Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 2

Экспериментальная терапия

Ряд дополнительных методов лечения при травмах кажутся многообещающими (см. табл. 15.3). Однако им не хватает хорошо спланированных крупномасштабных исследований, подтверждающих их эффективность, поэтому на данный момент они считаются экспериментальными или предварительными. К ним относятся телесно-ориентированные методы, повествовательная экспозиция и поиск безопасности.

Телесно-ориентированные методы лечения

Интервенции, основанные на телесно-ориентированных методах, используют психическую деятельность для улучшения физического функционирования; не так давно появилось исследование, где изучали их эффективность при лечении ПТСР у детей и взрослых [Kim, Schneider, Kravitz, Mermier & Burge, 2013]. Среди телесно-ориентированных методов можно выделить снижение стресса на основе осознанности, расслабление, медитация, глубокое дыхание, йога или тай-чи; есть данные, подтверждающие положительное влияние этих техник на качество жизни и уменьшение уровня стресса у детей и взрослых с ПТСР [Kim et al., 2013]. Эффективность телесно-ориентированных методов изучали в основном среди подростков, побывавших в зоне военных действий [Gordon, Staples, Blyta & Bytyqi, 2004; Gordon et al., 2008; Staples, Abdel Atti & Gordon, 2011] или детей, переживших цунами [Catani et al., 2009]. Например, в небольшом РКИ с участием 31 ребенка медитативно-релаксационные техники сравнивали с нарративной экспозиционной терапией (KIDNET) после цунами на Шри-Ланке и выяснили, что обе методики помогли смягчить ПТСС и неплохо способствовали избавлению от ПТСР в течение полугодового наблюдения.

Нарративная экспозиционная терапия

Детскую версию нарративной экспозиционной терапии, известную как KIDNET, применяли для работы с детьми-беженцами из зоны военных действий [Ruf et al., 2010]. Согласно Руфу и коллегам (2010), за курс, состоящий из восьми терапевтических сеансов, дети составляют подробный рассказ о своей жизни, уделяя особое внимание травматическим переживаниям, которые они испытывали как на родине, так и на новом месте. В это время терапевт сопереживает им, активно слушает и безусловно поддерживает, попутно уточняя детали об их эмоциях, мыслях, ощущениях и физиологических реакциях. Врач фиксирует эти сведения, а в конце лечения отдает записи ребенку. Руф с коллегами случайным образом распределил живущих в Германии 26 детей-беженцев либо в KIDNET, либо в контрольную группу из списка ожидания. Клинически значимая редукция ПТСС в общем функционировании была выявлена только у тех детей, которые посещали терапию, и изменения сохранились на протяжении 12-месячного наблюдения.

Поиск безопасности

Перспективные данные удалось получить и для эффективности терапии поиска безопасности (ПБ) для подростков с ПТСР и сопутствующими психическими расстройствами, связанными с употреблением ПАВ (ПР-ПАВ) [Najavits, 2002; Najavits, Gallop & Weiss, 2006]. Основное внимание в ПБ уделяется копинг-навыкам, направленным на преодоление как ПТСР так и ПР-ПАВ: например, умению попросить о помощи и сочувствии, установлению границ в отношениях и честности [Najavits et al., 2006]; эта методика основана на взрослой ПБ, применяемой для работы с мужчинами и женщинами в групповом или индивидуальном формате, а также в нескольких режимах лечения. В РКИ, где ПБ сравнивали с традиционным лечением (ТЛ), участвовали 33 девочки-подростка (средний возраст – 16 лет; 12 % представителей национальных меньшинств) с ПТСР и ПР-ПАВ. Девочки подвергались различным травматическим воздействиям, среди которых сексуальное насилие (88 %), стихийные бедствия / несчастные случаи (82 %), физическое насилие (73 %) и преступность/жестокость (39 %). Девочкам предложили 25 индивидуальных терапевтических ПБ-сеансов, рассчитанных на три месяца. По сравнению с ТЛ-группой те, кто получали терапию ПБ, продемонстрировали более благоприятные исходы в отношении ПР-ПАВ и некоторых травма-ассоциированных симптомов.

Клиент-центрированная терапия

Наконец, в табл. 15.3 среди экспериментальных методов лечения ПТСР можно найти клиент-центрированную терапию (КЦТ). КЦТ, которую также называют недирективной терапией, использовали в исследованиях эффективности ТФ-КПТ [Cohen, Mannarino & Knudsen, 2004; Deblinger, Mannarino, Cohen & Steer, 2006] у детей и ДЭ у подростков [McLean, Yeh, Rosenfield & Foa, 2015] в качестве активного контроля. Несмотря на то, что результаты ТФ-КПТ или ДЭ (соответственно) по сравнению с клиент-центрированным подходом были выше, последний также позволил добиться значимых улучшений. Например, спустя год наблюдения Коэн с коллегами (2004) обнаружили, что у детей и подростков симптомы ПТСР облегчались как при ТФ-КПТ, так и КЦТ. Более того, Маклин и коллеги (2015) выяснили, что изменения в негативных травма-ассоциированных убеждениях были обусловлены облегчением симптомов ПТСР и депрессии как у подростков, проходящих ДЭ, так и тех, кто получал КЦТ. Это наводит на мысль о том, что в рамках лечения ПТСР у детей и подростков существует потенциально важный механизм, позволяющий менять негативные травма-ассоциированные убеждения.

Психофармакотерапия

Данных о пользе психофармакотерапии при лечении ПТСР у детей и подростков недостаточно [Forman-Hoffman et al., 2013; Morina et al., 2016]. Примечательно, что в нескольких исследованиях изучали применение сертралина («Золофт») или флуоксетина («Прозак») у детей и подростков; оба этих препарата относятся к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС), предложенным для лечения ПТСР у взрослых [Courtois et al., 2017]. По данным Национального центра ПТСР [Jeffreys, 2017], для лечения ПТСР у взрослых FDA одобрило только сертралин и пароксетин («Паксил»), еще один СИОЗС. Для лечения ПТСР у детей и подростков одобрение FDA не получило ни один психотропный препарат.

Тем не менее СИОЗСы могут помочь детям с клинически значимыми депрессивными или тревожными симптомами, которые часто сопутствуют ПТСР. В частности, флуоксетин – единственное лекарственное средство, которое FDA разрешило использовать для лечения депрессии у детей от восьми лет [National Institute for Mental Health, 2017]. У детей и подростков антидепрессанты из группы СИОЗС также эффективно смягчают тревожность [Palitz, Davis & Kendall] и могут помочь детям и подросткам с тревожными расстройствами, особенно в сочетании с КПТ. Однако побочные эффекты СИОЗС, среди которых раздражительность, нарушения сна и невнимательность, ставят под сомнение целесообразность фармакологической терапии ПТСР у детей и подростков.

Таким образом, хоть СИОЗС и не были одобрены для лечения детского ПТСР и сейчас относятся к экспериментальной терапии, они могут облегчить депрессивные или тревожные симптомы у детей с клинически значимым ПТСР. В частности, Американская академия детской и подростковой психиатрии заявляет, что эти препараты вкупе с терапией, направленной на работу с травмой (предпочтительно ТФ-КПТ), могут оказаться полезны детей и подростков с большим депрессивным расстройством, генерализованным тревожным расстройством или другими расстройствами, чувствительными к СИОЗС. Кроме того, изучения заслуживает антибиотик D-циклосерин («Серомицин»), который потенциально можно использовать в качестве дополнительной терапии при ПТСР, так как он, судя по всему, повышает эффективность экспозиционной терапии при лечении тревожного расстройства и ПТСР у взрослых [Mataix-Cols et al., 2017].

Лечение в острый период после травматического воздействия

Несмотря на то, что эта глава в основном сосредоточена на лечении уже подтвержденного ПТСР, значительный интерес вызывает работа с детьми и подростками в ближайший после получения травматического опыта период, цель которой – смягчить или предотвратить ПТСР и другие вызванные травмой психологические нарушения [La Greca & Silverman, 2011]. Такие интервенции, как правило, краткие и ориентированы на настоящее время; они могут быть направлены на работу со всеми пострадавшими детьми (например, всеми присутствовавшими в школе, где произошла перестрелка, пережившими террористический акт или стихийное бедствие) или только теми, кто уже демонстрирует признаки дистресса. Для выявления детей и подростков с более тяжелыми или комплексными посттравматическими реакциями, требующими лечения, можно также сообщить о травмирующем происшествии специалистам и общественности при помощи информационных бюллетеней, веб-ресурсов и СМИ [La Greca & Silverman, 2011].

К сожалению, пока доказательная база в области ранних мер, направленных на лечение или профилактику ПТСР, находится в плачевном состоянии. Систематический обзор доступных интервенций [Forman-Hoffman et al., 2013] показал, что достоверность доказательств оказалась низкой (мало исследований, маленькие выборки, недостаточное последующее наблюдение или его отсутствие), а типы травматического воздействия разнились (природные катастрофы, войны/терроризм, ДТП) – поэтому общие выводы было сделать сложно. Тем не менее перспективными показались подходы с КПТ-элементами – ниже мы приведем несколько таких примеров. Многие из приведенных далее материалов доступны онлайн – это сделано для того, чтобы желающие смогли быстро отыскать их после травматических событий (список онлайн-ресурсов можно найти в табл. 15.4).

Первая психологическая помощь. Сегодня первая психологическая помощь (ППП) [Brymer et al., 2006] считается ведущей ранней интервенцией для детей, подростков и взрослых, столкнувшихся с разрушительными стихийными бедствиями и терроризмом [Shultz & Forbes, 2014], несмотря на отсутствие доказательств ее эффективности [Dieltjens, Moonens, Van Praet, De Buck & Vandekerckhove, 2014]. По данным Национального центра ПТСР (www.ptsd.va.gov/professional/materials/manuals/psych-first-aid.asp) ППП – это «научно обоснованное» модульное лечение, предназначенное для облегчения первичного посттравматического дистресса и содействия адаптивного функционирования. Оно было разработано совместно с Национальной сетью по работе с детьми, испытавших стресс вследствие травмы (NCTSN: www.nctsn.org), так, чтобы помощь могли оказывать подготовленные специалисты разного уровня (например, медицинский персонал, сотрудники экстренных служб, школьные кризисные группы, ликвидаторы при бедствиях), сосредоточившись на восьми основных действиях: установление контакта и взаимодействие, обеспечение безопасности и комфорта, стабилизация, выяснение текущих потребностей и опасений, практическая помощь, социальная поддержка, помощь с копинг-стратегиями и связь с другими необходимыми службами поддержки [Brymer et al., 2006]. Руководство по ППП можно найти онлайн или скачать мобильное приложение (см. табл. 15.4) – материал широко используется на международном уровне и, помимо английского, доступен на испанском, японском и китайском языках. В основном эту терапию проводят индивидуально, хотя есть школьная версия, которую можно проводить в групповом формате (www.nctsn.org/content/psychological-first-aid-schoolspfa). ППП включает много КПТ-элементов (например, обучение копинг-стратегиям и навыкам решения проблем, социальная поддержка), хотя этому виду помощи не помешает систематическая оценка в будущих исследованиях [Foa et al., 2010; Shultz & Forbes, 2014].

Другие психологические интервенции

Существует много других психологических интервенций, призванных помочь жертвам различных травматических событий, однако грамотно спроектированных исследований все еще не хватает. В своем недавнем метааналитическом обзоре Гиллис с коллегами (2016) изучал 51 РКИ, которые были посвящены видам психологической терапии (включая КПТ, семейную терапию, дебрифинг, ДПДГ, нарративную терапию, психообразование и поддерживающую терапию) в сравнении с контрольными условиями (в основном традиционным лечением, списком ожидания или отсутствием лечения) для детей и подростков, пережившей различные травматические события (сексуальное насилие, война или насилие со стороны общества, физические травмы, стихийные бедствия, межличностное насилие, смертельно опасные болезни, жестокое обращение или целый ряд травматических событий). Исходы лечения анализировали спустя месяц (краткосрочные), год (среднесрочные) и период больше года (долгосрочные) после окончания терапии. В целом очевидны оказались только краткосрочные эффекты лечения: в отличие от контрольных групп детям, прошедшим курс психотерапии, значительно реже диагностировали ПТСР, кроме того, их ПТСС были более легкими; тем не менее общая достоверность доказательств держалась на низком уровне. Никаких долгосрочных эффектов этих интервенций зафиксировать не удалось. Помимо краткосрочных эффектов, удалось выделить преимущество КПТ перед ДПДГ, игровой и поддерживающей терапией в облегчении ПТСС, однако эффект оказался небольшим. Лечебный эффект не обнаружили и в контексте депрессивного или тревожного расстройства у детей, а для экстернализирующего поведения получили неоднозначные результаты. Авторы пришли к выводу, что доверять полученным сведениям мешает низкое качество исследований (т. е. отсутствие должного ослепления, неполные данные об исходах, выборочное освещение исходов) и их высокая степень неоднородности.

В будущем хотелось бы увидеть качественные контролируемые исследования эффективности ТФ-КПТ и КПТ (или их адаптаций) в острый посттравматический период у детей – потому что, как мы упоминали ранее, именно эти типы интервенций заработали репутацию в лечении диагностированного ПТСР.

Научно обоснованные психообразовательные материалы

Психообразовательные материалы и информационные бюллетени с информацией о детских травматических реакциях, а также о том, как справиться с посттравматическим дистрессом и облегчить преодоление, уже доступны в Интернете. Эти материалы распространяют ключевые организации в области охраны психического здоровья, включая Американскую психологическую ассоциацию, Американскую академию детской и подростковой психиатрии и Национальный институт психического здоровья. В целом ключевыми ресурсами для получения актуальных, основанных на фактических данных материалов по оценке, лечению и профилактике посттравматического стресса у детей является финансируемые из федерального бюджета Национальную сеть по работе с детьми, подверженными стрессу вследствие травмы, и Национальный центр ПТСР (ссылки см. в табл. 15.4).

Для работы с реакциями детей и подростков на крупномасштабные травматические события, такие как разрушительные стихийные бедствия и террористические акты, было разработано несколько руководств, включая «После шторма» (After the Storm), «Помогая Америке справиться» (Helping America Cope) и «Навыки исцеления после травмы» (Healing After Trauma, HATS) (см. табл. 15.4). Эти материалы основаны на принципах доказательной медицины, ориентированы на работу с травмой и основаны на КПТ-стратегиях. В целом их рекомендации родителям, учителям и специалистам в области охраны психического здоровья строятся на развитии у детей копинг-стратегий путем проявления чувств в рамках соответствующих развитию способов (например, путем обсуждения, через рисунки, сторителлинг, ведение дневника); коррекции любого детского непонимания или неверного восприятия; нормализации посттравматических реакций; работе с детскими страхами, расстройствами и сомнений в безопасности; и помощи детям с возвращением к их нормальным ролям и повседневным делам, чтобы они могли возобновить нормальную жизнь [La Greca & Silverman, 2011].

Для детей и подростков с ранениями, полученными вследствие телесных повреждений, была разработана профилактическая программа под названием «После телесной травмы» (www.aftertheinjury.org), чтобы родители могли помочь своим детям выздороветь (см. табл. 15.4). Более того, на сайте NCTSN можно найти инструментарий по работе с детским травматическим стрессом, обусловленным медицинскими причинами (см. табл. 15.4): он доступен онлайн и содержит подсказки и руководство по диагностике и лечению, предназначенный для родителей и специалистов в области охраны психического здоровья.

Психологический дебрифинг

Использование психологического дебрифинга для смягчения ПТСС в острый период после травматических событий вызывает существенные разногласия. В общих чертах психологический дебрифинг – это однократная индивидуальная интервенция с целью переработки или повторного переживания травматического события и связанных с ним эмоциональных реакций [Rose, Bisson, Churchill & Wessley, 2002]. Также есть адаптированный для малых групп вариант, который назвали «дебрифингом стресса критических инцидентов» [Szumilas, Wei & Kutcher, 2010]. Психологический дебрифинг широко применяется в школах, когда нужно помочь детям справиться со стрессом после самоубийств, актов жестокости, катастроф и других экстренных ситуаций [Szumilas et al., 2010]. Однако данные говорят о том, что такой метод неэффективен [Rose & Bisson, 1998; Stallard et al., 2006] и даже может навредить пострадавшим [Rose et al., 2002; Szumilas et al., 2010]. Опасения связаны с возможностью того, что дебрифинг способен повторно травмировать детей и его будет недостаточно для проработки многочисленных и дополнительных стрессоров, вызванных травматическим воздействием; кроме того, это может помешать дальнейшим обращениям за помощью, так как жертвы могут подумать, что уже получили ее [La Greca & Silverman, 2009; Ruzek et al., 2007]. Поэтому целесообразность применения дебрифинга для работы с травмированными детьми и подростками находится под вопросом.

Дополнительные методы лечения

Наконец, в литературе можно найти совсем немного данных о групповой творческой терапии (например, арт-терапии, музыкальной, танцевальной и театральной терапии), направленной на смягчение ПТСС или улучшения качества жизни детей и подростков [Beauregard, 2014]. Эта разновидность интервенции привлекательна тем, что ее можно проводить в школьных условиях, когда нет возможности получения иной психологической помощи; поэтому после травматических событий в масштабах сообщества такая терапия может оказаться полезной.

Согласно недавнему обзору подобных программ [Beauregard, 2014], в США и по всему миру их применяют для работы с детьми после самых разных травматических ситуаций, включая войны, акты террористов-смертников, политическое насилие, стихийные бедствия (цунами, землетрясения), вынужденное переселение и другие стрессовые факторы. Этот обзор позволяет сделать вывод о том, что существующие исследования страдают от методологической небрежности, однако в целом креативная терапия в классах может улучшить качество жизни детей и в некоторых случаях способствовать небольшому смягчению ПТСС.

В исследованиях с участием травмированных детей и подростков творческую терапию обычно применяли вместе с другими стратегиями по улучшению копинг-навыков и усилению социальной поддержки. Например, Тол и соавторы (2008, 2010) сравнивали эффект психосоциальной интервенции, проводимой в условиях школы и сочетающей техники КПТ и креативной терапии, с контрольной группой из списка ожидания – 495 детьми (8–13 лет), пострадавшими от вооруженного конфликта и политического насилия в Индонезии. Интервенции проводились в течение пяти недель (15 сеансов) с детьми, пережившими минимум один эпизод насилия и демонстрировавшими усиленные ПТСС и тревожность. По сравнению с участниками из списка ожидания, девочки, проходящие терапию, со временем продемонстрировали умеренную редукцию ПТСС и функциональные улучшения. Спустя время, несмотря на обнадеживающие результаты, как у мальчиков, так и у девочек, прошедших лечение, никаких существенных изменений в выраженности тревожных и депрессивных симптомов не обнаружили. Более того, неизвестно, был ли вообще вклад КПТ и креативной терапии в общий лечебный эффект. Возможно, будет полезно продолжить изучение преимуществ креативной терапии в качестве дополнения к травма-фокусированным методикам, однако на данном об этом подходе известно недостаточно.

Резюме и несколько важных вопросов в лечении ПТСР у детей и подростков

Сегодня большая часть того, что нам известно о лечении ПТСР у детей и подростков, касается только подтвержденного диагноза (долгосрочных последствий травматических событий) и в основном относится к травматическим событиям II типа (например, межличностному насилию, войнам, сексуальному насилию). Намного реже в поле зрения исследований с качественным контролем попадали дети с острой травмой I типа (к которым относятся катастрофы, терроризм, телесные повреждения) и краткосрочные последствия травматического опыта.

В целом доказательная база поддерживает КПТ-подходы, в частности ТФ-КПТ (они применяются для лечения диагностированного ПТСР и облегчения ПТСС у травмированных детей и подростков). Таким образом, эти стратегии следует воспринимать в качестве «первой линии лечения» детского ПТСР. Более того, травма-фокусированную терапию можно проводить как индивидуально, так и в группах; к групповому лечению чаще всего прибегают после крупномасштабных или затрагивающих все сообщество травматических событий [Goenjian et al., 2005; Jaycox et al., 2010]. В индивидуальной ТФ-КПТ чаще всего участвуют и родитель, и ребенок. Другие многообещающие подходы вроде ДПДГ и ДЭ требуют дальнейшего изучения.

Так как литература о лечении ПТСР появилась относительно недавно, пока сложно делать какие-то выводы о факторах, влияющих на результаты лечения (см. табл. 15.2 и 15.3). Согласно некоторым данным, депрессивные симптомы у матери [Dorsey et al., 2017; Nixon et al., 2012, 2017] и ребенка [Jaycox et al., 2010] позволяют спрогнозировать более слабый ответ на лечение у последнего. Некоторые ученые выяснили, что дети постарше лучше реагируют на терапию [Lenz & Hollenbaugh, 2015; Morina et al., 2016], хотя в недавнем РКИ, проводившемся в восьми немецких клиниках психического здоровья, Голдбек, Мухе, Сакс, Тутус и Рознер (2016) пришли к выводу, что травма-фокусированное лечение оказалось эффективнее у испытуемых младшего возраста (по сравнению со старшими участниками), а также у лиц с меньшим числом коморбидных расстройств. Важно, чтобы в будущем литература о лечении обогащалась сведениями о факторах, влияющих на результаты терапии.

При лечении ПТСР, коморбидного с депрессией или иной сопутствующей патологией, результаты гораздо хуже, если лечение только ПТСР-ориентированное (см. табл. 15.2 и 15.3), – поэтому для лечения некоторых случаев ПТСР, скорее всего, понадобится подключить дополнительные методы. Таким образом, крайне важно проверить, нет ли у юных пациентов с ПТСР сопутствующих проблем (особенно депрессии, тревоги, СДВГ и расстройств, связанных с употреблением ПАВ) и разработать общий план лечения, который, помимо ПТСР, направлен на работу с коморбидными нарушениями[2]. Также для общего прогресса крайне полезно отслеживать, как лечение влияет на ПТСС и сопутствующие состояния.

К сожалению, в литературе по лечению можно встретить очень мало хорошо контролируемых исследований, сфокусированных на изучении детей с хроническим ПТСР, развивающимся после катастроф, или интервенций, которые могут облегчить симптомы ПТСР в ранний период после травмы. Стихийные бедствия, затрагивающие все сообщество (например, ураганы, наводнения и землетрясения), и крупномасштабные травматические события (например, террористические атаки) сопряжены с огромными сложностями в лечении или профилактике ПТСР у детей и подростков, так как потребности в психологических услугах и другой помощи обычно существенно превышают возможности [La Greca & Silverman, 2011].