Человек эпохи неопределенности. Том III. Терапия принятия неопределенности. Техники россыпью

Когнитивные техники остаются частью этой работы: мы возвращаемся к убеждениям, способам оценивать опасность, привычным реакциям на неизвестность. Но при сильной тревоге иногда полезнее сначала помочь человеку немного снизить напряжение или иначе отнестись к нему. Поэтому в этой книге работа с телом предшествует дальнейшей работе с мышлением. Это выбранный мной порядок изложения, а не универсальное правило, по которому должна строиться любая КПТ.

Эволюционную логику настороженности удобно пояснить знакомым примером. Шорох в кустах может оказаться ветром, а может — признаком хищника. Ошибка в сторону излишней осторожности в такой ситуации иногда менее опасна, чем пропущенная угроза. Отсюда понятен принцип «лучше перебдеть, чем недобдеть». Но это объяснительная модель, а не доказательство того, что любой неопределённый сигнал мозг неизменно считает опасным.

Некоторые реакции на угрозу действительно возникают быстро, ещё до подробной осознанной оценки. Может учащаться сердцебиение, меняться дыхание, нарастать мышечное напряжение. В стрессовую реакцию вовлекаются и гормональные процессы с участием адреналина и кортизола. Однако они не составляют одного мгновенного переключения, при котором всё перечисленное происходит одновременно и одинаково у каждого человека.

В современной жизни достаточно неизвестных, которые нельзя устранить физическим действием. Придёт ли ответ на резюме? Что будет с экономикой? Сохранятся ли отношения? Не заболею ли я? Ожидание может сопровождаться выраженным напряжением, хотя бежать или драться не нужно. При этом последствия таких событий бывают вполне реальными. Отсутствие хищника рядом ещё не делает тревогу бессмысленной; вопрос в том, насколько реакция помогает справляться с происходящим.

У меня был клиент, назовём его Дмитрий, который ждал результатов переговоров о партнёрстве для своего бизнеса. Окончательное решение от него не зависело, сроки несколько раз переносили. В течение двух недель он чувствовал постоянное напряжение в шее и плечах, хуже спал, просыпался ночью с тревогой. При этом понимал: даже при отказе бизнес не рухнет, можно будет искать другие варианты. В анализах у него отмечался повышенный кортизол. Но свести всё состояние к одному показателю или объяснить его только ожиданием было бы слишком просто. В работе нас интересовало прежде всего то, как Дмитрий переживал эти недели и что поддерживало его напряжение.

Симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы часто сравнивают с газом и тормозом. Эта метафора помогает приблизительно описать мобилизацию и восстановление, но не передаёт всей сложности их работы. Это не два выключателя, которые всегда действуют по очереди. В условиях длительного напряжения человеку бывает трудно возвращаться к более спокойному состоянию, особенно если ожидание неблагоприятного события продолжается.

Напряжение может становиться привычным фоном. Человек перестаёт замечать постоянно поднятые плечи, поверхностное дыхание, готовность немедленно реагировать. Длительное неблагополучие может сопровождаться нарушениями сна и аппетита, трудностями с вниманием и памятью, усталостью. Нельзя объяснять всё это одним кортизолом или тем, что парасимпатическая система «не получила сигнал включиться». Для понимания состояния нужно учитывать, что именно происходит с человеком и как он живёт.

Ещё одна клиентка, назовём её София, ухаживала за пожилым родителем с деменцией. Невозможно было заранее знать, как пройдёт день, изменится ли его состояние, какие решения придётся принимать. Она постоянно ждала кризиса. Через полгода у неё развилась гипертония, появились проблемы с пищеварением и выраженная усталость. Отдохнувшей она не чувствовала себя даже после сна. Это было длительное напряжение на фоне тяжёлой жизненной ситуации. Сводить возникшие заболевания к «работающей на износ симпатике» означало бы слишком многое предположить.

Такие реакции не дают оснований обвинять человека в слабости. Но и любое выраженное или длительное неблагополучие не стоит объявлять просто нормальной защитой здоровой нервной системы. Мы не всегда можем изменить свою реакцию одним решением. Зато можем учиться замечать её, разбираться в обстоятельствах и подбирать способы поддержки — при необходимости вместе с другими специалистами.

Я иногда сравниваю тревогу со слишком чувствительной домашней сигнализацией. Мимо окна пролетела птица, а система уже орёт и требует немедленных действий. Эта метафора помогает различать сигнал и событие, которое его вызвало. Телесные техники могут быть одним из способов работать с реакцией на сигнал. Но они не «перепрограммируют сенсоры» по единой инструкции и не позволяют по одному ощущению определить, реальна ли угроза.

Может показаться, что вся телесная работа сводится к расслаблению. Многие клиенты именно этого и просят: «Научите меня расслабляться, я не могу отключиться». Кто-то уже пробовал медитацию, дыхательные упражнения, прогрессивную мышечную релаксацию по Джекобсону, но получал только временное облегчение или не получал его вовсе. Здесь стоит выяснить, чего человек ждёт от практики и как ею пользуется. Расслабление может помогать. Трудности возникают, когда оно становится обязательным условием: «Пока я не уберу все ощущения, действовать нельзя».

Я различаю стремление немедленно успокоиться и более широкую задачу — научиться обращаться со своим состоянием в повседневной жизни. Допустим, после двадцати минут упражнения человек чувствует сонливость и расслабление, а при следующей встрече с неизвестностью снова напрягается. Это не обязательно означает, что практика бесполезна. Но одного опыта покоя может быть недостаточно, чтобы справляться с тревогой во время разговора, поездки или принятия решения.

Для описания этой задачи используют понятие «окно толерантности». Это рабочая модель диапазона состояний, в которых человек может оставаться в контакте с происходящим: думать, чувствовать, принимать решения, общаться. Слишком сильное возбуждение или выраженная заторможенность могут этому мешать. При длительной тревоге переносить нагрузку бывает труднее. Но «окно» — не буквально измеряемый участок нервной системы, а способ обсуждать, что человеку сейчас доступно и где становится слишком тяжело.

Задача телесных техник в этой части — помочь замечать своё состояние и подбирать посильный способ обращения с ним. Иногда нужно немного снизить возбуждение, иногда — вернуть подвижность и внимание к окружающему. Расслабление может быть частью работы, но полное исчезновение тревоги не становится обязательной целью каждого упражнения.

Клиентка Виктория работала в продажах и сильно тревожилась перед звонками потенциальным клиентам. Она пыталась заранее успокоиться: глубоко вдыхала, задерживала дыхание, расслабляла плечи. Облегчение длилось несколько секунд, а после набора номера тревога возвращалась. Виктория злилась: «Я расслабляюсь, а потом снова трясёт. Значит, неправильно расслабляюсь». Мы попробовали наблюдать за состоянием во время самого звонка. На первых двух фразах сердце колотилось, дыхание становилось поверхностным, голос мог дрожать. Когда она переставала требовать от себя немедленного спокойствия и продолжала говорить, напряжение постепенно ослабевало. Через несколько тренировок Виктория заметила, что может разговаривать и при существенной тревоге. Для неё оказался полезен именно этот опыт. Он не доказывает, что релаксация вообще была бы вредна, но показывает, почему важно не превращать её в условие начала действия.

Другой клиент, назовём его Игорь, жаловался на постоянное напряжение в шее и плечах. Массаж, растяжка, горячая ванна приносили облегчение на час-два. Затем напряжение возвращалось. Одновременно он постоянно ждал плохих новостей от работодателя. В работе мы обратили внимание на эту связь. Игорь пробовал замечать: «Сейчас я снова жду плохих новостей и напрягаюсь. Я чувствую это. Могу некоторое время спокойно дышать, не требуя, чтобы ощущение сразу исчезло». Постепенно напряжение стало возникать реже и перестало быть таким постоянным. Оно не исчезло полностью, но Игорю стало легче замечать его изменения и возвращаться к обычным занятиям.

Есть и другая граница: желаемое спокойствие не стоит путать с ощущением отключённости. Если во время упражнения человек перестаёт чувствовать своё тело, окружающее кажется далёким или нереальным, это повод остановиться и оценить происходящее. Направление работы здесь — сохранять контакт с опытом, а не добиваться исчезновения ощущений любой ценой. Иногда удобно наблюдать за тревогой как за волной. Но она не обязана за время упражнения пройти аккуратный путь от подъёма к спаду.

В рамках модели «окна толерантности» мы обсуждаем постепенное освоение переносимой нагрузки. Человек пробует оставаться в контакте с происходящим, замечая возбуждение и не отвечая на него привычным избеганием. Такой опыт может помогать действовать в более широком диапазоне состояний. Но это не означает, что достаточно выдержать определённое количество тревоги, чтобы нервная система обязательно признала её безопасной.

В следующих главах мы будем искать способы лучше понимать свои реакции и регулировать нагрузку. Быстрое успокоение иногда полезно, однако оно не является единственным критерием. Нас интересует и то, удаётся ли слышать собеседника, продолжать нужное дело, замечать изменения в состоянии, вовремя останавливаться. Мы не выбираем уровень возбуждения с точностью до деления на шкале, но можем постепенно лучше ориентироваться в нём.

Разные состояния требуют разного подбора техник. Хороший молоток не становится отвёрткой только потому, что хорошо сделан. Так и здесь: способ, помогающий при острой тревоге, может не подойти человеку с выраженной усталостью или оцепенением. При этом нельзя заранее считать, что любое заземление возбуждает или, наоборот, всегда успокаивает. Три главы этой части посвящены разным практическим задачам: помощи при сильной тревоге, повседневной регуляции и работе с состояниями заторможенности и беспомощности.

Глава 3 посвящена быстрой стабилизации. Это ситуации, когда сердце колотится, дыхание сбивается, внимание сужается до одного страха и человеку трудно следить за разговором. Задача — помочь ему немного восстановить контакт с собой и окружающим. В главе рассматриваются способы обращения к ощущениям: опоре, давлению, движению, температуре, звукам. Например, в приведённом варианте техники «5–4–3–2–1» человек называет пять предметов, которые видит, четыре звука, три телесных ощущения, два запаха и один вкус. Так он пробует направить внимание на конкретное окружение. Это не «принудительное включение» отключённой коры и не доказательство отсутствия опасности. Другой пример — холодовая стимуляция лица, связанная с нырятельным рефлексом и способная влиять на сердечный ритм. Она не подходит всем; ограничения для таких воздействий рассмотрены ниже.

У меня был клиент, назовём его Антон, с паническими атаками в транспорте. Во время приступа ему бывало трудно вспомнить даже номер телефона жены или домашний адрес. Он хватался за поручень и боялся упасть. Мы использовали внимание к ощущениям в ступнях. В одном из первоначальных вариантов он снимал обувь и замечал текстуру, температуру и давление поверхности под ногами. Это занимало около минуты и помогало удерживать внимание на конкретном ощущении. Позже Антон мог делать это в обуви, замечая контакт стоп с подошвами. Для него практика стала способом легче переносить приступ. Такие приёмы не заменяют полноценной работы с тревогой и не гарантируют прекращения каждой атаки.

Глава 4 посвящена регуляции возбуждения в повседневной жизни. Здесь речь о постоянном напряжении, когда острого приступа нет, но человек чувствует себя перетянутой струной. Мы будем учиться замечать изменения состояния и пробовать влиять на него с помощью дыхания, движения или позы. Ключевое слово — дозированность. Условно говоря, снизить напряжение на 20 %, а не обязательно устранить его полностью; вернуться к состоянию, в котором легче думать и действовать. Один из примеров — дыхание с удлинённым выдохом: вдох на четыре счёта, выдох на шесть. Это вариант практики, а не универсальный ритм, который подходит каждому и автоматически «включает парасимпатику».

Клиентка Елена, менеджер в компании с высокой нагрузкой, жаловалась на напряжение в шее, поверхностное дыхание и ощущение, что постоянно находится на взводе. Мы ввели ежечасные паузы по тридцать секунд. По сигналу таймера она замечала дыхание и делала три медленных выдоха. Через неделю отметила уменьшение фоновой тревоги. Через месяц могла без напоминания заметить напряжение посреди трудного разговора и вернуться к более спокойному дыханию. Сонливости при этом не возникало; по её словам, стало легче сохранять устойчивость в разговоре.

Глава 5 — работа с замораживанием и беспомощностью. Словом «замораживание» я здесь описываю переживание оцепенения, трудности с началом движения или действия, ощущение, что человек словно застыл. Это не единый диагноз и не обязательно одна физиологическая реакция. Пустоту, апатию, потерю интереса и выраженную заторможенность нельзя автоматически объяснять режимом энергосбережения или древней стратегией «притвориться мёртвым». В этой главе рассматриваются мягкие способы возвращаться к движению и ощущению, что собственное действие возможно: изменения позы, небольшие движения, покачивание. Например, «лёгкая раскачка» — медленные, небольшие движения вперёд-назад или из стороны в сторону. Внимание направляется на ощущения движения и опоры, без требования немедленно «разморозить» себя.

Клиент Сергей после года неопределённости на работе — реорганизаций и слухов о сокращениях — стал жаловаться на безразличие. Тревоги почти не чувствовал, но и радости тоже. После работы лежал на диване и с трудом начинал что-либо делать. Мы начали с небольших движений: каждый час он вставал и делал пять простых приседаний. Затем добавили лёгкое потряхивание кистями и стопами, будто стряхивая воду. Через несколько дней Сергей заметил, что чаще встаёт без напоминания, а через две недели по утрам стало появляться больше энергии. До полного восстановления было далеко, но действовать стало немного легче.

Порядок глав отражает эти разные задачи. В главе 3 — помощь при остром нарастании тревоги. В главе 4 — способы регулировать повседневную нагрузку. В главе 5 — работа с оцепенением и трудностями начала действия. Это не обязательные стадии, через которые проходит каждый клиент. Начинать можно с той главы, которая соответствует текущей задаче.

Работа с телом требует такой же осторожности, как любая другая психологическая практика. Ощущения могут меняться неожиданно, а одна и та же техника — по-разному переноситься разными людьми. Поэтому до перехода к упражнениям нужно обозначить ограничения самостоятельной работы.

Во время дыхательных, сенсорных и двигательных практик могут появляться слёзы, дрожь, головокружение, воспоминания, усиление тревоги. Эти реакции нельзя автоматически объяснять «высвобождением зажатого напряжения». Они требуют внимания к самочувствию, интенсивности воздействия и обстоятельствам. Неприятная реакция не доказывает, что техника работает и её необходимо продолжать.

Особая осторожность нужна при выраженных симптомах ПТСР, диссоциативных расстройствах, тяжёлой депрессии с психотическими симптомами, маниакальном состоянии, а также во время сильного панического приступа. Подбор практик при таких состояниях стоит обсуждать с психиатром или психотерапевтом соответствующей специализации. Не следует во время обострения самостоятельно пробовать интенсивные воздействия. При выраженной отстранённости от тела некоторые способы сосредоточения на ощущениях могут переноситься плохо. При панике с гипервентиляцией попытка дышать всё глубже способна усилить головокружение и страх.

Пример из супервизии: коллега работала с клиентом, пережившим аварию и имевшим симптомы ПТСР. Она предложила обратить внимание на опору под ступнями. Но давление на стопы оказалось связано для него с моментом удара. Возник флешбэк, паника усилилась. Коллега заметила реакцию и сменила способ работы. Этот случай напоминает: привычное упражнение нельзя считать одинаково подходящим для всех. В следующих главах будут указаны признаки, при которых стоит остановиться и обратиться за помощью, а не пытаться «продавить» дискомфорт.

Отдельной оценки требуют интенсивные воздействия: задержки дыхания, намеренная гипервентиляция, резкие температурные изменения. При сердечно-сосудистых заболеваниях, эпилепсии, глаукоме, повышенном внутричерепном давлении или обострении астмы ограничения зависят от конкретной практики и состояния человека. Холодовая стимуляция лица может быть небезопасна при некоторых нарушениях сердечного ритма, а гипервентиляция — провоцировать приступы у людей с предрасположенностью к ним. При хронических заболеваниях, особенно кардиологических и неврологических, я рекомендую заранее обсудить предполагаемую нагрузку с врачом.

Не всякий момент сильного переживания подходит для введения телесной техники. При остром горе, выраженном возбуждении или психотическом состоянии сначала нужно позаботиться о безопасности и контакте с человеком. Навязанное упражнение может переживаться как давление. Даже если клиент просит немедленно сделать что-нибудь, иногда начать стоит с разговора и прояснения того, что сейчас происходит.

Темп работы тоже имеет значение. Почувствовав облегчение, человек может начать повторять упражнение всё чаще, требуя полного исчезновения тревоги. Тогда стоит проверить, не стало ли оно обязательным ритуалом. Но сама частота ещё ничего не доказывает. Если заземление используется трижды за час, нужно понять, в каких обстоятельствах и зачем. Помогает ли оно продолжать жизнь или становится условием, без которого человек уже не решается действовать? Цель — расширять доступные способы справляться, а не вводить ещё одно жёсткое правило.

Рекомендация начинать с малого — не формальность. Первую пробу лучше проводить в спокойной обстановке, в удобной позе, с возможностью остановиться. Можно начать с тридцати секунд вместо пяти минут или с трёх дыхательных циклов вместо длительного упражнения. Затем оценить реакцию. При головокружении, сильном страхе, тошноте, дереализации практику следует прекратить. Возникшие ощущения — повод разобраться, что произошло, а не объявлять попытку провалом или требовать продолжения.

Один клиент хотел научиться справляться с тревогой перед полётами. Мы попробовали диафрагмальное дыхание с удлинённым выдохом. После трёх циклов он побледнел и пожаловался на головокружение. У него было пониженное давление, но объяснять ухудшение только этим без дополнительной оценки было бы поспешно. Мы прекратили упражнение. Затем подобрали более мягкий вариант: обычное дыхание без намеренного удлинения выдоха, внимание к движению живота и небольшое покачивание корпуса. Этот вариант он переносил лучше. Оснований настаивать на прежней технике не было.

В этой части книги я обращаюсь к нейробиологическим объяснениям, поливагальной теории и сенсомоторным подходам. Но ссылка на теорию сама по себе не доказывает безопасность и эффективность каждого упражнения. Нужно различать предполагаемый механизм, наблюдаемый результат и ограничения применения. Книга также не заменяет специалиста, который может учитывать историю человека и менять способ работы по ходу встречи. Если практика вызывает стойкий дискомфорт или усиливает симптомы, её не нужно превращать в испытание. Стоит остановиться и обратиться за помощью в подборе другого подхода.

Приступая к этой части, я предлагаю относиться к упражнениям как к исследованию собственных реакций. Не обязательно выполнять всё, добиваться безупречной техники или получать заметный результат с первой попытки. Можно постепенно узнавать, какие ощущения вы замечаете, что помогает сохранять контакт с происходящим и что оказывается слишком трудным.

Требование «я должен успокоиться, расслабиться, исправить себя» легко добавляет напряжения. Если единственный критерий — немедленное облегчение, отсутствие такого эффекта воспринимается как неудача. Исследовательская позиция позволяет смотреть шире: что именно изменилось, что осталось прежним, как перенеслась практика? При этом интерес к опыту не отменяет ограничений и права остановиться.

Тело можно представить как знакомую территорию, по которой мы часто ходим одними и теми же тропами. Напрягаем плечи, задерживаем дыхание, перестаём замечать опору. Привычный маршрут бывает настолько знаком, что не воспринимается как отдельная реакция. Упражнения предлагают обратить на него внимание и попробовать другое движение. Не все тропы нужно проходить и не каждый маршрут стоит продолжать.

Клиентка, назовём её Татьяна, два года практиковала медитацию осознанности, но не почувствовала облегчения от тревоги. Она считала, что делает что-то неправильно, и всё чаще критиковала себя. Я предложил относиться к упражнениям как к коротким экспериментам. Вместо «сейчас буду правильно дышать» — «посмотрю, что произойдёт, если сделаю три выдоха длиннее вдоха». За две сессии мы попробовали пять техник. Когда дошли до шестой, Татьяна сказала: «Когда я раскачиваюсь и одновременно дышу, внутри что-то отпускает. Не знаю почему, но это работает». Этот отклик стал ориентиром для дальнейшей работы. Не доказательством универсальной эффективности техники, а наблюдением о том, что подошло ей в тот момент.

Другой клиент переживал развод и жаловался на постоянную тяжесть в груди. Мы пробовали внимание к ступням, опоре сиденья, прикосновению к столу, но заметного облегчения не было. Затем некоторое время наблюдали за тяжестью без попытки немедленно её убрать. Через три минуты клиент сказал, что ощущение усилилось и стало пульсировать. Он испугался. Позже пульсация утихла, а тяжесть уменьшилась. Это изменение оказалось для него значимым: переживание не оставалось совершенно неподвижным. Но такой случай нельзя использовать как основание считать усиление симптомов «высвобождением» или рекомендовать продолжать любую практику вопреки ухудшению. Ощущения в груди требуют внимательной оценки, а их последующее ослабление само по себе не объясняет причину.

Телесные ощущения — реальная часть опыта, но их смысл не всегда очевиден. По поднятым плечам нельзя надёжно определить многолетнюю готовность защищаться, а по сжатию в животе — сделать вывод о ранней утрате. Ощущение не содержит однозначной расшифровки собственной истории. Исследование начинается с того, что человек действительно замечает сейчас, без заранее подготовленного объяснения и без требования немедленно измениться.

В этом смысле работа с телом похожа на работу с неопределённостью. Вы не знаете заранее, какая практика подойдёт и как изменится состояние. Можно пробовать, наблюдать и пересматривать выбор. Отсутствие заметного эффекта — информация. Дискомфорт — тоже информация, иногда достаточная для остановки. Возможно, стоит сократить упражнение, выбрать другое или обратиться за дополнительной помощью.

В следующих главах будут разные способы обращения к телесному опыту. Какие-то покажутся слишком простыми, другие — непривычными. Не нужно доказывать себе способность выполнить каждый из них. Сохраняйте интерес, учитывайте ограничения и оставляйте место для несовершенной попытки. Дайте себе время — и возможность получить помощь, если одной самостоятельной практики недостаточно.