевтической традиции из других ареалов (Дж. Прохазка и Дж. Норкросс, 2005). Далее можно упомянуть и о том, что такой известный и заслуживающий доверия исследователь, как Генри Ф. Элленберген в своем фундаментальном труде об истоках динамической психиатрии описал десять методов культового психотерапевтического лечения и дал самую высокую оценку используемым здесь технологиям. Сошлемся также и на собственное исследование, описывающее возможности методологии психотехнического анализа в сфере оценки магических практик (А. Л. Катков, 2014). Наконец, эффективность любой технологии из ассортимента рассматриваемых ареалов психотерапевтической традиции может быть определена за счет доказательной исследовательской практики.

Уровень 9: формы психотерапии

Комментарии

Настоящий дифференцированный уровень развернут в области психотерапевтической практики. Функциональный смысл выведения данного уровня, соответственно, заключается в выведении таких спецификаций психотерапевтического процесса, учет которых существенно повышает его качество. Что касается номинации настоящего уровня, то здесь нет каких-либо существенных отличий от традиционной классификации психотерапии. Такие различия прослеживаются в нижеследующей структуре выделяемых подуровней.

Подуровни: 9.1. формы психотерапии по количеству участников; 9.1.1. самопсихотерапия – только один участник психотерапевтического процесса; 9.1.2. дуальная психотерапия – два участника психотерапевтического процесса (обычно клиент и специалист-психотерапевт); 9.1.3. групповая психотерапия – количество участников здесь может варьироваться от нескольких человек до средних по численности (25—50 и больших (свыше 50 участников) групп; 9.1.4. ко-терапия – психотерапия, проводимая двумя специалистами-психотерапевтами; 9.1.5. психотерапия, проводимая бригадой специалистов-психотерапевтов совместно с другими специалистами (обычно обладающими различными прикладными компетенциями в сфере помогающих и развивающих практик); 9.2. формы психотерапии по объему времени (учитывается количество психотерапевтических сессий); 9.2.1. экстренная психотерапия (одна психотерапевтическая сессия, проводимая в срочном порядке и по неотложным основаниям); 9.2.2. экспресс-психотерапия (от одной до трех психотерапевтических сессий); 9.2.3. краткосрочная психотерапия (от четырех до десяти психотерапевтических сессий); 9.2.4. среднесрочная психотерапия (от 10 до 25 психотерапевтических сессий); 9.2.5. долгосрочная психотерапия (от 25 психотерапевтических сессий до 50 и более); 9.2.6. бессрочная психотерапия, продолжающаяся в формате поддерживающих клубных встреч, либо с использованием иных форм постоянной психотерапевтической поддержки; 9.3. формы психотерапии по сочетанию с другими видами воздействия; 9.3.1. монопсихотерапия; 9.3.2. комбинированная психотерапия в сочетании с методами биологического воздействия; 9.3.3. комбинированная психотерапия в сочетании с другими методами информационного воздействия.

Комментарии

В приведенной систематизации форм психотерапии можно обратить внимание на следующие обновленные позиции: по первому подуровню относительно новой является рубрикация самопсихотерапии, не находящая себе места в большинстве традиционных классификаций. Функциональный смысл выделения данной отдельной рубрикации, во-первых, заключается в понимании той существенной роли, которую играет спонтанная самопсихотерапия в процессе эффективной самоорганизации субъекта. И здесь, конечно, следует вспомнить важнейший критерий дееспособности любой объясняющей модели психотерапии, на который обращали особое внимание известные специалисты-психотерапевты Дж. Прохазка и К. ДиКлементе: такая модель, помимо прочего, должна давать ясное представление о том, каким же образом основная часть населения обходится без какой-либо психотерапии. При углубленном исследовании именно этого критерия мы выяснили, что основная часть населения без психотерапии как раз и не обходится, но только реализует данную технологию спонтанно и в режиме самопсихотерапии. Собственно, отсюда выводится и требование к современной психотерапии, оформляемое в том плане, что любой ответственный и профессионально организованный психотерапевтический процесс должен завершаться полноценной подготовкой клиента к эффективной самопсихотерапии – и только в этом случае задачу по выведению клиента на уровень устойчивой адаптации можно считать выполненной. И далее необходимо иметь в виду, что существенная часть реализуемого объема социальной психотерапии как раз и сводится к технологиям эффективной самопсихотерапии, что, безусловно, должно отражаться в классификации современной психотерапии.