Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 2

Групповая терапия с детьми и подростками, пережившими тяжелую утрату

Семейная программа по переживанию тяжелой утраты (СПТУ) состоит из 12 групповых сеансов терапии, предназначенной для опекунов и их детей в возрасте 8–16 лет, когда тяжелую утрату понесли как первые, так и вторые [Ayers et al., 2013–2014; Sandler, Wolchik, Ayers, Tein & Luecken, 2013]. Основная цель СПТУ – повысить жизнестойкость детей, потерявших родителя, а также живого родителя, включая профилактику и облегчение «затяжного тягостного горя» и проблем с психическим здоровьем, которые могут развиться со временем. Среди практических элементов – обучение пациентов благоприятным копинг-стратегиям, навыкам адаптивного проявления эмоций, полезным воспитательским приемам и способам, которые помогают справиться со стрессорами, связанными с горем и тяжелой утратой. СПТУ тщательно изучили в рандомизированном экспериментальном испытании с участием 156 семей, где скончался родитель, и 244 детей; спустя шесть лет после прохождения программы испытуемые поучаствовали в повторной оценке [Sandler et al., 2003; Sandler, Ayers et al., 2010; Sandler, Ma et al., 2010]. По сравнению с контролями (т. е. родителями и детьми из контрольной группы самообучения, которым предложили три книги, посвященные вопросам горя) юные участники, прошедшие программу, спустя шесть лет после лечения меньше страдали от экстернализирующих нарушений, демонстрировали более высокую самооценку и лучше учились. Кроме того, в отличие от контрольной группы у таких испытуемых реже наблюдали суицидальное мышление или поведение [Sandler, Tein, Wolchik & Ayers, 2016] и дисрегулирующие физиологические реакции на стресс (о которых судили по вечернему уровню кортизола [Luecken et al., 2010]). Через шесть лет родители, пережившие тяжелую утрату, научились лучше справляться с воспитанием и меньше тревожились по поводу своего горя. Кроме того, у них реже наблюдали симптомы СКРУ: 4,8 % у прошедших СПТУ на фоне 23,5 % в контрольной группе по прошествии шестилетнего периода [Sandler, Tein, Cham, Wolchik & Ayers, 2016].

В СПТУ используют три системы оценки горевания как исхода. Техасский пересмотренный опросник горя (Texas Revised Inventory of Grief, TRIG) – субшкала «нынешних ощущений» (Present Feeling Subscale) [Faschingbauer, 1981] – это опросник для самостоятельного заполнения, включающий 13 пунктов, с помощью которого можно выяснить, какие чувства по поводу гибели дорогого человека дети испытывают прямо сейчас (например: «Я до сих пор начинаю плакать, стоит мне подумать о …»). TRIG, изначально разработанный для взрослых, критиковали за ограниченную дисперсию в ответах на пункты, в основном потому, что они охватывают относительно доброкачественные, нормативные аспекты горя [Neimeyer & Hogan, 2001]. Следующую систему, шкалу навязчивых мыслей о горе (Intrusive Grief Thoughts Scale, IGTS) [Program for Prevention Research, 1999] из девяти пунктов, разработала команда СПТУ, желая выяснить частоту навязчивых, негативных или разрушительных переживаний, вызванных горем (например, «Я думаю об этой смерти, когда не хочу»). И наконец, третья шкала горевания под названием «Адаптированный опросник травматического горевания» (ITG-R), где для оценки симптомов расстройства затяжного горевания предложены 26 пунктов, составленные на основе взрослой ITG из 34 вопросов и адаптированные для детей [Prigerson & Jacobs, 2001]. В ходе оценки программы удалось выявить эффекты в контексте двух исходов, связанных с гореванием [Sandler, Ma et al., 2010]: к завершению тестирования и на последующей проверке спустя шесть лет после в группе, прошедшей СПТУ, наблюдали лучшее облегчение навязчивого/разрушительного горевания (на основе IGTS), чем у контролей. Более того, спустя шесть лет после СПТУ все три подгруппы демонстрировали существенно меньшие проявления в рамках одной дименсии ITG-R, социальной отчужденности/незащищенности, в том числе молодежь с более низкими исходными баллами по субшкале, старшие дети и мальчики. Две из использованных в исследовании систем оценки изначально проходили валидацию на пожилых людях и имели ограниченные психометрические характеристики (среди которых, например, отсутствие доказательств чувствительности к клиническим изменениям) – поэтому возникает вопрос, могла ли СПТУ больше повлиять на показатели дезадаптивного горевания, если бы инструментарий оценки разрабатывался специально под детские реакции горя.

Интервенция, направленная на работу с горем и травмой (ИГТ) – вмешательство на групповой основе (10 групповых сеансов, один индивидуальный, один родительский), разработанное для детей, которые пережили травму или «травматическую тяжелую утрату» (по причине убийства или жестокой смерти) [Salloum, 2008]. Среди главных целей интервенции – снижение уровня посттравматического стресса, депрессивных симптомов и «травматического горевания»; обучение копинг-стратегиям; а также содействие смыслообразующей деятельности. Практические элементы взяты из когнитивно-поведенческой и нарративной терапии и структурированы исходя из трех фаз лечения: жизнестойкость и защищенность, восстановительный пересказ и воссоединение [Herman, 1997; Rynearson, 2001]. Фаза жизнестойкости и защищенности предназначена для укрепления позитивных копинг-стратегий, навыков эмоциональной регуляции и чувства безопасности, включая ощущение спокойствия и защищенности среди других людей. В ходе восстановительного пересказа дети рисуют картинки, связанные с событием, и наедине обсуждают их с ведущим. На этих индивидуальных сеансах ребенка также просят вспомнить «худший момент» всей истории, а также работают с негативными эмоциями (стыд, чувство вины) и конкретными напоминаниями о травме и потере: так ведущий может пообщаться с пациентом один на один, чтобы косвенно не тревожить других членов группы чужими рисунками. Затем дети делятся своими историями и воспоминаниями о погибшем и обсуждают с другими участникам, что значит для них эта потеря. Фаза воссоединения включает мероприятия по реминисценции и увековечиванию памяти вкупе с активным привлечением к значимым отношениям и интересам, которым могла помешать смерть близкого человека. К концу терапии детям предлагают поделиться своими историями с кем-нибудь не из группы – желательно, чтобы это был значимый для ребенка взрослый. После открытого испытания ИГТ с участием 102 детей (в возрасте шести-семи лет), в интервенцию внесли несколько изменений, чтобы улучшить ее: добавили компонент для родителя/опекуна, разработали контрольный перечень и включили стратегии управления стрессом [Salloum, 2008].

В более свежем рандомизированном клиническом исследовании, к которому привлекли 56 детей и сравнивали ИГТ, проводимую индивидуально или в небольших группах, юные участники сообщали о значительном облегчении симптомов посттравматического стресса, депрессии, травматического горевания и общего дистресса независимо от режима лечения [Salloum & Overstreet, 2008]. В третьем исследовании ИГТ применили «метод разборки»[6]: у детей, переживших насилие в общине, тяжелую утрату и/или ураган, изучали потенциально дифференцированные эффекты ИГТ, достигаемые обычным путем (с копинг-навыками и работой с нарративом травмы; ИГТ-КН), в сравнении с исключительно копинговыми компонентами (ИГТ-К). В ходе оценки у всех групп выявили схожие улучшения до и после терапии [Salloum & Overstreet, 2012]. В целом значительное снижение уровня посттравматического стресса, депрессии, травматического горевания и общего дистресса наблюдали у детей из обеих лечебных групп [Salloum & Overstreet, 2012], причем на последующей оценке спустя год результаты удалось сохранить. Авторы заключили, что многим детям, пережившим травмы и/или потери, укрепления копинг-навыков будет достаточно и без нарративного компонента.

По заметному ограничению упомянутых оценок ИГТ можно сделать вывод о зарождающемся статусе области детской тяжелой утраты – «травматическом горевании», которое оценивали при помощи расширенного опросника горя (Extended Grief Inventory, EGI) [Layne, Savjak, Saltzman & Pynoos, 2001], ранней предварительной шкалы из 28 пунктов, охватывающей различные реакции горя у подростков, переживших войну [Layne et al., 2008]. Подшкала «Травматического горя» появилась благодаря исследовательскому многофакторному анализу – в ней отражены разнообразные реакции горя, в основном сепарационная тревога (например, «Мне все еще хочется позвать умершего, хотя я знаю, что его больше нет с нами»). EGI прекратили использовать из-за методологических ограничений – кроме того, сегодня в нашем распоряжении появились грамотно обоснованные системы оценок. Таким образом, хотя ИГТ, судя по всему, можно эффективно снизить уровень травматического дистресса, все еще неясно, как она действует на конкретные дименсии или констелляции дезадаптивного горевания, включая СКРУ.

Терапия, направленная на компоненты травмы и горя (Traumaand Grief Component Therapy for Adolescents, TGCTA)[7], – это 10–14 сеансов модульной, основанной на оценке терапии для подростков в возрасте 11–18 лет, которые из-за опыта травмы, тяжелой утраты или травматической тяжелой утраты подвергаются высокому риску интенсивного стойкого дистресса, функциональных проблем, выраженного неосторожного поведения и онтогенетических нарушений [Layne et al., 2008; Saltzman et al., 2017]. Изначально TGCTA разрабатывалась для проведения в групповых условиях, однако ее также адаптировали (и используют) в качестве индивидуальной терапии [Saltzman et al., 2017]. Концептуальную основу TGCTA формируют разные направления, включая психопатологию развития [Pynoos et al., 1995], программы позитивного развития молодежи [Masten & Narayan, 2012], многомерную теорию горя [Kaplow et al., 2013; Layne, Kaplow, Oosterhoff et al., 2017] и многоуровневую систему общественного здравоохранения [Saltzman, Layne, Steinberg, Arslanagic & Pynoos, 2003]. Модули TGCTA гибки в назначениях и легко подстраиваются под нужды молодежи. Основные цели TGCTA – снизить уровень посттравматических стрессовых реакций, дезадаптивного горевания и депрессивных симптомов; способствовать формированию адаптивных реакций горя; укрепить навыки саморегуляции, решения проблем и другие копинг-стратегии; ослабить межличностное напряжение и отчуждение; усилить и расширить сеть социальной поддержки; уменьшить выраженность рискованного поведения; при необходимости улучшить поведение в школе и повысить академическую успеваемость; а также способствовать адаптивному развитию, формированию осознанной гражданской позиции и готовности к функциям и обязанностям начала взрослой жизни.

TGCTA состоит из четырех модулей: «Фундаментальные знания и навыки», «Проработка травматического опыта», «Проработка переживаний горя» и «Переориентация на настоящее и взгляд в будущее». В нашем обзоре особое внимание следует уделить третьему модулю, «Проработке переживаний горя», специально разработанному для подростков, переживших утрату. Кроме того, его пересмотрели и обновили с учетом сложного набора реакций горевания, следующими из многомерной теории горя [Kaplow et al.,2013; Layne, Kaplow, Oosterhoff et al., 2017] и СКРУ-критериев в DSM-5. Главные мишени интервенции – снизить выраженность дезадаптивного горевания и способствовать формированию адаптивных реакций горя.

На достижение этих целей выделены шесть сеансов с адаптацией практических элементов к профилям горевания юных пациентов. Сеансы состоят:

1) из просветительской работы с изучением горевания;

2) из когнитивного копинга (построение связей между напоминаниями о потере, реакциями горя и последствиями);

3) из проработки сложных реакций горя (например, гнева, чувства вины, раскаяния);

4) из создания наследия/осмысления;

5) из увековечивания/сохранения связей;

6) из планирования будущего / профилактики рецидива.

TGCTA стали проводить в школьных округах, психиатрических клиниках и учреждениях ювенальной юстиции в США и за рубежом, и ее смогли опробовать различные группы населения, включая малообеспеченную молодежь, принадлежащую к меньшинствам. В 1988 г., после разрушительного землетрясения в Армении, прототип TGCTA впервые протестировали в школьных условиях. Последующая оценка показала, что результаты лечения, касающиеся посттравматических стрессовых реакций, депрессивных симптомов, морального состояния и адаптивного поведения, сохранились и спустя пять лет после терапии [Goenjian et al., 1997]. Далее на протяжении 1990-х годов расширенные пилотные версии терапии использовали в разных полевых условиях, включая малообеспеченную городскую молодежь, часто подвергающуюся общинному насилию [Layne, Pynoos & Cardenas, 2001; Saltzman, Pynoos, Layne, Steinberg & Aisenberg, 2001]. После Боснийской гражданской войны 1992–1995 гг. TGCTA вошла в проспонсированную ЮНИСЕФ послевоенную психосоциальную программу для молодежи, предварительно пройдя тщательные проверку и коррекцию, – так удалось провести открытое испытание [Layne, Pynoos & Cardenas, 2001], сформулировать концептуальную модель многоуровневой интервенции [Saltzman et al., 2003] и провести качественную оценку на местах [Cox et al., 2007]. Лэйн с коллегами (2008) провел рандомизированное контролируемое исследование с участием подростков, которые пережили тяжелую утрату и проходили лечение спустя пять лет после завершения разрушительного гражданского конфликта – самое качественное на сегодняшний день исследование лечебных исходов. В группу сравнения включили учеников, проходивших вмешательство «уровня 1» – интервенцию в условиях школьного класса (включающую практические элементы первого модуля, в том числе просветительские мероприятия с разбором частых проявлений дистресса, напоминаниях о травме и потере; проработку навыков решения проблем, эмоциональной регуляции и тех, что позволяют привлечь социальную поддержку). Учащиеся, получающие лечение, проходили интервенцию «уровня 2» в групповых условиях (с элементами всех четырех модулей, где особое внимание уделяется проработке травматических переживаний и потерь, а также коррекции нарушений развития). Лечебная группа продемонстрировала значительно более высокие показатели улучшений (на фоне более низких ятрогенных результатов) в контексте дезадаптивного горевания (связанного как с идентичностью, так и с обстоятельствами), а также симптомов посттравматического стресса и депрессии.

Позже в полевых условиях провели открытое испытание TGCTA, для которого привлекли старшеклассников высокого риска: в результате удалось подтвердить эффективность методики в облегчении как посттравматического стресса, так и дезадаптивного горевания. Как и предполагалось, компоненты лечения, ориентированные на работу с горем, успешнее снижали уровень дезадаптивного горевания, чем посттравматических стрессовых реакций [Grassetti et al., 2015]. Согласно последующему исследованию, проведенному с той же выборкой [Herres et al., 2017], ученики, которые сообщали об усиленных экстернализирующих симптомах, быстрее добивались улучшений во время фазы, где усваивали навыки (практические элементы первого модуля). Юные участники с более высоким уровнем интернализирующих симптомов, напротив, лучше реагировали на фазу проработки травмы и горя (практические элементы второго и третьего модулей). Во всех этих исследованиях исходы TGCTA подчинялись принципу «доза – реакция»: участники, полностью завершившие лечение (особенно второй и третий модули) получили больше пользы, чем те, кто прошел сокращенный курс (практические элементы из первого и четвертого модулей). Насколько нам известно, TGCT – единственная лечебная методика для работы с горем у молодежи, которая успешно облегчает симптомы дезадаптивного горевания по данным экспериментального инструмента оценки СКРУ, скрининговой шкалы горя (Grief Screening Scale, GSS) [Claycomb et al., 2016].

Индивидуальное лечение молодежи, пережившей тяжелую утрату

«Помощь в горе» – интервенция, предназначенная для детей и подростков от восьми до 18 лет с тяжелой утратой в анамнезе; она состоит из девяти сеансов и основана на когнитивно-поведенческой теории расстройства затяжного горевания (РЗГ) [Boelen, van den Hout & vandenBout, 2006; Spuij, Dekovic & Boelen, 2015].

Согласно этой теории есть три механизма, посредством которых симптомы острого горя не проходят и усугубляются, перерастая в нарушение:

1) неполное принятие смерти и потери взаимоотношений, что в свою очередь приводит к дальнейшей сепарационной тревоге и реакции поиска близости;

2) тенденция к постоянным негативным мыслям о себе, жизни и своей способности справиться с болью и утратой;

3) склонность бояться и избегать внешних и внутренних напоминаний о потере.

Сюда также относится стремление освободиться или отстраниться от привычной жизни и повседневности из-за негативных убеждений о том, что из-за потери невозможно всем этим заниматься или наслаждаться [Boelen et al., 2006]. К главным целям этой интервенции можно отнести облегчение симптомов РЗГ, ПТСР и депрессии.

В лечении используют рабочую тетрадь, где пять разделов отражают основные компоненты:

1) введение, которое позволяет познакомиться с ребенком и его опытом потери;

2) просветительская часть, касающаяся утраты;

3) когнитивная переоценка;

4) дезадаптивное поведение;

5) заключение и взгляд в будущее.

Терапия состоит из девяти индивидуальных сеансов с ребенком, параллельно которым проводят пять индивидуальных встреч с родителем или опекуном: в основном на них просматривают рабочую тетрадь и обсуждают с родителем дазадаптивные убеждения ребенка и связанное с ними поведение.

Изначально «Помощь в горе» изучали в ходе исследования с множественным базовым планом и оценкой технико-экономического обоснования, в котором участвовали шестеро детей и подростков, переживших утрату [Spuij, van Londen-Huiberts & Boelen, 2013]. По данным этого пилотного испытания, дети и родители по достоинству оценили каждый из сеансов, контакт с терапевтом и знания, полученные на каждой из встреч. Более того, по оценкам детей, интервенция позволяла снизить уровень РЗГ, ПТСР и депрессии у детей, а родители сообщали об улучшении поведения юных пациентов. Спуйдж с коллегами (2015), проанализировав эти ранние результаты, провел открытое испытание «Помощи в горе», к которому привлекли 10 молодых людей (10–18 лет), переживших утрату и обратившихся за амбулаторной помощью в нидерландскую клинику. Выяснилось, что после интервенции сами испытуемые сообщали о значительном облегчении ЗРГ, депрессии и ПТСР; а родители указывали на незначительное снижение уровня интернализирующих симптомов и отсутствие существенных изменений в экстернализирующем поведении. Оценка достоверных изменений в симптомах отдельных участников показала, что у пяти из них существенно снизились показатели РЗГ и ПТСР, а вот ни одного случая достоверного облегчения депрессии зафиксировать не удалось.

Спуйджс коллегами также занялся поиском потенциальных модераторов лечебных исходов и обнаружили гендерное различие: например, мальчики хуже справлялись с экстернализационным поведением, чем девочки. Кроме того, авторы сообщили о незначительной корреляции между временем, прошедшим с момента смерти, и депрессией (у участников, дольше живущих с утратой, наблюдали менее благоприятные исходы депрессии), а также между возрастом и интернализирующими/экстернализирующими симптомами, о которых сообщали родители (старшие дети хуже реагировали на лечение). Экстернализирующие нарушения варьировали в зависимости от причины смерти, причем при самоубийстве близкого человека тяжесть таких проявлений была выше, чем после гибели от болезни или неожиданных проблем со здоровьем [Spuij et al., 2015].

Наконец, интересной особенностью исследования Спуйджа и коллег (2015) стал выбор системы оценки исходов, связанных с гореванием, – опросник затяжного горя у детей (Inventory of Prolonged Grief for Children, IPG-C) – мера, адаптированная на основе ориентированного на взрослых опросника осложненного горя (Inventory of Complicated Grief, ICG) [Prigerson et al., 1995]. Последующая адаптация систем оценки горя, предназначенных для взрослых, – хотя это и часто встречается в литературе, посвященной горю / тяжелой утрате у детей, – заставляет задуматься, действительно ли в получившемся опроснике должным образом отражены особенности развития респондентов, включая специфичные для детей проявления горя [Kaplow et al., 2012; Kaplow et al., 2014b]. Свою лепту в эту озабоченность вносит еще два факта: во-первых, литература разграничивает конструкты, связанные с гореванием, в том числе РЗГ, осложненное горе и СКРУ [Claycomb et al., 2016; Kaplow et al., 2012]; а во-вторых, IPG-C не охватывает все критерии СКРУ (например, он должным образом не затрагивает дистресс, связанный с обстоятельствами смерти). Таким образом, прежде чем делать выводы об эффективности интервенции «Помощь в горе» при работе со специфичными для возраста проявлениями СКРУ, нужно провести больше исследований.

Травма-ориентированная когнитивно-поведенческая терапия (ТО-КПТ) – это доказательная травма-ориентированная методика для детей в возрасте от шести до 17 лет [Cohen, Mannarino & Deblinger, 2017]. Интервенция направлена на облегчение симптомов, вызванных травмой и горем, и улучшение адаптивного функционирования. ТО-КПТ включает травма-ориентированные компоненты, зашифрованные в акрониме PRACTICE[8]. Несмотря на то, что ТО-КПТ изначально предназначалась для травмированной молодежи (например, для юных пациентов с ПТСР, вызванного сексуальным насилием), в лечение юных пациентов, переживающих «детское травматическое горевание» (ДТГ; определяется как травматические симптомы, из-за которых ребенок теряет способность ориентироваться в нормальном процессе горевания) [Cohen, Mannarino & Knudsen, 2004] входят дополнительные компоненты, ориентированные на работу с горем. Они включают психообразовательную работу для понимания горя, переживания потери, увековечивания положительных моментов, переопределения отношений и завершения лечения.