ПЕДАГОГИКА СОВМЕСТНОГО РАЗВИТИЯ: ДЕЙСТВИЕ

Третий вопрос: чем обеспечиваются данные функции?

А) костно-мышечная структура самой руки

Б) костно-мышечная структура плече-лопаточного отдела

В) нервная система

Г) головной мозг

Д) мышцы стабилизаторы

Е) когнитивные функции головного мозга

Ж) костно-мышечная система всего человека

З) иное

Четвертый вопрос: только ли рукой мы способны манипулировать предметами, общаться, перемещаться в пространстве, получать сенсорную информацию?

Возможных вариантов ответов не привожу, попробуйте ответить самостоятельно.

Запишите ответы на листе бумаги, постарайтесь их запомнить, а я пока продолжу.

И вновь вернемся к примеру с эрготерапевтом и ложкой. Так в чем он был не прав, навязывая ребенку свое представление о его траектории развития, а именно умение есть ложкой, не умея управлять руками? Механизм приема пищи развивается. И да, для непосредственного приема пищи только одна часть тела предусмотрена природой – рот, и это одна из его основных задач. Все остальные способы процесса приема еды «навязаны» видом пищи, условиями ее приготовления и добывания ну и культурой потребления (вспомните, как давно в человеческий обиход вошли столовые приборы?). Как же акт приема пищи развивается в процессе взросления ребенка? Сначала ребенок только сосет молоко матери (или смесь), потом принимает жидкую/перетертую пищу, потом принимая пищу от окружающих с ложки, он смотрит как ею пользоваться, потом берет ложку в руки, но не ест, а только пачкается (при этом есть будет прямо с тарелки сразу ртом или предварительно захватывая пищу руками), и только после этого научится самостоятельно использовать ложку, как положено. Но для полного осмысления и закрепления навыка использования ложки необходимы освоение базовых движений руки – сгибания и разгибания во всех сегментах.

Участие в «экспериментах», ответы на предложенные вопросы, пример эволюционирования участия руки в приеме пищи все это вместе очень наглядно позволяют сделать следующие выводы:

Во-первых, рука является частью сложной Системы, без активного сотрудничества с которой никакое движение, в том числе рефлекторное будет невозможно. В любом случае, успешность овладения рукой напрямую зависит от координации работы между ей и другими структурами тела.

Во-вторых, предназначения руки, возможно и более обширные, не являются врожденными, путь к приобретению которых, как и к способности успешной их реализации, вовсе не заложен филогенетически, только предполагается в онтогенезе, но определяется уже антропогенезом и вследствие индивидуального развития.

Третье, У руки нет функции вообще, а есть только функциональные возможности.

Четвертое, У возможностей, реализация которых обеспечивается такой структурой как рука, есть свои этапы и закономерности возникновения, становления и развития.

Пятое, и, пожалуй, самое главное: «Функция» той или иной части тела не есть равно их предопределенной способности или функциональной возможности, так как эту возможность еще нужно приобрести. Функция это вообще не особенность или предназначение частей тела, таких как, например, рука. Функция это возможность Человека решать стоящую перед ним задачу, реализовать которую должна ВСЯ система, которой является сам Человек.

Это важные выводы, ведь именно понимание процесса, например развития руки, позволит определить на каком этапе произошла задержка или остановка, что может, обеспечит эффективное применение различных методик физической реабилитации, но, уже более, избирательно.

Пример с рукой не самый простой, так как ее структуры позволяют исполнять разные функциональные возможности, но, все же, очень наглядный и показывает всю сложность вопроса.

Сейчас уместно будет вспомнить про детей-Маугли, которые структурно и физически здоровы, но, не «столкнувшись» с человеческим обществом, так и не поняли функциональные возможности руки как средства общения или манипулирования предметами, а используют ее лишь как средство опоры и локомоции при ходьбе на четвереньках. Но в этом «заслуга» зеркальных нейронов и того окружения в чьей стае или стаде рос ребенок, не «сформировавших» ему образ человека-прямоходящего. Или другой случай, уже близкий по времени (из Великобритании), когда мать, родившая вполне здоровую девочку, сразу после родов спрятала ее в диване. В результате этого, ребенок, не имея физической возможности перемещаться, так и не научился к двум годам ползать и говорить. И таких примеров, к великому сожалению, не мало. И что, получается - формально эти дети имеют симптоматику ДЦП?

В качестве другого примера приведу интересный, как мне кажется, случай из практики, когда наблюдения за ребенком, за изменениями его возможностей в повседневной активности, будучи не оставленными без внимания, прежде всего со стороны мамы, позволили обеспечить громадный (да, именно так) скачок в его развитии.

Вот рассказ мамы Антона, 10 лет: «Антону, тогда было 9 лет. Диагноз ДЦП дискинетическая форма. К этому возрасту руками он не мог пользоваться от слова совсем. Чаще они находились в согнутом состоянии и прижаты к телу. Если он начинал ими «пользоваться» то это были размашистые движения, был высокий риск получения травмы. Пальцы рук не «слушались» и он не мог руками вообще что-либо сделать. Чтобы как-то занять ребенка и в это время сделать хоть какие-то домашние дела, часто включала Антону мультики. Если мультфильм ему не нравился, а планшет находился в зоне досягаемости, Антон начал пробовать переключать его ногами, то есть это были попытки, хотя бы просто дотянуться большим пальцем ноги до экрана. Это стали его первые попытки взаимодействия с внешним миром. Когда планшет или телефон падал - начинался крик. Однажды я обратила внимание, что Антон, самостоятельно, стал подтаскивать ртом мягкие предметы, платочки, полотенца, мягкие игрушки, находящиеся рядом. Стала специально просить его делать это. Ему это понравилось и доставляло радость. Примерно спустя год, я также обратила внимание, читая ему детские книжки, он как будто «клевал носом», утыкаясь в понравившиеся ему картинки. Так я поняла, что он пытается мне их показать, обратить на них внимание. После этого поменялась ситуация и с использованием планшета – он, поняв, что прикосновение носом позволяет ему перелистывать картинки, начал активно делать это. Это вторая и более успешная попытка манипулирования предметами. Когда я предложила ему поиграть с развивающими карточками, у меня с сыном появился «канал» общения – мы начали даже вести «беседы» целыми предложениями. На мои вопросы «что ты хочешь сделать?» или «что ты хочешь покушать?», он указывал нужные ЕМУ карточку, так мы стали понимать его предпочтения. Стало легче, Антон тоже это понял, понял, что его понимают и слышат.

Хотя бы так, но мы можем общаться. Подобные маленькие радости поддерживают и мотивируют продолжать занятия».

Это удивительный мальчик. Он сам испытывает неподдельный восторг от того, как у него что-то начинает получаться и он активно вовлекает эту новую для себя возможность в свою повседневную активность.

Это тот пример, когда функцию (задачу) манипулирования предметами первоначально взяли на себя не самые приспособленные для этого структуры – ноги или голова. Но именно постепенное, и целенаправленное развитие этой функции обеспечило ее совершенствование, и простое манипулирование перешло в коммуникацию. Так поэтапно все встало с «ног на голову», Антон перестал использовать ноги в манипулировании и продолжил использовать только голову. Со временем появилась потребность в многозадачности. Например, голова ведь не позволяет выбрать и пододвинуть определенную кассу карточек или сами карточки и это привело к тому, что мы вместе с ним и его мамой начали «подбирать» для этих задач более приспособленные структуры – руки, постепенно готовя их и его самого к этому. В результате они «включились» и он перестал их игнорировать, начал активнее использовать: пытаться пододвигать, показывать, даже переносить предметы (сами кассы карточек, забирая их из одного места и перенося в другое для игры; свои личные вещи, собираясь в дорогу). Фактически за полгода. Да, но это он делал каждый день.

Эти, казалось бы, разные примеры могут свидетельствовать о том, что Функция сама подбирает себе структуру, а недоразвитость функции может привести к недоразвитости структуры. Но возможно и обратное «движение», и нам именно это и необходимо, когда развитие, прогрессирование функции вызывает процесс обретения потребности в структуре и обеспечивает ее постепенное восстановление.

«Опустимся» ниже. В случае с ногой, или ногами, мне кажется, на первый взгляд, будет попроще. Так, у ноги по сути два основных свойства: сгибание и разгибание. Они являются базовыми, так как опционно, по мере навыка и потребности, различных их сочетаний у ног будут и другие задачи: толчковая (прыжок или толкание педали, например велосипеда); своего рода творческая (пинание мяча или консервной банки или танец, наконец). Но для нас важнее именно базовые, так как они являются, по сути, производными для всех остальных.

Какие же этапы становления этих функциональных возможностей ноги в онтогенезе, как они развиваются? В начале, ребенок просто учится управлять ногами, поднимать их, раскачивать, сгибать, потом, научившись, начинает использовать в качестве своего рода маховика при переворачивании на живот, в дальнейшем по мере физического укрепления появляется способность толчка или правильнее отталкивания, что обеспечит возможность и в дальнейшем желание использовать это при попытке перемещения в пространстве за счет ползания. Затем, опять-таки, по мере укрепления и координирования с другими структурами тела осуществляется подъем на колени, что позволяет вместе с руками обеспечить ходьбу на четвереньках, потом на коленях и уже потом вставать, стоять и ходить. Но и каждый этот этап следует условно разделить на более мелкие части. Так, сначала, осваиваются осознанное управление ногой в тазобедренном суставе, затем при ползании участвует в основном бедро с опорой на колено, и только при вставании и ходьбе начинают участвовать голень и стопа. Освоение навыков координации между ними происходит в этой же последовательности. И вот уже вся нога представляет собой слаженную структуру. Это и есть нормальный процесс развития и нормальной вертикализации.

Однако, достаточно часто мы, игнорируя этапы развития ног, этапы восприятия и научения, достижения ими физической готовности, сразу начинаем осваивать вертикализатор или ходьбу, стремимся к ней.

Ходьба? Да, действительно, описывая навыки своего ребенка, его общее состояние, родители, чаще всего, ограничиваются коротким описанием «ходит - не ходит», «ходит с палочкой (костылями) - колясочник».

Почему так? Возможно потому что, начиная с 90-х годов, при оценке детей с ДЦП основным критерием, определяющим тяжесть заболевания, ведущим инструментом оценки двигательных навыков стала GMFCS (Gross Motor Function Classification System – Система классификации больших моторных функций).

Мне попалось такое утверждение, описывающее возможности практического применения GMFCS: «с ее появлением стало возможным с большой точностью ответить на самый часто задаваемый родителями детей с ДЦП вопрос: «будет ли мой ребенок ходить?».

Благодаря GMFCS, мы стали классифицировать наших деток именно по способностям к ходьбе:

I уровень «ходьба без ограничений»,

II уровень «ходьба с ограничениями»,

III уровень «ходьба с использованием ручных приспособлений»,

IV уровень «самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизованные средства передвижения»,

V уровень «полная зависимость от окружающих - перевозка в коляске/инвалидном кресле».

Да, она учитывает различные положения (сидит на полу или в кресле, как стоит) и способы перемещения ребенка в пространстве (ползает, ходит на четвереньках, ходит). Но, по мере взросления ребенка, основной акцент в GMFCS смещается лишь на способы выполнения ходьбы.

И это ярко демонстрирует представленное графическое описание возможностей ребенка.

Но это статическая модель, она описывает лишь состояние в моменте, она не является моделью развития. Шкала «дает четкое описание того, что умеет или может уметь ребенок в рамках своего уровня в своей возрастной группе – то есть к чему нужно стремиться в плане освоения двигательных навыков на каждом этапе развития».

А к чему он должен стремиться согласно GMFCS? Начиная с 4-х летнего возраста оценка таких способов перемещения как ползание или ходьба на четвереньках, почему то, полностью отсутствует. А ходьбе, или быть точнее, перемещению на ногах уделяется основное место: встает с опорой, ходит с техническими средствами, ходит вдоль опоры и так далее.

Возможно, с этим связано и то, что реабилитационное воздействие на ребенка будет направлено на обучение ходьбе, ведь для развития ее разработано много устройств и приспособлений, начиная от параллельных брусьев и заканчивая экзоскелетами с биологической обратной связью. Мы пытаемся научить ребенка ходить, обучаем правильным паттернам.

При изучении практики применения GMFCS, знакомстве с различными мнениями и комментариями по данному вопросу мне довелось столкнуться с таким выводом: «правильно поставленная оценка останется неизменной». И что же получается, если ребенку изначально в возрасте 2-х лет был «правильно» установлен, например, III уровень по GMFCS, напомню его описание «Младенцы удерживаются, сидя на полу, когда их нижняя часть спины поддерживается. Они переворачиваются и ползут на животе», то к 12-ти годам, он максимально, что сможет, это только ходить с опорой, подниматься по лестнице с физической помощью другого человека, а при путешествиях использовать колесные средства передвижения? Как такое может мотивировать к началу или продолжению реабилитационных мероприятий, когда «заглядывая» на 10 лет вперед, ребенку уже предопределена неспособность к самостоятельной ходьбе?

Возможно, Вам встречались и такие высказывания: «Пользуясь диагностическими данными (прим. GMFCS) , можно не тратить огромное количество времени и сил на то, чтобы ребенок сделал три шага в ходунках, а научить его пользоваться коляской и активность направить в другое русло» которые и Вас утвердят в мысли, что Ваш ребенок бесперспективный. И все усилия специалистов будут направлены исключительно на обучение использования техническими средствами реабилитации, освоению мелкой моторики, формированию новых нейронных связей.

Но, несмотря на это, а может и по причине того, что врачи им «этого» не рассказали, родители, в большинстве своем, продолжают активно обращаться к реабилитации, ищут, в том числе, нетрадиционные способы и методики, не сдаются. Но желания и воли самих родителей недостаточно. Необходимо вовлеч и самого ребенка в реабилитационный процесс, необходимо его активное участие, ведь без понимания стоящих перед ним целей, без ощущения их доступности и достижимости, без стремления их достичь результат маловероятен.

Давайте вспомним, какие мотивы могут сподвигнуть ребенка на преодоление трудностей освоения ходьбы? Вот некоторые из них, которые мы обычно и говорим ребенку:

А) «будешь как все»

Б) «сможешь быстрее добираться до желаемой цели»

В) «сможешь освободить руки при перемещении»

Г) «сможешь заниматься любимыми увлечениями (футбол, велосипед и т.д.)»

И мы объясняем ему, что посещая реабилитацию или делая болезненные уколы ботулином, реконструктивные операции на суставах, связках или мышцах он сможет этого добиться, и настойчиво «направляем» его к ходьбе. Но мотивация перестает работать, когда он не видит результатов, т.е. снятия ограничений, которые не происходят. Но мы, не теряя надежды, продолжаем и продолжаем мотивировать тем же – но это уже не работает!

А в перерыве между занятиями вновь усаживаем его в кресло-каталку, потому что нам самим так удобнее (и в этом нет ничего плохого, ведь жизнь, прежде всего от нас самих, требует мобильности). И в этот самый момент он начинает видеть, что на самом деле удобнее и проще перемещается в кресле-каталке, привыкает к своему образу и старается спрогнозировать жизнь именно в этом положении. Одновременно с этим нам предлагают соответствующие активности: танцы в инвалидном кресле, в нем же играем в теннис и футбол. И вот, оказавшись в аналогичном окружении, его мотивация чаще всего «отказывает» и он перестает стремиться, он уже сам готов принять это «быть как все» - ездить на коляске.

Так что же мы делаем не так? Почему, прилагая значительные усилия по обучению ребенка ходьбе не получается существенно «сдвинуть» его вверх по шкале развития больших моторных функций – в направлении «ходьба без ограничений», вплоть до вообще снятия каких-либо ограничений?

Разве мы рожденные прямоходящими не наследуем эту способность от родителей? Конечно, нет. Эта способность должна быть приобретена нами, ну или может быть не приобретена, как в примере с детьми-Маугли. Да, ходьба прямоходящая, являясь высшей формой развития функциональной возможности всего Человека, представляется заветной целью.

И мы настойчиво «толкаем» ребенка на освоение функции ходьбы. Вспомнил слова из мультфильма «Приключения капитана Врунгеля»: «как вы яхту назовете так она и поплывет». Но, как мне кажется, нельзя восстановить функцию ходьбы, потому что ходьба это не функция. Ходьба это лишь один из способов ее реализации - Функцией будет перемещение себя в пространстве.

Очень часто мы начинаем путать понятия, активно используемые нами в повседневной жизни. Эта путаница приводит к искажению восприятия, и, как следствие, составлению неверного плана, а он должен быть всегда и должен быть понятным. Я сейчас говорю о том, что часто путаем понятие цели и результата. Ходьба, как таковая, не может выступать целью, она является только одним из результатов реабилитации. Да, к ней нужно стремиться, но целью реабилитации должно стать восстановление утраченной или ограниченной функций самостоятельного перемещения себя в пространстве, опираясь только на структуры данные нам от природы. Именно самостоятельность в передвижении, какая бы она не была (ползать или ходить) дает свободу, независимость и позволяет, по мере обретения способности, достижения определенного уровня, ставить следующие задачи, двигаясь к намеченной цели. Так функциональные возможности будут развиваться. В ходе этого процесса будут устанавливаться связи со средой, происходить обогащение организма новыми возможностями, расширяющими диапазон свободы двигательного поведения, формирование последовательности движений и, что немаловажно, предвидение результатов их реализации.

Да, объединяющим для нас всех вектором развития является Онтогенез, этапы становления и развития Человека. Но онтогенез это очень значительное понятие, охватывающее в себе много компонментов, условий и обстоятельств. Он может задать нам лишь общее направление и подход к тому, куда и в каком направлении мы должны «двигаться». Но как скорректировать онтогенез, ведь повлиять на него можно лишь через что-то. Перефразируя Архимеда нужно сказать «Дайте мне точку опоры, и я попробую скорректировать Онтогенез». И этой точкой опоры может выступать функция перемещения в пространстве и действия, выполняемые для ее реализации.

ДВИЖЕНИЕ ИЛИ ДВИЖЕНИЯ?

"Dont try to walk before you can

crawl" (перевод: не пытайся

ходить, пока не научишься ползать)

Английская поговорка

В большинстве определений даваемых Детскому церебральному параличу указано, что в качестве одного из ведущих симптомов, родовым признаком, будет являться нарушение движений.

Всяких ли движений? Это не праздный вопрос, поскольку мы сейчас не просто должны констатировать факт, а опираясь на это определиться с перспективами формирования реабилитационного процесса. Важно понять, какие нарушения были первичными, какие нарушения в формировании двигательной активности послужили первопричиной.

Конечно, нельзя не принимать во внимание, что с учетом взросления, «приобретения» неправильного двигательного стереотипа, развития патологии опорно-двигательного аппарата будут страдать многие движения. Очень часто могут развиться целые «букеты» нарушений, которые в целом будут ограничивать жизнедеятельность ребенка. Можно ли их все устранить единовременно – конечно нет. Тогда с каких начать? Именно этому и посвящена эта часть моей работы. В ней мы попробуем определить с чего начать, с восстановления, каких движений, начать мероприятия стратегического плана.

Но для начала, еще раз повторю, что возможность совершать движения, хоть, и предопределены природой, но все-таки имеют прикладное, утилитарное значение. Основная задача, которую природа решала, наделяя нас способностью двигаться, была способность решать поставленные задачи, обеспечивать определенные функции. Возможность осуществлять движения, любые, рукой, глазами, челюстями возникли исключительно для решения «вопросов» поставленных соответствующими функциями: удержания или перемещения, получения зрительного образа или питания, и так далее. Отсюда видно, что человек имеет множество функций, очевидно, что они имеют свою иерархию по степени значимости.

Какая же функция является наиболее значимой, какая функция обеспечивает автономность и определенную независимость индивида, без развития которой все остальные теряют всякий смысл? Ответ на данный вопрос нам подскажет все тот же онтогенез.

Мне кажется, что первой функцией, которая должна начать формироваться и без которой невозможно само существование живого организма в дальнейшем (я имею в виду млекопитающих) будет способность перемещаться в пространстве. Ведь не приспособленный к передвижению организм в дикой природе обречен на смерть. Так, детеныши животных практически сразу должны уметь, сколько нибудь, самостоятельно двигаться в направлении источника питания, которым на первых этапах выступает материнское молоко. Никому из них, кроме разве что приматов и самого человека, не обеспечивают «транспорт» источника пищи прямо ко рту. Но как у приматов, так и у людей, в норме, это тоже достигается возможностью движения, пусть не такого очевидного - движением головы в сторону соска матери. Да, поворот головы, дотягивание и удержание это тоже движение, и именно с этого все и начинается. Конечно, есть хаотичные движения руками и ногами, но они бесцельны. А вот перемещение головы к источнику пищи, это первый целенаправленный двигательный акт перемещения в пространстве.

С точки зрения обеспечения развития, сохранения, да и продолжения жизни функция перемещения в пространстве имеет наиважнейшее значение, она является базовой, хотя и опирается и формируется под воздействием других. Эта функция, как и любая другая, имеет этапы становления, нарушение которых может привести к неправильному восприятию механизма выполнения и уже последующей остановке или задержке развития.

Как же эта функция перемещения развивается в норме, после этапа управления головой? На первое место выходят руки, задачи которых разнообразны, но сначала это спонтанное хватание, потом удержание. Но потребность в их использовании «толкает» нас на необходимость управления телом, переворотах и ползании в стремлении реализовать потребность в прикосновении к объекту желания. Потом, к моменту, когда руки обретут полноценную возможность удержая предметов, нам их необходимо освободить для переноски и многозадачного манипулирования мы ищем различные способы, в результате чего «понимаем», что такую возможность предоставляет ходьба на двух ногах.

Примерно так, очень схематично, это предопределено онтогенезом. Но, очевидно, что так и проходит развитие функции, подкрепляемое потребностью, опираясь на уже ранее достигнутых результатах. Но это в норме.

У ребят, которым впоследствии будет поставлен диагноз ДЦП, нарушается эта цепочка становления двигательных способностей. И основанием выступают не патологические рефлексы, не спастичность, не контрактуры - они будут вторичны.

Да, у кого-то из ребят были патологические рефлексы и с ними удалось справиться путем активного занятия Бобат-терапией. Ранее, у кого - то из них отсутствовала способность переворачиваться и ползать, но обратившись к терапии Войта, смогли справиться и с этим. Была спастичность и применяемая ботулинотерапия решила и эту проблему. Деформациям суставов успешно противодействовали хирурги. Вы регулярно посещали ЛФК, использовали костюмы Адели, различные тренажеры…