Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 2

Выявление/регуляция эмоций

В некоторые научно обоснованные методики для молодежи с тяжелой утратой входит компонент выявления/регуляции эмоций: с его помощью предполагается расширить «эмоциональный словарный запас» детей и обучить навыкам эмоциональной регуляции [Cohen et al., 2004; Kaplow, Layne et al., 2023; McClatchey et al., 2009; Saltzman et al., 2017; Sandler et al., 2013]. Хотя эти упражнения не разрабатывались для работы с горем как таковым, во многих случаях общие стратегии регуляции эмоций можно расценивать как необходимый этап, предшествующий когнитивному копингу и проработке травмы/горя, учитывая, что эти более поздние компоненты могут временно повысить уровень эмоционального дистресса у молодежи. Специфические практические элементы включают упражнения на глубокое дыхание, медитацию, техники прогрессивной мышечной релаксации и направленного воображения. Например, Эмили рассказывала, что ночью ее часто бросало в дрожь от мысли, что мама где-то в комнате. Чтобы помочь девочке снизить уровень такой тревоги, терапевт предложил воспользоваться «записью для релаксации», основанной на технике направленного воображения и включающей несколько любимых расслабляющих образов Эмили (например, как она летом она отдыхала на надувном матрасе в бассейне двоюродного брата), – ее можно слушать перед сном.

Когнитивный копинг / когнитивная переоценка

Как и в случае других КПТ-ориентированных методик, многие доказательные интервенции для молодежи с утратой содержат компоненты когнитивного копинга и/или когнитивной переоценки, в рамках которых врач помогает пациенту выявить, проработать и изменить дезадаптивные или вредные мысли о смерти или самом погибшем. Некоторые методики сосредоточены исключительно на взаимосвязях напоминаний о потере и мыслей, чувств, поведения и последствий, связанных с тяжелой утратой [Saltzman et al., 2017]. Помощь с выявлением личных напоминаний о потере и механизмов, по которым те провоцируют горевание, позволит юным пациентам почувствовать себя увереннее, ведь они станут лучше понимать, когда и почему их может захлестнуть приступами или другими реакциями горя [Kaplow, Layne et al., 2023]. Кроме того, благодаря когнитивному копингу молодым людям проще справляться со сложными или амбивалентными чувствами (такими как гнев, раскаяние, чувство вины), возникающими по поводу самого умершего или обстоятельств его смерти, и формировать более благоприятные или адаптивные мысли.

Далее мы рассмотрим, как работали с компонентом когнитивного копинга [Kaplow, Layne et al., 2023] в случае Эмили.

Эмили показали комикс про мальчика, который недавно потерял отца. Мама просит сына сходить с ней на бейсбольный матч (раньше они часто смотрели игру с отцом), а тот про себя думает: «Я больше никогда не смогу вернуться к этой игре. Без него она никогда не будет прежней».

Терапевт: Итак, о чем думает мальчик на картинке?

Эмили: Он думает, что не хочет идти на игру, потому что папы с ним не будет и это слишком тяжело.

Терапевт: Согласен. А как тебе кажется, что он может чувствовать, имея такие мысли?

Эмили: Грусть, одиночество, может быть, его расстраивает, что он больше никогда не сможет радоваться или веселиться.

Терапевт: Верно подмечено. Как ты считаешь, что он сделает, ощущая себя именно так? Как поведет себя с учетом таких мыслей и чувств?

Эмили: Он может вообще никуда не выходить и ничего не делать. Возможно, вообще перестанет заниматься своими любимыми делами.

Терапевт: А если так и произойдет – если он перестанет веселиться и вообще куда-нибудь выходить, к чему еще может привести такое поведение?

Эмили: Возможно, от него начнут уходить друзья. Он почувствует еще большее одиночество и может впасть в депрессию. Возможно, ему захочется убить себя.

Терапевт: У тебя отлично получается. Теперь давай представим, что этот мальчик – твой хороший друг и просит у тебя совета. Как бы ты посоветовала ему взглянуть на эту ситуацию? Какими словами он мог бы убедить себя иначе посмотреть на случившееся?

Эмили: М-м-м… Возможно, ему следует понять, что эти чувства не будут длиться вечно. Или что на самом деле ему станет получше, если он сходит на игру, ведь она напомнит о том, как хорошо им было с отцом. Его папа бы не хотел, чтобы сын перестал развлекаться.

Терапевт: Действительно хороший совет. Немного повеселившись, мальчик не перестанет любить папу и скучать по нему. Что он почувствует, если воспользуется твоим советом и начнет думать, как ты сказала?

Эмили: Надежду. Может быть, даже счастье.

Терапевт: Хорошо. А как ощущения надежды и счастья скажутся на его поведении? Как он может поступить?

Эмили: Возможно, он сходит на игру, и даже скучая по папе, сможет немного повеселиться, встретить друзей.

Терапевт: А что еще может произойти, если он решит выйти и развлечься?

Эмили: Он сможет проводить больше времени с другими людьми и не чувствовать себя так одиноко. Возможно, он попробует вернуться к другим занятиям, которые ему нравились раньше.

Терапевт: Ты очень точно заметила, Эмили. Теперь позволь задать тебе вопрос – пример с мальчиком не напоминает тебе свою собственную ситуацию? Ты когда-нибудь ощущала то же, что и наш герой?

Эмили: Да, постоянно. На днях я очень разозлилась на папу: он предложил нам сестрой сделать мамино фирменное шоколадное печенье, но они бы ни за что не получились такими же вкусными, как у мамы. Я сказала, что не хочу их готовить, и папа выглядел грустным.

Терапевт: Очень хороший пример. Расскажешь, что ты чувствовала в этот момент?

Эмили: Мы с мамой часто делали все это вместе. Она отлично готовила. Папа все делает в микроволновке, а это совсем не то (грустно качает головой), и из-за этого я еще больше скучаю по маме. Я просто пошла в свою комнату и заплакала.

Терапевт: Спасибо, что рассказала. Похоже, предложение испечь печенье послужило напоминанием о потере, что вполне логично. Когда ты сейчас размышляешь об этой ситуации, как думаешь, ты могла бы воспользоваться одним из тех полезных советов, что давала мальчику с картинки? Что бы ты сказала самой себе?

Эмили: Думаю, я бы сказала, что мама не хотела бы видеть меня такой грустной. Ей бы понравилось, что я занимаюсь теми же приятными вещами, что мы делали вместе, – мы с ней часто пекли разные вкусности. Я не перестану скучать по ней, даже если одновременно буду веселиться.

Терапевт: Отличный вывод. И если ты будешь придерживаться такого хода мыслей, что ты могла бы почувствовать и как поступить, когда отец попросил испечь вместе печенье?

Эмили: Наверное, я бы все равно скучала по маме, но, может быть, почувствовала себя счастливее, занимаясь тем, что ей нравилось. И мне нравится проводить время с папой и сестрой.

Терапевт (подводя итог): Прекрасная работа, Эмили. Ты права: деятельность, привычная для нашего близкого человека, помогает почувствовать более крепкую связь с ним – будто бы в какой-то мере он все еще здесь, рядом. А время, проведенное с любимыми, помогает чувствовать себя менее одинокими. Кроме того, хотя и продолжая скучать по маме, ты наслаждаешься обществом других людей и накапливаешь новые счастливые воспоминания. (Эмили улыбается и кивает.) Чем чаще ты стараешься думать позитивно, тем проще тебе вызвать эти мысли, когда они понадобятся сильнее всего.

Проработка горя и/или травмы

Создание «нарратива травмы», помогающего юным пациентам проработать тему обстоятельств смерти, входит в ряд доказательных методик – например, ТО-КПТ, ИТГ и TGCTA. Как правило, врач помогает ребенку отобрать нужные сведения, а затем систематизировано «отсмотреть» травматический опыт. От усеченного фактического «репортажа событий» нарратив травмы обычно движется к глубокой и очень личной «распаковке» переживаний, что занимает несколько сеансов. Процесс создания и обсуждения нарратива в безопасной и поддерживающей обстановке очень полезен с терапевтической точки зрения.

В частности, такая практика:

1) позволяет добраться до собственных переживаний, повышает устойчивость к ним и придает связность воспоминаниям и эмоциям, которых, возможно, человек ранее избегал;

2) снижает чувствительность к таким воспоминаниям;

3) выявляет действующие напоминания о травме, а также саморазрушающие убеждения и ожидания;

4) подтверждает имеющийся опыт и снижает уровень изоляции: пациент делится своей историей в присутствии других (врача и/или остальных участников терапии, если речь идет о групповой интервенции) [Saltzman et al., 2017].

Чаще всего нарратив травмы начинают с определения жизненных условий, в которых произошло событие, сосредотачиваясь на непосредственных детских переживаниях прямо перед, во время и сразу после ключевых эпизодов, завершая этот этап поддерживающей обратной связью либо от терапевта, либо, при групповом формате, остальных участников [Cohen et al., 2006; Salloum, 2008; Saltzman et al., 2017; Saxe, Ellis & Kaplow, 2007]. Чтобы сделать нарратив более личным и информативным, детям часто предлагают поделиться любым творчеством, которое им нравится (это может быть музыка, рэп, искусство, микстейпы[10] и т. д.), чтобы лучше продемонстрировать характер переживаний. Большинство нарративов также включают размышление о возможных худших моментах опыта и о том, как этот опыт продолжает вторгаться в жизнь молодежи и мешает ее нормальному течению. Терапевт также может поощрять молодежь к рассмотрению важнейших аспектов своего опыта и связанных с ним убеждений (как полезных, так и вредных), например фантазий о вмешательстве. Мысли о вмешательстве возникают, когда ребенок представляет, как можно было бы изменить ход событий и их последствия к лучшему [Kaplow, Layne et al., 2023; Saltzman et al., 2017]. Например, Эмили, работая над своим нарративом, рассказала, как «хотела бы кричать громче», увидев мчащийся на их машину грузовик, в надежде, что тогда папе удалось бы избежать столкновения.

Нарратив травмы обязательно включает подробное обсуждение обстоятельств гибели (т. е. «проработку травмы»), поэтому считается ключевым лечебным компонентом, помогающим снизить уровень вызванной обстоятельствами тревоги и/или сопутствующих симптомов ПТСР. Однако вся работа с нарративом травмы строится на условии, что смерть (или обстоятельства, в которых она произошла) как таковая всегда «травмирует» ребенка или подростка. Хотя во многих случаях так оно и есть, некоторые молодые люди, пережившие тяжелую утрату и испытывающие связанные с ней тягостные переживания, вовсе не обязательно столкнутся с симптомами ПТСР (а могут ограничиться, например, сепарационной или экзистенциальной тревогой). Примечательно, что обычно в нарративы травмы не включают терапевтические упражнения, специально разработанные для снижения уровня сепарационной (тоски и томления по умершему человеку) или экзистенциальной тревоги, а также нарушений идентичности (ощущение, что со смертью покойного кончилась и собственная жизнь, или будто вместе с ушедшим человеком погибла какая-то часть себя). Поэтому конструкт нарратива травмы, возможно, не позволяет полностью охватить все многообразие реакций горя, свойственных многим молодым людям с тяжелой утратой [Layne, Kaplow, Osterhoff et al., 2017].

Насколько нам известно, МТГ к настоящему времени выступает единственной интервенцией, включающей создание нарратива потери, где четко прорабатывается каждый из аспектов горя, в том числе адаптивное горевание, описанное в многомерной теории горя. Нарратив потери можно легко адаптировать под конкретные проявления горя, усиленные в каждом отдельном случае. Например, ребенку с выраженной сепарационной тревогой можно предложить поискать то, по чему он больше всего скучает без близкого человека, и попытаться определить способы, при помощи которых можно ощущать связь с покойным, включая (если уместно) утешительные личные духовные убеждения, разделяемые ребенком или его семьей. Аналогично, если у юного пациента повышены показатели экзистенциальной тревоги / нарушений идентичности, с ним можно обсудить, как после утраты изменились жизненные обстоятельства, распорядок дня, цели и стремления, и постараться осмыслить случившееся. Обычно сюда входят выявление второстепенных трудностей, разбор важных вынесенных уроков и постановка целей на будущее, среди которых может оказаться работа над наследием умершего [Kaplow, Layne et al., 2023]. При построении нарратива потери лучше ориентироваться на данные оценки пациента: так можно действеннее подготовиться к работе с уникальными и разнообразными реакциями горя, обычно свойственными молодежи с тяжелой утратой [Layne, Kaplow & Youngstrom, 2017]. Стоит упомянуть еще один факт, особенно важный в контексте нарратива потери: есть данные, согласно которым рассказ в третьем лице (например, от имени мухи на стене или зрителя фильма об их потере) может снизить психологический стресс и укрепить копинг-навыки [Kaplow, Wardecker, Layne et al., 2018].

Увековечивание/сохранение связей

Мероприятия по увековечиванию, в ходе которых вспоминают умершего, совершают траурные ритуалы и определяют памятные вещи, ассоциируются с благоприятной адаптацией к утрате [Klass, Silverman & Nickman, 1996; Nickman, Silverman & Normand, 1998; Siddaway, Wood, Schulz & Trickey, 2015; Stroebe, Schut & Boerner, 2010]. Компонент сохранения, обычно призванный помочь юному пациенту перенести отношения с умершим из физической вселенной в мир воспоминаний (а для некоторых – духовный мир [Saltzman et al., 2017]), входит в ряд научно обоснованных терапевтических методик. Поскольку молодежи часто требуется помощь в поиске здоровых способов связи с умершим, важная цель интервенции – помочь юным пациентам определить собственных работающих методов поддерживать связь с покойным. Например, Эмили принесла на сеанс ожерелье, когда-то принадлежавшее ее матери, и рассказала, что «надевая его, ощущает себя ближе к матери, будто та в каком-то смысле защищает ее».

Когда члены семьи совсем по-разному привыкли справляться с сепарационной тревогой, ребенку могут тяжело даваться практические элементы, призванные усилить сохранение связей. Например, Эмили поделилась, как хотела навестить мамину могилу, чтобы «почувствовать себя ближе к ней и поговорить», а ее отец, наоборот, был против этого: глубоко переживая личное горе, он избегал места захоронения как потенциальное напоминание о потере. Врачу удалось помочь обоим: они определились, как Эмили сможет съездить на кладбище (договорились, что ее отвезет тетя), и сошлись на утешительных траурных ритуалах, в которых они с папой смогут безболезненно участвовать вместе (например, в память о матери посадить на заднем дворе ее любимые цветы).

Осмысление

Несмотря на то, что смыслообразующий компонент гораздо чаще встречается в литературе о взрослой терапии [Neimeyer, Burke, Mackay & van Dyke Stringer, 2010; Rynearson, 2001], появляется все больше доказательных методик по работе с детским дезадаптивным гореванием, в состав которых входит элемент осмысления [Kaplow et al., 2018; Salloum, 2008; Saltzman et al., 2017]. Смыслообразующий компонент может принимать различные формы и часто применяется в связке с нарративом травмы или потери, частично из-за трудностей, которые дети могут испытывать с осмыслением смерти, если не до конца понимают ее обстоятельства (например, не вполне осознали, почему случилась трагедия, подозревают, что другие скрывают истинную причину смерти). Поэтому часто перед осмыслением смерти следует добиться ее осознания – для последнего нередко требуется небольшая помощь опекуна, который сможет рассказать об обстановке, в которой погиб близкий ребенка. В некоторых лагерях для людей с утратой или программах поддержки сверстников проводят специальный сеанс под названием «Спроси доктора», на котором можно прояснить имеющиеся вопросы и затронуть тему того, как умер любимый человек. На таких сеансах дети могут анонимно спросить врача о самых интересующих и непонятных аспектах смерти и ее обстоятельств [Siddaway et al., 2015], а в ответ получить обоснованную медицинскую точку зрения.

Лучше разобравшись в причинах смерти дорогого человека, дети с большей готовностью смогут участвовать в смыслообразующих занятиях. Они могут включать мероприятия по формированию наследия, когда юных пациентов просят вспомнить положительные качества, черты и действия погибшего и подумать, как можно продолжить его наследие, сделав что-то из этого частью своей жизни [Kaplow et al., 2023; Saltzman et al., 2017].

Например, когда Эмили спросили, чем мама сильнее всего ее восхищала, она ответила: «Мама всегда старалась помогать другим. Многие на ее похоронах рассказывали, что она была особенной, так как обязательно, что бы ни случилось, находила для них время. На нее всегда можно было положиться». Затем врач спросил девочку, унаследовала ли она эту черту. Эмили сказала: «Мне кажется, это одна из наших общих черт, но сейчас я изо всех сил стараюсь походить на маму. Я хочу, чтобы она гордилась мной, и жить так, как жила она. Так что я стараюсь относиться к другим людям, как это делала мама».

Есть еще один метод, помогающий молодежи осмыслить потерю: можно постараться «вынести уроки» из случившегося. Например, когда Эмили прямо спросили, что важного она поняла после ухода матери, та сообщила: «Я стала лучше понимать, почему в школе некоторые дети выглядят грустными или подавленными. Раньше я бы не смогла это почувствовать. Мне кажется, так я становлюсь более хорошим другом». Кроме того, в рамках смыслообразования можно задействовать обстоятельства смерти: придумать, как этот опыт может обезопасить от той же трагедии других людей [Layne, Kaplow, Oosterhoff et al., 2017]. Молодые люди часто сами делятся идеями в нарративах травмы/потери, а младшим детям может потребоваться подсказка от терапевта. Наша Эмили заявила, что «хочет стать врачом скорой помощи, чтобы спасать людей, попавших в страшные аварии».

Работа с родительским гореванием / позитивное воспитание

Родители и опекуны играют важную роль в формировании детских адаптивных реакций горя, что подтверждается фактическими данными [Haine et al., 2008; Howell et al., 2016; Shapiro, Howell & Kaplow, 2014], – поэтому в ряде интервенций, предназначенных для молодежи с утратой, можно встретить компонент воспитания. Структура и содержание родительских сеансов в разных методиках выглядят по-своему. В качестве конечной цели врач обычно планирует улучшить общее психическое состояние опекуна, повысить уровень его воспитательских навыков и наладить детско-родительскую коммуникацию [Kaplow et al., 2023; Pearlman et al., 2010; Sandler, Ma et al., 2010].

Практические элементы часто включают:

1) обсуждение занятий, проводимых в рамках детского сеанса, с родителем или опекуном, чтобы тот использовал с ребенком проработанные умения в домашней обстановке [Cohen et al., 2004; Kaplow et al., 2023; Spuij et al., 2015];

2) обучение навыкам, которые помогут родителям справиться с собственной тревогой, включая выявление конкретных родительских действий, которые могут либо помогают детям в адаптивном горевании, либо мешают ему [Kaplow et al., 2023].

В качестве иллюстрации последнего можно привести слова Эмили, которая призналась терапевту, что не решалась поделиться с отцом своими чувствами по поводу смерти матери, потому что «сначала он сделает это странное выражение лица, а потом заговорит о чем-нибудь другом». Благодаря совместной работе с Эмили и ее отцом, у врача получилось помочь Эмили отыскать несколько папиных действий, с которыми ей было легче поговорить о маме, и рассказать ему о них (например, когда они вместе смотрели ее фотографии или когда он разрешил взять на память одно из ее ожерелий), а также определить то поведение, что было менее полезным (скажем, когда отец менял тему в попытках отвлечь Эмили, начинавшей говорить о том, как скучает по маме).

Планирование будущего

Опыт тяжелой утраты может пошатнуть надежды, ожидания и стремления, с которыми молодые люди смотрели в будущее. Источники таких изменений могут быть совершенно разными. Например, представляя жизнь без любимого человека, пациент может видеть будущее в мрачных тонах [Kaplow et al., 2012, 2023; Layne, Kaplow, Osterhoff et al., 2017], или находить угрозу будущим возможностям, вызванную вторичными неурядицами вроде потери кормильца или родительской поддержки. Кроме того, молодые люди, потерявшие близких, могут ощутить тягу к подавлению своего развития: чувство вины заставляет их думать, что, продолжая жить дальше, они отказываются от погибшего и сбрасывают его со счетов [Saltzman et al., 2017]. В роли напоминаний о потере также могут выступать прохождение важных вех развитии и переход на новый жизненный этап (например, окончание учебного заведения). Дети, страдающие от утраты, могут рассматривать свои успехи как признак того, что жизнь продолжается, а покойный все больше уходит в прошлое, из-за чего точные воспоминания о нем могут поблекнуть: например, как звучал его голос или ощущались объятия [Kaplow et al., 2012; Saltzman et al., 2017]. Поэтому в некоторые методики входит компонент «планирования будущего», с которым молодых людей стимулируют готовиться к последующим вызовам и этапам (например, дню рождения, окончанию школы) и дают рекомендации по определению и осуществлению целей на будущее, не теряя позитивной связи с умершим [Kaplow et al., 2023; Saltzman et al., 2017; Spuij et al., 2015].

Социальная поддержка

Групповые интервенции, предназначенные для людей с тяжелой утратой, имеют ряд существенных преимуществ. Многие молодые люди, потерявшие близких, чувствуют себя непохожими на других детей, ненормальными, изолированными и одинокими в своем горе, а также могут столкнуться с болезненным межличностным напряжением и отчуждением [Layne, Pynoos & Cardenas, 2001] – а групповой формат встреч аккумулирует силу социальной поддержки, ведь юные пациенты могут делиться своими переживаниями и реакциями горя друг с другом. Общение со сверстниками, которым тоже пришлось пережить смерть близких, помогает дестигматизировать и нормализовать переживания тяжелой утраты [Metel & Barnes, 2011], отчасти за счет создания площадки для общения, в пределах которой можно сравнивать свою ситуацию с опытом других и подбадривать себя («В конце концов, у меня все не так уж и плохо»). Более того, в группе юные пациенты могут поговорить на одном языке: так проще обсудить свои переживания и поддержать друг друга [Saltzman et al., 2017]. В некоторых методиках дополнительно к этому ключевому компоненту учат привлекать социальную поддержку (помогают определиться, о какой именно поддержке попросить, от кого и как) [Layne et al., 2008; Sandler et al., 2010], а также поддерживать других [Saltzman et al., 2017].

Заключение и предложения дальнейшей работы

Будущее интервенций

Область детской тяжелой утраты (и детского горевания в частности), по сравнению со своей «взрослой» версией, находится в относительно зачаточном состоянии. Желая продвинуть эту сферу вперед, Карриер с коллегами (2007) призвал к разработке грамотно обоснованных и клинически ориентированных систем оценки детского горя, не говоря о теории, способной направить внедрение интервенций для работы с тяжелой утратой у молодежи. Например, TGCTA и МТГ основываются на многомерной теории горя, а использующиеся в них системы оценки СКРУ-симптомов, определяющие цели и практические элементы интервенции, учитывают особенности развития и культуры пациента.

Кроме того, Карриер с коллегами (2007) предполагает, что в работе над теорией могут помочь исследования по методу «разборки» [Wampold, 2001], благодаря которым можно выявить и оценить механизмы терапевтических изменений, ответственных за пользу лечения, попутно избавляясь от менее действенных, бесполезных или потенциально вредных практических элементов. Мы согласны с этой мыслью, но хотим подчеркнуть, что крайне важно найти «золотой стандарт» для скрининга рисков, оценки и распределения молодежи с утратой, чтобы можно было убедиться, что пациент, исходя из его личных потребностей, сильных сторон и обстоятельств, получил помощь самого подходящего типа и уровня (например, выбор может стоять между программой по поддержке среди сверстников или индивидуальной психотерапией). Например, благодаря многоуровневой системе скрининга и оценки молодых людей с адаптивным переживанием горя можно будет привлекать к опциональной профилактической программе (например, групповой поддержке сверстников), а молодежь с выраженным дистрессом отправлять на групповую психотерапию, больше направленную на работу с дезадаптивным гореванием. Наконец, некоторым пациентам, особенно детям с избегающим копингом или социальной отчужденностью, будет комфортнее работать со своими реакциями горя один на один с врачом; в таких случаях лучше всего подойдет индивидуальный формат лечения.