Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 2

«Перспективные» лечебные методики, требующие дальнейшего изучения

Интегрированная терапия горевания для детей (ИГТД) – относительно новая лечебная методика, предназначенная для улучшения исходов у детей с тяжелой утратой путем смягчения ряда психологических трудностей (например, депрессии, тревожности, ПТСР) и повышения жизнестойкости [Pearlman, Schwalbe & Cloitre, 2010]. ИГТД состоит из трех фаз. В рамках первой фазы врач оценивает потребности пациента, чтобы индивидуально подобрать элементы под нужды каждого ребенка. На этом этапе также занимаются просветительской работой, рассказывая о нормативных реакциях горя, и дают рекомендации. Во время второй фазы проводят интервенции, которые можно использовать при работе с детьми, пережившими утрату и демонстрирующими клинически значимый уровень психиатрических или поведенческих симптомов. В ее основе лежат доказательные подходы, в том числе когнитивно-поведенческая, межличностная и семейная терапия [Fonagy & Target, 2005; Kazdin & Weisz, 2003], выстроенные вокруг четырех симптоматических кластеров: депрессии, ПТСР, тревожности и поведенческих нарушений. В целях ИГТД отражены механизмы, которые в теории могут привести детей, переживших утрату, к позитивным исходам: теплые отношения и взаимодействие с родителями, снижение уровня родительского дистресса, совершенствование копинг-навыков и усиление социальной поддержки [Haine, Ayers, Sandler & Wolchik, 2008; Luecken, 2008]. Кроме того, во второй фазе приводят рекомендации по укреплению отношений опекунов и детей. Наконец, третья фаза посвящена преодолению горя и повышению жизнестойкости, а также стратегиям по сохранению воспоминаний, поддержанию эмоциональной связи с умершим и интеграции потери в текущие жизненные обстоятельства ребенка.

Несмотря на то, что на практике ИГТД еще не проверяли, вторая фаза этой интервенции во многом основана на других научно обоснованных методиках, которые используют для лечения симптомов, часто встречающихся у молодежи после тяжелой утраты: депрессии, тревожности, ПТСР и поведенческих нарушений. Так как оценка потребностей первой фазы не предполагает анализ горевания как такового, неясно, как врач будет работать с третьей фазой, где нужно конкретно воздействовать на дезадаптивные реакции горя – особенно те, что не относятся к сепарационной тревоге, однако так же разрушительны для детей и подростков (например, чувство вины, угрызения совести, озабоченность обстоятельствами гибели, ощущение, будто умерла какая-то часть себя).

Многомерная терапия горевания (МТГ) – базирующаяся на результатах оценки теоретическая интервенция, состоящая из 12–14 еженедельных сеансов. Ее основные цели – снизить уровень дезадаптивного горевания и способствовать его адаптивным проявлениям, а также содействовать адаптивному развитию детей и подростков в возрасте от семи до 18 лет, которые пережили тяжелую потерю [Kaplow, Layne, Pynoos & Saltzman, 2023]. В МДГ конкретные лечебные компоненты, разработанные под каждый аспект горевания в многомерной теории горя [Kaplow et al., 2013], подбираются специально под нужды ребенка исходя из профиля оценки. Изначально интервенция предназначалась для индивидуальной работы, однако ее можно применять и в групповых условиях. Отчасти МТГ появилась из-за частых просьб «отдельно» заняться проблемой горя, расширив и усовершенствовав сеансы, посвященные гореванию в третьем модуле TGCTA, и адаптировав их для детей и подростков. МТГ основывается на TGCTA-модуле «Горе», но включает более широкий спектр упражнений для работы с гореванием, которые охватывают разнообразные реакции горя и обстоятельства утраты в расширенном возрастном диапазоне (7–18 лет). В диадических сеансах с опекуном и ребенком ведущий использует различные практические элементы, в том числе учит взрослых, как помочь воспитаннику с адаптивным переживанием горя [Kaplow et al., 2014a]. Все это соответствует ключевым мишеням МТГ – улучшению детско-родительской коммуникации и совершенствованию умений опекунов, желающим облегчить горе ребенка.

В основе концепции и целей интервенции МТГ лежит многомерная теория горя, которая предлагает взглянуть на проблемы, обусловленные тяжелой утратой, с трех точек зрения [Kaplow, Layne et al., 2013; Layne, Kaplow, Oosterhoff et al., 2017]. Сепарационная тревога характеризуется тоской по умершему; душевной болью из-за невозможности возвращения погибшего; томлением, оплакиванием и стремлением воссоединиться с ним. Интенсивная сепарационная тревога часто сопровождается стойкими суицидальными мыслями (вызванными желанием вновь встретиться в загробной жизни [Kaplow et al., 2012]). Проблемы идентичности и экзистенциальная тревога отражают борьбу с вызванными тяжелой утратой нарушениями самоосознания, крушением жизненных планов и привычного хода вещей. Наконец, тревога, связанная с обстоятельствами смерти, включает сильные отрицательные эмоции, провоцируемые условиями гибели близкого человека: например, стойкое чувство вины, стыд, ярость, ужас и жажду мести. Чаще всего это случается, когда смерть произошла в крайне неприятных и потенциально травматических декорациях, включая жестокость (ужасная или обезображивающая смерть), насилие (убийство, суицид), нарушение закона или социальных норм (например, врачебная ошибка, халатность [Rynearson, 2001]) или ужасающей трагедии (сильная боль, нелепая смерть, прогрессирующее ухудшение при хронической изнуряющей болезни [Kaplow, Howell & Layne, 2014]).

МТГ состоит из двух отдельных фаз. В первой фазе, «Изучении горя», детям/подросткам и их опекунам рассказывают о трех основных аспектах горя и объясняют, как со временем могут измениться реакции на него, а также прорабатывают навыки распознавания/регуляции эмоций, учат выявлять напоминания о потере и травме, разбирают, как последние провоцируют горевание и укрепляют когнитивные копинг-навыки, чтобы обнаружить и заменить неблагоприятные мысли в каждом из доменов горя. На второй фазе под названием «Расскажу свою историю» с ребенком работают через повествование об утрате, не упуская ни одного из доменов горя, поощряют развитие адаптивных реакций горя и вовлекают в смыслообразующие занятия, строят альтернативные планы на будущее, без умершего, и ищут утешительные способы продолжить его наследие.

Учитывая, что в основе МТГ лежит модуль «Горе» из TGCTA, многомерную терапию горя можно отнести к «доказательным» методикам; у молодых людей с тяжелой утратой, завершивших этот модуль, значительно снизилась выраженность дезадаптивного горевания [Grassetti et al., 2015]. Согласно текущим оценочным исследованиям, опирающимся на прошлые работы с изучением различных популяций молодежи с тяжелой утратой в анамнезе [Layne, Pynoos & Cardenas, 2001; Layne et al., 2008; Saltzman, Pynoos et al., 2001; Saltzman, Steinberg, Layne, Aisenberg & Pynoos, 2001], практические элементы модуля «Горе» позволяют эффективно снизить уровень дезадаптивного горя и психологического дистресса, а также способствуют развитию адаптивного горя и ролевого функционирования. В результате школьная жизнь становится более активной, повышается успеваемость, улучшается общение со сверстниками и укрепляется связь с родителями [Grassetti et al., 2015; Herres et al., 2017].

Больше предварительных доказательств эффективности МТГ можно найти еще в одной недавней работе. В пилотном открытом исследовании, включающем 65 участников (53 % женщин; средний возраст = 11,62, SD = 2,76; 33 % латиноамериканцев, 32 % афроамериканцев или чернокожих, 27 % евроамериканцев; 6 % людей смешанного происхождения; 1,5 % коренных американцев), сообщили о значительных улучшениях в каждом из трех теоретических доменов дезадаптивного горевания (по чек-листу СКРУ) начиная от точки отсчета «1» (исходное значение) до точки «2» (после завершения первой фазы) [Layne et al., 2013]. Кроме того, между точками «1» и «2» существенно снизились средние баллы среди двух критериев доменов СКРУ – критериев В и С. После завершения терапии значимые улучшения также наблюдали у людей с симптомами депрессии и ПТСР. Более того, после завершения первой фазы от 43 до 62 % пролеченных подростков демонстрировали междоменное достоверное облегчение (что оценивали по индексу достоверных изменений) дезадаптивного горевания, 50 % достоверно снизили уровень симптомов ПТСР, а 36 % показали надежное уменьшение выраженности депрессивных симптомов.

В ходе дальнейшего анализа удалось выявить значительное облегчение теоретизированных дезадаптивных реакций горя между временными точками «2» и «3» в доменах тревоги, связанной как с сепарацией, так и с обстоятельствами гибели, и СКРУ-критериях В и С. Кроме того, существенно снизилась выраженность симптомов ПТСР и депрессии. В целом за временной отрезок между точками «2» и «3» значимое улучшение в контексте минимум одного исхода испытали 47,4 % юных испытуемых. Ученые продолжают изучать эффективность МГТ с учетом временных рамок (в том числе, с последующими оценками спустя полгода и год).

Комплементарные интервенции

Желая помочь юным пациентам пережить смерть близкого человека, в области детской тяжелой утраты, чаще, чем в любой другой сфере, во многом полагаются на групповые программы поддержки среди сверстников. Такие программы не позиционируются как лечение, так как относят тяжелую утрату и горе к нормальным естественным процессам. Вместо терапии интервенция предлагает поддержку, способствуя созданию и укреплению здоровой, безопасной среды, где молодые люди могут поделиться своим горем и ощутить понимание со стороны товарищей по несчастью и их семей. Такие программы предлагают разнообразный арсенал поддерживающих компонентов: от увековечивания памяти через творчество и рукоделие до проработки горя и поиска смыслообразующих занятий. Единичные доказательства говорят о том, что программы поддержки действительно помогают и нравятся многим участникам (в частности, благодаря тому, что там принимают их переживания, а личные проявления горя считают нормальным процессом), – однако нам все еще сильно не хватает оценок с выверенной методологией. Мы уже упоминали, что метааналитические обзоры содержат мало информации в поддержку использования таких интервенций [Currier et al., 2007]. Нам не хватает эмпирических исследований, а опубликованные сильно проигрывают с точки зрения методологии – пока рано обсуждать какие-то надежные эмпирические выводы об эффективности поддерживающих программ.

Лагеря для людей, переживших тяжелую утрату, обычно относят к формам групповой поддержки среди сверстников: это альтернативная или комплементарная интервенция, набирающая популярность из-за меньших денежных и временных затрат [McClatchey, Vonk & Palardy, 2009]. Тем не менее, как и в случае групповых программ поддержки сверстников, изучению эффективности таких лагерей посвящено слишком мало исследований. Один из немногих лагерей для переживших тяжелую утрату, где можно оценить симптомы дезадаптивного горевания, – интервенция по работе с детским травматическим гореванием в условиях лагеря [McClatchey, Vonk & Palardy, 2009], в которую входят шесть групповых сеансов для детей с тяжелой утратой (6–16 лет), а также структурированные лагерные занятия и однодневный просветительский воркшоп[9] для родителей/опекунов: все это в течение выходных. Программа разработана для облегчения ДТГ (т. е. наложения симптомов ПТСР на нормальные реакции горя) [Cohen & Mannarino, 2004] и симптомов посттравматического стресса у детей, потерявших родителей. Среди конкретных практических элементов можно выделить выявление и выражение эмоций, когнитивную переоценку, а также использование техник релаксации и направленного воображения. Кроме того, в программу входит поминальная служба, творческие проекты и свойственные лагерному формату занятия.

Для оценки этой интервенции воспользовались методом неэквивалентных групп сравнения: к исследованию привлекли 100 участников двух лагерей (46 детей из лагеря и 54 ребенка из лагеря «В»). Дети из лагеря «А» прошли предварительное тестирование непосредственно перед его началом, сразу после и спустя четыре недели его завершения. Дети из лагеря «В» выступали в роли контрольной группы из списка ожидания и дважды, с интервалом в две недели, прошли оценку до начала интервенции, что послужило предварительным и посттестированием, а также двухнедельным последующим наблюдением [McClatchey et al., 2009]. На посттестировании дети, побывавшие в лагере (группа «А»), в отличие от контролей (лагерь «В») сообщали о значительном облегчении симптомов травматического горевания. Кроме того, у завершивших интервенцию участников в среднем наблюдали менее выраженные симптомы ПТСР, чем у контрольной группы, однако до статистической значимости эта разница не дотягивает. На последующих анализах выяснили, что важную роль играет время, так как у обеих групп посещение лагеря позволило снизить уровень симптомов травматического горя и ПТСР [McClatchey et al., 2009]. Как и авторы ряда предыдущих исследований, Макклатчи с коллегами оценивал детское травматическое горевание при помощи опросника EGI [Layne, Savjak et al., 2001]. Таким образом, удалось доказать эффективность интервенции в облегчении различных детских реакций горя, однако неясно, поможет ли участие в лагере так же воздействовать на СКРУ-симптомы.

Описание доказательных подходов к лечению

Основные компоненты

Несмотря на то, что пока существует совсем немного эмпирически обоснованных интервенций для молодежи, пережившей тяжелую утрату, концептуальный анализ вмешательств с подтвержденной эффективностью (о чем мы говорили в этой главе) позволяет выделить типичный набор общих или «основных» интервенционных компонентов. К ним относятся:

1) психообразовательная работа по вопросам горя;

2) обучение навыкам выявления/регуляции эмоций;

3) когнитивная переоценка и когнитивный копинг;

4) проработка горя/травмы;

5) увековечивание и сохранение связей;

6) формирование смыслообразующих навыков;

7) социальная поддержка (в групповых интервенциях) и развитие навыков привлечения поддержки.

Далее, взяв за основу свой обзор, мы и опишем основные компоненты интервенции, направленной на работу с тяжелой утратой, проводя параллель между аналогичными усилиями по выявлению ключевых концепций, принципов и практического смысла систем оценки тяжелой утраты [Layne, Kaplow et al., 2017]. Чтобы показать, как именно реализуются определенные компоненты, мы приведем выдержки из разбора случая, где терапевт (Джули Б. Каплоу) для работы с 12-летней девочкой использовала МТГ. Из соображений конфиденциальности все имена, конкретные обстоятельства и личные данные были изменены.

Эмили, 12-летняя евроамериканка, родилась в большой дружной семье. Она хорошо учится, есть несколько близких друзей. Сейчас девочка живет с отцом, сестрой и бабушкой с дедушкой со стороны папы. Примерно восемь месяцев назад Эмили попала в ужасное ДТП, в котором погибла ее мама. За рулем был папа девочки, и они с сестрой отделались царапинами. Эмили помнит, что привело к аварии (например, как она увидела большой грузовик, который мчался на их машину, как услышала собственный крик), однако с большим трудом вспоминает все, что было потом. Она может назвать «худший момент» – когда папа зашел к ней в палату и сказал, что мамы больше нет. На первичной оценке она демонстрирует лишь легкие симптомы ПТСР, однако ее состояние отвечает всем критерием СКРУ. В многомерной системе горя больше всего выражена сепарационная тревога: «Я просто хочу, чтобы мама вернулась. Мне нужно снова ее увидеть».

С просвещения по вопросам горя и его проявлений начинаются многие доказательные интервенции, предназначенные для молодежи с тяжелой утратой. В рамках этого компонента обычно подчеркивают, что диапазон реакций горя и проявлений тяжелой утраты очень обширен и не существует «единственно правильного» способа горевать. Молодых людей, переживших утрату, часто гнетут собственные или сторонние неадекватные ожидания о том, как они должны переживать утрату. Например, из-за нереалистичных представлений о продолжительности горевания многим кажется, что с ними что-то не так. Описав широкий диапазон потенциальных проявлений горя, можно помочь юным пациентам принять и осознать собственное горевание, а также реакции родственников и друзей [Kaplow et al., 2014a]. С учетом недавнего пересмотра DSM-5 (и появления СКРУ среди ее диагностической номенклатуры), а также ожидаемой МКБ-11 (куда включили РЗГ) понятно, что ни одна из разобранных нами интервенций (за редкими исключениями [Kaplow, Layne et al., 2023; Saltzman et al., 2017]) не предусматривает психообразовательной работы с явным описанием этих расстройств. Более того, в основе этих самых вмешательств лежат разные концептуальные модели горя (например, модели ДТГ, затяжного горя, неразрешенного горя, дезадаптивного горевания), которые разительно отличаются друг от друга в ключевых допущениях и последствиях, влияющих на оценку, концептуализацию случая и интервенцию, – это еще больше усложняет любые попытки разделить «основные компоненты» и вычленить именно психообразовательные практические элементы.

Следовательно, психообразовательный компонент, касающийся горя, варьирует в разных методиках. СКРУ – относительно новая  (и, по сути, предварительная) диагностическая единица, существующая без единой объединяющей теории горевания и не включающая адаптивное «полезное» горевание, поэтому в TGCTA [Saltzman et al., 2017] и МТГ [Kaplow, Layne et al., 2023] для описания и разбора многообразия горевания в основном используют многомерную теорию горя [Kaplow, Layne et al., 2013; Layne, Kaplow, Oosterhoff et al., 2017]. В это многообразие входят как диагностические критерии СКРУ, так и адаптивные реакции горя, выходящие за рамки диагностической единицы. В ходе просветительской работы с участниками обсуждают все домены горя, адаптируя разговор под возрастные особенности пациентов (например, испытывая «сепарационную тревогу», вы скучаете по человеку; «экзистенциальная тревога» означает, что вы не представляете, как жить без умершего; при «тревоге, вызванной обстоятельствами», вас беспокоят или печалят условия, в которых погиб ваш близкий человек), – так можно показать, что реакции нормальны, и определиться с терминами для описания эмоций и убеждений, связанных с горем. Исходя из нашего опыта, даже маленькие дети (8–10 лет) легко разделяют эти реакции и могут назвать самые неприятные из них [Kaplow, Layne et al., 2023].

В объединении психообразовательного элемента с подходом, основанном на сильных сторонах пациента, заложен ключевой посыл многомерной теории горя, согласно которому по своей сути горе относится не к паталогическому, а в целом благотворному процессу, сопутствующему утрате и облегчающему адаптацию к смерти близкого человека [Kaplow, Layne et al., 2013]. Поэтому ключевому посылу отвечают (и укрепляют его) интервенции с двойным акцентом: которые, с одной стороны, строятся на регуляции и облегчении дезадаптивного горевания (чтобы со временем они разрешились), а с другой – включают поощрение и развитие адаптивных реакций горя (для будущей благоприятной адаптации) [Saltzman et al., 2017]. Кроме того, просветительский компонент, в основу которого взяты сильные стороны пациента, помогает детям и подросткам распознавать и использовать адаптивные реакции горя, которые обычно возникают параллельно более «вредным» проявлениям [Kaplow, Layne et al., 2023]. Например, столкнувшись с проблемой сепарационной тревоги, дети могут поискать здоровые способы лучше прочувствовать связь с умершим. Наша Эмили рассказала, что хотела бы заняться плаваньем: ее мама любила плавать, поэтому всякий раз, оказываясь в бассейне, девочка ощущала ее близость («Я чувствую, как она улыбается мне сверху»). Или альтернативный вариант: с тревогой, вызванной обстоятельствами смерти, юные пациенты могут попробовать справиться через просоциальную деятельность, которая поможет косвенно удовлетворить потребность в защите от смерти, профилактике ее причин или облегчении вызванных ею страданий (это может быть пропаганда, благотворительность, стремление стать врачом или ученым и найти лекарство от рака) [Layne, Kaplow, Oosterhoff et al., 2017]. Адаптивный копинг в ответ на обеспокоенность обстоятельствами гибели свойственен даже маленьким детям. Например, девятилетний мальчик, потерявший отца в авиакатастрофе, поделился планами стать «инженером, который сделает самолеты безопаснее», чтобы больше никто не умер, как его папа.

На занятиях, выстроенных на обсуждении, можно рассказывать о травме и напоминаниях о потере, а также пробовать найти конкретные стимулы, провоцирующие у ребенка личные реакции горя [Kaplow, Layne et al., 2023; Salloum, 2008; Saltzman et al., 2017]. Встречая напоминания о травме – людей, места, предметы или ситуации, ребенок вновь задумывается о том, как умер его близкий человек. Например, Эмили говорила, что ей тяжело слышать включенные сирены, так как они напоминают ей об аварии. А напоминаниями о потере могут быть люди, места, предметы или ситуации, указывающие ребенку на постоянное отсутствие погибшего [Layne et al., 2006]. Наша Эмили поведала, что чувствовала себя «неуютно» или «одиноко» рядом со своей тетей, сестрой мамы, из-за их внешнего сходства: «Иной раз мне трудно даже взглянуть на тетю. Бывает, всего лишь посмотрю на нее – и сразу начинаю скучать по маме».