ПЕДАГОГИКА СОВМЕСТНОГО РАЗВИТИЯ: ДЕЙСТВИЕ

Так почему же, несмотря на все предпринятые усилия, ребенок не может «двигаться» по шкале Больших моторных функций? Почему, научившись ходить с опорой, не удается от нее отказаться? Или почему, имея все необходимые структуры, ребенок не может самостоятельно перебраться с инвалидного кресла на кровать? Или, почему он, элементарно не может согнуть ноги и в колене и в тазобедренном суставе, только ли спастичностью это можно объяснить?

Большинство детей, с кем мне приходилось заниматься имеют одну общую проблему – они либо не правильно удерживают голову, либо вообще не могут ею управлять. Давайте вспомним, как это описано в 5 уровне GMFCS для ребенка до 2-х лет: ребенок не может «удерживать голову и туловище против градиента тяжести». Впоследствии, эта неспособность закрепляться и распространяется не только на удержании головы «на животе или сидя» но уже и на положение стоя. Потом, уже став взрослыми и в 10, и 16, и даже в 30 лет многие из них приспособились к этому состоянию и в управлении головой начали в основном «использовать» грудино-ключично-сосцевидную мышцу, которая не может обеспечить полноценного контроля головы. Одним из последствий этого выступает то, что они, не могут правильно удерживать и перемещать голову и совершенствовать управление своим телом.

Попробуйте в любом поисковике в строке поиска запросить словосочетание «ребенок с ДЦП» и на подавляющем количестве картинок будет изображен ребенок с таким удержанием головы. Да, конечно, будут отличия, но все-таки… И у многих проблемы становления движений начинаются именно с этого, так как это создает серьезные проблемы, в том числе, с ориентированием в пространстве, и от этого у ребят начинаются сложности в освоении других этапов двигательной активности.

Но вместо того, чтобы создать условия для формирования возможности удержания головы, пробовать, пробовать и еще раз пробовать «оживить» его шею, обеспечить полноценное управление головой очень часто встречаются предложения надеть ортопедический воротник и продолжить тренировки иных активностей. Но попадаются и такие мнения: «Даже неподвижного ребенка можно оставить сидеть так, что голова будет болтаться, и он не будет видеть ничего вокруг, а можно зафиксировать в позе, когда он сможет видеть окружающий мир и интересоваться им».

Или другой пример. Мальчик, 18 лет, на первый взгляд самостоятельно ходит и не просто ходит, а этот способ передвижения является у него основным. Но при более близком знакомстве выясняется, что возникают серьезные проблемы с координацией движений, теряет равновесие, склонен к падениям, при ходьбе одна нога не полностью разгибается в колене (при этом лежа и сидя сам разгибает ее свободно), при ходьбе колени ориентированы к центру и преобладает Х-образная установка ног. Попытка родителей направить его на занятия адаптивным спортом также не принесла результатов, так как из-за этих проблем он ограничен в спортивных активностях, что не может не отразиться на возможности достижения результатов, все делает неуверенно, с опаской. Но на занятиях адаптивным спортом он занимается именно спортом, и исключительно опираясь на то физическое состояние, которое у него имеется. Попыток исправить это положение дел в спортивной секции, естественно, никто не предпринимает, так как это не предполагается тренировочным процессом. Из подробного разговора с мамой я узнал, что в процессе развития он «пропустил» этап ползания. В результате «тестирования» было выяснено, что, не смотря на способность ходить, он не может удерживать себя в положении на боку, переворачивается только за счет лишних и суетливых движений, ну и не может правильно (реципроктно) ползать. Ну и в целом, из-за отсутствия координации между частями тела не может уверенно поддерживать многие положения тела, в том числе уверенно стоять и ходить. Иными словами, у него не получается управлять своим телом, возможность которая в норме обеспечивается за счет последовательного становления этапов двигательной активности.

Можно ли взять среднестатистического человека и без всякой предварительной подготовки научить его исполнять партию Черного лебедя из балета «Лебединое озеро»? В целом, если повезет, то за значительное потраченное время его можно обучить движениям, но он только в общих чертах сможет повторить последовательность, отдаленно напоминающую движения профессионального танцора. Это будет, скорее всего, комично, но до тех пор, пока он не перегрузит мышцы непривычной нагрузкой или не получит серьезную травму.

Так и с ребенком, которого мы будем пытаться учить ходьбе или позе, управлению руками – без освоения базовых движений, их последовательной автоматизации, обеспечения гармонии с другими структурами тела мы скорее можем принести вред, чем пользу.

Есть ли у детей с ДЦП перспективы улучшения этой базовой возможности?

Ответ на этот вопрос мне дали сами дети, у которых в диагнозе был указан 2-3 уровень оценки больших моторных функций, и чья возможность ходить была ограничена. Точнее, ответом была их неспособность или ограниченная возможность самостоятельно перемещаться в пространстве способами отличными от ходьбы: переворачиваться, ползать, ходить на четвереньках или коленях. Однако, не смотря на неспособность перемещаться, в большинстве случаев на мою просьбу принять то или иное положение или выполнить простое переместительное движение, они с готовностью откликались и показывали такую, пусть ограниченную, но возможность. При этом одновременно с возможностью демонстрировали и неспособность делать это правильно, в полном объеме, систематически, циклично, регулярно, без контроля и вербальных или невербальных корректировок.

Это свидетельствует о том, что возможность есть – у кого-то больше у кого-то меньше, но она есть. Есть и возможность выполнять не только элементарные движения, но и совершать комбинированные действия, значит, есть и возможность начать формирование единого двигательного цикла: от поворота и удержания головы до полной вертикализации и прямохождения. Но, без устойчиво сформированного базиса невозможно дальнейшее развитие и совершенствования способностей.

Именно поэтому я утверждаю, что нарушается Движение, а точнее, прежде всего, сбой происходит в движениях, обеспечивающих передвижение человека. И поняв это, мы как раз сформируем основу мероприятий по восстановлению ребенка, в том числе и Вашего. И без разницы, какой диагноз у него стоит, без разницы какие двигательные нарушения он имеет и что немаловажно – какой у него сейчас возраст, 10 или 25 лет.

Стоп, наверное, сейчас у Вас возникли вопросы, как я пришел к такому выводу. Я возьму на себя смелость и постараюсь их предугадать и ответить на них.

Изложить это будет удобнее в форме диалога, так, мне кажется, будет проще и динамичнее. Итак, Вы задаете мне вопросы – я отвечаю на них:

Вы: Как, разве не важно, какой у ребенка диагноз и возраст?

Я: Диагноз важен для планирования лечебных, диагностических мероприятий. Для формирования плана восстановления это не является обязательным условием. В основе должен находиться онтогенез, этапы становления функций и органов движения. Ведь и при разработке GMFCS также не используется диференциация по диагнозам, также не упоминаются возможные вторичные поражения опорно-двигательного аппарата, как фактор сдерживающий становление активностей. Там определяются лишь конкретные цели и возможности ребенка, которые он должен достич. Но у GMFCS, на мой взгляд, есть один минус – она ставит жесткие временные рамки, опирается на возраст ребенка, к достижению которого он должен добиться тех или иных результатов. Сама по себе цель и сроки ее реализации это конечно хорошо, но это возможно достичь лишь при идеальных условиях: вы, не откладывая, посещали все курсы реабилитации; дома созданы все условия для развития ребенка; врачи своевременно назначали лечебное вмешательство и необходимые корректировки; сам ребенок был замотивирован. Чаще всего это невозможно. Но, самое главное, как определить срок, на который произошла задержка психомоторного развития и соответственно предположить к какому возрасту те или иные возможности у ребенка «проявятся», даже при условии стопроцентного вовлечения его в процесс восстановления? Мы можем знать только этапы, только тот путь, который должны пройти.

Вы: У каждого ребенка страдают разные органы движения и в разной степени. Именно они ложатся в основу диагноза и их много. Как же при таких разных нарушениях можно составить единый для всех детей стратегический план восстановления?

Я: Да, при ДЦП возникают разные нарушения, с этим нельзя не согласиться. Многочисленные исследования и наблюдения свидетельствуют об этом. Есть даже такая таблица, обобщающая двигательные нарушения при ДЦП, вот посмотрите. Но, все таки….

Вы (перебивая): Ну, вот же, вот аргумент.

Я: Нет. Это не аргумент и Вы не правы. Не правы в том, что страдают исключительно органы движения – страдает Движение.

Вы: Какая разница?

Я: Отвечу одним из известных мне определений «Движение (в биологии) — одно из проявлений жизнедеятельности, обеспечивающее организму возможность активного взаимодействия со средой, в частности, перемещение с места на место, захват пищи и т.д».

Вы: Но ведь с нарушениями органов движения как в нашем случае (имея в виду диагноз) и будет затруднительно или невозможно перемещаться с места на место, принимать пищу, значит и страдает Движение.

Я: Конечно, функциональные возможности органов движения ограничены или могут даже отсутствовать, но «болят» то не они - больна вся система, Человек. Нарушения, произошедшие в самих органах движения: деформации суставов, контрактуры, спастичность будут вторичными.

Вы: Но ведь на таблице, которую вы сами предоставили, видна и предполагаемая зона поражения самого головного мозга, очевидно влияющая на конкретные органы движения.

Я: Напомню еще раз - ребенок не шайба для хоккея, а Человек, и при ДЦП нарушается работа всего механизма, за счет «выхода из строя» какой-то части или частей.

Вы: Хорошо. Ранее вы сказали, что нарушения в органах движения будут вторичными. Значит – нарушена работа мозга, и это видно из представленной таблицы, вот весь механизм и не работает. А раз, устранить причину, исправить поражение мозга, нельзя, то и необходимо лечение, направленное на орган движения (рука, нога), устранение дефекта которого вернет способность движения. Разве не так?

Я: Соглашусть с Вами только в той части, что и органы движения тоже необходимо лечить, а как без этого? Но без целенаправленного воздействия на мозг, восстановления его работы, вернуть способность органам движения выполнять свои функциональные «обязанности» будет невозможно.

Вы: А что, разве можно внести корректировку в работу мозга?

Я: Если фактически присутствует движение конечности, то мозг за счет нейропластичности сам уже восстановил утраченную связь с органом движения, если таковая причина была, но, в любом случае, еще не «научился» координированно и правильно им управлять. И чаще всего именно это выступает основанием для двигательного нарушения.

Вы: так почему же, если эта нейропластичность существует, ребенок не может освоить Движение?

Я: Возможно для Вас будет открытием, но, надеюсь что нет, в организации движения одновременно участвуют различные структуры (отделы, блоки) головного мозга, а не какая-то одна. Для формирования координированной работы между ними необходимы устойчивые нейронные связи, которые в большинстве случаев имеют возможность устанавливаться практически на протяжении всей жизни Человека и это тоже одно из проявлений нейропластичности.

Вы: Повторю вопрос, почему же ребенок не может освоить движения, если эти новые нейронные связи могут устанавливаться?

Я: Все просто, новые нейронные связи между блоками и отделами мозга возникают не сами по себе, а лишь по мере их активации, по мере получения такой Задачи. Установление связей между блоками мозга тоже обусловлены определенными алгоритмами и этапами, в целом соответствующими этапам развития ребенка. Помните, я приводил пример про эрготерапевта с ложкой? Так, невозможно сформировать новую нейронную связь, обеспечивающую использование ложки как инструмента в приеме пищи, если еще не сформированы вышележащие связи, такие как, например, целенеправленное управление рукой в плече и координации с локтевым сгибом, запястьем и пальцами.

Вы: ну значит нужно просто научить ребенка использовать свое тело?

Я: Да, в целом направление правильное, нужно обучать. Но это не «просто», как Вы говорите. Я бы даже сказал невозможно – научить нельзя. Можно и нужно обеспечить условия для этого, помогать, корректировать, устранять препятствия. Но, научить нельзя – ребенок может научиться движению только сам. Мы с Вами может только постараться научить ребенка учиться.

Вы: Все равно не понятно - Движение, движения… Какая разница? Ведь Движение же складывается именно из конкретных движений, обеспечивается ими. Да, согласованных, да, координированных, но все-таки движений. Значит правильно предположить, что движения должны составлять основу восстановления и выступать тем объединяющим фактором, а не Движение?

Я: Для чего, в сущности, нужно выделять главное, чтобы зная к чему стремиться выработать план действий, так? Какие именно движения необходимо восстанавливать по Вашему мнению?

Вы: те, которые необходимы ребенку сейчас, те которые он согласно своего текущего состояния может выполнять.

Я: Движения разнообразны по своей сути: направленность воздействия; прилагаемая сила; амплитуда; «сотрудничество» с другими структурами. Изолированной тренировкой, например руки, выполняющей абстрактные движения (махи, сгибания, подъем, захват) невозможно предугадать, как ребенок адаптирует ее в своей жизни. Важно понять, что у ребенка произошла задержка или остановка в развитии, понять на каком этапе. Какие функциональые возможности к настоящему моменту уже «созрели» у части тела, какие функции должны быть понятны мозгу? Ведь человеку, не владеющему своим телом, мало объяснить действие, даже недостаточно показать, как что-то делать и, если у него нет представления о функции, т.е. пока им самим не «поставлена» задача, бесперспективно давать что-то попробовать – все эти попытки будут отвергнуты мозгом, а значит, новые нейронные связи не сформируются вообще, или будут не устойчивыми, что, возможно, и объясняет «откаты» в развитии, когда достигнутый уровень движений на одном из курсов реабилитации начинает регрессировать.

ГЛАВНЫЙ ИНСТИНКТ

"Учиться и жить - есть одно и то

же"

Н.Пирогов

Ранее, в самом начале этой работы, я задался вопросом, а возможно ли, наряду с реализацией мероприятий, направленных на симптомы, вызванные болезнью, организовать целенаправленное воздействие на механизм развития самой болезни - вспомните, мы раньше обсуждали, что ДЦП развивается.

Немного забегая вперед, скажу, что такая возможность в большинстве случаев есть. Но, прежде чем начать говорить о методах и способах воздействия на что-либо, надо разобраться, в чем заключается сам предмет воздействия – в нашем случае механизм развития болезни, ведь основными симптомами ДЦП как раз и являются нарушения движения, возникшие на ранних этапах жизни ребенка.

А как в норме это движение развивается и почему?

Понимание того, что может стимулировать развитие двигательных навыков у ребенка в нормальных условиях, может стать еще одним важным элементом в процессе коррекции онтогенеза у детей с диагнозом ДЦП.

Только что родившийся ребенок еще не может перемещаться, хотя его двигательный арсенал состоит из довольно широкого набора хаотичных, но не связанных между собой и не управляемых движений. По сути, в норме, мы все рождаемся гиперкинетичными. Ребенок активно совершает неконтролируемые размашистые движения и руками и ногами. С чего же начинается торможение лишних движений, появляется их координация, избирательность, вариативность по скорости, силе и амплитуде, что впоследствии, создает основу для возможности перемещения ребенка в пространстве и почему простое перемещение, при условии нормального развития, заканчивается прямохождением?

А задавались ли Вы сами такими вопросами? Эти вопросы далеко не праздные и не простые, как может показаться сначала. Попробуйте провести небольшое исследование, поищите ответ на него в специальной литературе, ну и одновременно с этим, как и я воспользуйтесь современными возможностями, представленными Интернетом: В строке поиска, задайте вопрос: «Почему ребенок начинает перемещаться и ходить?». Возможно у Вас, как и у меня, самыми распространенными ответами будут тексты с такими заголовками: «К какому времени ребенок должен научиться ходить», «Во сколько месяцев дети начинают ходить», «Этапы развития ходьбы», «Как научить ребенка ходить» ну и так далее. Как я думаю, прямого ответа вам, как и мне, не даст даже искусственный интеллект, «предложивший» такой вариант: «Ребёнок начинает ходить, потому что проходит через поэтапное развитие двигательных навыков».

Возможно, Интернет («большая помойка») не место для поиска ответов на интересующие «серьезные» вопросы? Тогда я провел интервьюирование (хочу предложить попробовать сделать это и Вам) и задавал аналогичный вопрос своим знакомым, среди которых были и медицинские работники. Ответы были такими же, ну добавились и интересные, например, «так должно быть», «так заложено природой», «по Земле» или «по кочану».

Не лишним будет вспомнить правило: «Задавайте правильные вопросы и получите правильные ответы». Может, я не правильно задавал вопрос (и об этом просил Вас)? Но, попробовав различные варианты словосочетаний, ответы были те же.

Сразу оговорюсь, эта часть данной работы не будет посвящена самой ходьбе, хотя это слово и будет встречаться в тексте. На самом деле я хочу подробнее разобраться, что служит основанием для начала формирования движений, переместительных навыков, умений, способностей, вообще развитию свободы движений у ребенка от момента рождения до обретения прямохождения. Постараюсь поставить вопросы перед собой и в очередной раз предлагаю Вам проследить ход моих рассуждений на тему, что может сподвигать ребенка встать на ноги и в последующем использовать этот способ перемещения как преимущественный.

Вероятно, Вы могли видеть такое изображение, или аналогичные ему, схематично определяющее, к какому возрасту ребенок должен начать принимать определенные позы и совершать координированные движения.

Именно такая, или похожая, последовательность принимается за норму, по такому «календарю» мы сравниваем с нормой развитие любого ребенка.

А Вы когда-нибудь задумывались над тем, почему это происходит именно так, именно в такой последовательности? Нет, не в смысле, почему он из положения на спине должен сначала перевернуться на живот и уже, потом поползти, ну и так далее, а почему вообще возникает сама возможность совершения этих переместительных действий. Какая сила движет ребенком в становлении навыков движения, что подталкивает его к этому?

Когда мы говорим о движении, то, чаще всего, предполагаем только механическую ее часть, когда сложный двигательный акт складывается из элементарных движений частей тела относительно друг друга и их опосредованного взаимодействия с окружающим миром (опорная поверхность, сила тяжести, социальные условия и пр.). Способность родившегося человека к движению и прямохождению, мы воспринимаем как что-то само собой разумеющееся. Его достижения часто описываются нами в контексте «внезапного» приобретения новых двигательных умений, что может создать иллюзию спонтанности. Вспомните, как мы говорим о достижениях нашего родившегося ребенка: «начал переворачиваться», «берет игрушку рукой», «ползает», «сделал первый шаг». НЕ переворачивался и вдруг начал. НЕ брал игрушку, и вдруг взял. Ну и так далее. Но ведь, что-то же «ведет» его к этим действиям. Конечно, при этом мы понимаем, что для этого нужно старание с его стороны, терпение и помощь - с нашей. И да, когда программа двигательного развития «дает сбой», например ребенок не пополз, или не может переворачиваться, мы справедливо бьем тревогу, обращаемся к врачу и вероятно получаем диагноз, в том числе, ДЦП.

Самое время вспомнить про мудрецов, о которых я говорил в самом начале. Мудрецов, которые изучали «слона», и попробовать услышать их версии. Услышать их версии, отнестись критически, постараться возразить им, ну или «поспорить» и вместе с ними приблизиться к ответу.

Версия первого мудреца. Традиционно считается, что физическое развитие ребенка предполагает расширение его двигательных способностей, которые обусловлены биологическими причинами, обеспечивающими последовательные возрастные изменения анатомического и физиологического характера, которые заложены в наследственной информации. Это развернутый ответ, содержащий много терминов, но, по сути, мало отличается от одного из тех, что я приводил по итогам своего «исследования» - «Так должно быть». Биологические часы? «Пробило» 12 месяцев и ребенок пошел? Нет, ведь это не объяснение. Точнее не совсем так - происходящие анатомические и физиологические изменения сами по себе не могут объяснять расширение двигательных способностей.

Для человека, как представителя одного из видов живых существ, в качестве основного способа передвижения, безусловно, характерно прямохождение на двух ногах. Это объясняется произошедшими в ходе эволюции структурными изменениями и прежде всего в опорно-двигательном аппарате. В процессе эволюции скелет человека действительно претерпел изменения: приведенный палец стопы, свод стопы, соотношение длинны ног и рук, таз стал ниже и глубже, изгиб позвоночника. Но только ли анатомические особенности, относящие нас к виду «человек прямоходящий», определяют то, что мы должны ходить на двух ногах? Очевидно, что анатомические изменения это следствие естественного отбора, эволюционных изменений, но не причина, объясняющая прямохождение.

В наше время в Турции проживает относительно многочисленная группа людей, имеющих синдром Уинера Тана. Это люди разных возрастов, состоящие в родственных отношениях, но они не имеют никаких дефектов в костно-мышечной системе. Однако они умеют перемещаться только с опорой на все четыре конечности, руки и ноги. Они не умеют ходить на двух ногах, хотя некоторые умеют вставать на ноги, но, при попытках сделать шаг, теряют равновесие. Все они приобрели привычный для них четвероногий образ жизни. И да, они живут среди обычных людей, в обычной местности. Исследователи нашли у них отклонения в хромосоме, продолжают исследования, но ответа, почему такое стало возможным, еще нет. Можно ли сказать, что это исключение, которое лишь подтверждает правило? Нет, этот пример не является исключением, хотя и не приобрел широкого распространения и мало изучен, но он подтверждает, что одних особенностей костно-мышечного аппарата, характерного для человека, недостаточно.

Версия второго мудреца. Одним из объяснений стремления ребенка осваивать движения является его подражание взрослым. Да, это хорошая идея: ребенок учится ходить, наблюдая за родителями. Однако если рассматривать этот процесс с точки зрения импринтинга, то есть врожденной способности запоминать и повторять действия взрослых, возникают вопросы.

Представьте себе: ваш малыш только родился, лежит в пеленках и внимательно смотрит на вас. Он видит, как вы кладете кулак в рот, тянете ноги, переворачиваетесь, и, повторяет за вами? Или, только через четыре месяца вы вместе и он, гладя на вас, начинаете присаживаться. Ребенок лежит, мечтает и думает: «Когда же папа или мама начнут ходить, чтобы и я мог?» Он смотрит на вас и должен учиться. Но ведь вы не учите его и не показываете ему, как засовывать кулак в рот, не переворачиваетесь перед ним, демонстрируя возможности.