Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración

Capítulo 1. Descripción general y signos vitales

Descripción general

“Ese señor me dio la impresión de ser una persona seria, confiable, con quien se puede contar”. Esta es una afirmación frecuentemente escuchada en la vida real cuando conocemos a alguien por primera vez y es fruto de la primera impresión y la confianza experimentada en ese encuentro. Esto es, ni más ni menos, de lo que tratará este capítulo.

Siempre que se realice el examen clínico de un paciente se debe en primera instancia, mediante la observación, formar una idea de la salud global del mismo para poder clasificar provisionalmente si el paciente está sano o enfermo y confirmar o descartar mediante los métodos de exploración apropiados esta apreciación. Para lo anterior, se debe proceder a hacer una observación de:

•Aspecto general.

•Facies.

•Estado nutricional.

Aspecto general

Hace referencia a la apariencia del paciente durante la consulta desde que hace su entrada, su forma de caminar, saludar, el apretón de manos, la forma como se sienta, su discurso, ademanes, expresión facial, gestos, postura, estado de conciencia y muchas cosas más. En la medida que se ejercite nuestra agudeza para OBSERVAR (esta es la misma INSPECCIÓN, la maniobra más importante del examen físico), se adquirirá mayor destreza para apreciar rápidamente el aspecto general de un paciente (esto es lo que algunos llaman “ojo clínico” del médico). Con esto quiero decir que la observación del paciente debe dar, a primera vista, una impresión clara de su estado de salud. Se debe dedicar tiempo suficiente para realizar esta observación. Al igual que cuando se contempla un paisaje, se aprecia una obra de arte o se admira el atardecer, contemplar al paciente exige mínimo unos minutos de apreciación tranquila dedicados a ello; no se trata solo de la observación sobre la marcha mientras se realiza el examen, merece un espacio real en el examen clínico.

Observemos dos ejemplos que por su marcado contraste ilustran muy bien este importante paso del examen:

•Ejemplo 1: paciente que entra al consultorio seguro, cierra la puerta mientras saluda cordialmente, tiende espontáneamente la mano para estrechar la del médico y su apretón es firme y sincero. Presenta un diálogo concreto y claro sobre su enfermedad y su postura es en todo momento adecuada (figura 1-1).

Figura 1-1. Paciente con apariencia de sano.

•Ejemplo 2: paciente traído por sus familiares con dolor abdominal que lo obliga a estar encogido (postura) y a hacer gestos de sufrimiento; entra en camilla, no saluda al médico y a las preguntas de éste, solo responde que desea algo para calmar su dolor (figura 1-2).

Figura 1-2. Paciente con apariencia de enfermo.

Del análisis de los ejemplos es fácil reconocer que el primero tiene una apariencia de sano y el segundo de enfermo.

Facies

La facies o expresión de la cara está íntimamente emparentada con el aspecto general y el estado de salud o enfermedad del paciente y puede ser definitiva en el diagnóstico de una enfermedad (ejemplo: mongolismo, lepra) o en la apreciación de la gravedad de un cuadro clínico (ejemplo: facies dolorosa, deshidratación, sepsis).

Algunos tipos de facies son típicas de algunas enfermedades al punto que con solo verlas es posible hacer el diagnóstico: en la figura se puede apreciar la facies hipocrática del enfermo en condición grave; la facies hipertiroidea del paciente con hiperfunción de la glándula tiroides y la facies acromegálica del paciente con aumento de la hormona del crecimiento (figura 1-3).

Figura 1-3. Facies A. hipocrática B. hipertiroidea C. acromegálica.

La interpretación de estas facies se aprenderá a medida que usted acumule experiencia en el acto de examinar a los pacientes y finalmente será capaz de reconocerlas a primera vista. Este tema corresponde a los textos de semiología médica (arte de interpretar los síntomas y signos de las enfermedades para llegar a un diagnóstico). Le recomiendo desde ahora investigar en textos de semiología o en internet otras muchísimas facies que están descritas para que se familiarice con ellas. Le será de mucha utilidad en adelante.

Estado nutricional

Una primera mirada a la persona objeto de examen (después de tener cierta práctica) nos brindará información acerca del estado nutricional mediante la observación de aspectos tan sencillos como la calidad del cabello, el aspecto de vitalidad y normal trofismo (se refiere a la calidad del tejido examinado), de la piel, el peso proporcional a la estatura (de manera subjetiva) y el estado de las uñas. El individuo bien nutrido tendrá un cabello grueso, de un solo color, uniforme; su piel será de buen grosor al pellizcarla suavemente, con brillo natural y con sus faneras bien conservadas; las uñas lisas, brillantes y de buena calidad. De este individuo descrito, bien nutrido, se dice que es eutrófico; quien no lo es será llamado distrófico, y este último a su vez, puede ser hipotrófico (desnutrido, o sea peso por debajo del aceptado para su estatura) o hipertrófico (peso aumentado para la talla a expensas del compartimento muscular) u obeso (peso aumentado para la estatura pero a expensas del compartimento de la grasa). En el siguiente apartado se profundizarán estos conceptos.

Estados de nutrición

•Eutrófico.

•Distrófico.

■Hipotrófico.

■Hipertrófico.

■Obeso.

Signos vitales

Los signos vitales se llaman así porque informan si un individuo está vivo, y por tanto, se pierden al morir. Se alteran frecuentemente en los estados de enfermedad y regresan a lo normal cuando se recupera la salud. De allí la importancia de dominar las técnicas de su medición y de conocer qué significa cada uno de ellos. Se consideran signos vitales:

•La presión arterial.

•El pulso.

•La temperatura.

•La frecuencia respiratoria.

•El peso, la talla o estatura y el índice de masa corporal (IMC).

Nota: en sentido estricto, el peso, la talla y el índice de masa corporal (IMC) no serían signos vitales, ya que se conservan al morir; sin embargo, se investigan con los demás y se consignan juntos en la historia clínica.

Presión arterial

(Ver también capítulo de presión arterial)

La presión arterial da una idea de la fuerza que existe dentro del sistema vascular arterial y de la fortaleza con la cual el corazón impulsa la sangre a todos los rincones del organismo para permitir el suministro de insumos y retiro de productos de deshecho, tarea indispensable para el normal funcionamiento celular.

Los requisitos para una correcta toma de presión arterial (PA) son:

•Reposo de 3 a 5 minutos, acostado.

•Manguito bien ajustado, que debe cubrir las dos terceras partes de la longitud del brazo.

•Tomar la PA en ambos brazos. En caso de alteración, tomar la PA con el paciente sentado y de pie.

•Tomar la PA de forma palpatoria y por auscultación.

El último reporte que informa el rango de valores aceptado como normal y patológico está definido por The Eight Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 8 2014, de los EE.UU.) y es el siguiente:

Pulso

(Ver capítulo de sistema vascular periférico)

El pulso se refiere a los cambios cíclicos de distensión de la pared de cualquier arteria producidos por el paso de la sangre con cada latido cardíaco; es un reflejo de la manera como el corazón funciona al expulsar su contenido sanguíneo y volviéndose a llenar previo a la siguiente contracción o sístole cardíaca. No se pueden palpar los pulsos de todas las arterias del organismo, por lo tanto, para identificarlo se han establecido algunas arterias que por estar muy superficiales (a la mano) permiten una rápida obtención de las características del mismo. Referirnos al capítulo de vascular periférico para conocerlas.

Apreciar las siguientes características del pulso arterial luego de un período de reposo de 3 a 5 minutos:

•Amplitud: es el grado de desplazamiento o dilatación de las paredes arteriales con cada latido cardíaco.

•Ritmo: uniformidad de cada pulsación que entrega una experiencia palpatoria de igualdad entre evento y evento sistólico.

•Elasticidad de la pared arterial: facilidad para comprimir la arteria con la presión digital y retorno a su posición inicial al liberarla.

•Frecuencia del pulso: número de latidos por minuto. Debe corresponder exactamente con la frecuencia del corazón.

Lo normal es 60-100 pulsaciones por minuto

Temperatura

La temperatura corporal es una expresión de la actividad metabólica que cambia permanentemente en el organismo y de la eficacia de los mecanismos de control que la mantienen dentro del rango apto para el óptimo funcionamiento de todos los sistemas orgánicos. La temperatura corporal normal varía de un paciente a otro y en un mismo individuo cambia durante el día, lo que determina el comportamiento circadiano (del latín circa: "al rededor de" y de dies: "día") de la temperatura (figura 1-4). Así, la temperatura corporal normal varía dentro de un rango, el cual está entre 0,5ºC a 1,5°C, mínima durante el período de reposo nocturno (36°C) y máxima hacía mediodía y la tarde cuando se da la máxima actividad (37,5°C).

Figura 1-4. Ritmo circadiano de la temperatura corporal normal.

La temperatura corporal se mide con el termómetro de mercurio que todos han usado alguna vez en la vida. Se trata de un tubo delgado de vidrio con un extremo dilatado que corresponde a un pequeño reservorio de mercurio, el cual se halla conectado a una delgada columna que recorre todo el cuerpo del termómetro y que está llena del metal. La altura alcanzada por el mercurio depende de la temperatura dentro del bulbo y se puede leer en una regla milimetrada dispuesta convenientemente en la superficie del cuerpo del aparato (figura 1-5).

La temperatura corporal se puede medir en los siguientes puntos:

•Axilar: es inexacta. Es útil por lo práctico de su medición.

•Oral: más exacta que la anterior, pero puede estar alterada por las razones explicadas más adelante.

•Rectal: es la más fidedigna. Puede ser hasta 0,5°C mayor que la temperatura oral (figura 1-6).

Figura 1-5. Termómetro de mercurio.

Nota: cada vez más se aconseja no usar termómetros de mercurio por el riesgo de rotura y toxicidad de este elemento.

Figura 1-6. Toma de temperatura A. axilar, B. oral y C. axilar y rectal en niños pequeños.

La temperatura corporal se mide con el termómetro así:

•Bajar la columna de mercurio sacudiéndolo varias veces.

•Observar que la columna descienda, como mínimo, hasta 34°C.

•En los adultos colocarlo en la boca debajo de la lengua y mantenerla cerrada todo el tiempo; en la axila, mantener el brazo contra el cuerpo; la vía rectal es más socorrida en los niños por ser más cercana a la temperatura real, en ellos también se acostumbra la temperatura axilar con el brazo presionado contra el tórax.

•Esperar un minuto antes de proceder a la lectura.

Temperatura corporal normal: 36°C a 37,5°C

Causas de error:

•Ingesta previa de alimentos fríos o calientes al tomar la temperatura oral.

•Respirar por la boca mientras se toma la temperatura oral.

•No bajar adecuadamente el termómetro antes de tomarla.

•No dejar el termómetro suficiente tiempo.

•Permitir que el paciente o familiar tomen el termómetro sin supervisión.

•Puede verse casos de manipulación intencional en pacientes que buscan ganancia secundaria.

•Termómetros dañados.

•Impericia del examinador.

Nota: se aconseja tener termómetro por paciente; si no se dispone de esta posibilidad, tomar la temperatura axilar con el termómetro previamente descontaminado.

Hoy tenemos una amplia variedad de termómetros que facilitan la técnica de medición, la lectura; no hay que sacudirlos, no requieren contacto directo con la piel o mucosas del paciente, no requieren esterilización; se pueden desechar, no son tóxicos en caso de rotura como los de mercurio, al alcance de todos los presupuestos, ingreso y almacenamiento de datos vía bluetooth.

Tipos de termómetros mejorados: el problema de toxicidad de los de vidrio con mercurio se ha solucionado con una mezcla de galio, indio y estaño (Galinstan) no tóxico ni contaminante. Facilitan la lectura y no pierden precisión en la medida. Los termómetros digitales que usan sensores de calor y presentan el resultado en una pequeña pantalla en el cuerpo del aparato ofrecen diseños para uso oral, axilar y rectal. Un modelo tipo chupón para bebés es muy original. Un reciente avance que evita el contacto directo con la piel o mucosas del enfermo es el termómetro infrarrojo y el de ultrasonido. Un inteligente diseño como un otoscopio toma la temperatura a través de la membrana timpánica. Estos termómetros tienen la posibilidad de almacenar las mediciones para un seguimiento de la curva térmica. Los iPhone de última generación pueden adaptar un pequeño dispositivo infrarrojo que los habilita como termómetros. Existen termómetros más sofisticados como los equipos digitales que avisan con un sonido que se alcanzó la temperatura máxima. Muy prácticas, pero menos precisas son las cintas desechables sensibles al calor corporal para uso pediátrico que se aplican en la frente del paciente y cambian de color e indican un rango de temperatura aproximado (figura 1-7).

Para anotar como una técnica muy casera pero utilizada por las mamás está la de comparar con el dorso de la mano el nivel de calor del bebé con el suyo que se supone normal (figura 1-8).

Figura 1-7. Termómetros digitales, infrarojos y de ultrasonido.

Figura 1-8. Toma comparativa de la temperatura con el dorso de la mano.

A modo de chiste para relajarnos un poco, este tipo de termómetro pudiéramos tenerlo a mano para cuando un paciente nos tiene a punto de perder la paciencia. Jajajaja (figura 1-9).

Figura 1-9. Termómetro anti-paciente muy intenso.

Respiración

(Ver capítulo 6. Sistema respiratorio)

La respiración es la manifestación de una función automática, imposible de detener a voluntad como lo es también el latido cardíaco. La naturaleza se aseguró que esto fuera así ya que sin oxígeno la vida no es posible.

La frecuencia respiratoria normal (con el paciente tranquilo, en reposo y sin estar consciente de que respira) es:

Frecuencia respiratoria normal: 12 a 16 respiraciones/min

Para su medición es importante tener al paciente en reposo, tranquilo y no advertirle que respire normalmente porque a partir de ese momento ya no será capaz de hacerlo. La dinámica respiratoria es regular, tranquila y consta de una fase inspiratoria más corta que la espiratoria.

El peso, la talla y la composición corporal

A medida que el individuo crece, aumenta progresivamente en peso y estatura. Este crecimiento tiene un límite que se alcanza al final de la pubertad cuando finaliza la etapa de crecimiento, al ocurrir el cierre de los núcleos de crecimiento óseo. El seguimiento estrecho de este crecimiento es básico para conocer que el niño y el adolescente tienen un desarrollo normal; esto se hace en los programas de crecimiento y desarrollo que ofrece el gobierno o en los servicios pediátricos prepagados o particulares. Casi se puede entender que un crecimiento pondoestatural (peso y estatura) dentro de los percentiles normales asegura un estado de salud adecuado. ¡Qué dato tan importante! Por ejemplo, no sería lógico que un niño creciera dentro de los parámetros adecuados, y a su vez, padeciera cáncer, diabetes mellitus u otra enfermedad similar.

Para el control del crecimiento y desarrollo desde el recién nacido hasta la pubertad se utilizan tablas que manejan la progresión del peso y la talla medidos según el índice de masa corporal, IMC, acordes con la edad y el sexo del niño. Las más utilizadas son las de la OMS (Organización Mundial de la Salud) y CDC (Center for Disease Control. CDC. USA). Son dos tablas, una para niños y otra para niñas. En ambas en el eje vertical esta la estatura y el peso y en la horizontal esta la edad. Lo mas conveniente es tener la presentación para 0 a 2 años (tabla 1-1) y de 2 a 20 años (tabla 1-2). Para obtener el IMC ver un poco mas adelante cómo calcularlo manualmente, pero en internet se hallan calculadoras muy útiles que ingresando los datos de peso, talla, edad y sexo, tenemos el IMC inmediatamente. Este valor se lleva a la tabla correspondiente y se interpreta de acuerdo a los siguientes criterios: el valor normal oscila entre los percentiles 3 y 85. El individuo por debajo del percentil 3 se considera bajo de peso y el que está por encima del percentil 85 se considera con sobrepeso y será obeso cuando el percentil sea igual o mayor de 97.

Mirar las tablas 1-1 y 1-2 para verificar lo antes dicho.

Tabla 1-1. Tabla de peso y estatura según el sexo, de 0 a 2 años de edad.

Tomado de: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de Salud (2000). http://www.cdc.gov/growthcharts.

Tabla 1-2. Tabla de peso y estatura según el sexo, de 2 a 20 años de edad.

Tomado de: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de Salud (2000). http://www.cdc.gov/growthcharts.

Peso y talla en el adulto. Cuando el individuo alcanza el máximo desarrollo pondoestatural se le llama adulto y para él se definen tres rangos de valores del peso para cada talla y para cada sexo. Se refieren a la complexión o contextura: pequeña, mediana y grande (tabla 1-3).

Tabla 1-3. Rangos del peso corporal discriminados por sexo y estatura según el grado de complexión. OMS.

En otras palabras, para una misma estatura se pueden tener tres pesos que sean normales según cual sea la complexión del individuo; por ejemplo, para las mujeres de 1,70 m, podemos tener individuos con complexión pequeña que pesan entre 57 a 61 kilos, individuos con complexión mediana que pesan entre 59 a 66 kilos e individuos con complexión grande entre 63 a 71 kilos.