Аддиктология: психология зависимого поведения

Аддиктология находится на стыке нескольких дисциплин (рис. 1), (Хуснутдинова и др., 2017).

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11)[1] выделены Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ или аддиктивного поведения. К ним отнесены психические и поведенческие расстройства, которые возникают в результате употребления психоактивных веществ или повторяющегося и подкрепляемого аддиктивного поведения.

Психоактивное вещество (ПАВ) – вещество, оказывающее наркотическое воздействие на организм. К наркотикам относят запрещенные законодательством вещества (например, героин, кокаин, ЛСД и каннабиноиды). Прочие ПАВ, способные вызывать зависимость, относят к токсическим и другим веществам (летучие растворители, алкоголь, табак, кофеин). В зависимости от вызываемых психических эффектов ПАВ относятся к различным группам (Великанова и др., 2008):

•стимулирующие вещества: кокаин, амфетамины, эфедрин;

•успокаивающие вещества: опиоиды, снотворные, транквилизаторы, алкоголь;

•психоделические вещества: псилоцибин, мескалин, ЛСД, «экстази» и др.

Рис. 1. Междисциплинарные связи аддиктологии

Заболевание, вызванное приемом наркотиков и проявляющееся определенной клинической картиной, называетсянаркоманией. Заболевание, вызванное злоупотреблением алкоголем, называется алкоголизмом. Заболевание, вызванное приемом с немедицинской целью других веществ, не отнесенных законодательными актами к наркотическим средствам, называется токсикоманией.

Расстройство контроля употребления ПАВ, вызванное их повторяющимся или постоянным употреблением, называетсяхимической зависимостью (dependence). Лекарственная зависимость проявляется обострением болезни при отмене лекарства. Используется также ненаучный термин привыкание, который подразумевает психическую зависимость больного от препарата, принимаемого с целью облегчить труднопереносимые проявления болезни.

Расстройства, вызванныеаддиктивным поведением(addictive behavior), – это клинически значимые симптомы психической зависимости, которые развиваются в результате повторяющегося удовлетворения влечения. Аддиктивное поведение является этапом на пути формирования химической зависимости, включающей в себя влечение, психическую и физическую (физиологическую) зависимость.

Влечение может проявляться как добровольное желание, труднопреодолимое побуждение и неодолимое принуждение. С усилением влечения меняется социальная ориентация человека и перестраиваются его межличностные отношения.

Психическая зависимость заключается в следующем:

• влечение к употреблению ПАВ или участию в аддиктивном поведении;

• гедонистический оттенок влечения на ранних стадиях;

• непринятие вещества или неучастие в аддиктивном поведении вызывает беспокойство, раздражение и подавленность;

• нарушение способности контролировать употребление ПАВ или участие в аддиктивном поведении;

• повышение приоритета употребления ПАВ или участия в аддиктивном поведении над другими видами деятельности;

• продолжение употребления ПАВ или участие в аддиктивном поведении, несмотря на вред или негативные последствия.

Физическая зависимость включает в себя:

•толерантность к воздействию ПАВ (повышение его переносимости);

•абстиненцию (соматические, неврологические и психические симптомы после прекращения или сокращения его употребления ПАВ);

• повторяющеесякомпенсаторное употребление для предотвращения или облегчения симптомов абстиненции.

Характерным признаком физической зависимости являетсятяга – неодолимое принуждение к употреблению ПАВ, проявляющееся:

1) нарушением способности контролировать употребление;

2) повышением приоритета употребления над другими видами деятельности;

3) продолжением употребления, несмотря на вред или негативные последствия.

Аддиктивное влечение реализуется компульсивно или импульсивно.Компульсией называется борьба между побуждением и запретом. При аддикции компульсивные действия направлены на реализацию влечения, которое первично. Компульсии при обсессивно-компульсивном расстройстве – это навязчивые действия, которые должны магическим образом предотвратить воображаемое катастрофическое событие или наказание за совершенный проступок («я умываю руки»). В то же время пациент отдает себе отчет, что эти действия являются нерациональными и чрезмерными. Реализация компульсии снижает у аддикта тревогу, но не вызывает измененного состояния сознания, которое при обсессивно-компульсивном расстройстве не является целью навязчивого поведения.

От поведенческих аддикций следует отличатьсверхценные увлечения, для которых характерны:

1) глубокая и длительная сосредоточенность на объекте увлечения;

2) пристрастное, эмоционально насыщенное отношение к объекту увлечения;

3) утрата чувства контроля за временем, затрачиваемым на увлечение;

4) игнорирование любой иной деятельности или увлечения.

Сверхценное увлечение (например, дело по душе или научный интерес) отличается от аддиктивного влечения интеллектуализированными эмоциями и осознанностью мотива и цели. Оно реализуется непрерывно, а не «запоями» или импульсивно, и ему не предшествует дискомфортное состояние. Сверхценные увлечения обычно не связаны со сферой инстинктов.

В МКБ-11 к аддиктивному поведению отнесено лишь расстройство, связанное с азартными играми (аддиктивные гемблинг и гейминг), поскольку они имеют те же клинические проявления, мозговые механизмы и коморбидность, что и химические зависимости. Кроме того, для их лечения эффективны те же лекарства и методы психотерапии, что и для лечения химических зависимостей. Ряд авторов относят к аддиктивному поведению пищеголизм и клептомаиию, эротоманию и гневоголизм, созависимость и работоголизм, тратоголизм и кибернет-аддикции и др.

Расстройства пищевого поведения описываются в МКБ-11 отдельно как аномальное поведение, связанное с приемом пищи, и озабоченность едой, что сопровождается выраженной обеспокоенностью весом и фигурой. Эти расстройства включают в себя избирательно-ограничительное потребление пищи и нервную анорексию, компульсивное переедание и нервную булимию.

Расстройства контроля побуждений характеризуются повторяющимся поведением, в основе которого лежит неспособность противостоять побуждению совершить действие. Это дает человеку ощущение удовлетворения, по крайней мере кратковременное, несмотря на долгосрочный вред себе или другим людям. Расстройства контроля побуждений включают в себя, в частности, компульсивное расстройство сексуального поведения (сексоголизм), компульсивное воровство (клептоманию) и периодическую вспыльчивость (гневоголизм).

Созависимость проявляется в навязчивом стремлении контролировать поведение подопечного. Созависимым необходимы так называемые токсические эмоции: тревога за зависимого, жалость к нему, периодическое появление стыда, вины, обиды, ненависти. При удовлетворении этих эмоциональных потребностей у созависимого человека возникает чувство удовлетворения и облегчения.

Обычно у аддикта наблюдается сопутствующая аддикция –коаддикция. Сочетание с другими расстройствами называется коморбидностью.

В нашей классификации ПАВ условно делятся на три основных класса:стимуляторы (например, кофеин и амфетамины), успокаивающие (например, анксиолитики и снотворные) и отвлекающие (например, галлюциногены). С феноменологической точки зрения поведенческие аддикции группируются по этой же схеме.

Аналогамизависимости от стимуляторов служит эротомания, компульсивное переедание, шопоголизм и клептомания. В качестве аналогов зависимости от успокаивающих ПАВ рассматривается избирательно-ограничительное расстройство приема пищи, работоголизм и созависимость. Аналогами зависимости от галлюциногенов выступают отвлекающее аддиктивное поведение (игровая, компьютерная и интернет-аддикция).

Постепени выраженности аддиктивное поведение и химическая зависимость разделяются на три формы.

В легкой форме аддиктивное поведение включает тягу к веществу или определенной деятельности, гедонистический оттенок влечения, компульсивность и чрезмерность в реализации влечения, толерантность, сниженную способность контролировать аддиктивное поведение и невозможность самостоятельно отказаться от него, несмотря на вредные последствия.

В умеренно выраженной форме добавляются симптомы абстиненции, импульсивность и изменение поведения и образа жизни, обусловленные доминированием влечения над остальными социальными и психологическими потребностями.

В выраженной форме в дополнение к вышеперечисленным симптомам отмечаются признаки личностного снижения и психосоматические расстройства, переносимость вещества может ухудшиться.

Химические аддикции проявляются во всех трех формах, поведенческие – в первых двух.

Течение аддиктивного поведения чаще хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее. Вначале избирается объект аддикции. Перед реализацией влечения у человека нарастает состояние напряжения, а после реализации наступает облегчение. Выбранный человеком способ фиксируется в сознании как наконец-то найденное действующее средство, обеспечивающее хорошее состояние. В дальнейшем встреча с трудностями, требующими принятия решения, автоматически заменяется приятным уходом от проблемы с переносом ее решения «на потом».

Аддиктивные реализации способствуют выбору тактики наименьшего сопротивления. Снижение переносимости трудностей, уход от их преодоления приводит к накоплению нерешенных проблем. Формируется психическая зависимость от объекта аддикции или аддиктивного поведения: без них нет душевного комфорта, трудно сосредоточиться, страдают память и мышление. Попытки воздержания лишь усиливают влечение (запретный плод слаще) и вызывают дисфорию. Она купируется приемом ПАВ или участием в аддиктивном поведении.

В течениихимических зависимостей аддиктивное поведение является первой стадией. На второй стадии формируется физическая зависимость, резко возрастает толерантность, приходится резко повышать дозы. ПАВ требуется в качестве допинга, выражены соматовегетативные нарушения, утрачиваются аппетит и половое влечение, наблюдается моральная деградация. Высока смертность от суицида, передозировки наркотика, СПИДа и других соматических осложнений.

Третья стадия сопровождается клинически оформленными соматоневрологическими и психическими расстройствами, вплоть до психоорганического и апато-абулического синдрома, деградации личности. Больные нетрудоспособны из-за крайнего истощения. Они залеживаются в постели, теряют работу и семью, бродяжничают. Круг их интересов сводится к добыче наркотика, который необходим, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить.

При более подробном рассмотрении течения химической зависимости выступают следующие стадии (Берг, Бувальда, 1997).

Стадия 1. Начало употребления. Люди обычно начинают употреблять алкоголь и другие вызывающие зависимость вещества в подростковом возрасте.

Стадия 2. Экспериментирование. На этой стадии человек экспериментирует с различными ПАВ. У него ещё не сформировались формы употребления или предпочтения. Употребление чаще всего происходит в социальной обстановке с намерением достичь эйфоризирующего эффекта.