- -
- 100%
- +
Кроме того – я хочу, чтобы эту книгу могли читать не только пациенты и их врачи, но все желающие, и потому до перехода к основному тексту я решил написать небольшой словарь терминов, которые будут время от времени встречаться по ходу чтения. Определения, перечисленные ниже, в целом совпадают с теми, что в настоящее время используют медицинские учебники, врачи и фармацевтические компании.
Рассеянный склероз – хроническое аутоиммунное заболевание, которое вызывается сбоем в работе иммунной системы организма. Несмотря на то, что ключевую роль в патогенезе болезни играют лимфоциты, рассеянный склероз общепринято называть заболеванием мозга, и по большей части им занимаются неврологи.
Нейрон – клетка мозга, осуществляющая передачу нервных импульсов. Головной мозг человека состоит из 86 миллиардов нейронов, спинной мозг (по классическим оценкам) – из 13-14 миллионов нейронов.
Аксон – отросток нейрона, выполняющий функцию «провода», соединяющего один нейрон с другим. Чтобы нервный сигнал, представляющий собой электрический импульс, успешно доходил от одного нейрона к другому, аксон должен быть изолирован.
Миелин – изоляционный материал аксона. В центральной нервной системе, которая поражается рассеянным склерозом, миелин формируют специальные клетки – «олигодендроциты». Если быть точнее, миелин – это часть олигодендроцита, продолжение его клеточной мембраны. Один олигодендроцит покрывает миелином несколько десятков аксонов.
Очаг демиелинизации – участок мозга, где иммунные клетки разрушают миелин. Общепринято считать, что на МРТ с контрастным усилением «активные» очаги демиелинизации визуализируются в виде ярких «горящих» точек.
Обострение рассеянного склероза – усиление существующих или появление новых симптомов, продолжающееся не менее 24 часов. Обострение принято связывать с появлением на МРТ горящих точек, трактующихся как «активные очаги демиелинизации».
Пульс-терапия – серия капельниц с большими дозами кортикостероидов, гормональных препаратов. Среди врачей и пациентов принято считать, что обострение и горящие очаги демиелинизации можно потушить курсом пульс-терапии, после чего болезнь перейдет в стадию ремиссии.
Ремиссия – этап рассеянного склероза, когда болезнь считается спящей. Ремиссия характеризуется отсутствием прогрессирования инвалидизации и новых симптомов, а также – потухшими очагами на МРТ. Принято считать, что периоды обострений РС чередуются с периодами ремиссий.
EDSS – шкала для оценки степени инвалидизации пациентов. EDSS используется для формальной оценки эффективности ПИТРС – Препаратов, Изменяющих Течение Рассеянного Склероза.
ПИТРС – препараты для лечения рассеянного склероза. Принято считать, что «грамотно подобранный» ПИТРС может держать болезнь в ремиссии и предотвращать новые обострения.
Ликвор – спинномозговая жидкость, омывающая головной и спинной мозг. В норме в ней практически отсутствуют клетки крови, что связано с работой защитных барьеров центральной нервной системы.
Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) – система защиты, отделяющая кровь от мозговой ткани. Он не расположен в конкретном месте, а существует везде, где кровеносные сосуды контактируют с тканями мозга.
Интратекальный (с латыни – внутримозговой) – происходящий внутри тканей мозга, то есть за гематоэнцефалическим барьером. Интратекальные процессы РС отличаются «клональностью».
Лимфоцит – белая клетка крови, являющаяся основой нашего иммунитета. Лимфоцит «активируется», когда встречает что-то, что подходит под его рецептор.
Эпитоп – участок молекулы, который распознается рецептором лимфоцита. Длина эпитопа составляет 5-25 «аминокислотных остатков» – грубо говоря, минимальных деталей конструктора.
Клональный процесс (клональная экспансия) – размножение активированного лимфоцита путем последовательных делений. Из одной клетки может сформироваться популяция в десятки тысяч идентичных копий – клонов.
История пациента. Соловьева Марина, 52 года
На этом моменте я хочу познакомить вас с Мариной – ее история значительно повлияла на развитие идеи этой книги. Отмечаю: Марина – реальный человек, в конце истории вы найдете ее контакты, в случае необходимости она ответит на все ваши вопросы. Она прекрасно понимает, насколько ее история может быть для вас важна, и она лучше всех знает, как принятие неоднозначного диагноза может сказаться на дальнейшей жизни. Я также прошу вас обратить внимание: если ваш диагноз поставили по результатам МРТ, хотя пункция показала отрицательный результат, то ваша болезнь, вероятно, похожа на рассеянный склероз меньше, чем болезнь Марины.
Эта история демонстрирует то, о чем не стоит забывать: если вы не в состоянии оценить информацию, то ваше мнение формирует не информация, а авторитет человека, который вам ее сообщил. Например, если после чтения этой книги вы продолжите думать, что интерфероны все-таки как-то работают, то, пожалуйста, задумайтесь – на чем основано это мнение? На понимании схемы работы или на авторитете врача, который вам их посоветовал? А всегда ли авторитет врача отражает то, насколько верный совет он дает?
Авторитет кандидата медицинских наук и врача-невролога высшей категории из НИИ Неврологии повлиял на мое решение не ехать в Пироговку сразу после постановки диагноза. Авторитет еще двух к.м.н. и специалистов по РС из Московского Центра Рассеянного Склероза убедил меня в том, что ее мнение было верным, и найденная после неглубокого серфинга в интернете информация подтвердила их советы. Разве мог я предположить, что они все ошибались? Три кандидата наук и сертифицированных специалиста по РС?
Оказалось, что моя история – не самая показательная, да и коллекция авторитетов, давших мне ошибочные советы, не самая внушительная. Еще раз напоминаю, Марина – живой человек, в случае необходимости она ответит на все ваши вопросы.
Рассеянный склероз пришел в мою жизнь значительно позже, чем к большинству: на момент знакомства с болезнью мне было 38 лет. Стоило ли тогда обратить на это внимание? Стоило, конечно, да кто ж знал. Впрочем, нет, давайте я лучше расскажу обо всем по порядку.
Начать стоит с того, что я принадлежу к редкой породе людей, не переболевших ветрянкой в детстве, и потому, когда болезнь эта все-таки меня настигла, проходила она тяжело. Такое уж есть свойство у ветрянки: дети ей болеют сравнительно легко, зато взрослые… В общем, наболелась я тогда знатно, а когда, наконец, выздоровела, все равно чувствовала себя не особенно хорошо. По утрам вставала уже разбитая и уставшая, словно ночью и не спала вовсе. Настолько это все было мне непривычно, что уже в скором времени я забегала по врачам.
Осматривать-то они меня осматривали, но находить – нет, ничего не находили. Врачи в поликлинике даже заподозрили, что я, словно маленький ребенок, симулирую какую-то неведомую болезнь в надежде получить незаслуженный больничный. А что, ведь и такое, наверное, возможно: в детстве-то меня регулярно посещали подобные мысли, а взрослые – они ведь те же дети, только большие. В общем, пришлось мне им объяснять, что я вообще-то директор и в больничных не нуждаюсь, и что действительно не могу понять, что со мной такое происходит.
Чтобы исправить ситуацию, я скоро начала ездить по санаториям, заниматься духовными практиками, чистить по-всякому организм и разными другими способами укреплять свое пошатнувшееся здоровье. Однако не помогало это все ничуть – время шло, а мне медленно и верно становилось хуже, потом еще хуже, а затем еще немного похуже. Ощущение усталости стало хроническим, причем приходили все эти гадости предательски плавно и незаметно. Так и жила я, постепенно слабея и ничего толком не замечая, пока через примерно два года мне вдруг резко не стало совсем худо.
Я перестала чувствовать левую сторону тела, мои нога и рука разучились быть в полном смысле слова моими. Это в скором времени значительно облегчилось, конечности начали ко мне возвращаться, но вместе с улучшениями откуда-то вдруг появились новые мешающие жить проблемы – гул в голове, непреходящая слабость и частые головокружения. Бывало даже такое, что я, находясь во вполне приличном обществе, на людях от бессилия или головокружения падала.
Однако я, точно как большинство из нас, от этого всего поначалу отмахивалась – и дел срочных у меня вагон с тележкой, и отчеты квартальные мне сдавать надо, и документы подписывать больше некому, да и еще много чего. Ох и тяжело же мне было тогда – так тяжело, что уже и посторонние замечать стали. Кончилось это все тем, что мой водитель впервые в жизни на меня наорал и сказал, что мы едем в больницу, и что моего мнения он спрашивать не собирается. Он потом рассказывал, что подумал тогда на инсульт и всерьез перепугался, что я теряю драгоценные минуты, и что все может кончиться плохо.
Перепугалась за компанию и я – в общем, вызвали мы скорую помощь, и с тех пор я начала обследоваться со всех сторон и как только можно. В головном мозге нашли множественные очаги, в том числе крупные, размером аж до 2,7 см, а картинка МРТ была – настоящее звездное небо! Вначале «рассеянный склероз» поставили под знак вопроса, но уже скоро профильные специалисты в Институте Неврологии мой диагноз однозначно подтвердили – точно склероз, даже и спорить не о чем, без вариантов.
Состояние мое на тот момент было такое, что врагу не пожелаешь. Могла, например, прийти на кухню и не справиться с приготовлением чая – мышление работало туго, и мои способности к организации даже самых простых процессов бесследно пропали. Страшно все это было, надо сказать. Пришлось начать на саму себя прикрикивать и каждое действие в мыслях проговаривать – «возьми чашку, положи в нее пакетик чая, налей в чашку кипяток», словно я умственно отсталая. В общем, приходилось контролировать саму себя так, как будто я мама и неразумный ребенок в одном лице.
Меня тогда еще и бывший бросил, за что я, пользуясь случаем, хочу его сердечно поблагодарить. Вообще-то, наверное, не ему одному мне следует сказать «спасибо»: я парадоксально благодарна всем, кто в те времена меня предал и от меня отвернулся. Если бы не вы, я бы точно не выкарабкалась, а выкарабкиваться мне было откуда: становилось хуже и хуже, меня заносило в сторону при ходьбе, и я регулярно падала словно гигантская ванька-встанька. Все косяки и стены в квартире собрала, а однажды упала так, что выбила зуб. Продолжалось это все на протяжении примерно года, а потом стало еще хуже – мне назначили ПИТРС.
Сначала был Ронбетал, интерферон – это лекарство относится к «первой линии терапии ПИТРС», оно вроде как должно было защищать меня от прогрессирования склероза. Побочные эффекты были отвратительными: температура регулярно поднималась до 39 градусов, и все тело сначала ломило, а потом уже и просто болело – так, что я разве что не каталась в агонии по полу. Терпеть такое просто так, конечно, не станешь, но ведь все было ради светлого будущего, лишь бы только склероз не усадил меня в коляску! Разбираться в том, что это за лекарство и как оно работает, мне даже в голову не пришло, к тому же почему-то показалось, что врач и сама этого толком не понимала.
Из-за побочных эффектов, с которыми я не была готова мириться, меня со временем перевели на Копаксон, и я ставила уколы с «глатирамера ацетатом» ежедневно на протяжении 5 лет. По сравнению с Ронбеталом – намного лучше, спорить не буду, но тоже далеко не идеально: в местах уколов появлялись шишки, которые подолгу не проходили и жутко раздражали. Я прошу вас прочитать это еще раз и заострить на этом внимание – я делала уколы Копаксона ежедневно на протяжении 5 лет, и каждый раз в месте укола у меня оставалась шишка.
После Копаксона врач перевела меня на новые таблетки, Текфидера. Это, конечно, было значительно удобнее, чем ежедневные уколы, но и без побочных эффектов не обошлось: постепенно у меня начались проблемы с щитовидной железой, время от времени меня бросало в жар и пот, а иногда я чувствовала такое бессилие, что волей-неволей задумывалась о том, хочу ли в принципе продолжать существование. Все было плохо, а в скором времени должно было стать еще хуже – у меня ведь был рассеянный склероз, дорога-то открыта только в одну сторону. Еще раз прошу вас заострить внимание: летом 2021 года минуло 8 лет с момента постановки диагноза, и в течение этих 8 лет мы все ни секунды не сомневались в том, что я была больна рассеянным склерозом.
В августе 2021 года, будучи в состоянии разве что не критическом, я настояла на госпитализации в Институт Мозга. Я прошла несколько дополнительных обследований, а потом обратилась к врачу в Санкт-Петербург – Прахова Лидия Николаевна, доктор наук с 30-летним или около того стажем в неврологии. Ее заключение было однозначным, уверенным и не допускающим никаких возражений: у меня нет и никогда не было рассеянного склероза. Я лучше на всякий случай напишу еще раз – она сказала, что у меня нет болезни, от которой меня все кому не лень лечили уже 8,5 лет. По ее словам, я перенесла приступ «острого рассеянного энцефаломиелита» – тоже, конечно, не кусок пирога, но хотя бы не на всю жизнь. Болезнь, как сказала Лидия Николаевна, жуть какая самовольная и непослушная, приходит и уходит строго когда ей вздумается, и все эти интерфероны-копаксоны ей были что мертвому припарка.
Что стоит отдельно отметить – за 8 лет мой «рассеянный склероз» лечили несколько известных врачей, вы вполне могли о них слышать: Бойко, Бисага, Хачанова, Давыдовская, Овчаров, Пожидаева, я была на приемах и в Институте Мозга, и в НИИ Неврологии, и еще где-то, все теперь уже не вспомню. Все мои врачи были уверены в том, что у меня рассеянный склероз, и все они были готовы контролировать мой склероз всякими интерферонами и копаксонами. Более того – они, вполне вероятно, думали, что именно прописанные ими лекарства и защищали меня от прогрессирования болезни. Да и сама я долгое время думала так же, если уж говорить честно, хоть мне и трудно сейчас до конца в это поверить.
Не переживайте, моя история болезни закончилась хорошо, самый настоящий хэппи энд – я чувствую себя значительно лучше, я снова полюбила, я вышла замуж. У меня прекрасная семья, у нас нет острых финансовых проблем, мы много путешествуем и подолгу живем на море. Врачи говорят, что южный морской климат лучше подходит для моего состояния здоровья – что ж, я не против, пожалуйста. У нас все хорошо, мы счастливы, мы живем нормальной полноценной жизнью, и мне больше не нужно контролировать течение своего рассеянного склероза.
Какие из моей истории стоит сделать выводы? Выводов у меня так много, что я, честно говоря, даже не знаю, с чего начать. Да и вообще, подходящее ли это место для выводов – чужая книга? Впрочем, пожалуй, все же подходящее – история ведь моя, так что и выводов из нее лучше меня никто не сделает.
Стоило ли мне 14 лет назад задуматься о том, что я, хотя вполне еще молодая, по меркам склероза уже была сравнительно пожилой? Да, сейчас понимаю, что стоило. Стоило ли слепо верить врачам по той лишь причине, что они врачи с дипломами и что клялись Гиппократом? Ну уж нет, это точно было ошибкой. Много ли раз я думала, что нет у меня никакого склероза и что врачи мои тоже это подозревают и тому только радуются – потому, что здоровую меня им своими интерферонами лечить проще? Предостаточно, пальцев обеих рук и ног не хватит.
Жалко ли мне потерянных лет, нервов, денег и здоровья? Жалко, конечно, да что ж теперь сделать, прошлое вернуть никому еще не удавалось. Да и не зря говорят, что хорошо все то, что хорошо заканчивается, а закончилось у меня все хорошо – я прекрасно живу без склероза и лекарств уже 5 с хвостиком лет. Хотела бы вот что особенно отметить: если бы я из кожи вон не вылезла, чтобы меня честные врачи обследовали полноценно и по делу, я бы сделала еще примерно 1800 уколов глатирамера ацетата. Уколы эти обошлись бы мне примерно в 1.5 миллиона рублей, но моих денег в этом бы не было ни копейки, так как в итоге лекарство было бы оплачено вашими налогами. О том, что на моем теле за эти 5 лет появилось бы еще 1800 шариков и уплотнений, я даже думать не хочу.
Меня сильно пугает, что ситуация, хотя уже и так плохая, еще и продолжает ухудшаться. В 2017 году, например, диагност всея склероза Макдональд сказал, что отсутствие воспаления в ЦНС больше не считается основанием для снятия диагноза, а ведь мой диагноз «сняли» в том числе по этому анализу. Они теперь ставят РС все быстрее и все легче, уже разве что не направо-налево им разбрасываются, потому и количество больных в мире растет как на дрожжах – писали где-то в новостях, что аж втрое выросло за последние 30 лет.
Получается же, если подумать, что они лечат от склероза все больше и больше здоровых людей вроде меня, а потому и лекарства их показывают результаты все лучше и лучше. Мне-то врачи говорили, что я, грубо говоря, только интерферонам-копаксонам и должна быть благодарна за то, что еще не в коляске, и я ведь им верила. 8 лет верила! Серьезные же врачи были, лучшие в стране специалисты, по их учебникам молодые учатся! Лучше об этом всем лишний раз даже и не думать, честно говоря – жуть как противно становится, а выводы у меня в голове сейчас такие, что и рука напечатать не поворачивается, и издательство не разрешит. Пожалуй, эмоции свои я все же оставлю при себе, а в качестве вывода напишу лучше вот что, и даже жирным это выделить попрошу: горящие на МРТ очаги – не всегда рассеянный склероз.
Страница Марины в VK – https://vk.com/id30134924, email – solov2008@bk.ru. Если у вас есть какие-либо сомнения в том, что написанное выше действительно случилось, пожалуйста, свяжитесь с Мариной.
Глава 1. Кровь, лимфоциты и рассеянный склероз
«The blood is the life»
Брэм Стокер, «Дракула»
Кровь
Объем крови взрослого человека составляет около 5 литров, и в этих 5 литрах помещаются примерно 25 триллионов клеток. Попробуйте представить это число – это 25 тысяч миллиардов! При этом 55% крови занимает жидкая «плазма», то есть все 25 триллионов клеток идеально поместятся в легендарную 2,25-литровую бутылку из-под пива «Очаковское». Если заполнить эту бутылку мельчайшим песком с Мальдивских островов, в нее влезет 220-230 миллионов белых песчинок – таким образом, эритроцит (самая распространенная клетка крови) по объему примерно в 100 000 раз меньше мальдивской песчинки.
В классической гематологии клетки крови делятся на три основных типа – эритроциты, тромбоциты и лейкоциты. Эритроциты переносят по телу кислород, тромбоциты (которые вообще-то не клетки, а «постклеточные пластинки») – отвечают за свертываемость крови, а лейкоциты – основа нашей иммунной системы. Эта классификация складывалась постепенно, по мере открытия новых клеток крови, и приняла свой текущий вид ближе к концу XIX века.
Все клетки крови являются продуктом дифференцировки – грубо говоря, превращения – одной и той же изначальной клетки, «гемопоэтической» (кроветворной). Гемопоэтическая стволовая клетка (ГСК), живущая в костном мозге – прародитель всех без исключения клеток крови. Количество живущих в костном мозге человека ГСК оценивается в 100 000 – 1 000 000, и живут эти клетки дольше, чем живет человек. Точно узнать, разумеется, невозможно, но проведенные на мышах эксперименты позволяют предположить, что «истинная долгоживущая ГСК» вполне может прожить 400-500 лет. Однако главная особенность гемопоэтической клетки в другом: она умеет «асимметрично» делиться – грубо говоря, она дарит жизнь новой клетке, а сама при этом остается неизменной.
То, по какому пути пойдет развитие, решается еще в костном мозге. На первом этапе асимметричного деления ГСК отпочковывает от себя «мультипотентную клетку-предшественника», а сама продолжает жить в исходной форме. В зависимости от окружающих химических сигналов мультипотентный предшественник становится либо «миелоидной», либо «лимфоидной» клеткой, и именно эта классификация является альтернативой классической. Миелоидные клетки (если быть точнее – предшественники) остаются в костном мозге и дозревают, лимфоидные – некоторые остаются, а некоторые переезжают в тимус и проходят обучение там. Часть миелоидных предшественников становится эритроцитами, другие – тромбоцитами, третьи – «миелоидными лейкоцитами». Что касается лимфоидных предшественников, то они все становятся лимфоцитами: либо NK-клетками (Natural Killer), либо T- и B-лимфоцитами. Созревавшие в костном мозге лимфоциты становится B-клетками, в тимусе – Т-клетками.
Натуральные киллеры – основа врожденного иммунитета, они обычно составляют 5-10% от общего числа лимфоцитов. Подобно назойливым полицейским, они проверяют молекулу «главного комплекса гистосовместимости» – этот генетический паспорт подтверждает, что клетка здорова и действительно принадлежит вашему телу. Если вирус или рак заставляют клетку спрятать этот паспорт, NK-клетка мгновенно ее уничтожает, реагируя на универсальные сигналы клеточного стресса. Натуральные киллеры нужны организму для борьбы с раковыми, зараженными и изношенными клетками. Кроме того – из-за навязчивого желания «проверять документы» они вносят значительный вклад в отторжение пересаженных органов, так что врачи-трансплантологи их недолюбливают.
Что касается T- и B-лимфоцитов, они составляют основу «адаптивной иммунной системы». С одной стороны – архитектура этой системы защищает нас от практически любых вирусов и бактерий. С другой – эта архитектура приводит к тому, что при неудачном стечении обстоятельств лимфоциты сходят с ума и начинают разрушать собственные ткани организма.
Лимфоциты и их рецепторы
Итак, лимфоциты созревают либо в костном мозге, либо в тимусе: первые становятся B-клетками, вторые – T-клетками. После выхода из «школы» они отправляются в другие органы иммунной системы, но главный выбор жизненного пути происходит в тимусе или костном мозге. Дело в том, что там формируются рецепторы лимфоцитов – именно в схеме построения этих рецепторов заложены причины аутоиммунных заболеваний. Абсолютно не очевидный, даже контринтуитивный факт: рецепторы лимфоцитов разные. Пожалуй, слова «разные» недостаточно: в организме человека можно найти сто миллионов уникальных рецепторов T-лимфоцитов и один миллиард уникальных рецепторов B-лимфоцитов.
Несмотря на меньшее разнообразие рецепторов, T-клеток в организме втрое больше, чем B-клеток. Во многих популярных текстах про иммунитет T-лимфоциты представлены как командиры, а B-клетки – как рядовые, но, на мой взгляд, никакого отношения к правде это не имеет. Среди T-лимфоцитов есть подвид клеток, которых можно назвать командирами, но это относится только к «T-хелперам» – их также называют «CD4+ клетки». Дальше в военной иерархии иммунитета лично я бы поставил B-лимфоциты, так как они редко вступают в прямой контакт с патогенами, и только после них – «T-киллеры» (солдаты, CD8+) и «T-регуляторы» (военная полиция). Зачем лимфоцитам столько вариантов рецепторов? Ответ простой и сложный одновременно – эволюция слепа и не умеет думать. Она создавала различные варианты иммунной системы, и самым эффективным оказался тот, который способен защитить организм буквально от чего угодно.
Кончик рецептора лимфоцита – это, грубо говоря, случайная последовательность аминокислот. Когда клетка встречает чужеродный фрагмент (эпитоп), подходящий к этой последовательности, она запускает первичный процесс активации и становится готовой к войне – к войне с любым, чей набор аминокислот соответствует рецептору. Процесс случайного построения рецептора по-научному называется «V(D)J-рекомбинацией», где V – variable, D – diversity, а J – joining. Этот процесс можно представить как конструктор – при этом для сборки одних цепей нужны детали V-D-J, а для других только V-J, отсюда и обозначение D в скобках. Кроме того, склейка не всегда проходит идеально точно, что дополнительно увеличивает разнообразие готовых рецепторов.
Зачем эволюция выбрала столь странный путь защиты организма? Прежде всего – потому что вирусы эволюционируют и меняют структуру своих белков. Если бы рецепторы были заточены под распознавание вируса целиком, любая мутация мгновенно делала бы его невидимым, полностью обезоруживая иммунитет. Эволюционную гонку выиграла гениальная в своей простоте схема: лимфоциты готовы уничтожить все что угодно, но до выхода на работу они проходят проверку – не собираются ли они атаковать собственные клетки организма? Наука называет этот предпусковой контроль «центральной толерантностью»: если выясняется, что собранный рецептор агрессивно реагирует на собственные клетки, лимфоциты отбраковываются и получают команду совершить самоубийство. Масштабы проблемы колоссальны: проверку в тимусе успешно проходят не более 5% T-лимфоцитов.