ПЕДАГОГИКА СОВМЕСТНОГО РАЗВИТИЯ: ДЕЙСТВИЕ
- -
- 100%
- +
Эта работа состоит из вопросов, которые я ставил сам себе и, естественно, пытался найти ответы на них. Давайте вместе попробуем проследить ход моих рассуждений, тем более что окончательного вердикта, дающего определение Детскому церебральному параличу, научное сообщество еще не вынесло, но продолжает поиски.
В XXI веке, обладая свободным доступом к различным источникам информации, ознакомиться с некоторыми имеющимися определениями термина «Детский церебральный паралич» совсем не сложно. Ниже я приведу некоторые из них.
Церебральный паралич, а точнее детский церебральный паралич – это неврологическое заболевание, обусловленное непрогрессирующим повреждением и/или аномалией головного мозга у плода или новорожденного ребенка с развитием нарушений моторики и поддержания позы.
Детский церебральный паралич тяжелое заболевание головного мозга, проявляющееся в различных психомоторных нарушениях при ведущем двигательном дефекте.
Детский церебральный паралич — тяжелое заболевание центральной нервной системы, которое проявляется в виде двигательных, психических и речевых нарушений. При этом особенно тяжело страдают структуры головного мозга, регулирующие произвольные движения, речь и другие корковые функции.
Детские церебральные параличи — термин, объединяющий группу хронических непрогрессирующих симптомокомплексов двигательных нарушений, вторичных по отношению к поражениям или аномалиям головного мозга, возникающим в перинатальном (околородовом) периоде.
Детский церебральный паралич - это полиэтиологическое, но монопатогенетическое заболевание, возникающее вследствие поражения головного мозга в период внутриутробного развития, во время родов или в первые недели жизни, с непрогрессирующим течением, проявляющееся двигательными, речевыми и психическими нарушениями.
Детский церебральный паралич — это понятие, объединяющее группу двигательных расстройств, возникающих вследствие повреждения различных мозговых структур в перинатальном периоде.
Детский церебральный паралич – сложное заболевание центральной нервной системы вследствие ее поражения, возникшего во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах, или вследствие аномалии головного мозга.
Детский церебральный паралич – это термин, используемый для обозначения группы непрогрессирующих нарушений позы тела и движений, вызванных повреждением центральной нервной системы (ЦНС), произошедшим в антенатальном, интранатальном или неонатальном периоде.
Детский церебральный паралич – это заболевание движений и осанки. Он вызывается повреждением мозга, которое происходит до рождения, в процесе родов или в течение нескольких перых лет жизни. Из-за нарушений в функционировании мозг не может нормально функционировать.
Детский церебральный паралич – это повреждение структуры головного мозга.
Детский церебральный паралич – это неврологическое нарушение, сопровождающееся затруднением движений и контроля за положением тела.
Детские церебральные параличи представляют непрогрессирующие моторные и психоречевые нарушения, которые являются результатом поражения головного мозга в пре- и перинатальном периоде онтогенеза нервной системы
Детский церебральный паралич – это группа персистирующих расстройств позы тела и движения, приводящих к ограничению социальной активности больного; относящихся к не прогрессирующим патологическим состояниям, вызванным воздействием повреждающего агента на развивающийся мозг плода или ребенка
Детский церебральный паралич — не прогрессирующее заболевание головного мозга, поражающее его отделы, которые ведают движениями и положением тела, заболевание приобретается на ранних этапах развития головного мозга.
Термин детский церебральный паралич обозначает группу нарушений развития движений и положения тела, вызывающих ограничения активности, которые вызваны непрогрессирующим поражением развивающегося мозга плода или ребенка. Моторные нарушения при церебральных параличах часто сопровождаются дефектами чувствительности, когнитивных и коммуникативных функций, перцепции и/или поведенческими и/или судорожными нарушениями. Определяющим синдромом клинических нарушений ДЦП является синдром двигательных расстройств.
Как видите, собрав некоторые из определений (наверняка есть и еще) становится очевидным, что все они не дают четкого ответа на вопрос: что нарушено или «болит» и, соответственно, что и как лечить. Как разобраться во всем этом многообразии определений?! А ведь любое научное определение должно указывать и на пути его применения.
Это заболевание или нарушение развития? Это заболевание или нарушение развития мозга, Центральной нервной системы или всей нервной системы? Или это нарушение структуры мозга? Почему только нарушения развития движений и положения тела?
Если вопрос о точном определении такого состояния как ДЦП еще предстоит уточнить, и как я думаю, научное сообщество не оставит этот вопрос открытым нам же важно понять какое же лечение должно быть применимо к детям, страдающим ДЦП?
Для этого, вновь, нужно обратиться к теории вопроса. Как известно, есть три вида лечения: этиотропное (направленное на устранение причины заболевания); патогенетическое (направленное на механизм возникновения болезни) и симптоматическое (направленное на снижение или устранение симптомов).
Как мне кажется, в ситуации с лечением и реабилитацией ДЦП в настоящее время применяется чаще всего именно симптоматическое лечение, направленное, в основном, на «уменьшение выраженности патологического признака, такого как – ограничение объема пассивных или активных движений в определенном суставе, недостаточную координацию тонких изолированных движений сегментов конечности, патологический мышечный тонус», что не исключает, например, возвращения спастики, после завершения курса ботулинотерапии или формирования и установления новых патологических рефлексов, после казалось бы успешного курса реабилитации, так называемых «откатов».
Да, известно более 400 известных этиологических причин способствующих развитию ДЦП. Однако столь значительное количество причин и их комбинаций приводит к значительно меньшему количеству диагнозов, если использовать современные классификации - по МКБ-10 их всего семь.
А задумывались, ли вы о том, что, например, в анамнезе у какого-то ребенка с ДЦП стоит «гипоксия плода» (и только это), а у всех ли детей с «гипоксией плода» появились симптомы детского церебрального паралича? Нет не у всех. Тогда напрашивается вывод - не у всех детей «столкнувшихся» с некоторыми известными из 400 этиологических причин в качестве диагноза будет Детский церебральный паралич. Значит, вероятно, они не могут выступать причиной, а скорее являются предпосылками.
Если предотвратить заболевание, воздействуя на причину, практически невозможно, то надо ли ограничиваться только симптоматическим лечением? Почему же, не разработаны или не применяются методики, направленные на механизм возникновения заболевания? Да и можно ли, определиться с этим самим механизмом?
Не следует забывать, что большинство авторов, исследовавших ДЦП, сходятся во мнении, что эта болезнь (состояние) не прогрессирует. Это первый постулат, который я принял за основу. Но и это утверждение, о непрогрессировании болезни, требует уточнения, так как это не касается возможного прогрессирования и нарастания симптомов (спастичность, контрактуры и пр.) самого заболевания.
Одновременно с этим выводом я обратил внимание еще на одно из существенных утверждений, принятых мной в качестве второго постулата, предопределившим мои дальнейшие рассуждения - «детский церебральный паралич развивается». Казалось бы, пустяк, на который многие не обращают внимания, но это, по моему мнению, и будет действительно ключом к пониманию определения пути реабилитации детей.
Развивается? Да, именно так – симптомы ДЦП (двигательные нарушения, в частности) развиваются, а не возникают одномоментно. Задержка психомоторного развития проявляется не сразу, большинство детей на первых этапах растут в пределах нормы. Более того, многие из них не ограничены в первых хаотичных движениях, в процессе развития некоторые начинают переворачиваться, ползать или вставать самостоятельно, даже ходить. Да, первые «звоночки» наблюдательные родители и врачи могли разглядеть, но, тем не менее… Но, тем не менее, вдруг что-то «ломается» и происходит «откат» или длительная задержка или даже остановка психомоторного развития.
Совершенно очевидно, что в обеспечении двигательной активности человека участвует весь организм, а не какие-то отдельные его части. Но ведь не сразу с момента рождения мы появляемся на свет способными ползать или ходить. Этому результату предшествует длительная и последовательная работа самого ребенка, в ходе которой координируется и согласовывается двигательная активность за счет поэтапного налаживания внутренних кооперационных связей-схем между всеми структурами организма: управляющими; исполнительными; обеспечивающими.
Возможно, и Вам приходилось слышать такие высказывания: человеческий организм «работает как часы», как «единый механизм». Если действительно сравнивать человеческий организм с механизмом, то становится очевидным, что сбой в работе любой из частей любого механизма, отсутствие или дисфункция любой его части могут привести к одинаковому результату, к неправильной работе всего целого. Но, как и в работе любого механизма, имеющего все необходимые структуры, важное значение имеет его настройка, калибровка, благодаря чему его работа и будет точной. Процесс развития ребенка, родившегося и имеющего все структуры, как раз и будет той настройкой и калибровкой, обеспечивающей дальнейшее развитие.
Развитие ребенка, его двигательное развитие это процесс и также как любой процесс происходит согласно определенных этапов, последовательно и в строгой взаимосвязи с другими процессами, например с формированием психики, что в конечном итоге и определяет нас как Человека, отделяя от всего остального, не менее живого мира.
О наличии такой болезни как ДЦП у конкретного ребенка мы начинаем говорить, только тогда, когда обнаруживаются ее симптомы, только тогда мы начинаем «вспоминать», что ранее у него в анамнезе были какие-то из 400 этиологических предпосылок. Сама болезнь начинает проявлять себя тогда, когда в «работу» по развитию ребенка должны быть включены какие-то механизмы или структуры, ранее не вовлеченные в процесс, и скорее всего связи между которыми по ряду причин еще не сформировались.
Таким образом, механизм развития болезни кроется в нарушении согласованной работы организма и истинной причиной развития болезни будет являться сбой в процессе развития.
Даже современные исследования не позволяют с достоверностью установить, какая же часть целого дала сбой, в результате которого мы имеем то, что имеем – симптомы ДЦП.
И тут я задался еще одним вопросом, почему столкнувшись с ДЦП, мы лечим не человека как единое целое, а лишь пытаемся устранить симптомы.
Представляется, что лечение и реабилитация должны быть направлены на слаживание процессов обеспечивающих развитие ребенка как Человека, тем самым внести корректировки в сам механизм развития болезни.
Можно ли это сделать и самое главное как – разберемся дальше.
ОКНО ВОЗМОЖНОСТЕЙ
"Функция это существование,
мыслимое нами в действии"
И.В.ГётеДа, ДЦП, с его, значительным количеством этиологических предпосылок, многочисленными симптомами, вариациями нарушений и поражений, порой в сочетании с аномалиями развития и генными «выкрутасами» образуют целую вселенную, предугадать, спрогнозировать и скорректировать развитие ребенка, представляется сложным. На судьбу ребенка, получившего в раннем возрасте какое-то отклоняющее воздействие, после рождения будет оказывать влияние окружение, уход, вообще условия жизни, последствия медицинских вмешательств. Иными словами, сколько будет детей, имеющих диагноз ДЦП, столько и будет различных историй.
Означает ли это, что невозможно разработать и реализовать стратегический план, обеспечивающий возвращение или приближение индивидуального развития ребенка к нормальной траектории? И что на самом деле может определить эту «нормальную траекторию»?
Один из ответов на эти вопросы кроется в понятии «онтогенез», именно он определяет, то, как должен развиваться человек. Как мне кажется, именно попыткой «повторения» этапов развития человека можно попробовать определить основное направление этого самого стратегического плана.
На самом деле, это мое предположение не претендует на первооткрывательство. И до меня, многие авторы утверждали, что предложенные ими методики основываются на онтогенестической последовательности развития и становления движений и именно этот принцип положен в основу многих комплексов упражнений.
Ну вот, мы и подошли к концу моих рассуждений? Все оказалось просто, и я «открыл Америку», ну или «изобрел колесо». Мне так, по началу, тоже казалось. Но, я опять и опять, по мере того, как знакомился с новыми детьми и их родителями «открывал» для себя, что ранее они уже проходили курсы реабилитации, применявшие такие методики, но «воз и ныне там», в их случае, каких-то серьезных сдвигов не происходило. Значит ли это, что методики не работают или только не могут помочь в конкретных случаях, или означает ли это, что «онтогенестическая последовательность» как принцип, положенный в их основу, оказывается не рабочим и вмешаться в ход развития больного ребенка не возможно?
Напротив, знакомство с такими методиками еще больше укрепило меня в мысли, что я нахожусь на правильном пути, что именно вмешательство в развитие позволит решить эту задачу. Вопрос только как?
В процессе реабилитации могут применяться более 25 различных методик, большинство из которых действительно основывается на «онтогенестической последовательности упражнений». Предполагается, что в онтогенезе человек сначала учится переворачиваться, потом ползать, потом вставать и, уже потом, ходить. На этом принципе, если в общих чертах, и построены эти упражнения. Так почему же они не во всех случаях работают?
Давайте теперь попробуем определиться, а что же такое онтогенез? Есть два подхода к применению данного термина. Первый, утверждает, что онтогенез это история развития конкретного организма в течение жизни. Согласно второго, под онтогенезом понимается процесс прохождения организмом всех стадий развития в течение жизни, присущих его виду, то есть онтогенез принимается как своего рода лекало или образец. Строго говоря, оба понятия являются взаимодополняющими. Но развитие ребенка с симптомами ДЦП, к сожалению, уже является его уникальным онтогенезом, историей его развития, что вступает в конфликт со вторым определением, так как возможности развития такого ребенка ограничивают и не способствуют прохождению всех стадий развития, присущих человеку, как виду. По крайней мере, не соответствует их норме или образцу.
Но можно ли упражнениями скорректировать онтогенез? История вообще, как и история развития конкретного человека, конечно, состоит из отдельных эпизодов, способных (или не всегда способных) повлиять на его дальнейшее развитие. Так и комплексы онтогенестических упражнений, конечно, смогут, в определенной степени, оставить след в истории будущего развития человека, но это будет лишь попыткой, лишь эпизодом. Успеха можно достигнуть лишь тогда, когда индивидуальное развитие больного ребенка, его индивидуальный онтогенез максимально близко будет похож на онтогенез всего вида. Тогда, правильнее будет говорить о необходимости корректировки его онтогенеза, достичь которой будет возможно, лишь применяя стратегию и долгосрочное планирование реабилитационного воздействия, фактически непрерывного.
Может ли обеспечить максимально приближенное к норме состояние ребенка применимая в настоящее время модель реабилитации – нет, не может. Почему, ведь тезис о том, что «Своевременное и правильное восстановительное лечение способно привести к значительному улучшению функций, нарушенных болезнью» кажется неоспоримым? К сожалению, он разбивается о такие прогнозируемые результаты этой самой медицинской реабилитации, реализация мероприятий которой «создаст условия, где сама по себе потеря функций одного из сегментов конечности не играет ведущей роли, а определяющим становится способность компенсировать этот недостаток функции», т.е. воздействие будет ориентировано не на восстановление природного носителя функции, а на «передачу» ее другому органу. Хотя следует сделать оговорку, что это само по себе не плохо и может быть использовано как элемент иных подходов, но совершенно точно не должно являться основным и единственным вариантом в реабилитации ДЦП.
Прошу Вас обратить внимание на следующие словосочетания: «улучшение функций, нарушенных болезнью», «функция одного из сегментов» и «компенсировать недостаток функции». Они так плотно проникли в нашу жизнь, что мы перестали задумываться над значением слова функция, применительно к Человеку, и начинаем рассматривать отдельные человеческие структуры, как бы вдыхая в них жизнь, наделяя их самостоятельностью, да и отдельные «сегменты конечности» тоже. Да и само понятие Функции применительно к человеку начинаем рассматривать слишком буквально, а именно как «исполнение», или как «работа, действие проводимое органом или организмом». Но это в самом корне не правильно.
Представьте, что вы находитесь на хоккейной площадке, ровный лед, вы на коньках и с клюшкой. На противоположной стороне от Вас находятся ворота, куда нужно попасть шайбой. На результат влияет только две силы: сила удара и сила трения шайбы о лед. При наличии определенной сноровки и стечения иных обстоятельств Вы, каждый раз, ударяя клюшкой по шайбе, будете «посылать» ее в ворота - это наша цель. Каждая следущая шайба в той или иной степени повторит путь предыдущей это и будет приблизительным описанием онтогенеза. Да, это примитивно, очень коряво и схематично, но именно такое описание соответствует целям этого эксперимента. Теперь, представьте, что вы допустили осечку и вместо выверенного удара, что-то пошло не так и шайба покатилась еле-еле, и не совсем туда. Достоверно зная, куда она должна попасть (в ворота) мы догоняем ее, опять и опять, немного поправляем то клюшкой то коньком, снова и снова. Каждый новый удар или корректировка дальнейшего движения шайбы как раз и будет попыткой вмешательства в индивидуальный путь - направление движения шайбы. Получится ли у нас? В целом – да, все логично, ведь мы не ограничены ни в попытках, ни во времени. Традиционная модель медицинской реабилитации фокусируется на нарушениях структур и функций организма, вызывающих ограничение движения – снижение спастичности, преодоления и устранения паталогических рефлексов, снижения или устранения контрактур. Эти манипуляции сравнимы с корректирующими ударами клюшкой по шайбе. Предполагается, что функциональные результаты зависят от лечения этих нарушений, и чем больше направленных воздействий, тем лучше будет результат. Но ведь каждая коррекция определяется минимум тремя факторами: возможностями «игрока» (что знает, умеет и может применить); самой возможностью коррекции; временем воздействия. Увлекшись корректировками шайбы, мы перестаем замечать, что у нас не очень получается, и порой каждый новый удар клюшкой все дальше и дальше отдаляет нас от цели. Почему? Оказывая влияние на ребенка, как на шайбу, мы совершенно забываем, что он живой, а раз так, то у нас появляется четвертый фактор – «он сам», не учитывать, который, мы не имеем права. И именно поэтому нам не всегда удается довести «шайбу» до ворот.
Возможно, и вам приходилось сталкиваться с таким комментарием: «методики физической реабилитации инвалидов с ДЦП позволяют достичь лишь временной коррекции двигательных нарушений и часто не приводят к достижению стабильных результатов». И именно этим, помимо прочего, объясняется неуспех действующей модели реабилитации - в ходе реализации ее мероприятий мы применяем пассивные или активно-пассивные методики, такие как корректировки шайбы, клюшкой или коньком, совершенно забывая, что развитие Человека, в отличие от, скажем, создания какого-то химического соединения, это процесс, безусловно, опирающийся на внешнюю силу, но волевая компонента, его «Я» имеют первостепенное значение. Пока у самого ребенка не появится «желание самому попасть в ворота» все наши попытки не принесут результата. Ребенок, прежде всего, должен стать способным понимать цели, пусть даже элементарные, уметь ставить их перед собой и подбирать соответствующие инструменты (конкретные двигательные акты) для их достижения, т.е. стать субъектом и обрести собственное «Я». Ключевым должно стать не направленное воздействие, а направленное действие самого юного пациента.
Какие же понятные цели мы должны ставить перед ребенком, чтобы вовлечь его в сотрудничество на пути «значительного улучшения функций, нарушенных болезнью»?
Приведу известный мне пример, когда у мамы мальчика с гиперкинезом на одном из приемов эрготерапевт спросил «какую функцию руки будем сейчас в приоритете восстанавливать?» и предложил использование ложки для приема пищи. Не смотря на неспособность ребенка самостоятельно брать и удерживать предметы, не смотря на его неспособность совершать регулярные и повторяющиеся возвратно-поступательные движения руки по любой (и прежде всего нужной) траектории, специалист, в пассивном режиме, зажимая кисть ребенка своей рукой, раз за разом «изображал» акт приема пищи, манипулируя ею, совершал движения от стола ко рту и обратно. При этом, тарелки с «едой» на столе не было, даже саму ложку в руки не брали, видимо оставляя место для фантазии ребенка, который должен был сам вообразить, что он сейчас совершает прием пищи.
А что, собственно не так, ведь использование ложки, в том числе, обеспечивает максимальный уровень функционирования, ведь действия эрготерапевта направлены на улучшения функции руки? Сработало? А как вы думаете?
Давайте проведем еще один эксперимент, который поможет Вам понять, что я имею в виду и на что хочу обратить внимание.
Итак, прямо сейчас попробуйте почесать нос. У Вас получилось? Я не сомневаюсь. Вы, даже не задумываясь, почесали его «привычной» вам рукой. Вы помыслили о потребности и рука сама выполнила, «возложенную» на нее задачу. А теперь, продолжение эксперимента: представьте, что вы красили дом краской и заляпали кисти обеих рук (ах, как неловко получилось). Представили? И вот теперь, снова попробуйте почесать нос. Не сомневаюсь, что большинство из нас некоторое время поразмышляв над тем, как это сделать, почешет нос рукой, локтевым сгибом или тыльной стороной запястья, хотя возможны и иные варианты (все зависит от реальной «испачканности» рук). А теперь, давайте представим, что подмышками мы несем тяжелые бочки, все с той же краской, и у нас опять зачесался нос, а положить бочки нет возможности - мы еще сложнее будем выдумывать этот процесс, чтобы, в конце концов, почесать прямо носом о какой-нибудь предмет (например, стоящее рядом дерево или спину соседа), поворачивая головой из стороны в сторону. Как мы видим, во всех трех случаях у нас получилось, но в первом случае задачу выполнили той структурой, которая уже была «определена» нами для этого ранее в процессе многократного использования, и об этом действии мы даже не задумывались ранее.
Теперь, после эксперимента ответьте мне на несколько вопросов.
Первый вопрос: какие функции есть у руки?
Возможные варианты ответов:
А) манипулирование предметами
Б) коммуникация
В) перемещение в пространстве
Г) сенсорное получение информации
Д) иное
И второй: какие из этих функций являются врожденными, а какие приобретенными?
Возможных вариантов ответов не привожу, попробуйте ответить самостоятельно.