Человек эпохи неопределенности. Том III. Терапия принятия неопределенности. Техники россыпью

Метод «Контакт с опорой»

Контакт с опорой — техника сенсорного заземления, в которой внимание направляется на давление, вес и соприкосновение тела с поверхностью. Она обращается и к восприятию положения тела в пространстве — проприоцепции. Ощущение пола под ступнями или сиденья под бёдрами может помочь яснее почувствовать своё положение: «Я сижу здесь, подо мной есть опора». Техника предлагает сознательно заметить этот контакт, который в повседневности часто остаётся вне внимания.

В отличие от «5–4–3–2–1», где внимание последовательно переходит между несколькими видами ощущений, контакт с опорой позволяет сосредоточиться на одном: давлении, весе, соприкосновении с поверхностью. Некоторым людям это проще в состоянии сильной тревоги, когда трудно запомнить последовательность действий. В транспорте, на совещании или в очереди можно перенести внимание на ступни или сиденье. Для этого почти не нужны слова и заметные движения.

Инструкция. Сядьте или встаньте устойчиво. Переведите внимание на поверхность, с которой соприкасается тело. Сидя, почувствуйте давление ягодиц и задней поверхности бёдер на сиденье. Стоя — контакт подошв с полом. Сначала просто заметьте то, что уже есть. Затем обратите внимание на вес тела. Может помочь образ мешка с песком, который опускают на землю: вес постепенно распределяется по поверхности. Сохраняйте устойчивую позу, но попробуйте уменьшить лишнее мышечное усилие. Можно мысленно сказать: «Я отдаю свой вес опоре». Если сзади есть спинка стула или стена, почувствуйте и этот контакт. Оставайтесь с ощущениями 30–60 секунд, дыша спокойно.

Пример из практики. Клиентка Ирина испытывала панические атаки в метро, когда поезд трогался. Её пугало ощущение потери контроля над телом: казалось, что она упадёт или потеряет сознание. Дыхательные упражнения не помогали — в вагоне было душно, а внимание к дыханию усиливало тревогу. Мы попробовали контакт с опорой. Я предложил при первых признаках паники не закрывать глаза и не пытаться глубоко дышать, а сосредоточиться на ступнях. Она носила кроссовки с относительно тонкой подошвой и могла различать давление пола. Я предложил образ: «Представь, что твои ступни — корни дерева, которые прорастают сквозь подошву и пол в землю под рельсами». Сначала она не понимала, чем это поможет. Но однажды в час пик, когда сердце забилось чаще, вспомнила про корни. Сидя в вагоне, она на пару секунд закрыла глаза, надавила ступнями на пол и около минуты замечала давление. По её словам, сердцебиение постепенно успокоилось. Она не потеряла сознание; страх оставался, но уже не казался неуправляемым. После этого Ирина стала использовать контакт с опорой в метро. Через месяц она сообщила, что панические атаки в поезде прекратились.

Другой пример — мужчина, назовём его Виктор, который переживал кризис после увольнения. Паники не было, но мир казался плоским и нереальным, как во сне. Ощущения тела стали неясными. Я попросил его посидеть на стуле и в течение двух минут замечать соприкосновение спины со спинкой, не пытаясь ничего изменить. Сначала он различал только онемение. Тогда я предложил слегка отклониться назад и вперёд, чтобы контакт стал заметнее. Через несколько секунд он сказал: «Я чувствую, что спинка тёплая в одном месте». Это было первое отчётливое телесное ощущение за много дней. Постепенно он начал различать давление на ягодицы, бёдра и ступни. К концу сессии заметил, что «картинка» стала объёмнее. Дереализация не ушла полностью, но у него появился способ хотя бы ненадолго яснее почувствовать своё присутствие.

Восприятие давления связано с работой механорецепторов. Сигналы от тела обрабатываются, в частности, в соматосенсорной коре; информация о положении тела участвует и в поддержании равновесия. Направляя внимание на контакт с поверхностью, мы делаем эти ощущения заметнее. Однако из этого не следует, что давление на стопы автоматически активирует определённую ветвь блуждающего нерва или выключает реакцию угрозы. В практической работе мы наблюдаем более скромный результат: некоторым людям конкретное ощущение опоры помогает немного ослабить тревожную поглощённость и почувствовать себя устойчивее.

Контакт с опорой не требует полного расслабления. Человек может сидеть с напряжёнными плечами, сжатым животом и поджатым тазом — поверхность всё равно принимает его вес. Другое дело, что внимание может быть занято готовностью вскочить, а сам контакт почти не замечается. Иногда помогает разрешить себе чуть меньше удерживать позу. Для людей с выраженной потребностью в контроле даже это непросто: кажется, что стоит ослабить мышцы — и тело «развалится». Здесь можно использовать образ марионетки, у которой немного ослабляют нити, позволяя ей опереться на сцену. Не нужно обмякать или терять устойчивость. Достаточно попробовать уменьшить усилие настолько, насколько комфортно.

Возможны и сложности. Если в ступнях ощущаются только онемение или «ватность», можно пошевелить пальцами ног, слегка постучать пятками об пол или сделать небольшой шаг на месте. Если появляется чувство проваливания или исчезающей опоры, не стоит усиливать образ тяжести. Попробуйте сесть так, чтобы спина удобно соприкасалась с креслом; иногда помогает подушка. При выраженной диссоциации внимание к опоре тоже может переноситься по-разному. Если оно усиливает отчуждение или страх, упражнение нужно прекратить. Иногда проще начать с небольшого движения кистями или мягкого растирания кожи — при условии, что эти ощущения не вызывают дискомфорта.

Для клиентов, склонных к интеллектуализации, я использую образ приёмника, настроенного на волну «опасность». Ощущение земли под ногами — другая доступная волна. Внимание похоже на ручку настройки: можно попробовать повернуть её и услышать что-то помимо тревоги. Это метафора, а не буквальное описание нервных сигналов. Она помогает понять, почему для изменения состояния иногда полезнее заметить конкретное ощущение, чем ещё раз убеждать себя успокоиться.

Технику можно выполнять лёжа, чувствуя, как матрас принимает вес; стоя, замечая контакт подошв с полом; сидя, обращая внимание на сиденье и ступни. В лифте, очереди или на совещании для этого обычно не нужны заметные действия. Если внимание к дыханию не усиливает тревогу, можно на выдохе немного уменьшать лишнее мышечное напряжение, а на вдохе замечать, что опора остаётся на месте. После трёх-четырёх циклов оцените состояние. Иногда этого хватает, чтобы снова слышать собеседника и следить за происходящим; иногда заметных изменений нет. Контакт с опорой может стать первым шагом стабилизации, после которого проще перейти к приёмам из четвёртой главы. Поверхность, которая вас держит, — простой ориентир. Ей не нужны батарейки. Осталось заметить её.

Практика «Температурная перезагрузка»

Температурная перезагрузка отличается от предыдущих техник тем, что использует выраженный внешний стимул — холод. Когда трудно сосредоточиться на предметах или ощущении опоры, такой стимул иногда помогает изменить состояние. Название здесь образное: нервная система не перезапускается, как устройство. У охлаждения лица есть физиологические эффекты, и именно поэтому к этой практике нужно относиться внимательнее, чем к простому перечислению предметов.

Один из механизмов связан с нырятельным рефлексом. Холодовое воздействие на лицо, в том числе в области носа и глаз, может вызывать рефлекторные изменения сердечного ритма с участием тройничного и блуждающего нервов. Сердцебиение способно замедляться, но это нельзя описывать как принудительное отключение симпатической системы. Замедление пульса также не гарантирует прекращения паники. В состоянии сильной тревоги человеку бывает трудно использовать когнитивные приёмы, однако это не означает, что кора головного мозга «отключилась».

Инструкция требует предварительной оценки ограничений. Погружение лица в холодную воду с задержкой дыхания не стоит впервые осваивать в разгар паники. Сначала обсудите со специалистом, подходит ли вам этот вариант; при заболеваниях и сомнениях необходимо согласование с врачом. В описываемом варианте используют воду температурой около 10–15 °C. Делают обычный, не глубокий вдох, затем ненадолго погружают лицо так, чтобы вода касалась области вокруг носа и глаз. Задержка дыхания — только пока это комфортно; указанные 5–15 секунд не являются обязательной целью. Затем лицо вынимают из воды и возвращаются к обычному дыханию. Возможные повторения — один-два раза с интервалом в минуту — тоже нужно обсудить заранее. Ограничение «не более трёх раз» не делает процедуру заведомо безопасной. При неприятных ощущениях, головокружении или усилении страха продолжать не нужно.

Пример из практики. Клиентка Ольга испытывала панические атаки преимущественно ночью. Просыпалась с ощущением удушья и сильного сердцебиения, не могла успокоиться с помощью дыхания или заземления. Звонила мужу, вызывала скорую, но, пока ждала врачей, страх нарастал. Мы предложили ей вариант с холодной водой. Она держала рядом с кроватью миску и полотенце. В одну из ночей, проснувшись в панике, опустила лицо в воду на десять секунд. По её словам, сердцебиение стало менее сильным, а чувство «выпрыгивания» из тела прошло. Она повторила процедуру ещё два раза, вытерлась и легла обратно. Через пять минут заснула — такого не случалось несколько месяцев. Общая тревожность от этого не исчезла, но появился способ, который помог ей в конкретном эпизоде, и сами приступы стали пугать меньше. Этот случай не даёт оснований автоматически относить ночное удушье к панике или заменять упражнением медицинскую помощь.

Другой пример — мужчина, назовём его Павел, с сильной социальной тревогой и паническими атаками перед выступлениями. Использовать ёмкость с водой перед выходом к аудитории он не мог, поэтому мы обсудили другой вариант: ненадолго приложить к лицу холодное влажное полотенце. Он прикладывал его примерно на 15 секунд, не затрудняя дыхание и не стараясь дышать глубже. Павел брал на презентации бутылку холодной воды и небольшое полотенце. Перед выходом на сцену уединялся и использовал этот приём. По его словам, напряжение ослабевало настолько, что он мог начать говорить без дрожи в голосе.

У техники есть ограничения. При брадикардии, низком артериальном давлении или синдроме слабости синусового узла холодовое воздействие может быть нежелательным из-за риска чрезмерного замедления сердцебиения и обморока. Людям с астмой тоже нужна осторожность: холод может провоцировать бронхоспазм. Не используйте гипервентиляцию перед погружением и не задерживайте дыхание через усилие. При кардиологических заболеваниях необходимо предварительное согласование с врачом. Само сочетание холода и задержки дыхания способно усилить страх у человека с паническими атаками. Первую пробу я рекомендую проводить в спокойной, безопасной обстановке, рядом с другим взрослым. Его присутствие, однако, не отменяет противопоказаний.

Описываемую реакцию связывают с взаимодействием тройничного и блуждающего нервов. Изменения сердечного ритма могут возникать быстро, но ждать обязательного замедления через две-три секунды не стоит. Температура 10–15 °C в приведённом варианте не означает, что для любого человека это оптимальный режим. Стремиться к максимально холодной воде не нужно: боль и резкий дискомфорт могут усилить тревогу. Проверять переносимость холода через терпение здесь особенно неуместно.

Иногда я использую образ кипящего чайника. Холодовое воздействие в этой метафоре — попытка уменьшить нагрев. Но сравнение имеет пределы: у паники нет выключателя, на который можно нажать и гарантированно остановить реакцию. Даже если телесное возбуждение ослабевает, причины тревоги остаются предметом дальнейшей работы.

В моей практике была клиентка с агорафобией и паническими атаками на улице. Она боялась выходить в магазин. Заземление ей не помогало: тревога нарастала так быстро, что она не успевала начать упражнение. Мы использовали широкую бутылку со льдом, обёрнутую тканью, которую она ненадолго прикладывала к лицу. Сначала клиентка ходила с ней по квартире, представляя выход на улицу. Через две недели смогла дойти до магазина с бутылкой в пакете. Само знание, что приём доступен, уменьшало страх перед паникой. Когда приступ всё же начинался, она садилась на лавочку и примерно на десять секунд прикладывала бутылку к лицу. По её словам, после этого могла продолжить путь. Через два месяца она вышла без бутылки: необходимость носить её с собой отпала.

У этого примера есть и обратная сторона. Температурная перезагрузка может превратиться в обязательный ритуал, без которого человек не решается оставаться с тревогой или выходить из дома. Он начинает использовать холод при небольшом подъёме напряжения, хотя ещё способен переносить дискомфорт. Поэтому мы обсуждаем не только облегчение, но и то, как человек пользуется приёмом. Если можно начать с контакта с опорой или сенсорного заземления, сильный холодовой стимул не обязателен. Мне близок образ огнетушителя: полезно знать, где он находится, но не нужно тушить им каждую свечку.

Если холод на лице категорически неприятен, не следует искать способ заставить себя его терпеть. Влажное полотенце без резкого охлаждения может переноситься легче, но и его нельзя объявлять безопасным для всех, включая людей с кардиологическими заболеваниями. Умывание ледяной водой, холодная ложка на веках или роллер из морозилки не становятся безусловно безопасными оттого, что названы «мягким вариантом». Здесь нет задачи добиться максимального температурного контраста.

Температурное воздействие может быть одним из способов быстрой стабилизации, если оно подходит конкретному человеку. Оно не заменяет заземление, дальнейшую терапевтическую работу или медицинскую помощь. Рефлекторный характер реакции не отменяет ограничений и не означает, что тело обязано успокоиться по команде.

Упражнение «Длинный выдох»

Длинный выдох — доступная техника, для которой не нужны вода, специальная поза или слова. Она использует связь дыхания и сердечного ритма. При дыхательной синусовой аритмии — естественном изменении ритма сердца в ходе дыхательного цикла — сердцебиение обычно ускоряется на вдохе и замедляется на выдохе. Спокойное дыхание с несколько удлинённым выдохом может помочь снизить возбуждение. Однако правило «чем длиннее выдох, тем сильнее успокоение» здесь не работает.

Связь дыхания и сердцебиения включает изменения давления в грудной клетке и вегетативную регуляцию, в том числе влияние блуждающего нерва. Сводить её к простому ручному включению парасимпатической системы было бы неточно. Когда при панике пульс достигает, например, 120–140 ударов в минуту, даже небольшое замедление — на 10–15 ударов — может субъективно ощущаться как облегчение. Но добиваться определённой цифры не нужно, а снижение пульса само по себе не доказывает отсутствие опасности.

Сделайте обычный, нефорсированный вдох носом. Не старайтесь набрать полные лёгкие. Затем без задержки начните спокойно выдыхать через слегка сложенные трубочкой губы, словно дуете на горячий чай. Попробуйте сделать выдох несколько длиннее вдоха: например, вдох на два счёта, выдох на четыре. Соотношение примерно один к двум — ориентир, а не требование. Не выдавливайте воздух до конца и не сопротивляйтесь естественному желанию вдохнуть. Повторите три-пять циклов. Если после трёх стало легче, можно остановиться. Если изменений нет, но дыхание остаётся комфортным, допустимо после паузы в 20–30 секунд попробовать ещё три цикла. Продолжать до обязательного исчезновения тревоги не нужно.

Пример из практики. Клиент Дмитрий, 42 года, испытывал панические атаки на совещаниях. Как только внимание обращалось к нему, начинал задыхаться, краснел, голос дрожал. Выйти из комнаты было трудно, а прикладывать холодное полотенце при коллегах он не хотел. Мы попробовали длинный выдох. При первых признаках тревоги — учащении пульса, жаре в груди — я предложил немного удлинять выдох, не меняя позы. Он вдыхал носом на два счёта и выдыхал ртом на четыре, глядя в документы или на стол. По его словам, после трёх циклов сердцебиение успокаивалось, краснота спадала и становилось легче продолжать говорить. Его особенно обрадовало, что окружающие, насколько он мог судить, не замечали упражнения: выдох был беззвучным. В ситуации, где раньше он чувствовал беспомощность, появился доступный способ немного помочь себе.

Второй пример — подросток 16 лет с социальной тревогой. Перед ответом у доски у него начиналась дрожь в коленях и появлялся ком в горле. Заметных упражнений он избегал из страха насмешек. Мы попробовали выдох через нос: вдох на один счёт, выдох на три, без складывания губ трубочкой. Он занимался дома примерно по минуте в день, привыкая к движению. Через две недели рассказал, что, когда учитель вызвал его к доске, он почти автоматически сделал три удлинённых выдоха по дороге. Дрожь заметно ослабла. Он смог ответить, хотя раньше в таких ситуациях молчал или просил разрешения сесть.

Почему я предлагаю удлинить выдох, а не просто дышать глубже? При тревоге человек иногда начинает дышать часто и форсированно, пытаясь набрать побольше воздуха. Такое дыхание может привести к гипервентиляции и снижению уровня углекислого газа в крови, усилить головокружение и страх. Дело не в том, что глубокий вдох сам по себе «включает симпатику». В этой практике нам нужно спокойное, не чрезмерное дыхание. Удлинённый выдох тоже не гарантирует нормализации газового состава крови, если человек продолжает дышать слишком интенсивно. Поэтому я подчёркиваю: вдох — обычный, выдох — плавный, без выдавливания воздуха. От дыхания по квадрату этот вариант отличается отсутствием обязательных задержек и акцентом на немного более длинном выдохе.

Привыкать к такому ритму лучше в спокойном состоянии. Не нужно сразу стремиться выполнить тридцать циклов подряд — для знакомства достаточно нескольких. Если возникает настойчивое желание сделать глубокий вдох, сократите выдох. Можно попробовать соотношение 1 : 1,5 или 1 : 1,8 вместо 1 : 2, но точность дробей здесь несущественна. Подбирайте комфортный ритм. Постепенное увеличение длительности выдоха не является самостоятельной целью упражнения.

Если появляются головокружение или потемнение в глазах, прекратите упражнение и вернитесь к обычному дыханию. По этим ощущениям нельзя уверенно определить причину и заключить, что организму просто «не хватает кислорода» или что выдох оказался слишком длинным. Не стоит продолжать, подбирая соотношение через дискомфорт. Позже можно обсудить другой вариант, в том числе дыхание через нос, но сначала нужно дождаться нормализации самочувствия. Если симптомы не проходят, не пытайтесь исправить их дальнейшими дыхательными упражнениями.

При хронической обструктивной болезни лёгких или астме дыхание может требовать отдельного подбора. Здесь не стоит самостоятельно менять сопротивление выдоху или пытаться удлинить его через затруднение. Подходящий режим лучше обсудить с врачом, при необходимости — с пульмонологом.

Для описания ритма мне нравится образ парусной лодки. Вдох похож на наполнение паруса, выдох — на возможность немного ослабить его натяжение. Не нужно бороться с ветром или резко убирать все паруса. Достаточно попробовать изменить движение так, чтобы лодку меньше раскачивало. Это образ плавности, а не буквальное объяснение того, что каждый вдох разгоняет тревогу, а каждый выдох её останавливает.