Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración

Escuchará sobre las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company (Met-life), son las más reconocidas y usadas; sin embargo, hoy en día están cuestionadas, ya que se elaboraron hace 30 años cuando la población era diferente a la de hoy. Se hicieron para personas entre 25 a 59 años, entonces no sirven para adolescentes y adultos mayores. No se tuvo en cuenta tomar la estatura sin zapatos. Cuando se analizan los rangos para personas con estatura por encima del promedio, los estimativos aconsejan pesos muy bajos; se requiere entonces tablas diseñadas para cada grupo poblacional y diferenciadas según el sexo (en particular, como es lógico esperar, las tablas son diferentes para hombres y mujeres).

Índice de masa corporal (IMC). Ya hemos hablado de él sin explicarlo. Es un parámetro muy interesante aceptado en el mundo para definir el peso en relación con la estatura y es de gran uso hoy en día que el problema de la obesidad se considera una epidemia; se trata del índice de masa corporal (IMC) y se calcula fácilmente mediante la siguiente fórmula:

IMC = Peso (kg) / Talla2 (m)

El individuo con peso apropiado para su talla tiene un índice de masa corporal (IMC) que oscila entre 18,5 y 24,9 (con promedio de 20). Individuos con índice mayor de 25 tendrán sobrepeso u obesidad según el índice aumente; con menos de 18,5 se clasifican como desnutridos. Por ejemplo: individuo de 70 kg con talla de 1,70, tiene un IMC de:

IMC = 70 / 1,70 x 1,70 = 70 / 2,89 = 24

Este valor está dentro de parámetros normales (normal = 18,5 a 24,9).

En caso de utilizar una unidad de medida diferente como es el sistema inglés que mide el peso en libras y la estatura en pies y pulgadas, se utilizan los siguientes factores de conversión:

Libras / 2,2 = kgPies x 12 = pulgadasPulgadas / 39,4 = metrosPulgadas x 2.54 = centímetros

•Ejemplo: paciente con peso 165 Lb. y estatura de 5 pies y 8 pulgadas (5’ 8’’).

•Peso: 165 / 2,2 = 75 kg.

•Estatura: 5 x 12 = 60 + 8 = 68 / 39,4 = 1,73 m.

•Entonces el IMC para este paciente es: IMC = 75 / 1,732 = 25.

Para nuestro conocimiento, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la siguiente clasificación de los niveles de gravedad de los problemas relativos al peso basada en el IMC (figura 1-10):

Figura 1-10. Clasificación del exceso de peso según el IMC.

El solo dato del peso y del IMC no discrimina entre individuos con la misma medida, a todos los considera iguales y esto no corresponde a la realidad. Ejemplo: usted no es igual a Arnold Schwarzenegger en su mejor momento, así usted sea del mismo sexo, estatura, peso y tenga obviamente el mismo IMC. ¿O sí? ¡La diferencia es abismal! Entonces, ¿cómo se explica esto? Si escudriñamos un poco en el interior del individuo podemos determinar hoy en día su composición corporal y eso es lo que vamos a discutir a continuación.

Composición corporal. El peso de una persona no está explicado por un único material como si lo es el de una estatua de bronce. Hoy día podemos reconocer hasta 4 componentes llamados compartimentos, son los siguientes:

•Agua corporal total.

•Hueso (minerales).

•Tejido magro o libre de grasa, principalmente músculo.

•Grasa corporal.

Conocer cuánto de cada compartimento tiene una persona es fundamental a la hora de definir si está sana o no. Ejemplo: un individuo de 1,80 m y 70 kg con IMC de 22 debería ser clasificado como sano, pero cuando le medimos la composición corporal podemos encontrar que el compartimento graso está aumentado y el muscular está reducido, entonces estaremos de acuerdo que conocer la composición corporal es imprescindible para poder tomar decisiones acertadas a la hora de tratar un paciente. Además, es pertinente saber que los compartimentos son diferentes en el hombre comparado con la mujer y más aún, varían con la edad.

Los valores normales para cada compartimento según el sexo podemos apreciarlos en la figura 1-11.

El compartimento graso en particular es muy importante de evaluar porque el problema de la obesidad nos esta literalmente matando; esta enfermedad es la responsable del mayor número de muertes a nivel mundial por eventos cardiovasculares. A continuación los límites de normalidad y enfermedad del compartimento graso según el sexo:

ClasificaciónMujer (%)Varón (%)Normal24-3012-20Límite31-3321-25Obesidad>33>25

Métodos de medición de la composición corporal. Existen varios métodos de medición de la composición corporal con distintos grados de precisión y costos diferentes:

Figura 1-11. Composición corporal por sexos.

•Antropometría.

•Impedanciometría bioeléctrica.

•Tomografía axial computarizada: TAC.

•Absorciometría de doble haz de rayos X: DXA.

•Resonancia magnética nuclear: RMN.

•Peso subacuático.

Los dos métodos más utilizados por sencillos, fáciles de ejecutar, costo moderado, posibilidad de repetir y buena precisión de resultados son la antropometría y la impedancia bioeléctrica (BIA). Hablemos un poco de ellos.

•Antropometría: (antropos = hombre; metros = medida). Es la técnica más sencilla, práctica y al alcance de todo aquel que sepa ejecutarla, hablo de los nutriólogos y nutricionistas. Se requiere solamente de una cinta métrica y un Caliper, herramienta similar a una pinza con un sistema de medición de la distancia atrapada entre la tenaza; se utiliza para la medición de diámetros de extremidades y de grosor de “pellizcos” de pliegues dermograsos (figura 1-12). Esto la hace de bajo costo y siempre a la mano por su posibilidad de transporte en el maletín. Las mediciones se aplican en ecuaciones para obtener los resultados finales, estos se compararán con tablas de medidas definidas para una población.

Figura 1-12. Caliper o adipómetro. Medición de los pliegues dermograsos. Apreciar que solo se pellizca la piel y la grasa, no se incluye el músculo.

•Impedancia bioeléctrica (BIA en inglés, Bioimpedancy assay): todo material ofrece una resistencia al paso de la corriente eléctrica. La medida de esta resistencia al flujo se llama impedancia. Sabemos que el agua pura no es conductor de la electricidad, son los iones disueltos los que conducen. Los tejidos en el organismo ofrecen distinta resistencia según sea su composición iónica. Así, el músculo y la sangre, ricos en agua, ofrecen poca resistencia a la corriente eléctrica; el tejido adiposo por el contrario, ofrece la máxima resistencia. Estas diferencias de conducción eléctrica son utilizadas para calcular el peso corporal total, el peso de cada compartimento y su porcentaje respecto a aquel.

Las dos marcas de equipos más utilizadas en nuestro medio se llaman Tanita e Inbody. Dividen el peso corporal en cuatro compartimentos básicos: muscular, graso, óseo (minerales) y agua corporal total (sangre y otros).

Técnica de medición: existen distintos modelos pero en general constan de 8 electrodos de registro, 4 para las extremidades inferiores y 4 para las superiores. La figura 1-12 muestra la forma como se dispone el paciente en el equipo Inbody 270. El individuo en condiciones basales: ayuno mínimo de 4 horas, después de evacuar la vejiga y el recto, sin ropa, solo con una bata de examen ligera, se para en el aparato como demuestra la figura. Previa alimentación del programa con los datos del paciente se procede a recibir vía bluetooth en 30 segundos, las mediciones respectivas. El software de análisis en la computadora interpreta los datos y presenta los resultados en un reporte para su utilización (figura 1-13).

Su costo es moderado, más preciso que una antropometría. El sistema guarda los datos y presenta una curva de seguimiento a medida que se hacen mediciones posteriores.

Profesional que se respete maneja este tipo de información cuando evalúa un paciente. Chequéese la composición corporal. El desconocimiento de ella puede hacer que estemos en riesgo cardiovascular y no lo sepamos. Después no diga que no se lo aconsejé.

Figura 1-13. Impedanciometría bioeléctrica (BIA) e informe impreso.

Tomado de: http://inbodyargentina.com.ar/inbody-120-2/.

•Otros métodos de medición de la composición corporal son la TAC y la RMN, métodos de gran precisión al diferenciar nítidamente los dos compartimentos más importantes con respecto al problema nutricional: músculo y grasa. La TAC permite ver la grasa que infiltra músculo y la RMN define muy bien la que infiltra órganos (grasa visceral). Limitaciones, radiación la TAC y de ambos el costo. La absorción dual de fotones, DXA, se basa en que los tejidos tienen diferente capacidad de absorber los rayos X y es capaz de diferenciar claramente tres tipos de tejido: graso, muscular y óseo. Muy preciso pero por su costo se utiliza mucho en investigación. La medición del peso subacuático es precisa pero no es de utilidad práctica porque su medición requiere un laboratorio especializado. Investigue usted un poco este método, más por cultura general.

•Perímetro abdominal: aunque lo dejé para el final, es sumamente importante de medir y escandalosamente fácil y barato. Increíblemente los médicos no lo miden. La principal causa de muerte a nivel mundial hoy se explica por la obesidad y principalmente por la obesidad de tipo visceral o abdominal, que es un marcador del síndrome metabólico (investigar qué es) y de riesgo cardiovascular a la vista de todos y no lo vemos. Incluso cuando a la correa le tenemos que abrir más huecos, no caemos en cuenta que esto equivale a tomarnos el perímetro abdominal, que está aumentando y que las posibilidades de morir de un "ataque al corazón" o tener un "derrame cerebral" o que se nos "dañe el riñón" o nos "corten una pierna" o se nos "nuble la vista", están a la vuelta de la esquina. Para la toma del perímetro abdominal o de la cintura, solo necesitamos un metro y un paciente que puede ser usted mismo. ¿Ya se lo tomó? ¿No? ¡Pues vaya tomándoselo mijito! Con el paciente de pie, sin hacer fuerza con el abdomen, al final de la espiración se pasa la cinta métrica alrededor de la cintura en el sitio menos prominente que generalmente es el ombligo. El valor obtenido se confronta con los siguientes datos según el sexo:

Hombres < 92 cms.

Mujeres < 84 cms.

Datos para Medellín del trabajo realizado por el Dr. Dagnovar Aristizábal, Cardiólogo. Publicados en: Acta Médica Colombiana. Vol. 38. N°3. Julio-septiembre 2013.

Los valores del perímetro de la cintura varían entre poblaciones, de aquí la importancia de un trabajo local como el referenciado. La Organización Mundial de la Salud, OMS, dicta los siguientes valores:

Perímetro abdominalMujeresHombreÓptimo<64<80Riesgo bajo64-7580-84Riesgo medio76-8085-90Riesgo alto>80>90

Otras mediciones como la relación cintura / cadera y cintura / estatura, te las dejo como tarea.

Piel y anexos (faneras)

Las faneras, del griego Phanera (aparente, manifiesto o anejos), son las uñas, los pelos, las glándulas sudoríparas y las sebáceas que junto con la piel, forman el sistema integumentario.

Piel

La piel es el órgano más extenso del organismo; tiene 1,62 m2 y un peso aproximado de 4 kg. Su anatomía es compleja por la densidad de microestructuras que posee que explican la variedad de funciones que desarrolla (figura 1-14).

Tiene múltiples funciones donde destaco las de:

•Barrera inmunológica.

•Reparadora de heridas.

•Reguladoras de la temperatura.

•Comunicación nerviosa. Percepción.

•Atención visual y olfativa.

•Evita la pérdida de líquidos y electrólitos.

Figura 1-14. Anatomía de la piel humana.

Es sitio de expresión de enfermedades propias y de enfermedades internas; por lo tanto, aprender a reconocer su funcionamiento y modo de expresión será de valor incalculable para el médico. Es lo primero que "vemos" cuando hacemos la OBSERVACIÓN de un paciente. Caiga en cuenta de eso tan importante.

Su evaluación se hace fundamentalmente mediante las maniobras de inspección y palpación o tacto, por lo que es importante que el paciente esté lo más ligero de ropas posible. Se debe evaluar:

•Color de la piel.

•Textura de la piel.

•Temperatura.

•Pelo.

•Uñas.

•Sensibilidad. Se valora en el capítulo del sistema nervioso.

Color

Es una característica cutánea fruto de una mezcla de factores que depende de:

•La vascularización subcutánea: hace que la piel varíe de blanco (palidez), cuando hay disminución del riego sanguíneo regional; a rojo (eritema), cuando ocurre lo contrario, es decir cuando aumenta el riego sanguíneo; o violáceo (cianosis), cuando hay disminución marcada de la concentración de oxígeno en la sangre (desaturación) y enlentecimiento del flujo sanguíneo en una misma persona.

•La melanina: la piel en su membrana basal tiene los melanocitos o células de pigmento que contienen la melanina que varía en concentración dándole su coloración oscura mayor o menor, según sea la cantidad de pigmento dentro de la célula. El color de la piel varía del (color) blanco (ausencia de melanina) o acromía, al negro (más melanina) o hipercromía. Existe toda una gama de valores intermedios. La coloración puede ser uniforme, en placas o manchas (máculas). Es un parámetro más constante dentro de un mismo individuo que el de la vascularización subcutánea (anterior).

•El tejido colágeno y los carotenos: recordemos que el colágeno es una proteína que le da soporte a las células y los carotenos son compuestos orgánicos que dan el color a los vegetales y en la piel actúan como antioxidantes, tienen un color naranja que puede ser muy evidente. Cuando su ingesta es excesiva (estos últimos) le dan una apariencia amarillenta a la piel.

El color de la piel de un individuo es una mezcla compleja de las variables anteriores. Observar el color predominante, “el fondo” y las variaciones locales (manchas, máculas).

Textura

Es una característica de la piel más táctil que visual. Hace relación a:

•La humedad, dada por las glándulas sudoríparas.

•La lubricación, dada por las glándulas sebáceas.

•La queratinización que es el grado de descamación epidérmica.

•El grosor de la piel.

Tiene que ver con el grado de aspereza o suavidad y varía con la edad, el sexo y las diferentes áreas corporales, y se examina mediante el tacto y la visión. Se definen pieles secas, húmedas, grasosas, ásperas y ¡hasta normales! Jajaja.

Pelo

Nuestra superficie corporal se halla recubierta por completo, por alguna forma de este apéndice cutáneo con excepción de las palmas de las manos, las plantas de los pies y la piel modificada de genitales: prepucio y glande. El pelo es de varios tipos:

•Primario o lanugo.

•Secundario o vello.

•Pelo terminal.

El primario o lanugo es de los fetos en fase de gestación. Desaparece al final de ésta, pero muchos nacen con cantidad variable de él que se pierde rápidamente. El pelo secundario o vello es el tipo de pelo que recubre la mayor parte del cuerpo en los seres humanos; está compuesto de fibras capilares delgadas y cortas, que no superan por lo general los 2 mm. Cubre casi toda la superficie corporal, excepto las palmas de las manos, las plantas de los pies y la genital descrita. Finalmente, el pelo terminal es pelo duro que reemplaza al pelo secundario (vello) en varias áreas del cuerpo durante los años adultos, incluidas las cejas, axilas, cuero cabelludo y vello púbico, pelos de la nariz y pestañas, además de la cara y el pecho en los hombres. En la infancia, el pelo es fino y velloso en ambos sexos. La pubertad, que separa a los hombres de los niños y a las mujeres de las niñas, hace que en esta etapa el pelo de las axilas y el pubis se conviertan en un pelo maduro y grueso influenciado por los andrógenos secretados por las glándulas suprarrenales y las gónadas. Las elevadas cantidades de testosterona secretadas en el adulto durante un período extenso de tiempo, explican las diferencias en la distribución del pelo terminal en el adulto humano.

El pelo terminal puede ser clasificado en tres clases:

•Pelo asexual.

•Pelo ambosexual.

•Pelo sexual.

Pelo asexual: se incluye el cabello que cubre el cráneo, cejas y pestañas. Este tipo de pelo, con muy pocas excepciones, se encuentra en todos los seres humanos sin importar su edad y sexo.

Pelo ambosexual: es el pelo axilar y pubiano; se presenta en ambos sexos, su crecimiento depende del estímulo de los andrógenos. En la mujer, el pelo pubiano debe adoptar una forma triangular y en el hombre una forma romboidal.

Pelo sexual: corresponde al patrón masculino de distribución del pelo corporal, incluye la barba, el tórax, las porciones laterales del abdomen y la región sacrocoxígea. Requiere valores masculinos de andrógenos para poder desarrollarse.

El pelo constituye el tejido corporal de crecimiento más rápido; se reproduce cada 15 horas y crece a una velocidad de 0,35 mm por día y 10 a 12 mm por mes en los adultos, con un crecimiento mayor en los niños. Normalmente se pierden 50 a 100 cabellos por día.

Aprecie, mediante la inspección con el paciente desnudo hasta donde sea necesario, el patrón de distribución del pelo y mediante el tacto, las características del mismo, a saber: textura, brillo, fragilidad, etc. En las diferentes áreas pilosas del organismo y mediante una tracción firme, sin brusquedad, verifique si está bien implantado. Observe la distribución del pelo corporal y recuerde que existen variaciones acordes con la edad y el sexo como se dijo. La cantidad normal de vello corporal varía entre las mujeres. Se denomina hirsutismo cuando el pelo es grueso, oscuro y crece en lugares andrógeno dependientes donde las mujeres típicamente no tienen vello oscuro como los labios, el mentón, el pecho, el abdomen o la espalda; la hipertricosis consiste en un desarrollo excesivo de pelo en forma de vello en zonas cutáneas no andrógeno dependientes. Los trastornos anteriores pueden indicar enfermedad endocrina que se debe investigar.

Uñas

Las uñas son estructuras especializadas, derivadas de la piel, que se localizan en la superficie anterior de la falange distal de los dedos de manos y pies. Están formadas por queratina (proteína fibrosa) de células muertas originadas a partir de la estructura vital llamada matriz ungueal de la cual solo se aprecia su porción mas distal llamada lúnula.

Las uñas tienen como función la protección de la punta de los dedos, agarre, raspado y rascado; siempre han sido objeto de atracción y su mantenimiento contribuye a la buena presentación de las personas. Últimamente es un objeto de decoración y manifestación artística (figura 1-15).

Se debe evaluar:

•Forma.

•Aspecto y textura.

•Resistencia.

•Crecimiento.

•Color.

Figura 1-15. Anatomía de la uña.

Normalmente son de superficie convexa, lisa y transparente dejándonos observar el color rosado dado por la vascularización del lecho ungueal, dato que permite tener una idea del estado circulatorio periférico mediante el llenado capilar (ver capítulo de sistema vascular) y sospechar anemia por la palidez que se transluce o disminución en la saturación de oxígeno en sangre (disminución de la oxigenación) por su coloración azulada (cianosis). El color es uniforme y en su base se aprecia la lúnula de color blanquecino, bien delimitada del resto, como expresión de su núcleo de crecimiento. Son duras y de consistencia elástica y crecen constantemente a una velocidad de 0,5 mm por semana.

Conclusión

Este capítulo debe llamar la atención acerca de la importancia de desarrollar y aguzar el sentido de la observación siempre con la mente dispuesta a realizar asociaciones entre los distintos hallazgos detectados en el primer contacto con el paciente. No debemos pasar por alto reconocer que una enfermedad, con mayor o menor intensidad, impacta muchas partes del organismo; esto quiere decir que sus manifestaciones, o dicho de otra manera, nuestros hallazgos del examen, no son piezas aisladas y es nuestro reto armar el rompecabezas para que todo tenga sentido.

Un paciente que entra a su consultorio y se moviliza con cierta dificultad, se fatiga fácil y tiende a estar sentado, saluda con voz débil, está un tanto distraído, que a simple vista su piel es de aspecto pálido, cuyo lecho ungueal ha perdido su color rosado normal, tiene una frecuencia cardíaca aumentada y la presión arterial aunque normal en reposo, tiende a disminuir al más mínimo esfuerzo, incluso al levantarse, ante todo debe ser catalogado como una persona enferma, no está sana. Acto seguido, todo se puede conectar por una anemia por pérdida crónica de sangre que le limita significativamente el transporte del oxígeno a sus tejidos y exige de su sistema cardiocirculatorio el máximo trabajo para surtir las necesidades celulares de ese vital elemento orgánico. Este es solo un ejemplo de cómo lo aprendido en este capítulo rendirá diagnósticos muy reconfortantes para usted y sus pacientes en el futuro cercano.

Esfuércese por ser mejor observador cada vez que tenga un paciente enfrente suyo.

Capítulo 2. Presión arterial

La hipertensión arterial (tensión arterial alta) es el factor de riesgo más importante para enfermedad coronaria (de la circulación del corazón). Según la OMS y la OPS (Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud) es el principal factor de riesgo para presentar y morir de un evento isquémico cardiovascular (infarto de miocardio) y es la segunda causa de incapacidad a nivel mundial. Según la misma OMS, la hipertensión arterial afecta 1.000 millones de personas a nivel mundial y 9 millones mueren cada año a causa de ella. Entonces se entiende claramente la trascendencia de detectar precozmente este estado máxime que existe un tratamiento eficaz que controlará tal riesgo. Adicionalmente no olvide que el sobrepeso y la obesidad están en la base de este trastorno y que los hábitos de alimentación son el factor de riesgo prevenible más importante que usted tiene a la mano para controlar y prevenir este problema. Se había victimizado a las grasas de la arteriosclerosis, pero hoy se sabe que las grasas buenas (aceites de oliva, coco y aguacate) son indispensables y que el malo de la película son los carbohidratos procesados y el azúcar. El tratamiento nutricional como nunca antes, se erige como la principal arma contra esta enfermedad. Señor estudiante, no se justifica que usted que empieza en estas lides de la Medicina, el día de mañana no tome la presión arterial a todos sus pacientes. Solo el diagnóstico precoz será verdaderamente efectivo porque de lo que se trata es de preservar intacta la función de los órganos blanco: corazón, cerebro, riñones, antes que se deterioren estos y el tratamiento ya no sea eficaz.